Povišena temperatura – prijatelj ili neprijatelj

Prof. dr Branimir Nestorović

Google

Vrlo toplo…

Globalno otopljenje…

Mada neki ne veruju u to…

Istorijat

• Pre stotinak godina povišavanje telesne temperature na 41°C dovodilo je do oporavka od malarije i sifilisa u 70-80% slučajeva

Fobija…

• Izazvaće konvulzije, oštetiti mozak…

Fobija…

• Ako se ne skida porašće…

105°F=40,5°C109°C=43,3°C

A medicinske sestre…

• 43% misli da temperatura može da predje 41,1°C

• 43% ne zna dokle može da raste • 22% da može da ošteti mozak• 8% da od nje može da se umre• 82 da je “uopšte opasna”

Pediatric emergency department nurses' perspectives on fever in childrenPediatric Emergency Care: Volume 16(1) February 2000 pp 9-12

A pedijatri…

• 49% veruje na visoka temperatura može dovesti do nastajanja febrilnih konvulzija

• 22% veruje da može doći do oštećenja mozga

May A, Bauchner H. Fever phobia: the pediatrician’s contribution. Pediatrics 1992; 90: 851–4

Dok mozak ne proključa…

Koliko je stvarno opasna?

• Do 41,6°C nije pokazan nikakav štetan efekat

• Preko 42,2°C (tokom toplotnog udara) može da bude letalno

Koliko davanje antipiretika štiti od febrilnih konvulzija?

• Davanje antipiretika ne prevenira nastajanje febrilnih konvulzija i ne bi ih trebalo koristiti u te svrhe

• Davanje antipiretika samo radi snižavanja telesne temperature nije opravdano

NICE Clinical guidelines, 47, 2007

Koliko je normalno?

Carl Wunderlich (1815-1887)

Koliko je normalno?

Rektalna temperatura37,8°C

37,2°C

37,2°C

Kako nastaje?

Interlukein 1 indukuju sintezu PGE2 u medijalnom preoptičkom talamusu (MnPO), impuls ide u paraventrikularna jedro (PVN), dorzomedijalno jedro (DMN) i raphae pallidus (RPa) odakle se aktivira autonomni nervni sistem

Da li je temperatura korisna?

• Verovatno čim postoji• Porast za 2-3°C povećava metabolizam za oko

20%• Skraćuje trajanje mnogih bolesti, hipotermija

pogoršava mnoge infekcije• Uglavnom prolazi sama, retko dostiže

“opasne” nivoe• Antipiretici poništavaju korisne efekte

povišene temperature

Aspirin

Hoffman, 1890.

Paracetamol

Von Mering (1983)

Aktivnost prema perifernoj COX (van CNS) svega oko 5%

Paracetamol

• Nijedno ispitivanje nije pronašlo jasne povoljne efekte paracetamola kod virusnih ili bakterijskih infekcije

• Potrebno je da se daje samo deci sa jasnim poremećajem opšteg stanja

Russell FM i sar, Bull WHO, 2003,81:367.

Ibuprofen

• Sintetisan 1949• OTC 1984

Veoma siguran

Da li…

• Nema jasnih dokaza o koristi antipiretika u febrilnog deteta (ne skraćuju trajanje bolesti, uglavnom je produžavaju)

• Fizičke metode rashladjivanja nikada ne koristiti

Carey JV,Journal of Clinical Nursing, 19: 2377–2393, September 2010

Fizičke metode snižavanja temperature

• Snižavanje temperature u okolini deteta• Uklanjanje odeće• Trljanje kože vlažnim sundjerom sa vodom iz

česme

Frikcije alkoholom

• Apsolutno kontraindikovane 1. Brzo hladjenje kože dovodi do kompenzatornog

stvaranja toplote, pa posle inicijalnog pada dolazi do brzog porasta temperature

2. Hladjenje kože dovodi do vazokonstrikcije, čime se smanjuje odavanje toplote

Pitanja u vezi frikcija

• Koja temperatura vode ?• Koliko dugo ih izvoditi ?• Kakvom vrstom materijala (sundjer, peškir itd) ?• Da li ga kombinovati sa hladjenjem fenom (ubrzava

isparavanje i odvodjenje toplote) ?

Cochrane Database 2006, issue 2

• 7 studija sa 467 dece• Samo dve male su pokazale dopunski efekat

frikcija primenjenih uz antipiretike

Paracetamol vs. paracetamol sa frikcijama vodom

Doza Doza paracetamolaparacetamola

Temp. Temp. vodevode

Trajanje Trajanje frikcijafrikcija

Razlika u Razlika u temp.temp.

5-10 mg/kg5-10 mg/kg ““mlaka”mlaka” 20 minuta20 minuta 0,2 0,2 ºº C C

15 mg/kg15 mg/kg 32 32 ºº C C 15 minuta15 minuta 0,8 0,8 ºº C C

240 240 mg(preko 12 mg(preko 12 meseci)meseci)

Niža od Niža od telesnetelesne

10 – 20 10 – 20 minutaminuta

0,1 0,1 ºº C C

Frikcije

Zaključak

• Tretirati opšte simptome (malakslost, mijalgije, glavobolju itd), a ne febrilnost ako je dete dobrog opšteg stanja

Febrilnost bez vidljivog uzroka

As.dr Marina Atanasković-Marković

Definicija

• Febrilnost preko 38°C u deteta u koga fizički pregled ne ukazuje na fokus infekcije

Rizik faktori

• Uzrast ispod 3 meseca• Temperatura preko 39°C• Klinički izgled deteta• Leukociti preko 15 000• Povišena SE ili CRP

Nijedan nije definitivan

Originalni Rochesterski kriterijumi

• Studija iz 185 na 235 febrilne odojčadi mladje od 3 meseca

• Rizik od bakteremije u dece sa Le preko 15 000, štapastim leukocitima preko 1 500, nalazom leukociturije u urinu

Originalna Rochesterska studija

• 144 u grupi sa niskim, 89 u grupi sa visokim rizikom

• Nijedno iz grupe sa niskim rizikom nije imalo ozbiljnu bakteremiju, 9 u grupi sa visokim rizikom

Bakteremija i meningitis

• 9/16 sa H.influence• 6/69 sa meningokokom• 4/225 sa pneumokokom

Shapiro I sar, Pediatrics 1986,109:15

Uvodjenje HiB vakcine i učestalost bakteremije i meningitisa

AAP preporuke (1993)

Uvodjenje Prevnara

Šta sa pregledom urina?

• U dece izmedju 2 meseca I 2 godine treba misliti na urinarnu infekciju kao uzrok neobjšanjene temperature

• Potvrditi dijagnozu pregledom urina I urinokulturom

AAP Pediatrics 1999, 103:843

Studija

• 4,1% dece sa febrilnošću bez vidljivog uzroka je imalo nalaz u urinu (7,5% devojčica, nijedan dečak)

Roberts I sar, Pediatrics 1983, 103:864

Preporuke za praksu

• Ako dete izgleda loše, zaboravite sve preporuke I tretirajte ga kao sepsu

Ako dete izmedju 3 meseca I 2 godine I dobilo je najmanje 2 doze Prevnara

• Učestalost bakteremije I meningitisa je tako niska da rutinsko traganje za bakteremijom nije potrebno

• Urin I urinokultura samo u devojčica• Snimak pluća samo ako postoji tahipneja, kašalj I

drugi respiratorni simptomi

Rekurentna febrilnost

Mr sci dr Katarina Milošević

Šta je normalno?

• Do deset febrilnih epizoda godišnje• I više u dece koja pohađaju kolektiv

Long, Pediatr Clin N Am 2005, 52:811

Ključni elementi sindroma rekurentne febrilnosti

• Febrilnost kao kardinalni simptom• Ponavljanje epizoda• Bez simptoma između epizoda• Odsustvo respiratornih simptoma• U toku epizoda leukocitoza, povišena SE i

CRP• Pokretači: vakcinacije, manje infekcije,

stres

Pristup

• Ponavljani pregledi deteta, određivanje parametara zapaljenja sem ako postoji progresivni gubitak težine ili loš izgled deteta

PFAPA SINDROM

PF Periodična Febrilnost 100% A Aftozni stomatitis 70% P Pharyngitis 72% A Adenopatija 88%

ISTORIJA PFAPA

1987 Opisan sindrom - Marshall i saradnici

1989 Tonzilektomija

1992 Cimetidin

KARAKTERISTIKE

M : Ž 1:2 uzrast PFAPA 2.8g Max temp 40.50

trajanje temp. 3.8d trajanje epiz. 4.8d godišnje epiz. 11.5 “dobar” interval 28.2d srednja vred. Le 13,000 SE (prosek) 41

• ciklično pojavljivanje• za 2h “vodenaste oči”• febrilnost je glavna • stanje dobro između epiz.• temperatura (“prehlade”)

PFAPA

Karakteristike bolestiProsečni uzrast 3.3g (1m – 9.4g)Srednji uzrast 8.9 gKarakteristike epizoda dijagnozaProlazak 41%Prosečno trajanje 4.5g

Terapija Cimetidin terapija i profilaksaPrednizon prekid epizoda Tonzilektomija rezolucija u 64%

Thomas KT etal J Pediatr 1999;135:15-21

Uticaj tonzilektomije na rezoluciju PHAPA

Lečenje PHAPA Dijagnoza• klinički “najbolje”(Test: IgA i D, Le)• kontrolni pregled• izbegavati nepotrebne testove• mora biti “dobro” između Lečenje • simptomatska terapija• cimetidin• prednizon• tonzilektomija

Ciklična neutropenija

• najčešće pojava < 5 g, ređe < 1 g• trajanje febrilnosti u epizodi 5-7 d• interval “između” 3 nedelje• pridruženi simptomi: ulcerozni gingivitis,retko Clostridia• rast i razvoj• nema etničke predominantnosti• autozomno dominantno Lab analize neutropenija Etio/Dijagnoza neutrofilna elastaza

mijeloidna apoptoza dva puta nedeljno Le

Terapija G-CSF

Hereditarni febrilni sindrom(sistemske autoinflamatorne

bolesti)

• Retke bolesti, sa rekurentnim epizodama zapaljenja bez vidljivog pokretača

• Nema autoantitela niti autoreaktivnih T limfocita

• Za većinu utvrđena nasledna osnova

Hull I ar, Curr Opin Rheum 2003

Hereditarni febrilni sindromi

• Familijarna mediteranska groznica• Hiper IgD sindrom• Familijarna groznica sa deficitom TNF

receptora (TRAPS)• Kriopirin udruženi sindromi (CRAPS)

Familijarna mediteranska groznica

• Opisana 1908.• Oboleli iz Mediteranskog basena, danas i u

drugim grupama• Autozomno recesivan sindrom, najčešći od

svih

Familijarna mediteranska groznica

• Kratki ataci serozitisa i temperature (6-96 sati)

• Jak abdominalni bol, poliserozitis, erizipeloidna ospa

• Opasnost kod dugog trajanja : amiloidoza

Familijarna mediteranska groznica

Gen za FMG

Terapija FMG

• Kolhicin (prevenira atake u oko 60%, proređuje u daljih 20-30%)

Razlike• PFAPA (regularan interval pojavljivanja,

prodromalni simptomi)

• FMG (kratki ataci febrilnosti sa serozitisom)

• Hiper IgD (vrlo rana pojava, dijareja)

• TRAPS (dugi ataci, konjuktivitis sa mijalgijama, periorbitalni edemi)