Data PasienNamaNy. DS

Data Utama untuk Bahasan Diskusi

1. Diagnosis / Gambaran KlinisPenurunan kesadaran sejak pagi hari (5 jam sebelum masuk rumah sakit).

Riwayat Penyakit Sekarang:Penurunan kesadaran sejak pagi hari (5 jam sebelum masuk rumah sakit). Pasien tidak merespons jika diajak bicara. Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Malam harinya sempat kejang selama 1 kali di rumah, setelah kejang pasien menjadi mengantuk dan tidak dapat dibangunkan.. Riwayat kelemahan sesisi pada pasien disangkal. Riwayat batuk disangkal. Riwayat demam sebelum hari ini disangkal. Diketahui sejak 2 minggu pasien mulai tidak mau makan, makan hanya 1 sendok/hari, tidak ada mual maupun muntah, tidak ada gangguan BAB.

Pasien adalah rujukan dari PKM Kalideres dengan diagnosis kerja delirium pada febris, low intake, dan bacterial infection.

2. Riwayat PengobatanBelum berobat ke dokter untuk masalah saat ini. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Cengkareng oleh keluarga pasien.

3. Riwayat Kesehatan / PenyakitRiwayat darah tinggi ada, riwayat kencing manis awalnya disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit ginjal. Riwayat penyakit serupa pada pasien disangkal. Diketahui pernah pengobatan TB paru namun tidak diketahui berapa lama atau apakah menyelesaikan regimen terapi atau tidak. Riwayat stroke juga disangak oleh pasien.

4. Riwayat KeluargaTidak ditemukan riwayat serupa pada keluarga. Riwayat TB paru pada keluarga disangkal. Riwayat kencing manis, darah tinggi pada keluarga pasien disangkal. Riwayat stroke pada keluarga pasien disangkal.

5. Riwayat PekerjaanPasien adalah ibu rumah tangga, saat ini tidak bekerja.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan FisikPasien tidak merokok maupun minum alkohol. Kondisi rumah dan lainnya tidak ditanyakan pada pasien.

7. Riwayat ImunisasiTidak ditanyakan.

8. Pemeriksaan Fisik Tanda VitalKeadaan umum: tampak sakit beratKesadaran: GCS 8 (E2M4V2)Tekanan darah: 130/80 mmHgFrekuensi jantung: 110x/menitFrekuensi napas: 24x/menitSuhu: 39,8oC

Status GeneralisKepalanormosefalMatakonjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung positifTHTdalam batas normal LeherJVP (5-2) cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB, tidak terlihat/teraba pembesaran kelenjar tiroid, kesan kaku kuduk tidak adaTorakspengembangan dada simetris saat statis dan dinamisParuinspeksi: simetris, perkusi: sonor di seluruh lapang paru, auskultasi: vesikuler di seluruh lapang paru, ronki di paru kiri, tipe basah kasar, paru kanan relatif tidak ada ronki dan wheezing.Abdomendatar, kesan lemas, tidak teraba hepar dan lien, nyeri tekan tidak dapat dinilai karena penurunan kesadaranEkstremitasakral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik Neurologiparesis n. kranialis tidak dapat dinilai, paresis ekstremitas kesan tidak ada (simetris), refleks fisiologis normal dan refleks patologis tidak ada

9. Pemeriksaan Penunjang

Radiologi

LaboratoriumParameterHasilNilai Rujukan

Hema 1

Hb10,5 g/dl12 - 14 g/dl

Ht27 %37 - 43 %

Leukosit16.000 / uL5.000 - 10.000 / uL

Trombosit113.000/ uL150.000 - 400.000 /uL

Gula Darah

GDS496 mg/dl