Postoperatives Fieber

Sebastiano A.G. Lava

RSE Burgdorf, März 2010

(Fieber auf der chirurgischen Abteilung)

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Inhalt

1. Theorie1. Fieber

2. Def.

3. Einteilung(en) (Zeit, Ursache)

4. Approach und Management

2. Postaggressionssyndrom

3. Fälle & “Der Fall” (Case report)

4. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

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Fieber

Harrison’s, 17th edition

TNF-α, IFN-γ

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postop. Fieber

≥ 38,3°C in den ersten 24h > 24h, 2malig, > 6h auseinander

Epid.: häufig! 15% Op. in der 1.W; 30% aller hosp. Pat. im 1. Tag

Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 20094

Einteilung 1 (nach Zeit) ImmediatImmediat (Ops oder (Ops oder

Std.)Std.) Urs.

Medi, Blut Infektionen (preop.) /!\ malign. Hypert.

Klinik: /!\ Hypotension, Ausschlag heilt spontan, 2-3dd,

korreliert mit

AkutAkut (< 1W)(< 1W) Nosocomial infections!

Pneumonia, aspiration, VAP UTI SSI Katheter

Non-infectious LE Phlebitis

SubakutSubakut (1W – 4 W)(1W – 4 W) SSI ZVK AB + Durchfall TVT, LE IPS Anastomoseinsuff. Intraabd. Abszess, Peritonitis Pneumonie, LE, Lu-Empyem

VerspätetVerspätet (> 4W (d.h. (> 4W (d.h. >1M))>1M)) Infektion

Viren Parasiten Bakterien (verspätete) Cellulitis (Vv., Ll.)

frei adaptiert vom UpToDate (+ Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste + eigene Quellen/ -s Wissen)5

Einteilung 2 (konzeptuell): Infekt. / nicht-infektiös

1. SSI2. Pneumonie (v.a. VAP)3. HWI4. Katheter-assoziert5. Viral

1. Nosocomial2. Reaktivierung (CMV,

HSV)3. Sinusitis, OMA, …

6. Bakt. Meningitis7. Parotitis8. Akalkulöse Cholezystitis9. Toxic Shock Syndrome

1. Medikamente2. Hypertermia maligna3. Inflammation (SS Infl.

without infection)1. Seroma2. Hematoma

4. Pancreatitis5. TVT, LE, fat embolism6. Cardio. + Schlaganfall7. TransfusionsReaktion8. Endokrin

1. SD2. Addison-Krise CCS!

9. Atelektasis (?)frei adaptiert vom UpToDate6

Approach & Management

1. Klinik !!!!

2. DD

33 Verdachtsdiagnose

4. ev. Labor, ev. RAD, ev. Blut, ev. Urin, ev. …

33 Diagnose (wahrscheinliche Dx)

6. Kausale Therapie / symptomatische Therapie

…. Paracet., NSAIDs

7. erneute klinische Evaluation

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/!\: AB

Fieber vs Postaggressionssyndrom I: PPHPPH1. Postagg. Stoffwechsel

Umsatz Stresshormone a-v-O2Δ↑; HMV ↑ (bis zu 30%)

Stoffwechsel Glukoseverwertung ↓, Protein- & Fett-Katabolismus negative

Stickstoffbilanz, Ketonkörper, Ketoazidose

2. Entzündungsmediatoren: SIRS Fieber, Müdigkeit, Puls ↑

3. Aldosteron und ADH H2O- und Na+ Retention, Hypo-K+-ämie (generalisierte) Ödeme

4. Gerinnung Tc-Aggregation + Blutverlust Thromboembolien

5. Infektabwehr Katecholamine & Kortikoiden ↑ Ig ↓, Komplementverbrauch

Vasokonstr. Zentralisierung Schock Tod Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; Jauch KW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-58

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Fieber vs Postaggressionssyndrom II: KlinikKlinikKlinik (Resorptions)Fieber,

Adynamie, Müdigkeit, Puls, Atmung

Appetitlosigkeit Durst Oligurie Verstimmung

Labor BSR, CRP ↑ Lc ↑ Anämie harnpflichtige Subst. ↑ Na+ ↑, K+ ↓ Glukose ↑ Hyperbili.

1.Epidemiologie - Beschwerdefrei bis 1. postop. Tag

- Beschwerdemax.: 2-4 postop. Tag

- Dauer: Tage - Wochen

Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; Jauch KW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-589

2 Fälle

Typischer Fall

(bzw. 4 typische Fälle)

Interessanterer Fall

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Typische Fälle

1. 74j ♂, ex-Raucher (40py), COPD, Hüft-Prothese links, 2. postop. Tag 39,4°C, Atemnot, Husten, Auswurf

2. 63j ♂, Prostata-Hypertrophie TUR-P, Blasenkatheter, 4. postop. Tag: 39,8°C, Dysurie, AZ ↓, klopfdolente Nierenlogen beidseits; Urintest: Lc +++, Nitrite ++, Bakterien, Protein ++,

Lc-Zylinder3. 82j Frau, KHK, pAVK, 2x TVT vor 5 und 2j, ex-

Raucherin (50py). Hüft-Prothese rx. 3. postop. Tag 39,2°C, Atemnot, Th-Sz v.a.rxD-Dimer: 562 μg/L

4. 42j ♀, gesund, keine RF. Appendicektomie. 7. postop. Tag, kommt in die Sprechstunde: seit 2 Tage 39,6°C.

1.Pneumonie

2.HWI

3.LE

4.Wunde – Infektion

Wells et al., Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis; NEJM 2003, 349: 1227-1235

5.Katheter – Infekt.11

Interessanter(er) Fall ♀, 66j, Epigastricalgia (gesund, Ǿ Alkohol)

T 37,9°C; Puls 72/min, BP 120/66mmHg Serum amylase 1524 IU/L (36-120), Lc 24’600/μL CRP, Leber, BGA normal CT: geschwollenes Pankreas, ohne Nekrosis

(Inflamm. begrenzt um das Pankreas herum) Ǿ Choledocholithiasis, Ǿ Cholecystolithiasis Scores: Ranson 2, Glasgow 2, APACHE II 7

idiopatische milde AP Th: 1) Flüssigkeit, 2) Fasten (…); 3) Analgesie

4) i.v. AB; 5) Prothease InhibitorKamei K et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085

Bang UC et al., Pharmacological approach to acute pancreatitis; World J Gastroenterol 2008, 14: 2968-2976

Petrov MS, Pharmacopeia of acute pancreatitis; Is the roster complete?; World J Gastroenterol 2008, 14(38): 5938-593912

3. Tag Amylase↓ (159 IU/L) Fieber ↑ Lc ↑ (12’300/μL) CRP ↑ (31,3 mg/dL) Leber, Niere, Lunge o.B. Th. Weiterfahren

Ǿ Verbesserung 7. Tag

CT Peripankreatische Flüssigkheitskollektion mit Gas suggestiv für

Pankreas-Abszess perkutane Drainage schwierig Laparotomie für Drainage

vergrössertes Pankreas, aber keine Nekrosis, Flüssigkeit: trüb, stinkend Kulturen: E. choli

15. Tag: AT ad Haus

Interessanter(er) Fall

K. Kamei et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-108513

Take home message!

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KISS – rule

“KISS better than KIDS…”

The 6 (7) W

WWind (Pneumonia, LE?) 1 - xx WWater (UTI?) 3 - 5 WWound (SSI?) 5 - xx WWalking (TVT, LE, …?) 1 - xx WWires (Katheter, …) 3 - xx WWonder drugs + WWhat we did? 1 - xx

AB, Heparine Peritonitis 5 - xx

(+ 1 P)

Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 2009; Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste15

ABER….

Vergessen Sie den Rest der DD bitte nicht!

“die seltenen Krankheiten sind selten” (Prof. Hadorn)

ABER: selten ≠ unmöglich (0% ≠ nie…)

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Sebastiano A.G. Lava

www.sebastianolava.ch