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  • I Jornada Multidisciplinar sobre SEPSIS

    Madrid, Noviembre de 2011

    Posibles terapias adyuvantes como las gammaglobulinas o los dispositivos

    adsorbentes de endotoxina: Cundo y a quin?

    Fernando Martnez Sagasti Medicina Intensiva

    Hospital Clnico San Carlos

  • SEPSIS GRAVE / SHOCK SEPTICO

    Proceso Frecuente

    Alta mortalidad

    Obligacin de investigar nuevas terapias o

    nuevos perfiles para viejas terapias

    CONTROLAR EL GERMEN O SUS

    TOXINAS

    NEGATIVO POSITIVO

    Fracaso reiterado de terapias antiinflamatorias

    Heterogeneidad

    Mejor Pronstico

    Identificacin precoz

    Resucitacin rpida

    Antibioterapia precoz

    CONTROLAR LA RESPUESTA

    Theranostics: 1 test diagnstico 1 terapia Tratamiento dirigido por el diagnstico

  • Cohen. Nature 2002; 420: 885

    Respuesta inmune innata

    O-Specific

    Chain Core Lipid A

    RECONOCIMIENTO

    AMPLIFICACION

    ELIMINACION:

    necrosis y apoptosis

    BGN LPS

    MD2

    CD 14

    TNF

    IL 1

  • HLA - Ag

    Antgeno

    Superantgeno

    Linfocito T con

    reconocimiento

    especfico

    Linfocito T con

    distinta

    especficidad Ag

    Hasta el 20% del total de clulas T se activan,

    conduciendo a una secrecin masiva de

    citocinas proinflamatorias y shock

    Respuesta inmune adquirida

    GAMMAGLOBULINAS ELIMINAR ENDOTOXINA

    Mejoran la opsonizacin

    Limitan unin C1, C3b, C4b

    Anti-IL-1

    Bloquean superantgenos

    TERAPIAS ADSORTIVAS

    Limitar la inflamacin

    Theranostics: 1 test diagnstico 1 terapia Individualizar, Estratificar, Medicina Personalizada

  • Diagnostic and Prognostic Implications of Endotoxemia in Critical Illness:

    Results of the MEDIC Study

    JC Marshall, D Foster, JL Vincent et al., Journal of Infectious Diseases, 2004.

    10 UCIs de Norte Amrica y Europa: 857 pacientes

    Evalan la endotoxemia el primer da de ingreso para determinar

    el riesgo de desarrollar sepsis severa en las 24 horas siguientes.

    97 voluntarios sanos 857 pacientes

  • Diagnostic and Prognostic Implications of Endotoxemia in Critical Illness:

    Results of the MEDIC Study

    JC Marshall, D Foster, JL Vincent et al., Journal of Infectious Diseases, 2004.

    Odds ratio para Sepsis Severa y nivel de endotoxemia

    p < .05 p < .001 3.5

    3

    2.5

    2

    1.5

    1

    0.5

    0

    0-0.3 0.3-0.39 0.40-0.49 0.50-0.59 0.60-0.69 0.70-1

    pg/mL

    10 UCIs de Norte

    Amrica y Europa:

    857 pacientes

  • Diagnostic and Prognostic Implications of Endotoxemia in Critical Illness:

    Results of the MEDIC Study

    JC Marshall, D Foster, JL Vincent et al., Journal of Infectious Diseases, 2004.

    p = .04

    25%

    20%

    15%

    10%

    5%

    Bajo < 0.4 Intermedio 0.4-0.6 Alto > 0.6 pg/mL

    Mortalidad en UCI

    Mortalidad hospitalaria

    % M

    ort

    ality

  • Morrison, DC, Jacobs, DM. Binding of polymyxin B to the lipid A portion of

    bacterial lipopolysaccharides. Immunochemistry 1976.

    COLUMNAS DE POLIMIXINA PARA FIJAR ENDOTOXINA

    Grupos amino (+)

    Therapeutic Apheresis and Dialysis 7(1):108114, 2003

    Diagrama de una seccin

    del filamento de fibras

    conjugado

    Electromicrografa de un

    filamento real

  • Nishibori. M:

    Presented in seminar held in 32nd Japanese Society of Intensive Care Medicine Annual Congress

    Adhesin del leucocito al cartucho de Polimixina Scanning Electron Micrograph

  • 36 pacientes con sepsis grave o shock sptico

    secundario a infeccin abdominal (2 aos: 1998 -

    2001)

    Multicntrico (6), abierto, randomizado

    Aleatorizados a:

    PMX (17) -1 sola sesin- o

    Tratamiento estndar (19)

    Shock, 2005

  • PRINCIPALES RESULTADOS

    -PMX fue bien tolerado

    -El grupo de PMX mejor IC, ITSVI y DO2 frente a control

    -El grupo de PMX necesit menos depuracin

    extrarrenal:

    PMX 1 de 16 vs control 7 de 18, p 0.043

    -No hubo diferencias en el SOFA

    -No hubo diferencias en la estancia en UCI ni en la

    mortalidad

    (28% vs 29%) (36 pacientes)

    Shock, 2005

  • Objetivo: evaluar la seguridad y el

    efecto hemodinmico de TMX en

    pacientes con sepsis grave

    secundaria a perforacin intestinal.

    Diseo: Observacional de

    intervencin multicntrico (5)

    Inclusin:

    Perforacin intestinal, con

    resolucin quirrgica

    SOFA 5

    Persistencia de criterios de

    sepsis grave tras 6 h de la ciruga

    Consentimiento informado

    Intervencin:

    2 sesiones de hemoperfusin

    separadas 24 horas

    7th World Congress TRAUMA, SHOCK, INFLAMMATION AND SEPSIS, March 2007

    H. Santiago Apstol, Vitoria

    H. Carlos Haya, Mlaga

    H. Clnico Universitario, Valencia

    H. Doce de Octubre, Madrid

    H. Clnico San Carlos, Madrid

    13 pacientes

    Sexo H 6 / M 7

    (54%)

    Edad (aos) 71 8

    APACHE II 24 6

    SOFA 9.5 2

    Cultivo positivo 8 (61%)

    Gram negativos 8 (61%)

    Gram negativos + otros 4 (30%)

    Mortalidad 6 (46%)

    Mortalidad por

    APACHE 52%

  • Antes 1 da - Fin 2 da N = 13 pacientes p

    Noradrenalina (g/Kg/min) 0.89 0.3 a 0.32 0.23 < .05

    Plaquetas (x 103) 214 75 a 91 21 < .05

    1 da (antes despus TMX) N = 13 pacientes

    EB -9 3 a -3 3 < .05

    N = 3 pacientes

    IC (< 2.5 L/min/m2) 2.1 0.32 vs 3.43 0.37 < .05

    7th World Congress TRAUMA, SHOCK, INFLAMMATION AND SEPSIS, March 2007

    H. Santiago Apstol, Vitoria

    H. Carlos Haya, Mlaga

    H. Clnico Universitario, Valencia

    H. Doce de Octubre, Madrid

    H. Clnico San Carlos, Madrid

  • Revisin sistemtica hasta abril 2006

    Pubmed, Cochrane

    Idioma: ingls, japons e italiano

    Objetivo: analizar el efecto de PMX en pacientes spticos

    sobre:

    Tensin arterial

    Uso de drogas vasoactivas

    Oxigenacin

    Mortalidad

    Crit Care, 2007

  • Crit Care, 2007

  • Nakamura et al. 1998 Japan 24 26.8 59.8

    Nakamura et al. 1998 Japan 17 23.1 46.4

    Shimada et al. 2000 Japan 40 NS N/A

    Tani et al. 2001 Japan 88 24.2 50.4

    Uriu et al. 2002 Japan 24 NS N/A

    Ikeda et al. 2004 Japan 66 26.2 57.6

    Nakamura et al. 2004 Japan 12 24.5 51.5

    Tojimbara et al. 2004 Japan 24 21.4 40.3

    Kushi et al. 2005 Japan 36 24 49.7

    Ueno et al. 2005 Japan 16 SSS 32 N/A

    Kojika et al. 2006 Japan 24 14.2 19.1

    Casella et al. 2006 Italy 14 26.5 58.7

    Total 385

    Crit Care, 2007

    Estudio Ao Pas N APACHE %Mort pred

    Diseo pre-post estudio 12 (informan de los parmetros analizados)

    1425 pacientes: 978 PMX 447 Tratamiento convencional

  • Riesgo de muerte tras TMX, includos 920 pacientes (15 estudios)

    PMX se asocia con menos riesgo de muerte: RR 0.53; IC95% 0.43-0.65

  • Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the

    EUPHAS randomized controlled trial.

    Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R. JAMA 2009; 301: 2445-2452

    Ensayo clnico multicntrico (10 hospitales italianos)

    Randomizado y controlado

    64 pacientes con sepsis grave de origen abdominal:

    - 34 sometidos a 2 sesiones de hemoperfusin con cartucho

    de Polimixina B durante 2 horas, repitiendo una segunda

    sesin a las 24 horas

    - 30 tratamiento convencional

    Prevista una inclusin inicial de 60 pacientes / rama: 120

  • Encuentran:

    PAM aument en el grupo tratado

    de 76 a 84 (p 0.001) y no en el placebo

    La mortalidad fue

    32% (11 de 34) en tratamiento y

    53% (16 de 30) en el grupo convencional

    (HR no ajustado 0.43: IC95% 0.2-0.94, Regresin de Cox);

    (HR ajustado 0.36: IC95% 0.16-0.8)

    Concluyen que el tratamiento de hemoperfusin con polimixina

    disminuye la mortalidad y no consideran tico seguir el estudio

    Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the

    EUPHAS randomized controlled trial.

    Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R. JAMA 2009; 301: 2445-2452

  • Mortalidad da 28:

    11/34 vs 16/30; OR 0.42; IC95%: 0.13-1.29; P=.13

    Prolonga el tiempo hasta la muerte sin efecto en la disminucin de la

    mortalidad Hazard ratio estima la frecuencia relativa de 2 eventos en 2 grupos analizando la

    hiptesis de que la hemoperfusin prolonga el tiempo hasta la muerte.

    Vincent JL. Polymyxin B hemoperfusion and mortality in abdominal

    septic shock. JAMA. 2009;302:1968; author reply 1969-1970.

    Amaral AC. Polymyxin B hemoperfusion and mortality in abdominal

    septic shock. JAMA. 2009;302:1968-1969; author reply 1969-1970.

    Kida Y. Polymyxin B hemoperfusion and mortality in abdominal

    septic shock. JAMA. 2009;302:1969; author reply 1969-1970

    Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the

    EUPHAS randomized controlled trial.

    Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R. JAMA 2009; 301: 2445-2452

    ?

  • 1 Sepsis abdominal

    Buen control de foco y abs adecuados