PRUEBAS DE DIAGNOSTICO RAPIDAS EN LA CABECERA DEL PACIENTE

POINT OF CARE TESTING (POCT)

HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIA

PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS VAGINITIS INFECCIOSAS

CARLOS FERNANDEZ BENITEZ Medico Familia Centro Salud Laviana-Asturias

1

VULVOVAGINITIS / VAGINOSIS

No Infecciosas Infecciosas

V. atrófica posmenopáusica

V. de contacto ( compresas,

jabones , prendas intimas..)

V. por cuerpos extraños

Neoplasias genitales

Liquen plano

etc

S. aureus

Virus herpes simplex

Virus del papiloma humano

Enterobacterias

Estreptococo B-hemolítico grupo A

Estreptococo B-hemolítico grupo B

Haemophilus influenzae

Oxiuros , etc

I.T.S

Vaginitis por Candidas

Vaginitis por Tricomonas

Vaginosis Bacteriana

Frecuentes Infrecuentes

2

Vaginitis por Trichomonas es una enfermedad de transmisión sexual

NECESIDAD DE TENER UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Descartar otras infecciones asociadas :Toma de muestra para N.gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis ,VPH… .Serologia :VIH ,VHC,VHB,LUES…

Aconsejar medidas preventivas : uso de codon….

OTRAS PROBLEMÁTICAS

Uso de fármacos durante la gestación .

Vaginosis bacteriana :Gestantes asintomaticas con riesgo elevado de parto prematuro. Asintomaticas previo

aborto o Histerectomía…

3

VAGINOSIS TRICOMONAS CANDIDAS

Características del blanco-grisáceo delgado purulento ,amarillo-verdoso blanquecino,grumoso Flujo vaginal homogéneo ,adherido pared espumoso, maloliente “ requesón “ hemorragias puntiformes cervicales

VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDAS

pH >4.5 >4.5 < 4.5

KOH 10 % olor pescado olor +/- no olor(test de la aminas)

Microscopia “celulas guia” tricomonas Pseudohifas pocos PMN PMN PMNCULTIVO NO VALORABLE POSITIVO POSITIVO

3 de 4 Criterios de AMSEL

CRITERIOS DE NUGENT

= > 7

APROXIMACION CLINICA

PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIA

4

LA CLINICA TIENE UNA VALIDEZ LIMITADA PARA PREDECIR LA ETIOLOGIA

EL pH VAGINAL ,

EL TEST DE LAS AMINAS ;

EL USO DEL MICROSCOPIO EN LA CONSULTA SI SE POSEE

REALIZABLES EN LA

CABECERA DEL PACIENTE

Y DE RESULTADOS INMEDIATOS

CON LOS QUE PODEMOS TENER

UNA BUENA APROXIMACION

DIAGNOSTICA EN LA CONSULTA

SOLO NOS QUEDA PARA PODER HACER UN CORRECTO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

LA EXTENSION PARA GRAM (Para realizar los criterios de NUGENT)

TOMA DE MUESTRAS PARA EL CULTIVO

FACILES DE HACER

EN LA CABECERA DEL

PACIENTE

NOS COMPLEMENTARAN LA

PRESUNCION DIAGNOSTICA

5

HISTORIA CLINICA

EXPLORACION : ESPECULO VAGINAL

MEDICION pH VAGINAL

TEST DE LAS AMINAS

TOMA DE MUESTRAS : MEDIO STUART AMIES MEDIO DE DIAMOND ( ROIRON) EXTENSION PARA GRAM DE EXUDADO VAGINAL

MICROSCOPIO : EXAMEN EN FRESCO CON SUERO FISIOLOGICO Y KOH 10 %

HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS VAGINITIS INFECCIOSAS

TODAS A REALIZAR

EN LA

CABECERA DEL PACIENTE

6

CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL

Vaginitis por CANDIDAS :Blanquecino, grumoso , requesón

7

Vaginitis por TRICOMONAS :Purulento ,amarillo-verdoso,espumoso,maloliente,

Hemorragias puntiformes cervicales

CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL

8

Vaginosis BACTERIANA:Blanco grisaceo delgado,homogeneo , pegado a la pared

CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL

9

10

Medición del pH Vaginal

SE UTILIZA TIRAS REACTIVAS QUE PUEDAN MEDIR VARIACIONES DE pH DE 0.5

ACILIT® pH 0-6 MERCK

Medición del pH Vaginal

UNA VEZ EXTRAIDO EL ESPECULO SE INSERTA UNA TIRA DE MEDIDOR DE pH EN EL MATERIAL

RECOGIDO EN LA RAMA INFERIOR

11

Medición del pH Vaginal si no se dispone de especulo vaginal

SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL SE INTRODUCE UNA TIRA DE INDICADOR DE pH

CON AYUDA DE LOS DEDOS DE LA MANO APROXIMADAMENTE 2 A 3 CM.EN LA VAGINA

DE LA PACIENTE EN SUS CARAS LATERALES

12

Medición del pH Vaginal

VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDASpH >4.5 >4.5 < 4.5

13

TEST DE LAS AMINAS ( KOH 10 % )

SE AÑADEN VARIAS GOTAS DE KOH 10 % EN EL MATERIAL RECOGIDO

EN LA RAMA INFERIOR DEL ESPECULO VAGINAL

14

TEST de las aminas si no se dispone de especulo vaginal

SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL

SE TOMA UNA MUESTRA INTRODUCIENDO UNA TORUNDA EN LA VAGINA

LUEGO SE HACE UNA EXTENSION SOBRE UN PORTA AL QUE SE LE AÑADE

VARIAS GOTAS DE KOH 10 %

15

VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDASKOH 10 % olor pescado olor +/- no olor

UN OLOR A PESCADO CONSTITUYE UNA “PRUEBA DEL OLOR “ POSITIVA16

TEST DE LAS AMINAS ( KOH 10 % )

EXTENSION PARA

GRAM DEL EXUDADO VAGINAL

PARA REALIZAR EL TEST DE NUGENT

(COORDINARSE CON MICROBIOLOGIA)

REALIZABLE EN ATENCION PRIMARIA

17

PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA

EL CULTIVO TIENE POCA UTILIDAD

YA QUE Gardnerella vaginalis ES MICROBIOTA VAGINAL

Utilizar los criterios de AMSEL o criterios de NUGENT

18

CRITERIOS DE AMSEL

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE VAGINOSIS BACTERIANA

3 DE LOS 4 CRITERIOS

1 - 20 % DE CELULAS GUIA2 - TEST DE LAS AMINAS POSITIVO3 - pH VAGINAL > 4.54 - FLUJO VAGINAL BLANCO GRISACEO DELGADO HOMOGENEO , PEGADO A LA PARED

19

GRAM DEL EXUDADO VAGINAL

1 a 3 puntos : Microbiota habitual

4 a 6 puntos : Estado intermedio ( Microbiota vaginal alterada )

7 a 10 puntos : Tinción de Gram compatible con Vaginosis Bacteriana

20 % de celulas guia indicativo de Vaginosis bacteriana

Independientemente de los criterios de Nugent

20 % de celulas guia indicativo de Vaginosis bacteriana

Independientemente de los criterios de Nugent

O = Muchos Gram positivos por campo .No bacilos Gram variables pequeños. No gram negativos curvos

BACILOS GRAM POSITIVOSBACILOS GRAM VARIABLES PEQUEÑOS y

GRAN NEGATIVOS CURVOS

CRITERIOS DE NUGENT PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA:

Se hace una ESCALA de O a 10 puntos

0 = Muchos Gram positivos por campo . no B.Gran variables pequeños.No Gram negativos Curvos

10 =Elevado recuento de B.Gram variables pequeños y Gram negativos Curvos

0 puntos 10 puntos

BACILOS GRAM POSITIVOSBACILOS GRAM VARIABLES PEQUEÑOS y

GRAN NEGATIVOS CURVOS

CRITERIOS DE NUGENT PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA:

Se hace una ESCALA de O a 10 puntos

0 = Muchos Gram positivos por campo . no B.Gran variables pequeños.No Gram negativos Curvos

10 =Elevado recuento de B.Gram variables pequeños y Gram negativos Curvos

0 puntos 10 puntos

GRAM DEL EXUDADO VAGINAL

1 a 3 puntos : Microbiota habitual

4 a 6 puntos : Estado intermedio ( Microbiota vaginal alterada )

7 a 10 puntos : Tinción de Gram compatible con Vaginosis Bacteriana

20 % de celulas guia indicativo de Vaginosis bacteriana

Independientemente de los criterios de Nugent

20 % de celulas guia indicativo de Vaginosis bacteriana

Independientemente de los criterios de Nugent

20

SE REALIZAN TOMAS

DE EXUDADO VAGINAL

EN EL FONDO DE SACO

VAGINAL POSTERIOR

1-Medio de transporte Stuart-Amies

2-Medio de transporte Diamond ( Roiron)

3-Extension para Gram. ( opcional si se utilizan los criterios de Amsel )

RECOGIDAS DE MUESTRAS

21

QUE SE RESULTADOS PODEMOS ESPERAR

20 % de células guía indicativode Vaginosis bacteriana independientemente de losCriterios de Nugent

Puntuación criterios de Nugent1 a 3 puntos : Microbiota habitual 4 a 6 puntos: Estado intermedio7 a 10 puntos: Tinción de Gramcompatible con Vaginosis bacteriana

Medio de Diamond ( Roiron)

-Trichomonas vaginalis

--Células guía ( coordinarse con el laboratorio de Microbiología)

EXTENSION PARA GRAM (CRITERIOS DE NUGENT )

(opcional si se utiliza los criterios de Amsel )

Medio de Stuart Amies - CANDIDAS

- Otros

22

El Cultivo no vale para la Vaginosis Bacteriana, utilizar los criterios de AMSEL o criterios de NUGENT

SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL

LAS TOMAS DE MUESTRAS SE PUEDE HACER INTRODUCIENDO LAS TORUNDAS

EN LA VAGINA , SEPARANDO MUY BIEN LOS LABIOS MENORES CON LOS DEDOS

PARA QUE LA TORUNDA NO LOS ROCE

SI NO SE DISPONE DE ESPECULO

23

(1)Un pH elevado valorado aisladamente puede no tener una alta especificidad pues hay otras causas no infecciosa que

lo elevan : semen, sangre, moco cervical, duchas vaginales ..

(2) Infección mixta : Candidiasis mas vaginosis bacteriana o tricomoniasis o ambas. Una candidiasis puede tener un pH

elevado en presencia de otras causas no infecciosas que elevan el pH

(3) pH elevado mas test de las aminas positivo es comparable a tres o mas de los criterios de AMMSEL

24

MICROSPIOEN EL CENTRO DE SALUD

EXAMEN EN FRESCO

Con suero Fisiológico y KOH 10 %

25

VAGINOSIS BACTERIANA

Podemos ver en el EXAMEN EN FRESCO en la consulta :

CELULAS GUIA . ACUMULOS DE COCOBACILOS

DISMINUCION DE lactobacillus. POCOS PMN

Por lo que puede hacerse una discriminación similar como en una coloración de GRAM ( Criterios de NUGENT )

EXAMEN EN FRESCO CON SUERO FISIOLOGICO

26

TRICOMONAS

Muchos PMN

CANDIDAS

Algún PMN

CELULAS GUIA

Pocos PMN . No lactobacillus

MICROBIOTA VAGINAL

Células epiteliales. lactobacillus. Algún PMNlactobacillus. Algún PMN

¿ QUE PODEMOS OBSERVAR EN UN EXAMEN EN FRESCO VAGINAL CON SUERO FISIOLOGICO ?

MICROBIOTA VAGINAL

27

EXAMEN EN FRESCO CON KOH 10 %

EL AÑADIDO DE KOH AL 10% A LA MUESTRA

DESTRUYE LOS ELEMENTOS CELULARES Y

FACILITA EL RECONOCIMIENTO DE LOS HONGOS

28

MARAÑAS DE PSEUDOHIFAS

¿ QUE PODEMOS OBSERVAR EN UN EXAMEN EN FRESCO VAGINAL CON KOH 10 % ?

29

UN 30 –50 % DE LAS MUJERES INFECTADAS POR

HONGOS NO SON DETECTADOS POR

EL EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO

ANTE UN EXAMEN EN FRESCO NEGATIVO PARA CANDIDAS

SOLICITAREMOS UN CULTIVO

HAREMOS CULTIVO TAMBIEN ANTE UNA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTEHAREMOS CULTIVO TAMBIEN ANTE UNA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE

CVVRCVVR30

ANTE UN EXAMEN EN FRESCO NEGATIVO PARA TRICOMONAS

DEBERA SER CONFIRMADO CON UN CULTIVO

UN 30 % DE LAS MUJERES INFECTADAS POR

TRICOMONAS NO SON DETECTADAS

POR EL EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO

31

(2) Criterios de Amsel: 1-flujo grisáceo ,delgado, homogéneo. 2- 20% Células clave. 3- test aminas : olor pescado. 4-pH >4.5

(1) ITS : Hacer cribado de otras ITS

+ KOH 10 %

PSEUDOHISFAS

CELULAS GUIAPOCOS PMN NO LACTOBACILLUS 2 C.AMSEL(2)

TRICOMONAS

V. BacterianaTRATAR

CANDIDAS

pH >4,5 o

EXAMEN MICROSCIPICO EN FRESCO

+ SUERO FISIOLOGICO

NO SI

V. candidiasicaTRATAR

SI

V. TrichomonasTRATAR (1)

NO SI

V. candidiasicaTRATAR

NO

CONSIDERARINFECCION MIXTA y/o CERVICITIS

Toma de muestras con torunda con medio de transporte Stuart-Amies y medio de Diamond

TRATAMIENTO EMPIRICO A LA ESPERA DE RESULTADOS

MUCHOS PMN

TRATAMIENTO EMPIRICO A LA ESPERA DE RESULTADOS

pH >4,5

NO

Gram

SI

>

32

Otros métodos diagnósticos Rápidos en la consulta

Vaginosis Bacteriana :Vaginosis Bacteriana :

Tarjetas de detección rápida de pH vaginal alto y Aminas (QuickVue/FemExam)

Tarjetas de detección rápida PIP (QuickVue Advance G.vaginalis TEST)

Test de detección rápida de altas concentración de sialidasa (OSOM BVBLUE TEST)

Tricomoniasis :Tricomoniasis :

Pruebas antigénicas rápidas (XenoStrip-Tv y OSOM trichomonas rapid tets)

Fáciles de hacer en la Consulta

33

Candidiasis :Candidiasis :

Pruebas antigénicas rápidas Pruebas antigénicas rápidas (SavvychecK Vaginal Yeast test )(SavvychecK Vaginal Yeast test )

Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria

Vaginosis bacteriana :

TARJETA DE DETECCION RAPIDA DE pH VAGINAL ALTO (>4.7) Y AMINAS (trimethylamine )

En dos minutos se tiene el resultadoEn dos minutos se tiene el resultado

34

Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primariaVaginosis bacteriana :

TARJETA DE DETECCION RAPIDA PIP (prueba de detección de la actividad de la enzima

prolina iminopeptidasa (PIP) de Gardnerella vaginalisGardnerella vaginalis de flujo vaginal en mujeres con sospecha de BV de flujo vaginal en mujeres con sospecha de BV

En 5 minutos o menos se tiene el resultado en el hisopo utilizado para obtener la muestra

UNA PRUEBA POSITIVA INDICAUNA PRUEBA POSITIVA INDICA

LA PRESENCIA DE > 2x107 UFC de G.vaginalisG.vaginalis

35

RESULTADO POSITIVO

COLOR VERDE O AZUL

(ALTA ACTIVIDAD DE SIALIDASA)

RESULTADO NEGATIO

COLOR AMARILLO

(NORMAL ACTIVIDAD DE SIALIDASA)

36

Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria

Vaginosis bacteriana :

TEST DE DETECCION RAPIDA DE ALTA ACTIVIDAD DE SIALIDASA

Una alta actividad de sialidasa proporciona un diagnostico presuntivo de vaginosis bacteriana en conjunción con otros signos y síntomas clínicos

Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria

tricomoniasis : inmunocromatografia de flujo capilar :, XenoStrip-TV

En menos de diez minutos se tiene el resultadoEn menos de diez minutos se tiene el resultado

37

Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria

tricomoniasis : inmunocromatografia de flujo capilar : OSOM trichomonas rapid test

En menos de diez minutos se tiene el resultadoEn menos de diez minutos se tiene el resultado

38

39

Resultado en 10 minutos

negativo

CANDIDIASIS : inmunocromatografia de flujo capilar : SavvycheckTM Rapid Vaginal Yeast Infection Test

Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria

Detección cualitativa de antigeno de CandidaCandida

Recoger muestra de las paredes de la vagina

positivo

VALOR EN LA CONSULTA DE OTROS METODOS DE DETECCION RAPIDA

FALTA EXPERIENCIA PARA DETERMINAR SU PAPEL EN LA CONSULTA Y

EN LA CLINICA

PUEDEN SER USADOS CON MINIMO ENTRENAMIENTO

DAN RESULTADOS RAPIDAMENTE

PUEDEN SER UTILES SI SE NECESITA UN DIAGNOSTICO RAPIDO EN LA CABECERA DEL

PACIENTE O DONDE NO HAY ACCESO A MICROSCOPIA Y CULTIVO

40