2013Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması

İleri Analiz Çalışması SonuçlarıToplantısı

İSTEYEREK VE KENDİLİĞİNDEN DÜŞÜKLERİNYAYGINLIĞI VE DÜŞÜKLERİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Dr. Tuğba AdalıDoç. Dr. Alanur Çavlin

Ezgi Berktaş

10 Eylül 2015, Hilton Oteli, Ankara

Sunuş Planı

2

• Giriş

• Veri ve yöntem

• Kavramsal çerçeve

• Betimsel bulgular

• Çoklu regresyon analizi bulguları

• Sonuç ve tartışma

Giriş100 Gebelikte Düşük Sayıları (araştırma öncesindeki 5 yıl)

TNSA-2008 TNSA-2013

İsteyerek Düşükler 10 5

Kendiliğinden Düşükler 11 14

3

• İsteyerek düşüklerde gözlenen düşüş ve kendiliğinden düşüklerde gözlenen

artış istatistiksel olarak anlamlı mı?

• Anlamlıysa, bu iki durum birbiriyle ilişkili olabilir mi?

• Herhangi bir ilişki yoksa, kendiliğinden düşüklerin artmasının açıklaması ne

olabilir?

• İsteyerek düşüklerde görülen yarıyarıya düşüş olağan mı? İsteyerek düşüğe

karşı hükümet yetkililerinin söylemleri etkili olmuş olabilir mi?

• Gebeliklerin kendiliğinden düşük veya isteyerek düşükle sonuçlanmalarını

hangi faktörler belirlemektedir?

Kendiliğinden ve isteyerek düşükleri bir arada ve farklı

boyutları ile değerlendirme ihtiyacı

Veri ve Yöntem

Veri: Takvim modülü

• Kadın soru kağıdında son 5 yıldaki gebeliği önleyici yöntem kullanımı ve gebeliklere ilişkin detaylı veri içeren bir bölüm

• Analizlerde bu dönem içinde sonlanan tüm gebelikler kullanıldı (canlı doğum, isteyerek düşük, kendiliğinden düşük ve ölüdoğum)

Temel analizler:

1. Betimsel: Düşüklerin zaman içerisindeki değişimi

TNSA-2013’ün yanısıra TNSA-1993, TNSA-1998, TNSA-2003 ve TNSA-2008

2. Düşüklerin belirleyicileri: TNSA-2013 verisinden lojistik regresyon analizleri

• Kendiliğinden düşük için belirleyiciler: sosyal ve çevresel değişkenler ve biyo-demografik belirleyiciler

• İsteyerek düşük için belirleyiciler: doğurganlık tercihine ilişkin belirleyiciler, demografik belirleyiciler ve sosyal belirleyiciler

4

Kavramsal Çerçeve: Kendiliğinden Düşükler

Dünyada ve Türkiye’de kendiliğinden düşükler• Bilinen sorun: eksik tespit ve bildirim (özellikler ilk 3 ayda gerçekleşenler için)

• Sosyal araştırmalar: gebelik tarihçesi/doğum tarihçesi

100 gebelikte 15-20 kendiliğinden düşük

• Klinik araştırmalar: gebelik öncesinde ve sırasında yapılan izlemler

100 gebelikte 30 kendiliğinden düşük

• Beyanın güvenirliği de kadınların sosyo-ekonomik ve kültürel özelliklerine göre değişebilmekte

• Literatüre göre unutma faktörü düşük düzeyde

Risk faktörleri• Biyolojik faktörler: kromozon anomalisi, kadının anatomik durumu vb.

• Demografik, sosyal ve çevresel faktörler: kadının yaşı, gebe kalma güçlüğü, son doğumdan sonra geçen süre, daha önce isteyerek düşük ve ölü doğum yapmış olmak gebeliğin istenme durumu, rahim içi araç kullanımı, vb.

Literatüre göre biyolojik faktörler daha etkili, dolayısıyla kendiliğinden düşükleri engellemek zor, zaman içinde de az değişim bekleniyor

5

Kavramsal Çerçeve: İsteyerek Düşükler

Dünyada ve Türkiye’de isteyerek düşükler• Kayıt altına alınmama ve bildirim eksikliği yaygın (özellikle yasal

değilse)

• Sıklıkla hanehalkı temelli örneklem araştırmalarından hesaplanır

Beyan sorunları

• 2000’li yıllarda dünya genelinde 100 gebelikte 20-21 isteyerek düşük

• İsteyerek düşük sayısında hızlı azalmanın açıklaması beyan eksikliği ise, aşağıdakiler buna neden olmuş olabilir:

Erken haftalarda düşük başlatan ilaçlar ile son bulan gebelikler

İsteyerek düşüğe karşı siyasi söylemin yarattığı kaygı

Dünya genelinde yılda 80 milyon civarında istenmeyen gebelik

…yaklaşık 42 milyon isteyerek düşük

Risk Faktörleri• Gebeliğin ilk 10-12 haftasında isteyerek düşük, üreme haklarının parçası (BM)

• Temel nedenleri: gebeliğin istenmemesi ya da daha sonraki bir zamanda istenmesi

Demografik belirleyiciler:

• Dünya genelinde evli olmayan ve 20’li yaşların başındaki kadınlar arasında daha yaygın

• Evlenmiş kadınlar için kadının yaşı, çocuk sayısı, erkek çocuğu olup olmaması

Doğurganlık tercihine yönelik belirleyiciler:

• Modern yöntem kullanımı istenmeyen gebelikleri azaltıyor

• İstenmeyen gebelik yaşanması durumunda daha önce modern yöntem kullanan kadınlar daha yaygın olarak isteyerek düşüğe başvuruyor

Kadının sosyal ve ekonomik koşulları ve otonomisi:

• Eğitimli, kentte yaşayan ve çalışan kadınlar arasında daha yaygın

• Ailenin ekonomik koşullarının yetersizliği

• Etnik ve kültürel faktörler, din/dinsellik

7

Kavramsal Çerçeve: İsteyerek Düşükler

Bulgular

8

100 gebelikte düşükler, 1983-2013

Her 100 gebelikte

Araştırma tarihi Dönemİsteyerek düşükler

Kendiliğinden düşükler

1983 1982-1983 12,1 8,01988 1987 23,6 8,21993 1992-1993 17,9 11,51998 1993-1998 14,5 8,72003 1998-2004 11,3 10,02008 2003-2008 10,0 10,52013 2008-2013 4,7 14,0

9

Kendiliğinden ve isteyerek düşükler, Türkiye 1983-2013

Düşüklerin düzeyi ve güven aralıkları

10

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1993 1998 2003 2008 2013

Kendiliğinden düşükler, Türkiye, 1993-2013

0

5

10

15

20

25

1993 1998 2003 2008 2013

İsteyerek düşükler, Türkiye, 1993-2013

Düşüklerin tekrarlanması

2003 2008 2013SON 5 YILDA KENDİLİĞİNDEN DÜŞÜĞÜ OLAN KADINLAR

Daha önceki kendiliğinden düşük durumuYok 65,9 71,5 68,7Var 34,1 28,5 31,3

Toplam 100,0 100,0 100,0Kadın sayısı 466 466 505

SON 5 YILDA İSTEYEREK DÜŞÜĞÜ OLAN KADINLARDaha önceki isteyerek düşük durumuYok 56,4 69,9 72,1Var 43,6 30,1 27,9

Toplam 100,0 100,0 100,0Kadın sayısı 552 359 183

11

Düşük yapan kadınların daha önceki düşük deneyimlerine göre dağılımı, Türkiye 2003-2013

Düşüklerin zamanlaması

12

05

1015202530354045

1 2 3 4 5 6 7 81993 1998 2003 2008 2013

Kendiliğinden düşüğün zamanlaması,Türkiye, 1993-2013

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6

1993 1998 2003 2008 2013

İsteyerek düşüğün zamanlaması, Türkiye, 1993-2013

Bildirim eksikliğini araştırmak için: Doğum kuşaklarına göre ortalama isteyerek

düşük sayıları, 1993-2013

13

Doğum kuşaklarına göre ortalama isteyerek düşük sayısı, 1993-2013

Doğum kuşağı 1993 1998 2003 2008 20131944-48 0,881949-53 0,89 0,941954-58 0,76 0,81 0,821959-63 0,56 0,70 0,72 0,661964-68 0,28 0,41 0,53 0,56 0,481969-73 0,10 0,27 0,32 0,38 0,311974-78 0,03 0,10 0,16 0,26 0,191979-83 0,06 0,06 0,14 0,131984-88 0,04 0,04 0,061989-93 0,03 0,031994-98 0,01Tüm kuşaklar 0,52 0,49 0,41 0,34 0,20

Yöntem kullanımı ve isteyerek düşük ilişkisi için: GÖYK, TDH ve isteyerek düşük hızları, 1983-2013

Araştırma tarihiDönem

(TDH için)

Toplam doğurganlık

hızı

Modern yöntem

kullanımı

(%)

Geleneksel yöntem

kullanımı

(%)

Toplam isteyerek düşük hızı

1983 1978-1983 4,17 27,2 34,2 0,761988 1987-1988 3,02 31,0 32,3 0,821993 1992-1993 2,65 34,5 28,1 0,771998 1995-1998 2,61 37,7 26,1 0,642003 2000-2003 2,23 42,5 28,5 0,382008 2005-2008 2,16 46,0 27,0 0,292013 2010-2013 2,26 47,4 26,0 0,14

14

Gebeliği önleyici yöntem kullanımı, toplam doğurganlık hızı ve isteyerek düşüklerdeki değişimler, Türkiye 1983-2013

Kendiliğinden düşüklerin üremeye yardımcı teknikler kullanımıyla ilişkisi için:

Son 5 yılda doğumu olan kadınların üremeye yardımcı teknik kullanımı ve kendiliğinden düşükler, Türkiye 2008-2013

15

TNSA-2008

TNSA-2013

Üremeye yardımcı teknik kullanımıYararlanmış 2,5 4,2Yararlanmamış 97,5 95,8

Kadın sayısı 3399 3004

Üremeye yardımcı teknikle gebelikle gebe kalmaGebe kalmış 76,9 66,1Gebe kalmamış 23,1 33,9

Kadın sayısı 84 120

En az bir kez ÜYT ile gebe kalmış kadınların son 5 yılda kendiliğinden düşük durumuDüşüğü var 12,9 35,0Düşüğü yok 87,1 65,0

Kadın sayısı 64 79

Temel özelliklere göre 100 gebelikte düşükler

Kendiliğinden düşüklerin:

• Erken ve geç yaşlardaki gebeliklerde,

• Kentte, eğitim seviyesi ve/veya refah düzeyi daha yüksek olan kadınların gebeliklerinde,

• Çocuksuz kadınların gebeliklerinde,

daha yaygın olduğu görülmüştür.

İsteyerek düşüklerin:

• Geç yaşlardaki gebeliklerde,

• Kentte, eğitim seviyesi ve/veya refah düzeyi daha yüksek olan kadınların gebeliklerinde,

daha yaygın olduğu görülmüştür.

• 1993, 1998 ve 2003 araştırma dönemlerinde isteyerek düşük oranı dördüncü canlı doğuma kadar artarken, 2008 ve 2013 araştırma dönemlerinde en yüksek düşük oranına iki canlı doğum yapmış kadınlar arasında ulaşılmıştır (ideal çocuk sayısı ile canlı doğum sayısı arasındaki makasın daralması)

16

Kendiliğinden Düşüklerin Belirleyicileri

Lojistik regresyon modelleriKendiliğinden düşük için bağımlı değişken: Son beş yıl içinde sonlanangebelikler kendiliğinden düşük veya diğer (canlı doğum, ölü doğum,isteyerek düşük)

17

Kendiliğinden düşük modelleri için bağımsız değişkenler

Sosyal ve çevresel belirleyiciler• yerleşim yeri tipi• bölge• hanehalkı refah düzeyi • kadının eğitim düzeyi • kadının çalışma durumu• kadının anadili• sigara kullanımı

Biyo-demografik belirleyiciler• akraba evliliği• ilk adet kanaması yaşı• gebelik sonlandığı sıradaki yaş• öncesinde kendiliğinden düşük olup olmaması• öncesinde ölü doğumu olup olmaması• öncesinde isteyerek düşük olup olmaması• eşin olay sırasındaki yaşı• gebelik öncesi canlı doğum sayısı• yaşam boyu gebeliğe yardımcı teknik kullanmış olma

durumu• gebeliğin yöntem başarısızlığıyla oluşmuş olma

durumu

Bulgular: Kendiliğinden Düşük Modelleri

MODEL 1: Biyo-demografik bağımsız değişkenlerle modellenmiştir.

Model anlamlıdır, fakat açıklayıcılığı düşüktür (Nagelkerke R2=0,060)

Kadının yaşının 40’ın üzerinde olması

Önceden kendiliğinden düşük yapmış olması

Yaşam boyu bir kez üremeye yardımcı teknik kullanmış olması

Beşten az canlı doğumu olması

gebeliğin kendiliğinden düşükle sonlanma eğilimini (odds oranı)arttırmaktadır.

MODEL 2: Biyo-demografik değişkenler kontrol edilerek sosyal ve çevresel değişkenler eklenmiştir.

Yeni eklenen değişkenlerin hiçbiri modele anlamlı bir katkı sağlamamaktadır, açıklayıcılık da çok az artmaktadır (Nagelkerke R2=0,073)

En yüksek refah düzeyinde düşük ve yüksek refah düzeylerine göre daha az kendiliğinden düşük olabileceği görülmektedir.

18

İsteyerek Düşüklerin Belirleyicileri

Lojistik regresyon modelleriİsteyerek düşük için bağımlı değişken: Son beş yıl içinde sonlanangebelikler isteyerek düşük veya diğer (canlı doğum, ölü doğum,kendiliğinden düşük)

19

İsteyerek düşük modelleri için bağımsız değişkenler

Sosyal belirleyiciler• yerleşim yeri tipi• bölge• hanehalkı refah düzeyi • kadının eğitim düzeyi • kadının çalışma durumu• kadının anadili• dini pratiksel

Demografik belirleyiciler• gebelik sonlandığı

sıradaki yaş• gebelik öncesi canlı

doğum sayısı• Gebelik öncesi canlı

erkek çocuk doğurmuş olma durumu

• öncesinde isteyerek düşük olup olmaması

Doğurganlık tercihine ilişkin belirleyiciler• doğurganlık tercihi• erkek çocuk tercihi• yaşam boyu modern

yöntem kullanımı• gebeliğin yöntem

başarısızlığıyla oluşmuş olma durumu

Bulgular: İsteyerek Düşük ModelleriMODEL 1: Doğurganlık tercihleri

Model anlamlıdır (Nagelkerke R2=0,139)

Modern yöntem kullanmış kadınlara ait gebeliklerde

Gebeliğin yöntem başarısızlığıyla oluştuğu durumlarda

gebelikler daha büyük ölçüde isteyerek düşükle sonlanmaktadır.

MODEL 2: Doğurganlık tercihleri + demografik belirleyiciler

Model açıklayıcılığı artmıştır (Nagelkerke R2=0,242)

Olay sırasındaki yaşın artmasıyla isteyerek düşük artmaktadır.

2 canlı doğumu olanlar, 0 ve 1 canlı doğuma göre daha fazla isteyerek düşükle sonlanmaktadır.

Çocuk istemeyen kadınların gebelikleri hem sonlandırmak hem de ertelemek isteyenlere göre daha fazla isteyerek düşükle sonuçlanmaktadır.

MODEL 3: Doğurganlık tercihleri + demografik belirleyicililer + sosyal belirleyiciler

Model açıklayıcılığı artmıştır (Nagelkerke R2=0,313)

Doğurganlık tercihine yönelik belirleyiciler ve demografik belirleyiciler arasından anlamlılığı değişen ya da bağımlı değişkenle arasındaki ilişkinin yönü değişen gözlenmemiştir.

En yüksek refah düzeyinde ve sosyal güvenceli çalışan kadınlar arasında isteyerek düşük eğilimi bazı diğer kategorilere göre daha düşüktür.

Üç kategoride incelenen dini pratikler değişkeni, hem namaz kılan hem de başörtüsü kullanan kadınların isteyerek düşük eğilimlerinin en düşük olduğunu göstermektedir.

20

Sonuç ve Tartışma

• Türkiye’de 100 gebelikte isteyerek düşük oranındakiazalma, 2003-2008 dönemi dışında birbirini takipeden tüm araştırma dönemleri için istatistiksel olarakanlamlı bir değişim göstermektedir.

• Hem geçmiş trend, hem de son yıllarda siyasisöylemin etkisi ile özellikle kamu hastanelerindenizlenen uygulama değişimi dikkate alındığında 2008-2013 döneminde anlamlı bir düşüşle karşılaşmışolmak şaşırtıcı değildir.

• Doğum kuşaklarına göre ortalama isteyerek düşüksayısında, özellikle 2008-2013 dönemi, bir bildirimeksikliğinin de varlığına işaret etmektedir.

21

Sonuç ve Tartışma

• Türkiye’de isteyerek düşük hizmetine erişimin özellikle kamuya ait sağlık kurumlarında fiilen sınırlandırılmış olması, çoğunlukla sosyal ve ekonomik açıdan dezavantajlı olan kadınlar arasında üreme haklarına ilişkin bazı kazanımların yok olması demektir.

• Analizlerde de yaş, modern yöntem kullanmış olma, daha önce isteyerek düşük yapmış olma, kadının araştırma tarihindeki doğurganlık tercihi ve dini pratiklerin etkisinin yanısıra, hanehalkı refahı yüksek ve sosyal güvenceli çalışan kadınların daha fazla isteyerek düşük yaptırdığı görülmüştür. 22

Sonuç ve Tartışma

• TNSA-2013 sonuçları ile ortaya çıkan 100 gebelikte 14 düzeyindekikendiliğinden düşük oranının bir artıştan çok, gebeliğin ve düşüğündaha erken fark edilmesi sonucu eksik bildirimlerin giderilmesi ileilişkilendirilmesi yerinde olacaktır.

• Gebeliğe yardımcı teknikleri kullanmış kadınlar arasında son beş yıliçerisinde düşük yapanların payının yüksek olduğu görülmüştür.

• Kendiliğinden düşüğün doğum kuşaklarına göre zaman içinde artışıoldukça düzenlidir ve 2013 yılı değerlerinde beklenmedik bir artışgörülmemektedir. Dolayısıyla isteyerek düşüklerin kendiliğindendüşük olarak beyan edilmiş olmasına dair bir bulgu söz konusudeğildir, bazı isteyerek düşüklerin hiç beyan edilmemiş olması dahaolası görünmektedir.

Sonuç ve Tartışma

• Kendiliğinde düşük riskinin belirleyicileri arasında biyo-demografik değişkenler öne çıkmaktadır: Kadının daha önce kendiliğinden düşük yapmış olması, üremeye yardımcı teknik kullanmış olması, 40 yaş ve üzeri olması, beş veya daha fazla canlı doğum yapmış olması düşük yapma eğilimini arttırmaktadır.

• Sosyal ve çevresel değişkenlerin öne çıkmaması, kendiliğinden düşüğün önlenmesi/azaltılmasının oldukça zor olduğunu göstermektedir.

24

Sınırlılıklar

• Evlenmemiş kadınlara ait bilginin yetersizliği (veride tamamlanmış gebelik beyan eden 3 kadın)

• Gebelik tarihçesinin araştırma soru kağıdında olmayışı (son 5 yıldan önceki gebeliklerin çalışılamaması)

• İsteyerek düşük hizmetlerine erişimle ilgili veri olmayışı (niteliksel araştırma?)

• Kayıt verilerinin devlet kuruluşlarıyla sınırlı oluşu, karşılaştırma imkansızlığı

25

2013Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması

İleri Analiz Çalışması SonuçlarıToplantısı

İSTEYEREK VE KENDİLİĞİNDEN DÜŞÜKLERİNYAYGINLIĞI VE DÜŞÜKLERİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Dr. Tuğba AdalıDoç. Dr. Alanur Çavlin

Ezgi Berktaş

10 Eylül 2015, Hilton Oteli, Ankara