POURQUOIPOURQUOI

LE LE PHARMACO-ECHODOPPLER PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN RESTE SOUVENT PENIEN RESTE SOUVENT

SOUHAITABLE EN 2009SOUHAITABLE EN 2009 ! !

DOCTEUR Patrick BOUILLYDOCTEUR Patrick BOUILLYMédecin vasculaire-sexologueMédecin vasculaire-sexologue

PARIS – FrancePARIS – France

Séance de la société francophone de médecine Séance de la société francophone de médecine sexuellesexuelle

« « Is impotence an Is impotence an arterial arterial disorder?  disorder? » » •A A study of arterial risk factors study of arterial risk factors

in 440 impotent men.in 440 impotent men.

VIRAG.R, BOUILLY.P, FRYDMAN.DVIRAG.R, BOUILLY.P, FRYDMAN.D

THE LANCET – THE LANCET – January 26, January 26, 19851985, 181-184, 181-184..

IS IMPOTENCEIS IMPOTENCE AN ARTERIAL DISORDER ? AN ARTERIAL DISORDER ?

Il y était démontré 3 données essentielles:Il y était démontré 3 données essentielles:

1-Chez un homme souffrant de 1-Chez un homme souffrant de D.ED.E , plus il y a de , plus il y a de F.R.A.F.R.A. , plus la probabilité , plus la probabilité d’une participation organique est importante.d’une participation organique est importante.

2- Plus il y a de facteurs de risque vasculaire, plus sévère est l’atteinte2- Plus il y a de facteurs de risque vasculaire, plus sévère est l’atteinte érectile .érectile .

3- A partir de deux facteurs de risque, l’atteinte érectile est certainement 3- A partir de deux facteurs de risque, l’atteinte érectile est certainement organique.organique.

• Réactualisée par les études épidémiologiques récentes:Réactualisée par les études épidémiologiques récentes:

– La DE après 40 ans est souvent La DE après 40 ans est souvent une maladie vasculaire.une maladie vasculaire.– L’insuffisance érectile vasculaire est souvent annonciatrice L’insuffisance érectile vasculaire est souvent annonciatrice d’une coronaropathie latente +++.d’une coronaropathie latente +++.– Lorsqu’il existe une atteinte des artères caverneuses, il y a 30% de Lorsqu’il existe une atteinte des artères caverneuses, il y a 30% de

chance de découvrir une atteinte coronaire.chance de découvrir une atteinte coronaire.– La présence d’une DE chez un coronarienLa présence d’une DE chez un coronarien est est signe de gravité de l’atteinte signe de gravité de l’atteinte

coronaire.coronaire.

Depuis 20 ansDepuis 20 ans, le rôle joué par le phénomène , le rôle joué par le phénomène vasculo-tissulairevasculo-tissulaire a été constant, tant dans le a été constant, tant dans le cadre de la recherche pharmaceutique que cadre de la recherche pharmaceutique que dans la prise en charge diagnostique et dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des dysfonctions érectiles.thérapeutique des dysfonctions érectiles.

• On reconnaît aujourd’hui que l’atteinte On reconnaît aujourd’hui que l’atteinte vasculairevasculaire

des artères péniennes est la cause la plus des artères péniennes est la cause la plus commune de D.E des hommes âgés de 40 à commune de D.E des hommes âgés de 40 à 70 ans représentant jusqu’à 80% des cas .70 ans représentant jusqu’à 80% des cas .

Jensen j et al.Jensen j et al. The prevalence and etiology of The prevalence and etiology of impotence in 101 male hypertensive outpatients.impotence in 101 male hypertensive outpatients.

Am.J.Hypertens.1999 .12:271-275 .Am.J.Hypertens.1999 .12:271-275 .O’Kane PD, JacksonO’Kane PD, Jackson G:G:Erectile dysfunction:is there Erectile dysfunction:is there

silent obstructive coronary artery disease ?silent obstructive coronary artery disease ? Int j .clin.Pract.2001,55:219-220.Int j .clin.Pract.2001,55:219-220.

DYSFONCTION ENDOTHELIALE ET DYSFONCTION ENDOTHELIALE ET D.ED.E

• D’un point de vue physiopathologique ,les artères D’un point de vue physiopathologique ,les artères caverneuses de petit calibre montrent des signes caverneuses de petit calibre montrent des signes d’obstruction plus tôt car ils sont plus sensibles aux d’obstruction plus tôt car ils sont plus sensibles aux modifications hémodynamiques , mêmes mineures .modifications hémodynamiques , mêmes mineures .

• De plus,il y a une corrélation significative entre la De plus,il y a une corrélation significative entre la sévérité de la D.E et le nombre de vaisseaux touchés sévérité de la D.E et le nombre de vaisseaux touchés chez les patients porteurs d’une maladie coronaire .chez les patients porteurs d’une maladie coronaire .

La dysfonction endothéliale est le La dysfonction endothéliale est le dénominateur dénominateur

commun à ces pathologies et représente unecommun à ces pathologies et représente une cause majeure de D.E.cause majeure de D.E.

LA MALADIE ENDOTHELIALELA MALADIE ENDOTHELIALE

Elle est définie par une altération de Elle est définie par une altération de toutes les fonctions endothéliales :toutes les fonctions endothéliales :

11.Incapacité des cellules musculaires lisses .Incapacité des cellules musculaires lisses artériolaires à se relaxer empêchant de ce artériolaires à se relaxer empêchant de ce fait toute vasodilatation.fait toute vasodilatation.

22.Perturbations de l’aggrégation plaquettaire .Perturbations de l’aggrégation plaquettaire (elle augmente ) .(elle augmente ) .33.Troubles hémodynamiques..Troubles hémodynamiques.

Facteurs de risque et Facteurs de risque et D. ED. E• L’ athérome est la première cause L’ athérome est la première cause

de dysfonction érectile organique.de dysfonction érectile organique.

• La prévalence de la dysfonction érectile La prévalence de la dysfonction érectile est plus élevée lors de cardiopathie est plus élevée lors de cardiopathie notamment ischémique et de notamment ischémique et de pathologie vasculaire périphérique.pathologie vasculaire périphérique.

DE et MALADIESDE et MALADIES CARDIOVASCULAIRES CARDIOVASCULAIRES

• 20% de maladie coronarienne sans 20% de maladie coronarienne sans manifestations cliniques mais avec épreuvemanifestations cliniques mais avec épreuve

effort positive dans laeffort positive dans la population avec DE .population avec DE .

• 45% à 65% DE en cas de pathologie 45% à 65% DE en cas de pathologie coronarienne avérée .coronarienne avérée .

• 87% de DE chez les patients artériopathes.87% de DE chez les patients artériopathes.

MONTORSI F et Coll . Eur Urol 2003 ; 44: 360-365.MONTORSI F et Coll . Eur Urol 2003 ; 44: 360-365.

Ainsi , Ainsi , l’insuffisance érectile l’insuffisance érectile d’origine vasculaired’origine vasculaire serait un marqueur serait un marqueur de la dysfonction endothéliale de la dysfonction endothéliale et un facteur prédictif et un facteur prédictif du risque cardiovasculairedu risque cardiovasculaire principalement coronarien.principalement coronarien.

ATTEINTE VASCULO-ATTEINTE VASCULO-TISSULAIRETISSULAIRE

La seule évaluation La seule évaluation objective objective (quel est son degré ? Quelle est(quel est son degré ? Quelle est son étiologie ? ) et son étiologie ? ) et prédictive validéeprédictive validée d’une atteinte vasculo-tissulaire d’une atteinte vasculo-tissulaire

est l’échodoppler pénien est l’échodoppler pénien avec stimulation avec stimulation

pharmacologiquepharmacologique par injection intracaverneuse par injection intracaverneuse de drogues vaso-actives .de drogues vaso-actives .

Groupe épreuve effort nle : moy. V systol: 34,6 cm/sec

Groupe épreuve effort perturbée : V systol: 22,0 cm/sec

• Si V systol < 35 cm/sec 41,9 % Patho.ischémique coro.

• Si V systol > 35 cm/sec 3,7 % Patho.ischémique coro

Sensibilité 92,9 % / spécificité . 59,1 %

60 patients consécutifs

Y.KAWANISHI and all.

Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional patients. . IJIR vol 13 (2001) : 100 – 103.

Y.KAWANISHI and all.

Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional patients. . IJIR vol 13 (2001) : 100 – 103.

Echo-doppler pénien Echo-doppler pénien etet Cardiopathie ischémique.Cardiopathie ischémique.Echo-doppler pénien Echo-doppler pénien etet Cardiopathie ischémique.Cardiopathie ischémique.

Il nous paraît indispensable de réaliser Il nous paraît indispensable de réaliser cet examen pour tout bilan d’une D.E cet examen pour tout bilan d’une D.E après 45 ans,surtout en présence d’un après 45 ans,surtout en présence d’un ou plusieurs F.R.A,non seulement à titre ou plusieurs F.R.A,non seulement à titre diagnostique diagnostique mais aussi comme témoin mais aussi comme témoin de l’entrée du patient dans la maladie de l’entrée du patient dans la maladie cardio-vasculaire .cardio-vasculaire .

Une anomalie artérielle à cet examen est Une anomalie artérielle à cet examen est fortement prédictive d’un évènement fortement prédictive d’un évènement coronairecoronaire. .

Une détection encore plus précoce Une détection encore plus précoce de la maladie cardio-vasculaire sera ainsi de la maladie cardio-vasculaire sera ainsi

possible et permettra de jouer un rôle possible et permettra de jouer un rôle important important

en médecine préventive ,en médecine préventive , tout particulièrement chez les patientstout particulièrement chez les patients diabétiques comme élément diabétiques comme élément permettant d’identifier les patients à risque permettant d’identifier les patients à risque de maladie coronarienne silencieuse .de maladie coronarienne silencieuse .

La D.E serait un moyen de mesure du La D.E serait un moyen de mesure du pronostic pronostic

et du risque des affections cardiovasculaireset du risque des affections cardiovasculaires principalement coronariennes .principalement coronariennes .

LELEPHARMACOPHARMACO

ECHODOPPLER ECHODOPPLER PENIENPENIEN

C’estC’est en 1975 , en 1975 , qu’ ABELSON décrit le premier l’intérêt qu’ ABELSON décrit le premier l’intérêt du DOPPLER du DOPPLER comme exploration dans l’impuissance .comme exploration dans l’impuissance .

ABELSON D. Diagnostic value of the penile ABELSON D. Diagnostic value of the penile pulse and blood pressure. A doppler study of pulse and blood pressure. A doppler study of

impotenceimpotence in diabetics .in diabetics . J. UROL . 113, 636-639, 1975 .J. UROL . 113, 636-639, 1975 .

PUBLICATIONSPUBLICATIONS ECHODOPPLER ECHODOPPLER PENIENPENIEN

• VIRAG R , BOUILLY P, DANIEL C VIRAG R , BOUILLY P, DANIEL C Signification de l’indice de pression pénien ( I . P . P . ) et intérêt Signification de l’indice de pression pénien ( I . P . P . ) et intérêt du mini-test à la papavérine.du mini-test à la papavérine. J. des maladies vasculaires , Masson , 1987 , 12 , 40-45 .J. des maladies vasculaires , Masson , 1987 , 12 , 40-45 .

• DANIEL C,BOUILLY P,LEFEBVRE-VILARDEBO MDANIEL C,BOUILLY P,LEFEBVRE-VILARDEBO M Doppler diagnosis of vascular disorder in impotence male: The resultsDoppler diagnosis of vascular disorder in impotence male: The results of a personal experience since 1983.of a personal experience since 1983. Third biennial meeting on impotence, Boston , october 6-9 , 1988 .Third biennial meeting on impotence, Boston , october 6-9 , 1988 .

• DANIEL C , BOUILLY P, LEFEBVRE-VILARDEBO MDANIEL C , BOUILLY P, LEFEBVRE-VILARDEBO M Etude critique de l’examen doppler pénienEtude critique de l’examen doppler pénien Réflexions à propos d’une série personnelle de plus deRéflexions à propos d’une série personnelle de plus de 850 patients examinés pour bilan d’impuissance depuis 1983. 850 patients examinés pour bilan d’impuissance depuis 1983. Revue Phlébologie , 1990 , 43 , n° 4 , 597-604 .Revue Phlébologie , 1990 , 43 , n° 4 , 597-604 .

• VIRAG R , SUSSMAN HVIRAG R , SUSSMAN H L’exploration de la veine dorsale profonde du pénis par échographie – L’exploration de la veine dorsale profonde du pénis par échographie –

doppler pulsé .doppler pulsé . J. des maladies vasculaires , Masson , 1998 . 23 , 1-4 .J. des maladies vasculaires , Masson , 1998 . 23 , 1-4 .

LE PHARMACO-ECHODOPPLER LE PHARMACO-ECHODOPPLER

PENIENPENIEN

Matériel :Matériel :

•Un appareil Echo-Doppler pulsé couleur Un appareil Echo-Doppler pulsé couleur ::– - 1 sonde 3,5 MHz- 1 sonde 3,5 MHz– - 1 sonde de 10-13 MHz- 1 sonde de 10-13 MHz

•Un chronomètre .Un chronomètre .

PRATIQUE PRATIQUE DE L’ECHODOPPLER DE L’ECHODOPPLER PENIEN ?PENIEN ? Faut-il abandonner la pratique de l’échodoppler Faut-il abandonner la pratique de l’échodoppler

pénien sous prétexte qu’elle ne débouche que pénien sous prétexte qu’elle ne débouche que très rarement sur un geste de désobstruction ?très rarement sur un geste de désobstruction ?

Ce serait oublier, un peu vite Ce serait oublier, un peu vite l’aspect générall’aspect général de la maladie cardio-vasculairede la maladie cardio-vasculaire ; ; d’autre part , que d’autre part , que le facteur pronostic est le facteur pronostic est

importantimportant pour la suite de la prise en charge thérapeutique pour la suite de la prise en charge thérapeutique de la de la D.E D.E ( moindre efficacité des traitements ( moindre efficacité des traitements si atteinte vasculo-tissulaire sévère) . si atteinte vasculo-tissulaire sévère) .

• Seul examen de référenceSeul examen de référence pour dépisterpour dépister si D.E. avec participation vasculo-tissulaire.si D.E. avec participation vasculo-tissulaire.

• Rassure ou motive!Rassure ou motive!

• Au moins 50% de lésions artérielles chez Au moins 50% de lésions artérielles chez hommes de plus de 45 ans.hommes de plus de 45 ans.. .

PHARMACO-ECHODOPPLER PHARMACO-ECHODOPPLER PENIENPENIEN

• Rôle de dépistage Rôle de dépistage // artériopathie des membres inférieurs artériopathie des membres inférieurs et recherche d’hémodétournement pelvien.et recherche d’hémodétournement pelvien.

• Rôle prédictif / choix thérapeutiqueRôle prédictif / choix thérapeutique : :

– TemporaireTemporaire si système vasculo-tissulaire normal. si système vasculo-tissulaire normal.

– DéfinitifDéfinitif si lésions vasculo-tissulaires sévères. si lésions vasculo-tissulaires sévères.

• SuiviSuivi / évolutivité maladie athéromateuse. / évolutivité maladie athéromateuse.

Pharmaco-echodoppler Pharmaco-echodoppler pénien :pénien :

Si F.R.A. et âge Si F.R.A. et âge > 45ans > 45ans

OuOu

Si échec traitement d’épreuve chez jeunes.Si échec traitement d’épreuve chez jeunes.

ECHODOPPLER VASCULAIRE *aorte, M.I., pénien*ECHODOPPLER VASCULAIRE *aorte, M.I., pénien*

++

Inj . intracaverneuse Inj . intracaverneuse systématiquesystématique 5 à 10 5 à 10 g PGE 1.g PGE 1.

•Approche anatomique et dynamique

-Artères caverneuses (+++).

Exploration Exploration

des artères abdominales et des artèresdes artères abdominales et des artères

honteuses internes (vélocité: 20 à 30 cm/sec).honteuses internes (vélocité: 20 à 30 cm/sec).

Exploration des artères dorsales etExploration des artères dorsales et

surtout des artères caverneusessurtout des artères caverneuses

3 minutes et 5 minutes3 minutes et 5 minutes

après IIC de 5 à 10 µg de PGE1après IIC de 5 à 10 µg de PGE1..

Exploration de la veine dorsale profondeExploration de la veine dorsale profonde

à 5 et à 10 minutes de l ’injection.à 5 et à 10 minutes de l ’injection.

Appréciation de l ’albuginée et du septum.Appréciation de l ’albuginée et du septum.

TECHNIQUE DE L’EXAMENTECHNIQUE DE L’EXAMEN Position de la sonde : La verge est repliée sur le ventre .Position de la sonde : La verge est repliée sur le ventre .

CORNUD . F - Andrologie . 1996 , 6 , N°4 , 398-405 .CORNUD . F - Andrologie . 1996 , 6 , N°4 , 398-405 .

PARAMETRESPARAMETRESCRITERES DE NORMALITECRITERES DE NORMALITE : :

Apport artériel normal:Apport artériel normal:• le pic systolique moyen est le pic systolique moyen est de 35 à 45 cm / sec .de 35 à 45 cm / sec . environ 5 minutes après IIC .environ 5 minutes après IIC .• Temps de montée systoliqueTemps de montée systolique ou ou TASTAS est inférieur est inférieur à 100 msec .à 100 msec . ( ( TASTAS indépendant correction d’angle ) . indépendant correction d’angle ) .• Accélération systoliqueAccélération systolique est supérieure à est supérieure à 400 cm/SEC².400 cm/SEC². ( sensibilité du signe : 50% , mais spécificité : 100%) .( sensibilité du signe : 50% , mais spécificité : 100%) .• IPPIPP supérieur à 0,91 . supérieur à 0,91 .• Morphologie du flux Morphologie du flux : aspect biphasique bref avec montée : aspect biphasique bref avec montée

systolique brève , ou aspect monophasique avec montée systolique brève , ou aspect monophasique avec montée systolique brève et durée systolique brève.systolique brève et durée systolique brève.

Anatomie vasculaire Enregistrement Anatomie vasculaire Enregistrement Doppler Doppler

normale en doppler couleur.normale en doppler couleur.

CORNUD.F et coll . Andrologie. 1996, N°4, 398-405.CORNUD.F et coll . Andrologie. 1996, N°4, 398-405.

Artère caverneuse Artère caverneuse normalenormale

PARAMETRESPARAMETRES

INSUFFISANCE D’APPORT INSUFFISANCE D’APPORT ARTERIEL :ARTERIEL :

• Vitesses systoliquesVitesses systoliques inférieures à 25 cm/sec . inférieures à 25 cm/sec .• Si asymètrie des vitesses systoliquesSi asymètrie des vitesses systoliques maximales entre maximales entre

les 2 artères caverneuses les 2 artères caverneuses avec différence de plus de 10 cm / sec .avec différence de plus de 10 cm / sec .• Temps de montée systoliqueTemps de montée systolique supérieur supérieur à 100 msec .à 100 msec .• Accélération Accélération inférieure à 400 cm / Sec² .inférieure à 400 cm / Sec² .• IPP IPP inférieur à 0,70 ( Normal : supérieur à 0,91 )inférieur à 0,70 ( Normal : supérieur à 0,91 )• CourbeCourbe avec aspect amorti et ascension ralentie, durée du avec aspect amorti et ascension ralentie, durée du

flux augmentée ,amplitude faible . flux augmentée ,amplitude faible .

INSUFFISANCEINSUFFISANCE

ARTERIELLEARTERIELLE PENIENNEPENIENNE

CORNUD . F et coll.CORNUD . F et coll.

Andrologie.Andrologie. 1996,6,n°4, 398-405.1996,6,n°4, 398-405.

Atteinte artérielle Atteinte artérielle modérée modérée

Atteinte artérielle sévèreAtteinte artérielle sévère

PARAMETRESPARAMETRES INCOMPETENCE VEINO-OCCLUSIVE :INCOMPETENCE VEINO-OCCLUSIVE :

• Si persistance de vitesses diastoliques Si persistance de vitesses diastoliques élevées élevées

( supérieures à 5 cm /sec )( supérieures à 5 cm /sec )

20 minutes après IIC de PGE1 .20 minutes après IIC de PGE1 .

ceci n’est valablececi n’est valable

que si l’ apport artériel est normal .que si l’ apport artériel est normal .Enregistrement direct d’un flux dans la Enregistrement direct d’un flux dans la

veine dorsale profondeveine dorsale profonde

INCOMPETENCE INCOMPETENCE VEINO- VEINO-OCCLUSIVEOCCLUSIVE

insuffisance insuffisance de de maintien de maintien de l’érectionl’érection

CORNUD.F et coll.CORNUD.F et coll. Andrologie Andrologie 1996 , 6 , n°4 , 398-405 . 1996 , 6 , n°4 , 398-405 .

• INCOMP2TENCEINCOMP2TENCE

Fuite caverno-veineuse Fuite caverno-veineuse sévèresévère

ECHODOPPLER ECHODOPPLER PENIENPENIENDe plus cet examen permet :De plus cet examen permet :

• Une étude de la capacité de Une étude de la capacité de relaxation du tissu caverneux , de relaxation du tissu caverneux , de mettre en évidence des zones de mettre en évidence des zones de fibrose ou de plaques de Lapeyronie .fibrose ou de plaques de Lapeyronie .

• Une évaluation des possibilités Une évaluation des possibilités thérapeutiques .thérapeutiques .

ECHODOPPLER ET ECHODOPPLER ET EVALUATIONS THERAPEUTIQUES EVALUATIONS THERAPEUTIQUES

• Evaluation pronostique avant prescription Evaluation pronostique avant prescription d’ d’ IPDE5.IPDE5.

MULHALL J and all. Sildenafil citrate response correlates withMULHALL J and all. Sildenafil citrate response correlates with the nature and the severity of penile vascular insufficiency.the nature and the severity of penile vascular insufficiency.

J. Sex Med 2005 ; 2: 104-108J. Sex Med 2005 ; 2: 104-108..

• Il permet d’apprécier la réactivité du tissu Il permet d’apprécier la réactivité du tissu caverneux caverneux

et d’envisager pour certains patients un et d’envisager pour certains patients un traitement par protocole traitement par protocole d’auto-injections d’auto-injections

intracaverneuses.intracaverneuses.

CONCLUSIONS CONCLUSIONS PHARMACO-ECHODOPPLER PHARMACO-ECHODOPPLER PENIENPENIEN

Il Il évalue :évalue :

• L’atteinte artérielle.L’atteinte artérielle.• L’état tissulaire.L’état tissulaire.• Le retentissement hémodynamique .Le retentissement hémodynamique .• Les possibilités thérapeutiques .Les possibilités thérapeutiques .

C’est un examen fiable , non invasif , avec réelle C’est un examen fiable , non invasif , avec réelle inocuité, répétitif , facilement réalisable au cabinet inocuité, répétitif , facilement réalisable au cabinet du praticien.du praticien.

Il doit toujours s’intégrer dans une analyse globale Il doit toujours s’intégrer dans une analyse globale pour poser au mieux les indications thérapeutiques pour poser au mieux les indications thérapeutiques de la D.E.de la D.E.

CONCLUSIONS CONCLUSIONS PHARMACO-ECHODOPPLER PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN PENIEN • Souhaitable après 45 ans , surtout en Souhaitable après 45 ans , surtout en

présence de F.R.A., non seulement à présence de F.R.A., non seulement à titre diagnostique mais aussi titre diagnostique mais aussi comme comme témoin detémoin de l’entrée du patient l’entrée du patient dans la maladie cardio-vasculaire.dans la maladie cardio-vasculaire.

• Ainsi, une prise en charge encore Ainsi, une prise en charge encore plusplus précoce de cette maladie précoce de cette maladie serasera possible .possible .

Le pharmaco-echodoppler pénienLe pharmaco-echodoppler pénien

reste en 2006reste en 2006

l’un des examens clés l’un des examens clés

pour l’investigation diagnostique ,pour l’investigation diagnostique ,

la compréhension , la compréhension ,

et l’approche thérapeutique et l’approche thérapeutique

du patient impuissantdu patient impuissant . .

no NO no NO == no SEXno SEX Tom LUETom LUE