19.3.2013 Ritva Inkinen/ Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma 1

Potilasturvallisuutta edistäviä toimintamalleja

Potilasturvallisuuspäivät

19.3.2013

Terveydenhuollon erityishaasteita potilasturvallisuuden kehittämisessä

• Turvallisuutta ja riskejä ajatellaan suppeasti, hoitotapahtumakohtaisesti

• Turvallisuutta analysoitaessa analyysiyksikkönä on usein välittömään hoitoon osallistunut tiimi tai yksilö

• Turvallisuutta kehitetään ammattikuntien sisällä, mutta entä niiden välillä?

• Voimakas käsitys, että moniin haasteellisiin reunaehtoihin ei voi vaikuttaa

Turvallisuuden käsitteet

26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä 3

Hoidon turvallisuus

- hoitomenetelmät

(hoidon haittavaikutukset)

- hoitoprosessit

(poikkeama prosessissa)

Henkilöstöturvallisuus

Paloturvallisuus

Lääkehoidon turvallisuus

- lääkkeen haittavaikutus

- lääkityspoikkeama

Laiteturvallisuus

- toimintahäiriö, laitevika

- poikkeama käytössä

Tietoaineistoturvallisuus

Tapaturmat

POTILASTURVALLISUUS TIETOTURVALLISUUS

HENKILÖTURVALLISUUS

FYYSINEN

TURVALLISUUS

Kiinteistöturvallisuus

Tietoliikennepalveluiden

turvallisuus

Laitteistoturvallisuus

Käyttöturvallisuus

- järjestelmien ylläpito

- etätyö ja etäkäyttö

- tietotekninen valvonta

- käyttöoikeuksien hallinta

Ohjelmistoturvallisuus

- Sähköiset palvelut

- Järjestelmäkehitys

Rikosturvallisuus

Kulunvalvonta

Väkivalta- ja uhkatilanteet

Kameravalvonta

Vartiointi

Turvallisuuden osa-alueet

YMPÄRISTÖ-

TURVALLISUUS

1.5.2011

• Sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmasta (341/2011)

• Huomiota kiinnitettävä erityisesti lääkehoidon turvallisuuteen ja tiedon kulkuun ja hallintaan, aseptiikkaan ja sairaalainfektioiden ehkäisyyn, potilaiden osallistamiseen, johtamiseen ja esimiestyöhön sekä henkilökunnan osallistumiseen toiminnan parantamiseen

STM:n asetus 6.4.2011

Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta

Suunnitelmassa on käsiteltävä ainakin

palvelujen tarpeenmukainen saatavuus,

hoitoketjut,

toimintayksikön fyysinen ympäristö,

terveydenhuoltoon liittyvät infektiot,

lääkehoito ja lääkehuollon järjestäminen,

terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet,

henkilöstö, sen työnjako ja osaaminen,

tietojärjestelmät ja potilasasiakirjamerkintöjen tekeminen sekä

tiedonkulku toimintayksikön sisällä ja toimintayksikköjen välillä

Vaaratapahtumien raportointimenettely

Lähde: Vaaratapahtumien raportointimenettely, opas, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2009

Työprosessien hallinta

Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen

Esimiestuki

turvalliselle

toiminnalle

Osaamisen hallinta

Muutoksen hallinta

Vahva

turvallisu

us-

kulttuuri Toiminta on

organisoitu

hallittavalla tavalla

Turvallisuus

ymmärretään

monimutkaiseksi ja

systeemiseksi ilmiöksi

Vastuu kannetaan

koko organisaation

toiminnasta

Vaarat ja

perustehtävän

vaatimukset

ymmärretään hyvin

Turvallisuus on organisaatiossa

arvo, joka otetaan huomioon

päätöksenteossa ja päivittäisessä

toiminnassa

Ulkopuolisten

toimijoiden hallinta

Organisaatio on

tietoinen toiminnan

epävarmuuksista ja valpas

riskejä kohtaan

Vaarojen hallinta

Työn edellytysten hallinta

Turvallisuusjohtaminen

Strateginen johtaminen

Design for Integrated Safety Culture, VTT

Säännöt ja ohjeisto Yhteistyö

Kommunikointi

Resurssit

Rekrytointi

Vaaratapahtumista oppiminen

Tarkistuslistat

Koulutus

Turvallisuuskulttuurin monitorointi

Kehityskohteiden asettaminen ja seuranta

Osaamisen

arviointi

Johdon odotukset ja turvallisuuspolitiikka Turvallisuusasioiden viestiminen

Työvälineet

Investoinnit Toimintatavat

Työsuojelu

Riskiarviot

Auditoinnit Valvonta

Perehdytys

Palaute

Vähittäisten muutosten seuranta

Turvallinen hoitoyksikkö

Lähde: Turvallinen hoitoyksikkö, Lääkelaitos, 2004

Turvallisuuspoikkeamien ilmoittaminen

Vaaratapahtumien ilmoittaminen ja käsittely

Laitteiden vaaratilanteiden tekninen selvittely

Tiedon käyttö päivittäisjohtamisessa

Kehittämistoimien toteutus

26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä, Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma 10

• Riskien hallinnalla tarkoitetaan järjestelmällisiä menettelyjä, joiden avulla tunnistetaan ja arvioidaan toimintaan liittyviä riskejä sekä määritellään toimintatavat riskien hallitsemiseksi, valvomiseksi ja säännönmukaiseksi raportoimiseksi.

• Riskien hallinta on osa toiminnan yleistä johtamis- ja hallintojärjestelmää.

Mitä riskienhallinta on?

Mistä nyt saa tietoa

• Vaaratapahtumien raportointi

• Hilmo

• Infektiorekisteri

• Potilasvakuutuskeskus

• Valitukset ja kantelut

• Potilasasiamiehet

• Potilaspalaute

• Verensiirron komplikaatiot (SPR)

• Valviran laitteisiin liittyvät poikkeamailmoitukset

• Lääkevahinkoilmoitukset

Mitä hoitotyössä voitaisiin mitata

• Kaatumiset ja putoamiset

• Infektiot

• Lääkehoidon kokonaisarviot

• Päivystyskäynnit

• Uusiutuneet hoitojaksot (sovitulla aikavälillä)

• Makuuhaavat

• Vajaaravitsemus

• sairaalakuolleisuus

Pohjoismainen yhteistyö

• GTT

• Synnytyksiin liittyvät komplikaatiot

• Potilasturvallisuuskulttuurin mittaaminen

26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä 13

Välineitä potilasturvallisuustyöhön

• Haipro

• Leikkaustiimin tarkistuslista

• Rannekkeet ja rannekeratsiat

• Prevalenssit (esim. Lääkehoito, käsihygienia)

• Kotiuttamisen tarkistuslistat (ja muut)

• IKINÄ-opas

• Vajaaravitsemusmittarit

• Makuuhaavojen riskiarviot

• POTILASPALAUTE

• Peili

26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä 14

EU

• PaSQ:

• Käsihygienia ja hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisystrategia

• Lääkehoito

• Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöön otto kaikissa jäsenvaltioissa

• Myös: potilaan siirtotilanteet

• Tavoitteena keskeisten potilasturvallisuuteen liittyvien toimintatapojen standardointi niin että taataan laadukas ja turvallinen hoito olipa potilas hoidossa missä EU –maassa tahansa

26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä 15

Lisätietoa ja välineitä turvalliseen hoitoon

• www.thl.fi/potilasturvallisuus

26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä 16