porto folio ketoasidosis diabetikum intenship

8/18/2019 Porto Folio ketoasidosis diabetikum intenship

1/13


2/13

PORTOFOLIO KASUS

No. ID dan Nama Pee!"a d!. Ya#$n"a O%"a&$an '$"a Se"(anda

No. ID dan Nama Wa#ana RSUD Adnaan WD Pa(a)*m+*#

To,$) Ke-an Demam Kom,/e)Tana/ )a* Deem+e! 2013

Nama Pa$en N(.R No. RM 4 05223

Tana/ P!een"a$ Pendam,$n 4 d!. E/a S!$ Fad$/a 7 d!.

Ma"!*8$

Tem,a" P!een"a$ R*an Kon9!en RSUD Adnaan WD Pa(a)*m+*#

O+-e)"$9 P!een"a$

% Keilm#an % Keteram&ilan % Penye!aran % Tin'a#an P#sta(a

% Dia!n)sti( % Mana'emen % Masalah % Istime*a

% +e)nat#s % Bayi % Ana( % ,ema'a % De*asa % -ansia % B#mil

% Des(ri&si Pasien *anita #sia / tah#n datan! dia*a (el#ar!a den!an (el#han tida( sadar

se'a( 0 hari SM,S

% T#'#an Mene!a((an dia!n)sis dan &enatala(sanaan Ket)asid)sis Diaeti(#m

Ba#an

Ba#aan

: Tin'a#an P#sta(a % ,iset % Kas#s % A#dit

;a!a

Mem+a#a

: Dis(#si % Presentasi dan Dis(#si % E1mail % P)s

Da"a Pa$en +ama : +y., +). ,e!istrasi : 2/3345

+ama ,S : ,SUD Adnaan 6D Paya(#m#h Tel& : Terda7tar se'a( :

Da"a U"ama *n"*) Ba#an D$)*$ 4

0. Dia!n)sis8Gamaran Klinis:

1 Tida( sadar se'a( 0 hari SM,S

1 Seel#mnya )s sem&at min#m Gl#ren)rm /2m! dan d#min

1 Demam se'a( tadi &a!i SM,S9 tin!!i9 men!!i!il 1;

1 ,i*ayat hi&ertensi . K)ndisi -in!(#n!an S)sial dan "isi( : Tin!!al di r#mah ersama ana( dan c#c#nya.

PEME,IKSAA+ "ISIK


3/13

Um#m

1 Keadaan #m#m : B#r#(

1 Kesadaran : S)mn)len

?ital Si!n

1 +adi8 irama : irama terat#r9 7re(#ensi 02@8menit

1 Perna7asan : Terat#r9 7re(#ensi 3=@8menit

1 Te(anan darah : 04282 mm!

1 S#h# : /9/)

Pemeri(saan Sistemi(

1 T#r!)r (#lit : Bai(

1 K#lit dan (#(# : I(teri( 1;9 cat 1;9 sian)sis 1;

1 Mata : K)n'#n!tiva anemis 1819 S(lera i(teri( 1819 P#&il is)()r 3mm83mm9,e7le( cahaya


4/13

1 emat)(rit : /F

1 Tr)m)sit : 0/4.2228mm/

1 GD, : //> m!F

1 Ure#m : 024 m!F

1 Kreatinin : 09> m!F

1 Urin -en!(a& :

"isi( : *arna (#nin!9

(er#h9 & >

Kimia : &r)tein


5/13

1 e( (ali#m tia& > 'am9 'i(a :

Kali#m /95 ()re(si =2 mcH dalam 322 cc +al 29F8= 'am

Kali#m /951=95 ()re(si 32 mcH dalam 322 cc +al 29F8= 'am

Kali#m =951595

()re(si 02 mcH dalam 322 cc +al 29F8= 'amKali#m 595 tida( di()re(si

1 e7)&era$)n 3 @ 0 !r I?;

1 In7#s Paracetam)l (8&;

1 Pasan! +GT

1 Pasan! (ateter

1 Aml)di&in 0 @ 5 m!

1 DD 0422 ((al via +GT

FOLLOW UP

Deem+e! 2013

P*)*/ 21.00 'am

1 I?"D +al 29F 32 tetes8menit

1 tera&i lan'#t

3 Deem+e! 2013

P*)*/ 02.00 WIB

S8 sadar 95

GD, : !rF

A8 Ket)asid)sis Diaeti(#m < i&ertensi sta!e II < In7e(si Se(#nder

P8 1 a77 +al

1 I?"D D02F 32 tetes8menit

1 tera&i lan'#t

P*)*/ 0=.00 WIBS8 sadar


6/13

O8 KU : sedan!9 Kes : A&atis9 TD : 0=282 mm!9 +d : 4@8menit9 +7: 30@8menit9 T : />95

GD, : 050 !rF


P8 1 Paracetam)l / @ 522m!

1 I?"D +al 29F 32 tetes8menit

1 tera&i lan'#t

6 Deem+e! 2013

S8 sesa( 1;9 ()m#ni(asi 2@8menit9 +7: 33@8menit9 T : />95

GD, : 322 !rF


P8 1 Di!)@in 3 @ 0 ta

1 tera&i lan'#t

Deem+e! 2013

S8 demam 282 mm!9 +d : 002@8menit9 +7: 33@8menit9 T : /

: 0/94 t : =/ -e# : 422 Tr)m : 35.222

GD, : 0= !rF

A8 Ket)asid)sis Diaeti(#m < i&ertensi sta!e II < ISK

P8 1 I?"D ,- 32 tetes8menit

1 -ev)7l)@acin 0 @ 522 m!

1 Aml)di&in 0 @ 02 m!

1 #rc#ma / @ 0 ta

1 Di!)@in 3 @ 2935 m!

1 andesartan 0 @ m! malam;1 e( ele(tr)lit

1 tera&i lan'#t

Da9"a! P*"a)a

1. Hyperglycemic Crises in Diabetes. K$"a+%#$> AE> e" a/. S#&lement 09 Can#ary 09 322=9

Diaetes are9 ?)l. 349 &&. S=1S023.

2. Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis. TM> Wa//a%e

and DR> Ma""#e?. 322=9 J C Med9 ?)l. 49 &&. 44/142.

5. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state.

;#$aon> @L> e" a/. 49 A&ril 09 322/9 anadian Medical Ass)ciati)n C)#rnal9 ?)l. 0>9 &&.51>>.


7/13

. Thirty years of personal experience in hyperglicemic crises: Diabetic ketoacidosis and

hypergycemic and hyperosmolar state. K$"a+%#$> AE> e" a/. 59 May 3229 C lin Endr)cin)l

Meta9 ?)l. /9 &&. 05=010553.

3. Narrative review: etosis prone type ! diabetes mellit"s. Um,$e!!e8> 'E> Sm$/e(> D and

K$"a+%#$> AE. March 49 322>9 Ann Intern Med9 ?)l. 0==9 &&. /521/54.

6. etosis prone diabetes: Dissection of a heterogeneo"s syndrome "sing an imm"nogeneticand beta cell f"nction classification# prospective analysis and clinical o"tcomes.

Ma/donado> M> e" a/. +)vemer 322/9 C lin End)crin)l Meta9 ?)l. 9 &&. 522152.

. $oint of care ketone testing: %creening for diabetic ketoacidosis at the emergency

department. ;#a!/e> RA> YM Bee> PHK En and 'o#> SY. 009 32249 Sin!a&)re C)#nal )7

Medicine9 ?)l. =9 &&. >1.

=. Can ser"m beta&hydroxyb"tyrate be "sed to diagnosed diabetic ketoacidosis' S#e$)#

Mae> e" a/. 3229 Diaetes are9 ?)l. /09 &&. >=/1>=4.

. (dvantages to "sing capillary blood beta hydroxyb"tyrate determination for the detection

and treatment of diabetic ketosis. '*e!%$> B> e" a/. 32259 Diaetes Meta9 ?)l. /09 &&. =201

=2>.

10. )ns"lin analogs vers"s h"man ins"lin in the treatment of patients with diabetic ketoacidosis:a randomi*ed controlled trial. Um,$e!!e8> 'E> e" a/. Online "irst9 A&ril 3229 Diaetes

are9 &&. 01>.

11. The efficacy of s"bc"taneo"s ins"lin lispro vers"s contin"o"s intraveno"s reg"lar ins"lin for

treatment of diabetic ketoacidosis. Um,$e!!e8> 'E> e" a/. 322=9 American C)#rnal )7

Medicine9 ?)l. 0049 &&. 3013>.

12. Treatment of diabetic ketoacidosis with s"bc"taneo"s ins"lin aspart. Um,$e!!e8> 'E> e" a/.

322=9 Diaetes are9 ?)l. 349 &&. 04/104.

Ha$/ Pem+e/a-a!an 4

0. Dia!n)sis Ket)asid)sis Diaeti(#m KAD;

3. Tatala(sana a*al KAD/. Penan!anan ()m&rehensi7 KAD dan &eny#litnya

Ran)*man Ha$/ Pem+e/a-a!an Po!"o9o/$o

S*+-e)"$9 4

Se)ran! *anita er#sia / tah#n dia*a )leh (el#ar!anya (e IGD ,SUD Adnan 6D

Paya(#m#h den!an (el#han tida( sadar se'a( 0 hari seel#m mas#( r#mah sa(it.

Seel#mnya )s sem&at memin#m Gl#ren)rm + /2 m! dan d#min. Demam se'a( tadi

&a!i seel#m mas#( r#mah sa(it9 demam tin!!i9 dan ter#s mener#s. ,i*ayat sa(it

se&erti ini seel#mnya disan!(al. Os terda&at ri*ayat sa(it DM9 hi&ertensi9 dan

'ant#n!.

O+-e)"$9 4

Dari &emeri(saan 7isi( ditem#(an ()ndisi #m#m &asien #r#(9 (esadaran s)mn)len9

te(anan darah 04282 mm!9 nadi 02@8menit9 na7as 3=@8menit. Tida( ditem#(an

(a(# (#d#( &ada leher &asien. Dari &emeri(saan mata &il is)()r den!an re7le@

cahaya


8/13

s#&el dan isin! #s#s dalam atas n)rmal serta t#r!)r ai(9 e(stremitas tida( terda&at

edema serta re7illin! (a&iler dalam atas n)rmal. Os lan!s#n! di&eri(sa gl"co check

dan dida&at(an GD, : //> !rF

Aemen" &enalaran (linis; 4

Ket)asid)sis diaeti( KAD; adalah (eadaan de()m&ensasi (e(aca#an meta)li(

yan! ditandai )leh trias hi&er!li(emia9 asid)sis dan (et)sis9 ter#tama disea(an )leh

de7isiensi ins#lin as)l#t ata# relati7. Pada &asien ini trias terse#t telah ter&en#hi9 dimana

terda&at hi&er!li(emi den!an GD, : //> !rF9 tanda1tanda asid)sis er#&a sesa(9 serta

terda&at (et)n dalam #rin &asien. KAD dan hi&)!li(emia mer#&a(an ()m&li(asi a(#t

diaetes melit#s DM; yan! seri#s dan mem#t#h(an &en!el)laan !a*at dar#rat. A(iat

di#resis )sm)ti(9 KAD iasanya men!alami dehidrasi erat dan ah(an da&at sam&ai

menyea(an sy)(. Pada &asien ini tida( terda&at tanda dehidrasi ata# n sy)(9 nam#n telah

ada &en#r#nan (esadaran yan! isa disea(an (arena tin!!inya !#la dalam darah sehin!!a

menyea(an !an!!#an aliran darah (e )ta(.

"a(t)r &encet#s terserin! dari KAD adalah in7e(si9 dan di&er(ira(an sea!ai

&encet#s leih dari 52F Pada in7e(si a(an ter'adi &enin!(atan se(resi ()rtis)l dan !l#(a!)n

sehin!!a ter'adi &enin!(atan (adar !#la darah yan! erma(na. "a(t)r lainnya adalah

cerebrovasc"lar accident# alcohol ab"se9 &an(reatitis9 in7ar( 'ant#n!9 tra#ma9 ata# inade(#at

tera&i DM yan! dieri(an. In7e(si yan! &alin! serin! menyea(an KAD adalah in7e(si

sal#ran (emih dan &ne#m)nia. Pne#m)nia ata# &enya(it &ar# lainnya da&at mem&en!ar#hi

)(si!enasi dan mencet#s(an !a!al na&as9 sehin!!a har#s selal# di&erhati(an sea!ai (eadaan

yan! seri#s dan a(an men#r#n(an ()m&ensasi res&irat)ri( dari asid)sis meta)li(. al ini

ses#ai den!an ()ndisi &asien ini9 dimana dari &emeri(saan #rin len!(a& dida&at(an dari 7isi(

#rin *arna (#nin!9 (er#h9 & >9 sedimen dida&at(an e&itel


9/13

menyea(an !li()s#ria9 di#resis )sm)ti( dan dehidrasi9 yan! a(an menyea(an &en#r#nan

&er7#si !in'al ter#tama &ada K. Pen#r#nan &er7#si !in'al ini leih lan'#t a(an men#r#n(an

ersihan !l#()sa )leh !in'al dan sema(in mem&ererat (eadaan hi&er!li(emia.

Pada KAD9 (adar ins#lin rendah yan! di()minasi(an den!an &enin!(atan (adar

(ate()lamin9 ()rtis)l dan h)rm)n &ert#m#han a(an men!a(tivasi li&ase sensiti7 h)rm)n9

(em#dian menyea(an &emecahan tri!liserida dan &ele&asan asam lema( eas. Asam

lema( eas ini a(an di#ah )leh hati men'adi adan1adan (et)n yan! dile&as(an (e dalam

sir(#lasi. Pr)ses (et)!enesis distim#lasi )leh &enin!(atan (adar !l#(a!)n9 h)rm)n ini a(an

men!a(tivasi &almit)iltrans7erase (arnitin I9 s#at# en$im yan! memam(an asam lema(

eas dalam ent#( ()en$im A #nt#( menem#s memran mit)()ndria setelah diesteri7i(asi

men'adi (arnitin. Pada &iha( lain9 esteri7i(asi ditarali((an )leh &almit)iltrans7erase

(arnitin II #nt#( mement#( asil lema( ()en$im A yan! a(an mas#( (e dalam 'al#r eta1

)(sidati7 dan mement#( asetil ()en$im A.

Sea!ian esar asetil ()en$im A a(an di!#na(an dalam sintesi asam eta1

hidr)(si#tirat dan asam aset)asetat9 d#a asam (#at relati7 yan! ertan!!#n!'a*a terhada&

asid)sis dalam KAD. Aset)asetat di#ah men'adi aset)n melal#i de(ar)(silasi s&)ntan n)n1


10/13

en$imati( secara linear ter!ant#n! (e&ada ()nsentrasinya. Asam eta1hidr)(si#tirat9 asam

aset)asetat dan aset)n di7iltrasi )leh !in'al dan die(s(resi secara &arsial di #rin. Oleh (arena

it#9 &en#r#nan v)l#me &r)!resi7 men#'# (e&ada &en#r#nan la'# 7iltrasi !l)mer#lar a(an

menyea(an retensi (et)n yan! sema(in esar.

Keadaan asid)sis meta)li( &ada KAD a(an men!ind#(si hi&erventilasi melal#i

stim#lasi (em)rese&t)r &eri7er dan sat &erna&asan di atan! )ta(9 yan! (em#dian a(an

men#r#n(an te(anan &arsial (ar)n di)(sida. Me(anisme ini a(an men!()m&ensasi asid)sis

meta)li( secara &arsial. Di#resis )sm)ti( terind#(si hi&er!li(emia a(an menyea(an

(ehilan!an cairan yan! erat. Ke(#ran!an cairan t)tal t##h iasanya erada &ada (isaran 5

sam&ai 4 liter &ada KAD dan 4 sam&ai 03 liter &ada K9 (eadaan ini me*a(ili (ehilan!an

cairan se(itar 02F sam&ai 05F dari erat adan. Di#resis )sm)ti( ini dias)siasi(an den!an

(ehilan!an (adar ele(tr)lit dalam '#mlah esar di dalam #rin.

Ses#ai den!an &at)7isi)l)!i KAD9 ma(a &ada &asien KAD di'#m&ai &erna&asan

ce&at dan dalam K#ssma#l;9 era!ai dera'at dehidrasi t#r!)r (#lit er(#ran!9 lidah dan

iir (erin!;9 (adan!1(adan! disertai hi&)v)lemia sam&ai sy)(. Ba# aset)n dari ha*a na7as

tida( terlal# m#dah terci#m. Areatae#s men'elas !amaran (linis KAD sea!ai eri(#t

(el#han &)li#ri9 dan &)lidi&si serin!a (ali mendah#l#i KAD serta dida&at(an ri*ayat

erhenti meny#nti( ins#lin9 demam9 ata# in7e(si. M#ntah1m#ntah mer#&a(an !e'ala yan!

serin! di'#m&ai ter#tama &ada KAD ana(. Da&at la di'#m&ai nyeri &er#t yan! men)n')l

dan hal it# erh##n!an den!an !astr)&aresis1dilatas lam#n!. Pada &asien ini ditem#i

adanya &erna&asan yan! ce&at dan dalam9 yan! men#n'#((an adanya asid)sis. Kem#dian

dari &emasan!an (ateter '#!a ditem#i &)li#ri yait# seanya( < =52 cc.

Ket)asid)sis diaeti( &erl# dieda(an den!an (et)sis diaeti( ata#n

hi&er!li(emia hi&er)sm)lar n)n(et)ti(. Beera&a hi&er!li(emia9 (et)nemia9 dan asid)sis

da&at di&a(ai den!an (riteria dia!n)sis KAD. 6ala#n demi(ian &enilaian (as#s &er (as#s

selal# di&erl#(an #nt#( mene!a((an dia!n)sis. -an!(ah &ertama yan! har#s diamil &ada

&asien den!an KAD terdiri dari anamnesis dan &emeri(saan 7isi( yan! ce&at dan teliti den!an

ter#tama mem&erhati(an &atensi 'alan na&as9 stat#s mental9 stat#s !in'al dan (ardi)vas(#lar9

dan stat#s hidrasi.

-an!(ah1lan!(ah ini har#s da&at menent#(an 'enis &emeri(saan la)rat)ri#m yan!

har#s se!era dila(#(an9 sehin!!a &enatala(sanaan da&at se!era dim#lai tan&a adanya

&en#ndaan. Pemeri(saan yan! har#s se!era dila(#(an diantaranya !l#()sa darah9 (adar


11/13

O/9 ani)n !a&9 & darah dan '#!a idealnya dila(#(an &emeri(san (adar AcAc dan la(tat

serta /B. Pada &asien ini telah dila(#(an &emeri(saan !l#()sa darah yait# seesar //> !rF

dan &emeri(saan (#alitati7 (et)n dalam #rin yan! men#n'#((an


12/13

dan 522 cc &ada 'am (e = dan 5. Kem#dian #nt#( men!#ran!i !l#c)ne)!enesis &ada &asien

ini dieri(an )l#s +)v)ra&id 02 #nit di a*al dan dilan'#t(an den!an dri& ins#lin

+)v)ra&id; 52 #nit dalam 52 cc +al 29F den!an syrin!e m& m#lai 5 #nit8'am.

Kem#dia dila(#(an slidin! scale ses#ai tael di a*ah.

Unt#( men!)re(si in7e(si sal#ran (emih9 dieri(an in7#s &aracetam)l dan

antii)ti( e7)&era$)ne in'e(si 3 @ 0 !r. Pasien '#!a di()re(si hy&)(alemia yan! m#n!(in

ter'adi ses#ai &r)ta& yan! ada. Unt#( hi&ertensinya dieri(an Aml)di&in 0 @ 5 m! dan

andesartan 0 @ m!. Pasien '#!a di&asan! +GT #nt#( memas#(an ma(anan diet diaetes

0422 ((al dan )at1)atan9 serta (ateter #nt#( men!etah#i stat#s rehidrasi.

P/an 4

1. D$ano$

Pasien didia!n)sa den!an Ket)asid)sis Diaeti(#m < i&ertensi sta!e II < ISK

2. Pena"a/a)aan dan Ed*)a$

• An'#ran ,a*at IU

• O(si!en 5-8menit

• ,ehidrasi den!an I?"D +al 29F

o Cam I 3 -

o Cam II dan III 0 -

o Cam I? dan ? 522 cc

• Setelah rehidrasi 0 'am )l#s ins#lin +)v)ra&id; 02 #nit

• Dri& ins#lin +)v)ra&id; 52 #nit dalam 52 cc +al 29F den!an syrin!e

m& m#lai 5 #nit8'am ce( GD8'am

o Ci(a &en#r#nan GD 02F nai((an ins#lin 0 #nit

o GD, 352 !rF11 t#r#n(an ins#lin 0 #nit

o Pertahan(an GD 0=2102 !rF

o St)& ins#lin sementara 'i(a GD 2 m!F selama 0 'am

o Ci(a GD 022 !rF !anti I?"D den!an D02F > 'am8()l7

• e( (ali#m tia& > 'am9 'i(a :

o Kali#m /95 ()re(si =2 mcH dalam 322 cc +al 29F8= 'am

o

Kali#m /951=95

()re(si 32 mcH dalam 322 cc +al 29F8= 'am

GD, Ins#lin S;

322 2 #nit

3221352 5 Unit

3501/22 02 Unit

/201/52 05 Unit

/52 32 Unit


13/13

o Kali#m =951595 ()re(si 02 mcH dalam 322 cc +al 29F8= 'am

o Kali#m 595 tida( di()re(si

• e7)&era$)n 3 @ 0 !r I?;

• In7#s Paracetam)l (8&;

• Pasan! +GT

• Pasan! (ateter

• Aml)di&in 0 @ 5 m!

• DD 0422 ((al via +GT

5. Kon*/"a$

Pasien ini telah di()ns#l(an (e&ada s&esialis &enya(it dalam di ,SUD Adnan 6D

Paya(#m#h.

porto folio ketoasidosis diabetikum intenship

Documents