8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

1/20

Portofolio

Nama Wahana: RSUD Kabupaten PacitanTopik: Ilmu Penyakit BedahTanggal (Kasus): Presenter: dr. Shanda YudistiawanTanggal Presentasi:  Pendamping: dr. . !ildanTempat Presentasi:Obyektif Presentasi:

 √ Keilmuan √ Keterampilan √  Penye"aran √ #in$auan Pustaka √ Dia"nostik √ ana$emen asalah Istimewa %eonatus Bayi &nak Rema$a √ Dewasa 'ansia Bumil Deskripsi( 'aki)laki* +, tahun* nyeri perut kanan bawah

 #u$uan( Dia"nostik dan tatalaksana pada kasus appendicitis akut

Bahan Bahasan(  √ #in$auan

Pustaka Riset √ Kasus &udit

ara !embahas:  Diskusi  √ Presentasi dan

Diskusi -mail Pos

"ata Pasien: Nama: #n. R  Nomor #egistrasi : ./0.0/

"ata Klinik: Telp: Terdaftar $e%ak :& !aret'*

"ata +tama untuk Bahan "iskusi+. Dia"nosis 1 2ambaran Klinis(

 %yeri perut kanan bawah se$ak 3 4 $am yan" lalu

. Riwayat Pen"obatan(

Pasien belum pernah men$alani pen"obatan sebelumnya.

/. Riwayat Kesehatan 1 Penyakit(

Pasien memiliki riwayat nyeri perut se$ak 3 4 $am yan" lalu. Keluhan disertai demam* mual* dan

muntah. Pasien biasanya buan" air besar +5 dalam / hari. Pasien memiliki kebiasaan menahan

 buan" air besar dan kuran" men"konsumsi sayur dan buah)buahan.

0. Riwayat Keluar"a(

Riwayat asma* penyakit $antun"* hipertensi* dan kencin" manis keluar"a disan"kal.

4. Riwayat Peker$aan dan Sosial(

Pasien adalah seoran" pela$ar sekolah S&,. 'ain)lain

Kesadaran( 6ompos mentis1 tampak sakit sedan"

26S ( -0,74#anda 8ital(

#ekanan darah( ++91:9 mm;". %adi(

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

2/20

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

3/20

) In$. 6eftria5one + "r1+ $am >skin test?) In$. Ketorolac +amp1+ $am

) In$. Ranitidin + amp1+$am

-dukasi tentan" penyakit* untuk penatalaksanaan selan$utnya di dokter spesialis bedah dan

tindakan in8asif yan" akan dilakukan.

en"an$urkan pasien setelah tindakan operasi untuk banyak minum air* tidak menahan B&B*

makan makanan yan" berserat tin""i seperti buah dan sayuran.

"aftar Pustaka:+. Brunicardi* =. 6harles* #he appendi5 in SchwartCHC Principles of Sur"ery :th  edition*

c2raw);illHs* 99F

. Prince* & Syl8ia* !ilson* 'orraine * editor ;artanto* ;uriawati* Susi %atalia* !ulansari*

Pita* ahanani* Dewi &sih* &ppendisitis in Patofisiolo"i konsep klinis proses)proses

 penyakit 8ol +* ,th edition* Penerbit Buku Kedokteran -26* @akarta* 99,

/. Sabiston. #e5tbook of Sur"ery ( #he Biolo"ical Basis of odern Sur"ical Practice. -disi

+,.US&( !.B Saunders companies.99

,asil Pembela%aran:+. Identifikasi etiolo"i

. Dia"nosis

/. Identifikasi komplikasi dan faktor penyulit

0. Konselin" Informasi dan -dukasi tentan" terapi nya

#angkuman ,asil Pembela%aran Portofolio

- $ub%ektif Pasien memiliki riwayat nyeri perut kanan bawah se$ak 3 4 $am yan" lalu. Keluhan disertai

demam* mual* dan muntah. Pasien biasanya buan" air besar +5 dalam / hari. Pasien

memiliki kebiasaan menahan buan" air besar dan kuran" men"konsumsi sayur dan buah)

 buahan.Riwayat pen"obatan sebelumnya disan"kal pasien.

'- Ob%ektif Pada pemeriksaan fisik* tanda 8ital berada dalam batas normal. Suhu a5illa ( /:96

Pemeriksaan fisik re"io &bdomen Inspeksi terlihat perut datar* auskultasi peristaltic usus >A?

menurun* palpasi massa >)?* nyeri tekan titik cBurney >A?* nyeri lepas >A?* Ro8sin" si"n

>A?* Psoas si"n >A?* hepar lien tidak teraba* perkusi didapatkan timpani diseluruh lapan"

 perut. Rectal toucher didapatkan tonus sphin"ter ani cukup* mukosa licin* massa >)?* nyeri

>A? arah $am +. Pada sarun" tan"an darah >)?* lendir >)?* feses >A?.

Pemeriksaan Penun$an"( !B6 ( +,.: 5 +9/1u'* 'ymph /4., E* id +9.9E* 2ran ( :,.4E

3

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

4/20

.- /ssesment

Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki keluhan nyeri perut kanan bawah se$ak 3 4 $am

yan" lalu. Keluhan disertai demam dan "e$ala pencernaan berupa mual* dan muntah. Pasien

 biasanya buan" air besar +5 dalam / hari. Pasien memiliki kebiasaan menahan buan" air 

 besar dan kuran" men"konsumsi sayur dan buah)buahan. ;al yan" men$adi faktor 

 pendukun" tercetusnya obstruksi saluran cerna. Pemeriksaan fisik didapatkan kenaikan suhu

tubuh >demam?* pemeriksaan abdomen didapatkan penurunan peristaltic usus dan pada

 palpasi nyeri tekan titik cBurney >A?* nyeri lepas >A?* Ro8sin" si"n >A?* Psoas si"n >A?.

Pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil leukositosis dan hitun" $enis menun$ukkan shift

to the left.

Berdasarkan anamnesis* pemeriksaan fisik* dan pemeriksaan penun$an"* kemudian di

masukkan ke dalam skor &l8arado memiliki nilai :. Dia"nosis pasien ini men"arah ke

appendicitis akut.

0- PlanPengobatan

) edika mentosa(

4

The Modified Alvarado Score Skor 

2e$ala Perpindahan nyeri dari ulu hati

ke perut kanan bawah

)

ual)untah +

&noreksia )

#anda %yeri di perut kanan bawah

 %yeri lepas +

Demam diatas /F*4 6 +

Pemeriksaan

'ab

'eukositosis

;itun" $enis leukosit shift to

the left 

+

#otal :

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

5/20

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

6/20

Tin%auan Pustaka/ppendisitis /kut

.-- "efinisi

&pendisitis adalah peradan"an pada apendiks 8ermiformis dan merupakan penyebab

abdomen akut yan" palin" serin". Penyakit ini men"enai semua umur baik laki)laki maupun

 perempuan* tetapi lebih serin" menyeran" laki)laki berusia +9 sampai /9 tahun. &pendisitis adalah

 penyebab palin" umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan dari ron""a abdomen dan

merupakan penyebab palin" umum untuk bedah abdomen darurat.+.

.-'- 1tiologi

&ppendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendi5 sehin""a ter$adi

kon"seti 8askuler* iskemik nekrosis dan akibatnya ter$adi infeksi. &ppendicitis umumnya ter$adi

karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yan" palin" serin" adalah fecolith. =ecolith ditemukan

 pada sekitar 9E anak den"an appendicitis. +.

Penyebab lain dari obstruksi appendiks meliputi(

+. ;iperplasia folikel lymphoid

. 6arcinoid atau tumor lainnya

/. Benda asin" >pin* bi$i)bi$ian?0. Bakteri

Bakteriolo"i pada apendiks normal sama seperti yan" terdapat pada kolon normal. =lora

normal apendiks tetap konstan sepa$an" hidup den"an pen"ecualian Porphyromonas "in"i8alis*

dimana bakteri ini hanya terdapat pada oran" dewasa. r"anisme yan" utama terdapat pada

apendiks normal* appendicitis akut dan appendicitis perforasi adalah -. coli dan Bacteroides

fra"ilis. &ppendicitis merupakan polimikroba infeksi. Berikut beberapa mikroba yan" ditemukan

 pada kultur pasien den"an appendicitis perforasi.+*/

.-.- /natomi

&pendiks merupakan or"an berbentuk tabun"* pan$an"nya kira)kira +9cm >kisaran /)+4cm?*

dan berpan"kal di caecum. 'umennya sempit di ba"ian proksimal dan melebar di ba"ian distal.

 %amun demikian* pada bayi* apendiks berbentuk kerucut* lebar pada pan"kalnya dan menyempit ke

6

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

7/20

arah u$un"nya. Keadaan ini mun"kin men$adi sebab rendahnya insiden appendicitis pada usia itu.

Pada ,4E kasus* apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memun"kinkan apendiks

 ber"erak dan ruan" "eraknya ber"antun" pada pan$an" mesoapendiks pen""antun"nya.  +.

2ambar +( &natomi appendiks

Pada kasus selebihnya* apendiks terletak retroperitoneal* yaitu di belakan" caecum* di

 belakan" colon ascendens* atau di tepi lateral colon ascendens. 2e$ala klinis appendicitis ditentukanoleh letak apendiks. +.

2ambar ( 'etak anatomis appendiks

Persarafan parasimpatis berasal dari caban" n.8a"us yan" men"ikuti a.mesenterica superior 

dan a.apendikularis* sedan"kan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis J. leh karena itu* nyeri

8isceral pada appendicitis bermula di sekitar umbilicus. +.

Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yan" merupakan arteri tanpa kolateral.@ika arteri ini tersumbat* misalnya karena thrombosis pada infeksi apendiks akan men"alami

"an"ren. +.

7

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

8/20

2ambar /( 7askularisasi appendiks

.-0- Patofisiologi

&pendiks men"hasilkan lendir +) ml per hari. 'endir itu normalnya dicurahkan kedalamlumen dan selan$utnya men"alir ke sekum. 'endir dalam apendiks bersifat basa men"andun"

amilase dan musin. Immuno"lobulin sekretoar yan" dihasilkan oleh 2&'# >2ut &ssociated

'ymphoid #issue? yan" terdapat disepan$an" saluran cerna termasuk apendiks ialah I"&.

Immuno"lobulin tersebut san"at efektif seba"ai perlindun"an terhadap infeksi. %amun demikian*

 pen"an"katan apendiks tidak mempen"aruhi sistem imun tubuh karena $umlah $arin"an limfa disini

kecil sekali $ika dibandin"kan den"an $umlahnya disaluran cerna dan diseluruh tubuh. &pendiks

 berisi makanan dan men"oson"kan diri secara teratur kedalam sekum. Karena pen"oson"annya

tidak efektif dan lumennya cenderun" kecil* maka apendiks cenderun" men$adi tersumbat dan

terutama rentan terhadap infeksi.+**/

&ppendicitis ter$adi dari proses inflamasi rin"an hin""a perforasi* khas dalam 0)/, $am

setelah munculnya "e$ala* kemudian diikuti den"an pembentukkan abscess setelah )/ hari.+

&ppendicitis dapat ter$adi karena berba"ai macam penyebab* antara lain obstruksi oleh

fecalith* "allstone* tumor* atau bahkan oleh cacin" >5yurus 8ermicularis?* akan tetapi palin" serin"

disebabkan obstruksi oleh fecalith dan kemudian diikuti oleh proses peradan"an. ;asil obser8asi

epidemiolo"i $u"a menyebutkan bahwa obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar* yaitu sekitar 

9E pada ank den"an appendicitis akut dan /9)09E pada anak den"an perforasi appendiks.

;iperplasia folikel limfoid appendiks $u"a dapat menyababkan obstruksi lumen. Insidensi ter$adinya

appendicitis berhubun"an den"an $umlah $arin"an limfoid yan" hyperplasia.+. 

8

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

9/20

Penyebab dari reaksi $arin"an limfatik baik lokal atau "eneral misalnya akibat infeksi

Yersinia* Salmonella* dan Shi"ella atau akibat in8asi parasit seperti -ntamoeba* Stron"yloides*

-nterobius 8ermicularis* Schistosoma* atau &scaris. &ppendicitis $u"a dapat diakibatkan oleh

infeksi 8irus enteric atau sistemik* seperti measles* chicken po5* dan cytome"alo8irus. Pasien

den"an cyctic fibrosis memiliki penin"katan insidensi appendicitis akibat perubahan pada kelen$ar 

yan" mensekresi mucus. 6arcinoid tumor $u"a dapat men"akibatkan obstruksi appendiks*khususnya $ika tumor berlokasi di +1/ proksimal. Selama lebih dari 99 tahun* benda asanin" seperti

 pin* bi$i sayuran* dan batu cherry dilibatkan dalam ter$adinya appendicitis. #rauma* stress

 psikolo"is* dan herediter $u"a mempen"aruhi ter$adinya appendicitis.+.

&walnya* pasien akan merasa "e$ala "astrointestinal rin"an seperti berkuran"nya nafsu

makan* perubahan kebiasaan B&B yan" minimal* dan kesalahan pencernaan. &noreksia berperan

 pentin" pada dia"nosis appendicitis* khususnya pada anak)anak.+

Distensi appendiks menyebabkan peran"san"an serabut saraf 8isceral dan dipersepsikan

seba"ai nyeri di daerah periumbilical. %yeri awal ini bersifat nyeri dalam* tumpul* berlokasi di

dermatom #h +9. &danya distensi yan" semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah* dalam

 beberapa $am setelah nyeri. @ika mual muntah timbul lebih dulu sebelum nyeri* dapat dipikirkan

dia"nosis lain.+*/

&ppendiks yan" obstruksi merupakan tempat yan" baik ba"i bakteri untuk berkemban"

 biak. Seirin" den"an penin"katan tekanan intraluminal* ter$adi "an""uan aliran limf* ter$adi oedem

yan" lebih hebat. &khirnya penin"katan tekanan menyebabkan obstruksi 8ena* yan" men"arah pada

iskemik $arin"an* infark* dan "an"rene. Setelah itu* ter$adi in8asi bakteri ke dindin" appendiks

diikuti demam* takikardi* dan leukositosis akibat kensekuensi pelepasan mediator inflamasi dari

 $arin"an yan" iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dindin" appendiks berhubun"an den"an

 peritoneum parietale* serabut saraf somatic akan terakti8asi dan nyeri akan dirasakan lokal pada

lokasi appendiks* khususnya di titik c BurneyHs. %yeri $aran" timbul hanya pada kuadran kanan

 bawah tanpa didahului nyeri 8isceral sebelumnya. Pada appendiks retrocaecal atau pel8ic* nyeri

somatic biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak men"enai peritoneum parietale sampai

saat ter$adinya rupture dan penyebaran infeksi. %yeri pada appendiks retrocaecal dapat muncul di

 pun""un" atau pin""an". &ppendiks pel8ic yan" terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis

dapat menyebabkan penin"katan frekuensi B&K* nyeri pada testis* atau keduanya. Inflamasi ureter 

atau 8esica urinaria pada appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih* atau nyeri seperti

ter$adi retensi urine.+**/

9

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

10/20

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

11/20

&ppendicitis dapat men"enai semua kelompok usia. eskipun san"at $aran" pada neonatus

dan bayi* appendicitis akut kadan")kadan" dapat ter$adi dan dia"nosis appendicitis $auh lebih sulit

dan kadan" tertunda. %yeri merupakan "e$ala yan" pertama kali muncul. Serin"kali dirasakan

seba"ai nyeri tumpul* nyeri di periumbilikal yan" samar)samar* tapi seirin" den"an waktu akan

 berlokasi di abdomen kanan bawah. #er$adi penin"katan nyeri yan" "radual seirin" den"an

 perkemban"an penyakit.

+*

7ariasi lokasi anatomis appendiks dapat men"ubah "e$ala nyeri yan" ter$adi. Pada anak)anak*

den"an letak appendiks yan" retrocecal atau pel8is* nyeri dapat mulai ter$adi di kuadran kanan

 bawah tanpa diawali nyeri pada periumbilikus. %yeri pada flank* nyeri pun""un"* dan nyeri alih

 pada testis $u"a merupakan "e$ala yan" umum pada anak den"an appendicitis retrocecal arau pel8is.

+.

@ika inflamasi dari appendiks ter$adi di dekat ureter atau bladder* "e$ala dapat berupa nyeri

saat kencin" atau perasaan tidak nyaman pada saat menahan kencin" dan distensi kandun" kemih.*/

&nore5ia* mual* dan muntah biasanya ter$adi dalam beberapa $am setelah onset ter$adinya

nyeri. untah biasanya rin"an. Diare dapat ter$adi akibat infeksi sekunder dan iritasi pada ileum

terminal atau caecum. 2e$ala "astrointestinal yan" berat yan" ter$adi sebelum onset nyeri biasanya

men"indikasikan dia"nosis selain appendicitis. eskipun demikian* keluhan 2I# rin"an seperti

indi"esti atau perubahan bowel habit dapat ter$adi pada anak den"an appendicitis.+.

Pada appendicitis tanpa komplikasi biasanya demam rin"an >/F*4 )/:*4 9 6?. @ika suhu tubuh

diatas /:*, 9 6* menandakan ter$adi perforasi. &nak den"an appendicitis kadan")kadan" ber$alan

 pincan" pada kaki kanan. Karena saat menekan den"an paha kanan akan menekan 6aecum hin""a

isi 6aecum berkuran" atau koson". Bisin" usus meskipun bukan tanda yan" dapat dipercaya dapat

menurun atau men"hilan".+*/ 

&nak den"an appendicitis biasanya men"hindari diri untuk ber"erak dan cenderun" untuk 

 berbarin" di tempat tidur den"an kadan")kadan" lutut difle5ikan. &nak yan" men""eliat dan

 berteriak)teriak $aran" menderita appendicitis* kecuali pada anak den"an appendicitis retrocaecal*

nyeri seperti kolik renal akibat peran"san"an ureter.+*/

11

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

12/20

#abel +. 2e$ala pada appendicitis+

#abel . #anda pada appendicitis+

.-&- "iagnosis

/namnesa dan Pemeriksaan 3isik Sampai saat ini* dia"nosis apendisitis berdasarkan pada anamnesa dan pemeriksaan fisik

mempunyai akurasi sebesar :9)

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

13/20

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

14/20

 "iche#son’s sign kanan bawah pada pasien dibarin"kan pada sisi

kiri dibandin"kan den"an posisi terlentan"

 $ure!Rozanova’s

sign

Bertambahnya nyeri den"an $ari pada petit 

trianglekanan >akan positif Shchetkin)

Bloomber"Hs si"n?

 B#uberg sign Disebut $u"a den"an nyeri lepas. Palpasi pada

kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba)

tiba

#abel /. Pemeriksaan fisik tanda appendicitis akut+

Pemeriksaan 4aboratorium

Biasanya $umlah lekosit berkisar +9.999)+:.9991 mm/*  walaupun 9 E penderita apendisitis

akut mempunyai $umlah lekosit normal. @umlah lekosit L +:.999 menun$ukkan apendisitis

 perforasi. &danya per"eseran ke kiri pada hitun" $enis* mempunyai nilai yan" lebih si"nifikan dari

 pada hitun" $umlah lekosit.+**/ &nalisa urine biasanya normal* tapi $umlah lekosit dan eritrosit dalam

urine bisa menin"kat bila letak apendiks berdekatan den"an ureter atau 8esica urinaria. Bakteri

tidak ditemukan pada penderita apendisitis akut* dan bila ditemukan bakteri dalam urine* maka

harus dilan$utkan den"an pemeriksaan kultur urine. #est kehamilan perlu dilakukan pada semua

 penderita wanita usia pubertas.*/

$kor /l5arado

Skor al8arado adalah suatu sistem skorin" yan" di"unakan untuk mendia"nosis appendisitis

akut. Skor ini mempunyai , komponen klinik dan komponen laboratorium den"an total skor poin

+9. Skor ini dikemukakan oleh &lfredo &l8arado dalam laporannya pada tahun +

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

15/20

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

16/20

#abel 4. Dia"nosis bandin" pada appendicitis akut+

.-6- Penatalaksanaan

#atalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi. Keterlambatan dalam

tatalaksana dapat menin"katkan ke$adian perforasi.Pen""unaan li"asi "anda pada setelah

appendektomi terbuka dilakukan den"an $ahitan yan" mudah diserap tubuh. 'i"asi yan" biasa

dilakukan pada apendektomi adalah den"an purse strin" >C)stich atau tobacco sac? dan li"asi "anda.

+. 

Pada keadaan normal* di"unakan $ahitan purse strin". 'i"asi "anda di"unakan pada saat

 pembalikkan tun""ul tidak dapat dicapai den"an aman* sehin""a yan" dilakukan adalah meli"asi

"anda tun""ul den"an dua baris $ahitan.+.

Den"an penin"katan pen""unaan laparoskopi dan penin"katan teknik laparoskopik*

apendektomi laparoskopik men$adi lebih serin". Prosedur ini sudah terbukti men"hasilkan nyeri

 pasca bedah yan" lebih sedikit* pemulihan yan" lebih cepat dan an"ka ke$adian infeksi luka yan"

lebih rendah* akan tetapi terdapat penin"katan ke$adian abses intra abdomen dan peman$an"an

waktu operasi. 'aparoskopi itu diker$akan untuk dia"nosa dan terapi pada pasien den"an akut

abdomen* terutama pada wanita. Beberapa studi men"atakan bahwa laparoskopi menin"katkan

kemampuan dokter bedah untuk operasi. +.

16

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

17/20

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

18/20

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

19/20

Keterlambatan untuk mencari pen"obatan menyebabkan menin"katnya an"ka komplikasi.

&dapun komplikasi apendisitis yaitu(+**/

+. Perforasi

Perforasi disertai nyeri abdomen yan" hebat* dan demam yan" lebih tin""i. Dikatakan

lekosit L +:.9991mm/ men"indikasikan telah ter$adi perforasi.

. Peritonitis

erupakan komplikasi palin" serin" >/9) 04 Ependerita ?. Peritonitis lokal disebabkan

karena mikroperforasi dari apendiks "an"renosa dan diblokade oleh omentum. Bila

 perforasi berlan$ut ter$adilah peritonitis "eneralisata.

/. /bses apendiks

#er$adi karena infeksi periapendiceal diliputi oleh omentum dan 8iscera yan"

 berdekatan. 2e$ala klinis sama den"an apendisitis akut dan ditemukan masa pada

kuadran kanan bawah. Sekitar +9 E anak)anak den"an apendisitis .

0. Pylephlebitis

erupakan thrombophlebitis akut sistem 8ena porta. 2e$ala berupa demam tin""i*

men""i"il* ikterus rin"an dan abses hepar .

.-- Prognosis

Bila ditan"ani den"an baik* pro"nosis appendicitis akut adalah baik. Secara umum kematian

 pasien den"an appendicitis akut adalah sebesar 9. G 9.:E yan" lebih berhubun"an den"an

komplikasi dari penyakit dan inter8ensi tindakan pembedahan. @ika ditan"ani den"an baik* mortality

rate peritonitis akibat perforasi N +9 E pada keadaan tanpa penyulit. &n"ka kematian dapat

mencapai 09 E $ika pasien berusia tua* den"an penyakit imunocompromised* dan kasus terlambat

ditan"ani > lebih dari 0: $am ?.+**/

19

8/20/2019 Porto Appendisitis Acute

20/20

"aftar Pustaka

+. Brunicardi* =. 6harles* #he appendi5 in SchwartCHC Principles of Sur"ery :th  edition*

c2raw);illHs* 99F. Prince* & Syl8ia* !ilson* 'orraine * editor ;artanto* ;uriawati* Susi %atalia* !ulansari*

Pita* ahanani* Dewi &sih* &ppendisitis in Patofisiolo"i konsep klinis proses)proses

 penyakit 8ol +* ,th

 edition* Penerbit Buku Kedokteran -26* @akarta* 99,/. Sabiston. #e5tbook of Sur"ery ( #he Biolo"ical Basis of odern Sur"ical Practice. -disi

+,.US&( !.B Saunders companies.99

20