postpartum kanama ve yönetim - tjod türk...
TRANSCRIPT
![Page 1: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/1.jpg)
Postpartum Kanama ve Yönetim
Ali Akdemir
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
![Page 2: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/2.jpg)
Postpartum Kanama
• Vaginal doğum sonrası 500 ml, C/S sonrası 1000 ml (Pritchard 1962)
• WHO doğum sonrası 24 saat te >500 ml
• Hb ve Hct değerinde %10 azalma
• Hastayı semptomatik hale getirecek düzeyde bir kanama
![Page 3: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/3.jpg)
Postpartum Hemoraji
• PPH
Erken (primer)
ilk 24 saat
Geç (sekonder)
24 saat-12 hafta
![Page 4: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/4.jpg)
Kanama Miktarının Öngörülmesi
• Gravimetrik, spektrofotometrik, gözlemsel, ölçüme dayalı vb.
• Ancak pek çoğunun güvenilirliği sınırlı ve birbirlerine üstünlüğü tartışmalıdır.
• Çoğu klinisyen tarafından kaydedilen miktar, gerçek kan kaybını yansıtmaz (±250-300 cc).
![Page 5: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/5.jpg)
Kanama Miktarının Öngörülmesi
• Steril
• Ort. 2500cc
• Sıvı olmayan materyeli tutabilmek için özel filtreli
• FDA onaylı olan 100 cc aralıklı, diğeri 50cc aralıkla ölçeklenmiştir
• Ölçüm sonuçları daha objektiftir.
• V-Drape
![Page 6: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/6.jpg)
Kanama Miktarının Öngörülmesi
• Kanaması olan bir hastanın; operasyon öncesi, sırası ve sonrasında vital bulgularının, hemodinamik izleminin ve Hb-Hct takibinin doğru yapılması ve bu arada özel hasta altı torba kullanımı en güvenli yönetim şeklidir.
Hastayı semptomatik hale getirecek düzeyde bir kanama
![Page 7: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/7.jpg)
İnsidans
• Kabul edilen kriterlere göre değişir.
– 500 ml kanama % 18
– 1000 ml kanama %1-5
• Gelişmiş ülkelerde insidans artmakta.
• Tüm maternal ölümlerinin %25-30 dan sorumludur.
• Gelişmiş ülkelerde maternal morbiditenin en önemli nedenidir.
• Ayrıca ciddi bir maternal morbidite nedenidir.
İleri gebelik yaşı Çoğul gebelik
C/S sayısında artış
![Page 8: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/8.jpg)
Morbidite
• Önceki sağlık durumu
• Gebelikte maternal kan volumu %40-50 ve Eritrosit sayısı %25 artar
• Önceden bulunan anemi, hipovolemi , dehidratasyon, preeklampsi, malnutrisyon
![Page 9: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/9.jpg)
• Ortostatik hipotansiyon, yorgunluk
• Postpartum depresyon
• Derin anemi • Koagulopati • Kan transfuzyon • Pituitar iskemi (Sheehan) • Myokardiyal iskemi • Ölüm
Morbidite
• Operatif Morbidite
• Histerektomi
• Re-operasyon
• Pelvik organ yaralanmaları
• Fertilite Kaybı
• Yoğun Bakım Takibi
![Page 10: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/10.jpg)
Etiyoloji
• Myometrial Kontraksiyon (atoni vs.)
• Defektif desidual hemostaz ( plasenta akreata vs.)
• Travma
• Kanama diatezi ( faktör eksikliği, trombositopeni vs.)
![Page 11: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/11.jpg)
• Risk Faktörleri 4 başlık altında incelenebilmektedir.
• 4T Tonus, Tissue, Trauma, Thrombin
Risk Faktörleri
![Page 12: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/12.jpg)
Risk faktörleri
![Page 13: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/13.jpg)
Doğum şekli ve PPH
• C/S doğum
% 3.2 Birinci gebelik
% 1.9 İkinci gebelik
% 4.9 Rekürrens ikinci gebelik
• Vajinal doğum
% 6.2 Birinci gebelik
% 4.8 İkinci gebelik
% 16.5 Rekürrens ikinci gebelik
% 4.3 Üçüncü gebelik
% 22.5 Rekürrens üçüncü gebelik Çoğu hastada herhangi bir risk faktörü
yokluğunda ciddi postpartum kanama görüldüğü unutulmamalıdır.
![Page 14: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/14.jpg)
POSTPARTUM KANAMANIN NEDENLERİ
Uterin atoni, postpartum hemorajinin en sık rastlanan nedenidir.
Genital trakt laserasyonlar
Invasif plasentasyon(pl.akreata, pl.inkreata, pl.perkreata)
Ablasyo Plasenta
Uterus inversiyonu
Uterus rüptürü
Placenta retansiyonu
Koagülasyon defektleri
![Page 15: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/15.jpg)
Yönetim
• Önlem
– Gebelik süresince aneminin önlenmesi
– Hipovoleminin önlenmesi
– Epizyotomiden kaçınma
– Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi
![Page 16: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/16.jpg)
Yönetim-Önlem
• Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi – Plasentanın ayrılması kolaylaştırılmalı
– Uterin kontraksiyonları arttılması
– Kısa 3. evre ve minimal kan kaybı
• 3. Evrede uygulamalar – Uterotonik kullanımı
– Kordonun erken klemplenmesi
– Kordun kontrollü traksiyonu
– Plasenta doğumundan sonra uterus masajı
![Page 17: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/17.jpg)
Tedavide Sistematik Yaklaşım
• Bu hastalarla mücadelede obstetrisyenlerin dışında anestezi ekibi, hemşireler, kan bankası ve yoğun bakım ünitelerini de içeren hastane şartları mevcut olmalıdır.
• Multidisipliner yaklaşım !!!!!!
Yönetim
![Page 18: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/18.jpg)
Atoni Kanaması
• Plasenta yatağında uterin debi 800 ml/dk
• Doğum sonu kanama kontrolü
– Simultane kontraksiyon ve retraksiyon
• Doğum sonu yeterince kontraksiyon olmaması
• Gevşek-Yumuşak uterus ve şiddetli kanama
• PPH en sık nedeni (%90)
![Page 19: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/19.jpg)
Risk Faktörleri
Multiparite
• PPH nedeniyle histerektomi yapılan hastaların %30 da risk faktörü olmaması
• Maternal mortalite ile sonuçlanabilecek, tahmin edilmesi zor olan bu
antitenin hızlı ve doğru yönetilmesi çok daha önemlidir
![Page 20: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/20.jpg)
Yönetim
• ÖNLEM: – Anemi, hipovolemi düzeltilmesi,
– Risk değerlendirmesi yapmak,
– Riskli hastaların donanımlı merkezde doğumu,
– Doğum öncesi kan hazırlığı,
– Doğum 3. evresinin aktif yönetimi • Uterotonik kullanımı (10 Unite Bolus IV-IM)
• Kordonun erken klemplenmesi
• Kordun kontrollü traksiyonu
• Plasenta doğumundan sonra uterus masajı
![Page 21: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/21.jpg)
Yönetim
• Mekanik
• Medikal
• Cerrahi
• Radyolojik
• Diğer nedenlerin dışlanması (Pl retansiyon)
• Laserasyon onarımı
• Mesane boşaltılması
![Page 22: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/22.jpg)
Yönetim Mekanik Yöntemler • Bimanuel uterin kompresyon
– EM kavitenin kapatılması
– Lokal prostoglandin salgısını artırma
– Uterus ön ve arkayüzüne her iki elle basınç
Aortik Kompresyon Umbilikus üstüne yumruk bası Kanamayı azaltmak ve resüsitasyon Hasta transferi 30 dk interval
![Page 23: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/23.jpg)
Yönetim Mekanik Yöntemler • Uterin Tamponaj
– Packing
• Fizyolojik?
• Kanamanın devamı (gizli)
• Enfeksiyon
![Page 24: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/24.jpg)
Yönetim Mekanik Yöntemler • Uterin Tamponaj
– Balon Tamponaj • Başarı >%80 • Transfer olanağı sağlar
– Etki mekanizması? – Beraberindeki
uterotonik? – Kontraendikasyon
• Uterin anomali • Rüptür • Arter kanaması • Koryoamnionit?
• Foley
• Bakri
• Sengstaken-Blakemore
• Rusch
• Kondom
• Ebb
• BT-Cath
• Spekulum ya da valve eşliğinde • Uterin kaviteye yerleştirilir • USG konfimasyonu • Kademeli şişirilmesi (miktarı ?) • Antibiyotik • Kanama ve yakın hemodinami takibi • 8-24 saat tatbik edilir • Kademeli boşaltma ve çıkarma
![Page 25: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/25.jpg)
• Oksitosin
– Fundustan başlayan ritmik kontraksiyonlar
– 3 dk t1/2, sürekli infüzyon (dezavantaj)
– IV hemen etki, 30 dk plato
– IM 3-7 dk etki, 60 etki devamı
– 20 IU, 500cc NaCl içerisinde, 250 ml/saat
– IV bolus uygulama, KB düşme
– Antidiüretik etki (Su intoksikasyonu, hiponatremi)
Yönetim Medikal Yöntemler (Uterotonikler)
![Page 26: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/26.jpg)
• Ergot Alkaloidleri – Miyometriyal α-adrenerjik R uyararak hem fundal hem alt
segment kontraksiyonu (TETANİ) – 0.25 mg ergometrin / 0.2 mg metilergonovin IM/IV – 2-5 dakikada etki başlar, 3 saate kadar sürer – Yarılanma süresi 30 dakika – Kontraksiyon olmazsa 5 dakika sonra doz tekrarı – Karaciğerde metabolize – Bulantı, kusma, baş dönmesi, hipertansiyon (özellikle IV) – KE: hipertansiyon, kardiyovaskuler hastalıklar,migren – IV olarak verilecekse 60 saniyede dikkatli kan basıncı
takibiyle
Yönetim Medikal Yöntemler (Uterotonikler)
![Page 27: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/27.jpg)
• Misoprostol (PG E1) – miyometriyal EP-2/EP-3 prostanoid R bağlanır – Oral, sublingual, vajinal, rektal, direk intrauterin – Rektal daha yavaş etkiler, yan etki az – Sublingual en hızlı etki – Ucuz, saklama koşulları kolay – Doza bağlı yan etkiler: Diare, bulantı, kusma, titreme, ateş – 20-30 dk’da max serum seviyesi – 600 mcg oral/sublingual, profilakside plasebodan etkin ama oksitosin kadar etkin
değil – Ciddi PPH’yı %80, orta dereceli PPH’yı %50 oranında önler. – Profilakside oksitosin daha ekili. – Oksitosin yoksa 600 mcg sublingual profilakside kullanılabilir – Tedavide 800 mcg sublingual oksitosin kadar etkili, daha fazla yan etki. – Oksitosinle kombine kullanılmasının faydası yok.
Yönetim Medikal Yöntemler (Prostoglandinler) • Carboprost (15-metil PG F2α)
• 0.25 mg İM /intramiyometriyal (5-15 dk). • 15 dk aralarla max 2 g • Kardiyak-pulmoner hastalıkta CI (vazo-pulmoner
konstriktör)
• Dinoprostone (PG E2) • Preindüksiyon • Vazodilatör etkisi nedeniyle kanamada kullanışlı değil
• Gemeprost (PG E1)
• Yeterli çalışma yok
![Page 28: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/28.jpg)
Yönetim Cerrahi Yöntemler • Uterus kompresyon sütürleri (B-Lynch vb.)
– Bimanuel uterus kompresyonunda olduğu gibi uterin kaviteyi küçülterek hemostazı sağlar
– Başarı %90
• Sistemik pelvik devaskularizasyon – Bilateral uterin arter ligasyonu – Bilateral utero-ovaryan arter ligasyonu – Bilateral hipogastrik arter ligasyonu
• Unilateral ligasyon, distalde ipsilateral nabız basıncı %85, kan akımını %50 azaltır
• Uterin atonide başarısı %50
• Histerektomi
![Page 29: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/29.jpg)
• Plasentanın tümü veya bir kısmının anormal şekilde myometriuma doğru invazyonu • Plasenta akreta • Plasenta inkreta • Plasenta perkreta
• Etiyolojisi net değil.
• İleri sürülen teoriler;
– Desidualizasyon yetersizliği
– Anormal veya aşırı trofoblast invazyonu
– Skar içindeki oksijen içeriğindeki lokalize farklılıklar
Invasif plasentasyon
![Page 30: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/30.jpg)
Risk Faktörleri
• Plasenta Previa • Geçirilmiş uterin cerrahi • Maternal yaş • Multiparite • Uterin küretaj • Uterin radyasyon • Endometrial ablasyon • Asherman sendromu • Leiyomiyom • Uterin anomaliler • Sigara • IVF gebelikler
![Page 31: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/31.jpg)
Plasenta Acreata ÖNEMİ!!
• Çevre organlarda yaralanma
• Kanamaya bağlı tekrar cerrahi gereksinimi
• PO tromboemboli
• Enfeksiyon
• Multiorgan yetmezliği
• Amniotik sıvı embolizasyonu
• Kan transfüzyonu ve volum replasmanına bağlı komplikasyonlar.
– ABY
– ARDS
– Elektrolit imbalansı
– Dilusyenel koagulopati
– Tüketim koagulopatisi
![Page 32: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/32.jpg)
Invasif plasentasyonTANI
• USG
• Retroplasental hipoekoik zonun kaybı • Plasenta içerisinde multipl vaskuler lakünler (İsviçre peyniri) • İntraplasentar laküner türbülans akımlar • Seroza-mesane arası hipervaskülarite • Retroplasental miyometrial kalınlık < 1mm • 3-D power Doppler’de çok sayıda damar
![Page 33: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/33.jpg)
Invasif plasentasyonTANI • MRI
– MRI tarama amacı ile önerilmez
– Posterior yerleşimli plasenta olgularında üstün
– USG bulgularını konfirme etmek amacı ile kullanılabilir
– Deneyimli Radyolog
![Page 34: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/34.jpg)
Invasif plasentasyon YÖNETİM
• Cerrahi
• Konervatif ??
![Page 35: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/35.jpg)
Cerrahi Yönetim
• Preoperatif Hazırlık – Elektif Operasyon (36 hafta ideal) – Multidisipliner yaklaşım – Olası intraoperatif komplikasyonlar tartışılır – Genel anestezi tercih edilir – Kan ve kan ürünleri hazırlanır – Yeterli damar yolu, gerekirse CVP kateter – Plasenta yerleşimi haritalandırılır – Preoperatif sistoskopi? – Double J stent ?
![Page 36: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/37.jpg)
Cerrahi Yönetim
• Intraoperatif
– Dorsal litotomi pozisyonu
– Median
– Fundal/vertikal uterin insizyon
– Plasentaya dokunma
– Plasenta spontan ayrılmaya bırakılır (uterotonik ?)
– Mesane tutulumu – sistomi-sistektomi
• Persistan kanama varlığında; • uterin packing/balon, • kompresyon sütürleri • uterine devaskülarizasyon, • hipogastrik arter ligasyonu, • histerektomi
![Page 38: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/38.jpg)
Kompresyon Sütürleri
• B-Lynch
• Hayman
• Pereira
• Kare sütür
• U sütürler
• Matsubara
• Ve diğerleri ...
![Page 39: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/39.jpg)
B-Lynch
![Page 40: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/40.jpg)
Hayman
![Page 41: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/41.jpg)
Pereira
![Page 42: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/42.jpg)
Kare Sütürler
![Page 43: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/43.jpg)
U sütürler
![Page 44: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/44.jpg)
Matsubara
![Page 45: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/45.jpg)
Kompresyon Sütürleri
• Amaç
– EM boşluğu kompresyona uğratıp kanamanın önüne geçmek
– Absorbable sütür materyali kullanılmalı
– Litetomi pozisyonunda kanama kontrolü
KOMPLİKASYONLAR • Pyometra
• Uterin Duvar Erezyonu • Uterus Parsiyel Nekrozu
• EM Sineji • Uterin Nekroz
![Page 46: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/46.jpg)
Uterin Devaskülarizasyon
• Uterin arter ligasyonu – Adım adım
devaskülarizasyon
– Unilateral /bilateral
– Alt segmentten uterin arter ligasyonu
– Uterin kornda ovarian arter anostomoz
– Ovarian arter ligasyonu
![Page 47: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/47.jpg)
Uterin Devaskülarizasyon
• Hipogastrik arter ligasyonu • Unilateral ligasyon, distalde ipsilateral nabız basıncı %85, kan
akımını %50 azaltır
• Uterin atonide başarısı %50
– Common iliak arter bifurkasyonu bulunur
– Posterior periton açılır • Üreteri mediale al
• Pararektal alana gir
– Hipogastrik arter right angel ile izole et (lateral-medial)
– Bifürkasyonun 3 cm distalinden bağla
![Page 48: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/49.jpg)
VİDEO
![Page 50: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/51.jpg)
Histerektomi
• Güncel ve yeni medikal tedavilere, konservatif tekniklere rağmen uygulama sıklığı girerek artmaktadır.
• İnsidans:0.2-8/1000 doğum
• Komplikasyonlar:
– Diğer pelvik organ yaralanmaları
![Page 52: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/52.jpg)
Histerektomi
• Teknik
– Yeterli exposure sağlanmalı
– Avaskuler boşluklara girmek
– Hipogastrik arter ligasyonu
– Ureter diseksiyonu (her zaman şart değil)
– Hipotansif hastada KB normale yaklaşıncaya kadar bekle
– Komşu organ yaralanmalarında koterden kaçınma
![Page 53: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/54.jpg)
Kanama Durmaz ise
• Genellikle percreata ve/veya DIC sonucu
• Batının basınçlı kompresyonla kapatılması
• Transvaginal Pelvik Basınç tamponları
– 24-48 saat sonra
– DIC tedavisi sonrası relaparotomi ya da vaginal yoldan tampon çıkartılması
![Page 55: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/55.jpg)
Konservatif Cerrahi
![Page 56: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/56.jpg)
Genital trakt laserasyonlarının onarımı • Persiste eden postpartum hemorajide, uterus sıkı bir şekilde
kontrakte ise, postpartum hemorajinin diğer sebepleri araştırılmalıdır.
• Vajinal doğum sonrası serviks ve vajenin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi, laserasyonlara bağlı aşırı kan kaybının engellenmesini ve zamanında tamirini sağlar.
• Yeterli analjeji/anestezi, aydınlatma, asistans ve ekartman
![Page 57: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/57.jpg)
Uterin Rüptür
• Ciddi Hemoraji
• %50 vakada geçirilmiş sezaryen
• SSVD hemorajilerde akılda tutulmalıdır
• Vaginal tuşe ile alt segment palpasyonu
• Eksploratif laparotomi
![Page 58: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/58.jpg)
Rest Plasenta • Doğumun 3. evresinin 30 dakikadan uzun sürmesi halinde,
hemoraji riski artar.
• Klinik veya USG ile tanı ve şüphe, uterin küretaj endikasyonu doğar.
• Plasentanın ayrıntılı bir şekilde incelenmesi, kotiledonların eksikliği halinde ise küretaj veya uterin kavitenin elle eksplorasyonu (elle halas) gerekmektedir.
• Plasenta akreata gibi anormal implantasyon durumlarında, plasenta dokusu ayrılamaz ve doğumdan sonra ciddi kanamalara neden olur.
![Page 59: Postpartum Kanama ve Yönetim - TJOD Türk …tjodizmir.org.tr/uploads/slaytlar/635370549831568750.pdf•Plasenta Previa •Geçirilmiş uterin cerrahi •Maternal yaş •Multiparite](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021520/5b5df39e7f8b9a415d8b8124/html5/thumbnails/59.jpg)
H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S
• H: Ask for Help • A: Assess
– Vital bulguları monitorize edilir
– Kan kaybı miktarını hesaplanır
• E: Esablish etiology, supply medication and blood – Kanamanın etyolojisi araştırılır – Medikasyon ve kan hazırlığı
• M: Massage uterus • O: Oksitosin, ergotalkaloidleri, PG • S: Shift to OR
– Rest ve lserasyonları dışla – Bimanuel kompresyon
• T: Tamponade – Balon – Packing
• A: Apply compression suture
• S: Systematic pelvic devascularirasyon
• I: Intervention radiologist
• S: Subtotal or total hysterectomy
Allah Yardımcımız Olsun……
Teşekkürler…