Tuberkulosis Dengan HIV

Dr. Aninda MarinaRSUD TC-Hillers

Agustus 2014

Ilustrasi kasus

Identitas

0 Nama : Ny. NA0 Jenis Kelamin : Perempuan0 Usia :42 tahun0 Tgl Lahir :19720 Alamat : Kota Baru 0 Status : Menikah0 Agama : Islam0 Pendidikan Terakhir : Tamat SD

Anamnesis

0 Keluhan Utama

0Pasien tidak mau dan tidak bisa makan sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

0 Sejak 2 bulan yang lalu sering demam hilang timbul, Suhu tidak tinggi

0 Sejak 1 Bulan yang lalu batuk berdahak, dahak berubah dari putih-kuning hingga hijau dengan konsistensi kental. Tidak ada batuk darah. Berat badan juga turun drastis 8 kg dalam sebulan. Keringat dingin (+). Sesak hilang timbul. DOE (+) PND (-) OP (-) dan Penurunan nafsu makan.

0 Sejak 2 minggu SMRS Diare kurang lebih 5-6 kali per hari. Cair banyak ampas, tidak ada darah atau lendir. Mual namun tidak muntah dan nyeri ulu hati.

0 Pasien juga merasa banyak sariawan dan keluar putih-putih pada mulut serta nyeri menelan

0 Pasien merasa badan sangat lemas dan hanya ingin tidur

0 1 minggu SMRS pasien merasa sesak lebih sering saat batuk, PND (-) DOE (+) OP (-). Nyeri dada (-)

0 Pasien sering buang air kecil pada malam hari dengan frek 5-6x permalam dan sering rasa haus

Riwayat penyakit Dahulu

0 Riwayat OAT sebelumnya tidak pernah0 Riwayat Asma (-)0 Riwayat hipertensi (-)0 Riwayat DM (-)

Riwayat Sosial

0 Riwayat pekerjaan: 0 pasien kini tidak bekerja0 sebelumnya pasien bekerja sebagai pekerja seks

komersil selama kurang lebih 12 tahun dan berhenti 7 tahun yang lalu.

0 Riwayat kontak TB: 0 pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga atau

tetangga yang batuk.

Riwayat Sosial (2)

0 Riwayat merokok (+) ± 16 batang per hari selama 8 tahun

0 Riwayat penggunaan narkoba suntik tidak ada0 Riwayat alkohol (+) 0 Riwayat seks bebas dan berganti-ganti pasangan

karena pekerjaan0 Pasien sudah menikah kurang lebih selama 7 tahun

dan tidak memiliki anak.

Pemeriksaan Fisik

0 Tekanan Darah : 90/60 mmHg0 Nadi :92x/menit0 Pernapasan : 20 x/menit0 Suhu : 36,3oC0 KU, kesadaran : kompos mentis, tampak

sakit sedang0 BB: 45 kg TB: 160 cm IMT: 17

kg/cm2

0 Kepala : Normocephal0 Mata : KA +/+, SI -/-0 Mulut : oral trush (+)0 Leher : trakea di tengah, JVP 5 – 2 mmH2O, otot

bantu nafas (-)0 KGB : tidak teraba membesar0 Dada : venektasi (-)0 Jantung : S1 – S2 reguler, murmur (-), gallop (-)0 Paru : I: Simetris, statis dinamis P: Fremitus kanan lebih redup dibandingkan kiri P: sonor/sonor A: vesikuler +/+, rhonki +/+ kasar di apex bilateral , wheezing -/-

0 Perutsupel, nyeri tekan (+) epigastric, bising usus (+)

normal, hepar dan limp tidak teraba membesar. Turgor kulit baik

0 Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

0 Muskuloskeletal: nyeri sendi (-)

Pemeriksaan Penunjang

0 Labotorium 3 agustus 2014

Foto Thorax

Interprestasi-TB Pulmo dextra aktif ( infiltrat di apex dextra dan di pericardial dextra)-Besar Cor normal-Tulang baik

Diagnosis Kerja

0 TB Paru BTA (?) kasus baru0 HIV (+) dengan CD4 40 Candidiasis oral dan candidiasis Esophagus0 Anemia Mikrositik Hipokrom ec anemia penyakit

kronis0 Diabetes Mellitus tipe II0 Diare kronik tanpa dehidrasi0 Intake sulit dengan malnutrisi0 Dispepsia

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

0 Sputum BTA 3x K/R0 Ulang DPL 0 Ulang GDP dan GDPP

Rencana Pengobatan

0 Diet tinggi Protein DM 1900kkal0 OAT kat 1 FDC 1 x 3 tab0 Ambroxol tab 3 x 30mg0 Cotrimoxazole tab 2 x 960mg0 Nystatin Drop 4 x 1cc0 Fluconazole tab 1 x 150mg0 Ferrous Sulfat3 x 1 tablet0 Metformin tab 2x500mg0 IVFD D5 : Nacl 500cc : 1000cc / 24 jam0 Oralit tiap diare (1 sach = 250cc)0 Ranitidine amp 2 x 50mg IV0 Antasid tab 3 x 1 tab0 Cefotaxim amp 3 x 1g IV

Follow Up0 5 Agustus 20140 S : Keluhan batuk berdahak berkurang, mual (-), diare 3x0 O : TD 100/70mmHg HR 90x/menit RR 20x/menit S 36,5oC

Mata : konj. pucat +/+, sklera ikterik -/-Mulut: oral trush (+)Paru : I: simetris statis dinamis P: Fremitus kanan lebih redup dari kiri P: sonor/sonor A: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-Abd : datar, lemas, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

0 A: TB Paru BTA (?) kasus baruHIV (+) dengan CD4 4Candidiasis oral dan candidiasis EsophagusAnemia Mikrositik Hipokrom ec anemia penyakit kronisDiabetes Mellitus tipe IIDiare kronik tanpa dehidrasiIntake sulit dengan malnutrisiDispepsia

0 P: Terapi Lanjut

FOLLOW UP 6 Agustus 20140 S : diare 4x banyak ampas, nyeri menelan berkurang, bisa mulai

makan0 O : TD 90/60mmHg HR 92x/menit RR 18x/menit

S 36oCMata : konj. pucat +/+, sklera ikterik -/-Mulut: oral trush (+)Paru : I: simetris statis dinamis P: Fremitus kanan lebih redup dari kiri P: sonor/sonor A: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-Abd : datar, lemas, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

0 A: TB Paru BTA (?) kasus baruHIV (+) dengan CD4 4Candidiasis oral dan candidiasis EsophagusAnemia Mikrositik Hipokrom ec anemia penyakit kronisDiabetes Mellitus tipe IIDiare kronik tanpa dehidrasiIntake sulit perbaikan dengan malnutrisiDispepsia

0 P: Terapi Lanjut

Lab 6/08/14

Tinjauan Pustaka

Tuberkulosis pada HIV/AIDS0Penyebab utama morbiditas & mortalitas

pasien HIV/AIDS mortalitas 13%0± 30% penderita HIV mengidap infeksi laten TB0HIV-TB dapat terkait malnutrisi, pengangguran,

alkoholisme, drug abuse0Penyakit TB

0 Primer 1/3 kasus TB primer terjadi pada pasien HIV/AIDS

0 Sekunder karena reaktivasi infeksi laten

HIV/AIDS0 Tahap infeksi :

1. Fase akut• Gejala non-spesifik (nyeri tenggorok, mialgia, demam, ruam),

CD4+ berkurang• Respon spesifik CD8+ spesifik terhadap virus

2. Fase kronis• Asimptomatik atau disertai limfadenopati persisten, infeksi

oportunistik

3. Fase krisis• Host-defense hancur, viremia meningkat drastis• Demam > 1 bulan, malaise, penurunan BB, diare, CD4+ <

50/uL

0 Manifestasi Klinis : sakit kepala, sakit tenggorokan, panas, ruam, malaise (2-6 minggu setelah infeksi)

HIV/AIDS

Ciri Klinis Infeksi HIV

Fase Penyakit Ciri Klinis

Penyakit HIV Akut Demam, sakit kepala, sakit tenggorokan dengan faringitis, limfadenopati umum, ruam

Periode Klinis Laten Jumlah sel CD4+ menurun

AIDS Infeksi oportunistikProtozoa (kriptosporidiosis)Bakteri (M. avium, nokardia, salmonela)Jamur (kandida, K. neoformans, H. kapsulatum, pneumokistis)Virus (CMV, herpes simpleks, varisela-zoster)TumorLimfoma (EBV-limfoma berhubungan dengan sel B)Sarkoma KaposiEnsefalopatiWasting syndrome

TB-HIV0 HIV deplesi CD4+ defek respon imun terhadap

M.tuberculosis0 TB mempercepat deteriorasi imunitas pasien HIV/AIDS0 Stimulasi sistem imun & peningkatan TNF replikasi

HIV pada jaringan yang dipengaruhi TB0 Manifestasi klinis:

0 Gejala respiratori : batuk > 2 minggu, batuk darah, sesak nafas, nyeri dada

0 Gejala sistemik : demam, malaise,nafsu makan & BB turun0 Gejala ekstra paru: tergantung organ yang terlibat

TB-HIV0Manifestasi TB pada HIV/AIDS :

Manifestasi TB-HIV pada Infeksi HIV akhir dan awal

Diagnosis0 Kesulitan penegakan diagnosis pada TB-HIV :

0 Hasil sputum BTA sering (-)0 Gambaran radiologi atipikal0 Prevalensi TB ekstrapulmoner yang lebih sering0 Kemiripan dengan infeksi oportunistik pulmoner lain

0 Prosedur diagnostik cenderung lebih invasif0 Pemeriksaan sputum : BTA, kultur resistensi, kultur MODS

(Microscopic observation drug susceptibility)0 Pemeriksaan radiologi : gambaran tipikal jika CD4+ masih

dalam kadar normal. Atipikal infiltrat inferior, pembesaran kelenjar hilus, efusi, milier

Diagnosis 0 Uji tuberkulin

0 Dipengaruhi derajat imunosupresi0 False-negative

0sekitar 30% pada CD4+ > 500/uL0100% pada CD4+ < 200/uL

0 Positif : timbul indurasi setelah 48 jam, diameter > 10 mm (HIV seronegatif) & indurasi setelah 48 jam, > 5mm (HIV seropositif)

0 Uji diagnostik TB-HIV berdasarkan status imun

Tatalaksana TB-HIV0Waktu pemberian ARV berdasarkan derajat

imunosupresi yang dialami0Pilihan ARV bergantung pada interaksi dengan

rifampicin0Konseling & pemeriksaan HIV (indikasi utk

pasien di daerah dengan prevalensi HIV tinggi)0Pasien perlu uji HIV jika :

0 Ada riwayat perilaku risiko tinggi tertular HIV0 Hasil pengobatan OAT tidak memuaskan0 MDR-TB atau TB kronik

Penggunaan ART pada pasien TB

Interaksi OAT dengan ARV

0 Zidovudin, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek toksik OAT

0 Didanosin (ddI) harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat buffer antasida

0 Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ART golongan non-nukleotida dan inhibitor protease

0 Rifampisin jangan diberikan bersama dengan nelfinavir menurunkan kadar nelfinavir hingga 82%

Evaluasi Pengobatan TB-HIV0 Klinis

0 Anamnesis & PF, evaluasi tiap 2 minggu pada 1 bln pertama cek alergi NVP

0 Evaluasi tiap 1 bln pada bln selanjutnya efek samping obat, anemia

0 Keteraturan minum obat0 Laboratorium

0 Hb, Leu, Trombo, Apus darah, Limfosit0 Radiologik

0 Menilai respon pengobatan, menilai kemungkinan kelainan paru non-TB (pneumonia P.canini))

0 Efek Samping Obat

HUBUNGAN TUBERKULOSIS DAN DIABETES MELITUS

0 Risiko tuberkulosis pada diabetes mellitus0 Tahun 1934, Root TB pada orang dewasa dengan DM

ternyata banyak ditemukan Penyakit TB ini lebih sering ditemukan pada penderita DM dengan kontrol glikemik yang buruk.

0 Philladelhia 1952 dari 3.106 penderita DM terdapat sekitar 8,4% yang menderita TB paru dibandingkan dengan 4,3% penderita TB dari 71767 orang tanpa DM.

0 Penelitian di hongkong risiko untuk terkena TB aktif adalah lebih besar pada pasien dengan DM dibandingkan dengan pasien tanpa DM,

Gangguan Fungsi Imun pada DM yang mengakibatkan TB

Hiperglikemia akibat Tuberculosis

0 tahun 1957 Nichols 178 pasien TB ternyata 5% berkembang menjadi DM dan 22% memperlihatkan kelainan pada uji penapisan.

0 India 1987 prevalensi DM yang sebelumnya tidak terduga pada pasien TB adalah sebesar 9,7%. Secara keseluruhan untuk laki-laki dan perempuan masing-masing menjadi 10% dan 8,7%

0 Alisjahbana Indonesia 13% pasien TB ternyata memiliki DM

0 Nigeria pasien TB yang disertai dengan gangguan toleransi glukosa ternyata setelah 3 bulan diberikan pengobatan TB hasil tes toleransi glukosa kembali normal.

Gangguan toleransi glukosa0 stres akut akibatkan Gangguan toleransi glukosa. 0 Demam, inaktifitas yang berlarut-larut dan malnutrisi

hormon stres seperti: epinefrin, glukagon, kortisol dan hormon pertumbuhan meningkatkan kadar gula darah lebih dari 200 mg%.

0 Kadar plasma IL-1 dan TNF α rangsang sekresi hormon anti-insulin.

0 Fungsi endokrin pankreas gangguan pada kasus TB pankreatitis kronis + kalsifikasi pada DM dengan TB defisiensi insulin absolut.

Derajat keparahan penyakit tb-dm dan hasil pengobatan

0 DM ganggu sistem kekebalan mikrobakteri lebih tinggi kekambuhan lebih tinggi

0 Pasien TB yg menjadi DM derajat keparahan penyakit yang lebih tinggi saat onset TB

0 DM yang terinfeksi TB memiliki kadar gula darah yang lebih tinggi kemungkinan koma dan mikroangiopati. Lebih besar

0 Diabetes mellitus juga diduga sebagai predisposisi untuk terjadi gagal pengobatan dan meningkatan mortalitas pasien TB

Prinsip pengobatan TB-DM

Pembahasan

1. TB paru Aktif Kasus baru (BTA tidak diketahui)

0 Anamnesis : Batuk > 1 bulan dahak produktif dan progresif, keringat malam, penurunan berat badan, demam subfebris, penurunan nafsu makan

0 Pf : RR 23, ronki basah kasar apex bilateral0 PP : Ro thorax tb Paru aktif infiltrat apex dextra

dan pericordia dextra0 BTA tidak diketahui krn tidak ada tabung di RS, BTA

bisa hasil negatif karena ada komorbid B200 Tata Laksana OAT KAT 1, 1x3 tab FDC dan Ambroxol

3x 30mg untuk gejala batuk sbg expectoran.

2. HIV (B-20)

0 Anamnesis : Pekerjaan PSK selama 12 tahun tanpa kondom, demam 2 ,diare kronis, nyeri menelan, sariawan dan putih-putih, penurunan berat badan, Gejala TB.

0 Pf : Oral trush (+) tampak kurus (wasting). 0 PP: Rapid test HIV reaktif (+) dan CD4 4c0 Tata Laksana ARV belum diberikan karena menunggu

adaptasi dari OAT minimal 2 minggu setelah pemberian OAT atau menunggu 2 bulan setelah OAT

0 Pemberian Cotrimoxazole 2x 960mg untuk profilaksis pneumonia carini

3. Kandidiasis oral dan esophagus

0 Anamnesis : Nyeri menelan, timbul sariawan dan putih-putih di mulut

0 Pf : Oral trush (+)0 Pp : tidak ada0 Tatalaksana : Pemberian anti fungal

- Nystatin drop 4 x 1cc (Candidiasis Oral)

- Fluconazole 1 x 150mg PO (candidiasis esophagus)

4. Anemia

0 Anamnesis : Pasien lemah, sulit makan, tidak nafsu makan.

0 Pf: Konjungtiva pucat (+/+), tampak pucat0 PP : Hb = 9.4g/dl MCV = 63, MCH 21.7, MCHC 34.2

anemia micrositic hipocrome bisa akibat defisiensi besi atau anemia penyakit kronis perlu periksa ferritin dan TIBC

0 Tatalaksana : pemberian suplemen besi Ferrous sulfat 3x1 tab. Jika Hb <7g/dl akan dilakukan Tranfusi PRC

5. Diabetes Mellitus tipe II

0 Anamnesis : sering haus dan sering buang air kecil pada malam hari, Berat badan turun, lemas

0 PF : (-)0 PP : GDS 265, GDP 205, GDPP 2540 Tata Laksana Diabetic oral therapy metformin

2x500mg (Fungsi Ginjal baik)0 Periksa gula darah puasa dan gula darah GDPP

berkala tgl 6/8/14 GDP 110, GD2P 134

6. Diare kronik tanpa dehidrasi

0 Anamnesis : Diare 2 minggu, frekuensi 4-6x, isi ampas, cair, tdk ada darah

0 PF: TD 90/60 mmhg, Hr 90/menit nadi kuat dan reguler, takipneu, turgor kulit baik dan mata tidak cekung.

0 Tatalaksana Diare kronik pada HIV bisa diakibatkan oleh infeksi oppurnitis bakteri, viral maupun parasit

0 Cegah dehidrasi dengan oralit tiap mencret dan Pemberian antibiotik spektrum luas untuk infeksi oppurtunitis bakteri usus cefotaxim 3x1g IV

7. Intake sulit dengan Malnutrisi

0 Anamnesis : Tidak makan sejak 2 hari smrs. Sulit makan dan kurang nafsu makan, mual, turun berat badan

0 PF: BB 45kg/TB 160cm IMT 17 (Tampak sangat Kurus)0 Tatalaksana Diet Tinggi Protein dan menu DM

0 BB Ideal 0.9 (160-100) = 54 kg0 Kebutuhan Basal 54 x 25 kcal = 1350 kcal0 10 % (aktivitas ringan) + 30 % Sakit berat = 540kcal0 Total 1350 + 540 = 1890 = 1900kcal. (dalam 5 porsi makan)0 Pemberian tambahan D5 500 cc dan Nacl 1000cc/ 24 jam

8. Dispepsia

0 Anamnesis : sulit makan, telat makan, kurang nafsu makan, nyeri ulu hati dan mual

0 Pf : Nyeri tekan Epigastric0 Tata laksana Makan teratur, hindari asam, pedas,

soda, terlalu berminyak, alkohol, rokok, coklat0 Antasid 3 x 1 untuk menetralisir asam lambung0 Ranitidin 2 x 50mg IV anti histamin H2 menekan

reseptor asam lambung.

PROGNOSIS

0 Ad Vitam : Dubia Ad Malam0 Ad Functionam : Ad Malam0 Ad Sanactionam : Ad Malam

DAFTAR PUSTAKA1. WHO. Tuberculosis and HIV. Available from: http://www.who.int/hiv/topics/tb/en/index.html [Cited August

2014]2. CDC. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents ,

Early Release March 2009. Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention USA; 2009.

3. Sharma SK, Mohan A, Kadhiravan T. HIV-TB co-infection: epidemiology, diagnosis & management. Indian J Med Res. 2005;121:550-67.

4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2006. 5-27

5. Fauci AS, Lane LC. Human immunodeficiency virus disease: AIDS and related disorder. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th ed. San Fransisco: McGraw-Hill; 2008. p.1137-203

6. Djoerban Z, Djauzi S. Respons imun infeksi HIV. In: Sudoyo AW, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 3. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; 2007.

7. Zuber A, Mohd S. Manifestations of Tuberculosis in HIV Patients. JIACM 2005; 6(4):302-58. Soepandi PZ. TB Management in HIV Patients. In: Widjaya T, Benyamin YT, Sbourno E, editors . The national

symposium: up date on tuberculosis and respiratory disorders/ Bleslink Rema. Bandung 2007:65-709. Hudoyo Ahmad,et al. Diagnosis TB_Paru Pada Pasien dengan HIV/AIDS. Jurnal Tuberkulosis Indonesia. 2008;4(2).10. Deivanayagam CN, Rajasekaran S, Senthilnathan V, et al. Clinico-radiological spectrum of tuberculosis among HIV

seropositives: A Tambram study. Ind J Tub. 2001; 48:123-7.11. Tsiouris SJ, Gandhi N, El-Sadr W, Friedland G. Tuberculosis and HIV: operational challenges facing collaboration

and integration. Available from: http://www.who.int/tdr/publications/publications/swg_tub.html [Cited August 2014]

12. Kelompok Kerja TB-HIV Tingkat Pusat. Pencegahan dan pengobatan tuberkulosis pada orang dengan HIV/AIDS. Departemen Kesehatan RI; 2006

13. Dooley KE, Chaisson RE. Tuberculosis and diabetes mellitus : convergence of two epidemics. Lancet Infect Dis. 2009;9(12):737-46.

14. Guptan A, Shah A. Tuberculosis and diabetes: an appraisal. Ind J Tuberc. 2000;47:3-8.