portafolios 17

Principales tipos de cáncer, y situaciones críticas

Cuidados en alteraciones de la salud III

Naiara Alonso Vilches10/10/2013

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PORTAFOLIO TEMA 17. 2013

INDICE

1. Principales tipos de cáncer en la Unión Europea. (2-4)

2. Clasificación. (5- 8)

3. El cáncer de mama. (9- 29)

4. El cáncer de pulmón. (30-35)

5. El cáncer de hígado. (36-44)

6. El cáncer de colon. (45- 53)

7. El cáncer de próstata. (54- 66)

8. Cáncer de útero (cérvix y cuello). (67- 74)

9. Complicaciones del cáncer y situaciones críticas(75- 90)

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1. Principales tipos de cáncer.

La SEOM edita anualmente un informe actualizado de las cifras del cáncer en España. Este documento nació con el objetivo de recopilar en un único documento las prolíficas fuentes que abordan la incidencia, la supervivencia, la prevalencia y la mortalidad del cáncer para que sirva de apoyo a socios, periodistas, pacientes y población general.

El proyecto GLOBOCAN tiene como objetivo proporcionar estimaciones contemporáneas de la incidencia, prevalencia y años de vida ajustados a discapacidad de los principales cánceres, a nivel nacional, de 184 países del mundo. Las estimaciones de GLOBOCAN presentaron para el año 2008, separado por sexo, los datos de incidencia y mortalidad para 10 grupos de edad. Los datos de prevalencia a 1, 3 y 5 años están disponibles solo para población > 15 años.

La incidencia es el número de casos nuevos de cáncer en un periodo determinado de tiempo, generalmente un año, en un número determinado de habitantes; La mortalidad es el número de fallecimientos por cáncer en un periodo de tiempo determinado, generalmente un año, en un número determinado de habitantes.

Predicciones de mortalidad año 2013

En febrero 2013 Malvezzi y col han publicado en Annals of Oncology las predicciones de la mortalidad por cáncer en Europa. Utilizando modelos logarítmicos, bases de datos de población y de mortalidad de la OMS, estimaron el número de muertes y las tasas de mortalidad (mundiales) estandarizadas por edad (ASRs) en 2013 para todos los cánceres y para cánceres seleccionados.

El número de muertes por cáncer previstas en la Unión Europea (UE) durante 2013 es 1 314 296 (737 747 hombres y 576 489 mujeres). Entre 2009 y 2013, se predice una caída de las ASRs de todos los cánceres del 6% a 140.1/100 000 en hombres y del 4% a 85.3/100 000 en mujeres. Las ASRs por 100 000 son 6.6 hombres y 2.9 mujeres para cáncer de estómago; 16.7 hombres y 9.5 mujeres para cáncer colorrectal; 8.0 hombres y 5.5 mujeres para cáncer de páncreas; 37.1 hombres y 13.9 mujeres para cáncer de pulmón; 10.5 hombres para

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cáncer de próstata; 14.6 mujeres para cáncer de mama, y 4.7 para cáncer de útero; y 4.2 y 2.6 para leucemia. Las tendencias recientes son favorables excepto para cáncer de páncreas y de pulmón en mujeres. En conclusión, las tendencias favorables continúan durante 2013. El cáncer de páncreas se ha convertido en la 4ª causa de muerte por cáncer en ambos sexos, mientras que en pocos años el cáncer de pulmón probablemente se convertirá en la primera causa de muerte por cáncer en mujeres, sobrepasando al cáncer de mama.

Tabla 1: Principales tipos de cáncer según su incidencia

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Tabla 2: Número de muertes previstas y tasa de mortalidad para el año 2013 y comparación con los datos más recientes en España, con límites de predicción e intervalos de confianza del 95%.

1. El cáncer de mama

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2. ClasificaciónPara confirmar el diagnóstico de un cáncer es preciso tomar una muestra del tumor (biopsia).

La valoración de la biopsia permite:

1. Determinar si la lesión es un cáncer o no.2. Estudiándola al microscopio, permite conocer las células que la

componen (estudio anatomopatológico).

Todo ello permite etiquetar y saber cuál o cuáles son los tejidos y células de las que proviene el tumor y cuáles son las características de las mismas. Estos factores son fundamentales para determinar el tratamiento más adecuado en cada caso.

Existen una serie de alteraciones benignas y /o premalignas de las células:

Hiperplasia: incremento en el número de células (se dividen más rápido de lo normal) de un tejido en un área específica. El resultado es el aumento de tamaño del órgano (ejemplo: la hiperplasia benigna de próstata).

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Metaplasia: sustitución de un tipo de célula por otra de otra

localización. Con el tiempo puede aparecer una displasia sobre estas

células cambiadas de lugar.

Displasia: se trata de un desarrollo anormal del tejido, debido a un

crecimiento de células alteradas. Si se deja evolucionar sin

tratamiento, en algunos casos, la displasia puede evolucionar a un

cáncer, por tanto se trata de una lesión precancerosa.

Existen muchas denominaciones de cáncer según su anatomía

patológica, y no sería posible elaborar un listado completo, con la

clasificación estricta, de todas las posibilidades.

Algunos de los términos aplicados a los tipos de cáncer más comunes

son los siguientes:

A)Carcinoma

Es el tumor maligno que se origina en la capa que recubre (células

epiteliales) los órganos.

Aproximadamente el 80% de los tumores cancerosos son carcinomas.

Algunas de estas células tienen diferentes características y por tanto

su nombre puede ser algo distinto.

A destacar:

Adenocarcinoma: Se origina en el tejido glandular (glándulas), por

ejemplo en los conductos o lobulillos de la mama o en la próstata.

Carcinoma de células escamosas o epidermoide: Se origina en

las células no glandulares, por ejemplo esófago, cuello de útero, etc.

Carcinoma de células basales: es el cáncer de la piel más común.

Se origina en la capa más profunda de la epidermis (piel), llamada la

capa de células basales. Por lo general se origina en áreas expuestas

al Sol, especialmente la cabeza y el cuello. El cáncer de células

basales crece lentamente y es poco probable que se propague a

partes distantes del cuerpo.

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Melanoma: Se origina en las células que producen la coloración de la

piel (melanocitos). El melanoma es casi siempre curable en sus

primeras etapas. Sin embargo, es probable que se propague a otras

partes del cuerpo.

B)Sarcoma

Se trata de un tumor maligno que se origina en los tejidos conectivos,

tales como los cartílagos, la grasa, los músculos o los huesos.

Dependiendo de la célula que lo origina pueden recibir diferentes

nombres, siendo los más conocidos:

Osteosarcoma: Sarcoma que deriva del hueso.

Liposarcoma: Sarcoma que deriva de la grasa.

Condrosarcoma: Sarcoma que deriva del cartílago.

Angiosarcoma: Sarcoma que deriva de los vasos sanguíneos.

C)Leucemia

En las leucemias no existe tumoración, se afectan la sangre y la

médula ósea (zona interna de los huesos, donde se originan las

células sanguíneas). Las personas con leucemia presentan un

aumento notable en los niveles de glóbulos blancos o leucocitos

(células presentes en la sangre, encargadas de defendernos de las

infecciones).

Las leucemias se pueden clasificar en función del tipo de célula

alterada en:

Leucemia mieloide; la médula ósea produce, de manera

anormal, mieloblastos (un tipo de glóbulo blanco), glóbulos

rojos o plaquetas.

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Leucemia linfoide; La leucemia linfocítica se presenta cuando el

cuerpo produce un gran número de glóbulos blancos

inmaduros, llamados linfocitos

Asimismo, se clasifican según el estado de maduración de las células

leucémicas, pudiendo ser:

Leucemias agudas: formada por células inmaduras. Más frecuente

en niños

Leucemias crónicas: las células están en el último paso de la

maduración.

D) Linfoma

Se denomina así al cáncer del sistema linfático. El sistema linfático es una red de ganglios y vasos finos que existe en todo el cuerpo, su función es combatir las infecciones. El linfoma afecta a un grupo de glóbulos blancos llamados linfocitos.

Los dos tipos principales de linfomas son:

La enfermedad de Hodgkin, que se clasifica a su vez en:

Enfermedad de Hodgkin clásica (la cual tiene varios subtipos). Enfermedad de Hodgkin con predominio linfocitario nodular.

Linfoma no Hodgkin, puede estar formado por células B o células T, se clasifica en:

Dinámico (de crecimiento rápido) Indolentes (de crecimiento lento)

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3. El cáncer de mama

Anatomía

La mama es una glándula cuya función principal es la producción de leche durante el período de lactancia.

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La mama está constituida por múltiples lóbulos y lobulillos donde se produce la leche, éstos a su vez están unidos por una serie de tubos denominados ductos o conductos galactóforos que constituyen el sistema circulatorio de la leche hacia el pezón. También contiene:

Vasos sanguíneos cuya función es proporcionar sangre a la glándula y vasos linfáticos, que son los encargados de recoger la linfa.

Los vasos linfáticos confluyen en pequeñas formaciones redondeadas denominadas ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos más cercanos a la mama se encuentran en la axila y a ambos lados del esternón (hueso situado en la parte anterior del tórax).

La glándula está rodeada de tejido graso que proporciona consistencia y volumen a la mama.

Desde el nacimiento hasta la edad adulta, las mamas sufren más cambios que ningún otro órgano. Bajo el influjo de las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona), las mamas crecen durante la pubertad y se ven influenciadas en la edad reproductiva por los ciclos menstruales. En la menopausia, los niveles hormonales descienden y gran parte de la glándula mamaria se atrofia y es sustituida por grasa.

¿Qué es el cáncer de mama?

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Nuestro organismo está constituido por un conjunto de órganos, que a su vez están formados por células. Dichas células se dividen de forma regular con para reemplazar a las células viejas/atrofiadas o muertas; y mantener así la integridad y el correcto funcionamiento de los distintos órganos.

Este proceso está regulado por una serie de mecanismos que indican a la célula cuándo comenzar a dividirse y cuándo permanecer estable. Cuando estos mecanismos se alteran en una célula, ésta y sus descendientes inician una división incontrolada que, con el tiempo, acaba dando lugar al desarrollo de un tumor o nódulo.

Si estas células además de tener un crecimiento descontrolado, adquieren la función de invadir tejidos y órganos de alrededor (infiltración) y de trasladarse y proliferar en otras partes del organismo (metástasis) se denomina tumor maligno, que es a lo que llamamos cáncer.

El cáncer de mama es el tumor maligno que se origina en el tejido de la glándula mamaria.

Cuando las células tumorales proceden del tejido glandular de la mama y tienen capacidad de invadir los tejidos sanos de alrededor y de alcanzar órganos alejados e implantarse en ellos, hablamos de cáncer de mama.

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Este tumor puede crecer de tres maneras (imagen):

1. Crecimiento local: crece por invasión directa, infiltrando otras estructuras vecinas como la pared torácica (músculos y huesos) y la piel.

2. Diseminación linfática: la red de vasos linfáticos que posee la mama permite que el drenaje de la linfa se efectúe a varios grupos ganglionares. Los ganglios axilares son los más afectados normalmente, seguidos de los situados en la arteria mamaria interna (zona central del tórax) y los ganglios supraclaviculares (encima de la clavícula).

3. Diseminación hematógena: se realiza a través de los vasos sanguíneos preferentemente hacia los huesos, pulmón, hígado y piel.

El cáncer de mama es el tumor más frecuente en el sexo femenino pero no es una enfermedad exclusiva de mujeres, aunque en un porcentaje muy pequeño, los hombres también pueden padecerlo, y la incidencia del cáncer mamario masculino está aumentando. Las causas, se cree, son diversas:

Parece estar relacionado con la exposición a radiaciones ionizantes y a situaciones de hiperestrogenismo

Entre el 15-20% de los hombres con cáncer de mama tienen antecedentes familiares cercanos de esta enfermedad.

Las hermanas e hijas de los pacientes con cáncer de mama tienen un riesgo dos a tres veces superior de padecer esta enfermedad.

La clínica del cáncer de mama en el varón es similar a la de la mujer, salvo por que la edad en la que se presenta suele ser más tardía (unos 10 años más) que en la mujer.

El tipo histológico más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante. La histología lobular es más rara que en la mujer y no se ha observado cáncer lobular in situ en el varón. Los factores pronóstico como tamaño, estado de los ganglios, receptores hormonales u otros marcadores moleculares como el Her2 se correlacionan con el pronóstico, al igual que el cáncer de mama en la mujer.

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El diagnóstico se realiza de la misma forma que en la mujer; El estadio clínico es el factor pronóstico más importante utilizándose el mismo sistema de estadificación TNM que en la mujer. También es similar el tratamiento, aunque la intervención quirúrgica preferible es la mastectomía.

Prevención.

El cáncer de mama no se puede prevenir, pero hay estudios recientes que parecen demostrar que el riesgo de padecer cáncer de mama se puede reducir realizando ejercicio físico de forma regular (al menos 4 horas a la semana), evitando el sobrepeso y la obesidad tras la menopausia, y limitando el consumo regular de alcohol.

Además, se ha demostrado mediante estudios epidemiológicos, que el uso de tratamientos hormonales durante la menopausia aumenta el riesgo de padecer esta enfermedad. Por tanto: se debe evitar el tratamiento hormonal sustitutivo tras la menopausia.

Si existe una historia familiar de cáncer de mama es conveniente que se pida Consejo genético, que permitirá determinar si se asocia con una mutación genética (BRAC1, BRAC2).

En mujeres con riesgo muy elevado de desarrollar cáncer de mama existen varias opciones terapéuticas. La paciente, junto con su médico debe valorar las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas y decidir qué opción es la más adecuada.

¿Qué es el consejo genético?

Se habla de Consejo genético al estudio del patrón genético de un paciente con un tumor.En primer lugar se realiza una historia familiar para conocer el número de familiares afectados, la edad en la que fueron diagnosticados del tumor maligno y el grado de consanguineidad.

Con ello, es posible conocer algunas alteraciones genéticas que puedan existir en familiares cercanos, estudiándolas en células de sangre periférica. Con ello se puede saber si una persona es portadora de mutaciones en algunos genes, como los BRCA-1 y BRCA-2, relacionados con el cáncer de mama, cáncer de ovario y otros.

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En estas Unidades de Consejo Genético se determinan los programas de seguimiento más adecuados para cada paciente. Se ofrecen consejos individualizados sobre cómo modificar los factores de riesgo que puedan influir en el riesgo de cáncer de mama (tratamiento anticonceptivo, embarazo, etc.), cómo realizar un diagnóstico precoz y apoyo en la toma de decisiones preventivas quirúrgicas, como mastectomía, o médicas (tamoxifeno)

Diagnóstico precoz

Se ha podido demostrar que, gracias a la realización de campañas de diagnóstico precoz de cáncer de mama, y con ello la obtención de diagnósticos en etapas iniciales, la mortalidad por esta enfermedad ha disminuido de una forma significativa, al menos cuando se realiza en la edad de mayor incidencia (por encima de los 50 años).

Pruebas de diagnóstico precoz

Mamografía.

Consiste en una radiografía de las mamas capaz de detectar lesiones en estadios muy incipientes de la enfermedad

La mamografía permite detectar lesiones en la mama hasta dos años antes de que sean palpables y cuando aún no han invadido en profundidad ni se han diseminado a los ganglios ni a otros órganos.

Cuando el tumor se detecta en estas etapas precoces es posible usar tratamientos menos agresivos, con menos secuelas físicas y psicológicas en la mujer.

La dosis de radiación empleada en la mamografía es mínima, por lo que resulta inofensiva.

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Otro método complementario a la mamografía es la exploración física, periódica de manos de especialistas, o por la propia persona. Sin embargo, este método es poco eficaz y no permite diagnosticar tumores pequeños, que sí serían diagnosticados con una mamografía. Además no existe evidencia para recomendar otros métodos diagnósticos distintos a la mamografía.

Campañas de screening

Los aspectos más relevantes a tener en cuenta en las campañas de screening son la edad en la que se incluye a la población dentro del grupo de riesgo, la edad en la que se excluye y el método de screening empleado.

En la actualidad se llevan a cabo programas de screening de cáncer de mama dirigidos a las mujeres cuya edad está comprendida entre los 50 y los 65 años, mediante la realización de mamografías cada 1-2 años. (mayor riesgo)

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Recientemente, se está incorporando a los programas de screening:

- Las mujeres en edades entre 45-49 años y 65-69 años. - En mujeres entre los 40 y 45 años solamente puede ser

aconsejable si existen factores de riesgo elevado como el genético.

Síntomas

No suele haber sintomatología en fases precoces. Los síntomas más frecuentes por los que la mujer acude al médico son:

Aparición de un nódulo en la mama que previamente no existía. Dolor en la mama a la palpación. Cambio de tamaño de alguna de las mamas. Irregularidades en el contorno. Menor movilidad de una de las mamas al levantar los brazos. Alteración en la piel de la mama como: úlceras, cambios de

color y aparición de lo que se denomina piel de naranja (por su aspecto similar a la piel de dicha fruta).

Cambios en el pezón, como puede ser la retracción del mismo (hundimiento).

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Aparición de un nódulo en la axila. Existen otros síntomas como son el cansancio o el dolor óseo

localizado, que pueden aparecer en las fases más avanzadas de la enfermedad.

Diagnóstico

En primer lugar, la historia clínica y una exploración física. Con la información obtenida, el médico valora la necesidad de completar el estudio con una serie de pruebas diagnósticas.

Historia clínicaAntecedentes personales y familiares, hábitos de vida y otros problemas de salud.

Exploración físicaSe realiza una exploración de las mamas para observar cambios en la consistencia, presencia de nódulos, ganglios linfáticos en axila o fosas supraclaviculares y valorar el estado de la piel y del pezón. También se realizará una exploración física general.

Pruebas diagnósticasLas más habituales son las siguientes:

Análisis de sangre y orinaHemograma, bioquímica renal y hepática para conocer la función de los riñones e hígado y determinación de iones, como el calcio.

También pueden determinarse la presencia de unas proteínas llamadas Marcadores Tumorales, antígenos CEA y CA 15-3.

Pruebas de imagen

Mamografía:

Resulta la exploración más eficaz para detectar precozmente los tumores malignos de mama. Se trata de una radiografía especial de las mamas con un aparato de rayos X llamado mamógrafo. Posee una dosis insignificante de radiación, y sirve para detectar múltiples

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problemas incluso en etapas muy precoces del desarrollo de la enfermedad

Es una prueba sencilla y no dolorosa, aunque en ocasiones puede resultar molesta, ya que es preciso realizar presión sobre la mama para obtener una imagen de calidad.

Generalmente se realizan dos proyecciones por cada mama.

- Si la imagen observada en la mamografía es compatible con una lesión benigna lo más probable es que se repita la exploración pasados 4 a 6 meses.

- Si se detecta una imagen sospechosa de malignidad, el médico solicitará más pruebas de imagen para conocer la naturaleza de la lesión y/o la realización de biopsia.

La mamografía tiene limitaciones, especialmente en las mujeres jóvenes debido a que sus mamas suelen tener un tejido glandular denso. En ese caso, se complementa con una ecografía

Entre los problemas que pueden detectarse mediante la mamografía destacan:

Calcificaciones y/o microcalcificaciones: pequeños depósitos de minerales que aparecen como pequeñas manchas blancas en las radiografías. Pueden corresponder a tumores benignos y, menos a menudo, a tumores malignos.

Masas: puede tratarse de lesiones benignas, como es el caso de un fibroma, o malignas. Pueden contener calcificaciones o no.

Quistes: es una colección de líquido en el seno de un pequeño saco dentro de la mama A veces es necesario realizar una ecografía y evacuar el líquido para ser analizado histológicamente.

Las microcalcificaciones se valoran mediante biopsia asistida por vacío (BAV). En el caso de mamas densas también se realiza una resonancia nuclear magnética (RNM). En el caso de observarse masas, las pruebas complementarias más habituales son la ecografía, la punción aspiración con aguja fina (PAAF), la biopsia con aguja gruesa (BAG) (puede ser por esterotaxia) o la biopsia quirúrgica (menos frecuente en la actualidad).

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Ecografía

La técnica consiste en emitir ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonidos) que rebotan al chocar con las diferentes estructuras a las que llegan y, a través de un ordenador, forman una imagen que se visualiza en una pantalla. Es rápida e indolora.

Es de gran ayuda para diferenciar los nódulos con contenido líquido (quistes frecuentemente benignos) de las masas sólidas (que pueden ser malignas).

Ductograma o galactograma Consiste en introducir contraste en un ducto, a través del pezón y observar la imagen en rayos X para detectar pequeñas masas intraductales. Es una técnica utilizada en caso de presencias hemorrágicas en el pezón.

Ductoscopia Técnica mínimamente invasiva que consiste en la introducción de un pequeño endoscopio a través de los conductos galactóforos. Actualmente los avances técnicos han permitido un diseño más preciso y delicado que consigue observar el conducto galactóforo en toda su extensión, con una calidad de imagen impensable hace unos años. Teóricamente puede ser una técnica buena para el diagnóstico precoz pero todavía está en investigación.

Resonancia Nuclear Magnética (RNM)Es una técnica de imagen basada en la emisión de ondas de radio cuya energía es absorbida por los diferentes tejidos. Para mejorar la definición se utiliza material de contraste, como el gadolinio. Las pacientes deben de tumbarse en una camilla que se introduce en un tubo dentro de la máquina. Puede ser difícil de tolerar en las personas con claustrofobia.

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Tratamientos

A)Elección del tratamiento adecuado

Para poder determinar el tratamiento más adecuado del cáncer de mama, es importante conocer en qué fase se encuentra el tumor.

En la actualidad se debe de considerar la biología de la célula tumoral para establecer una clasificación del cáncer de mama. En función de la presencia de receptores hormonales en la célula tumoral, así como de la presencia o no de la proteína HER2, se pueden considerar los siguientes grupos o tipos de cáncer de mama:

1. Los Hormonales/hormonodependientes.

Tumores con receptores hormonales positivos para estrógenos y progesterona. Suponen el 66% de todos los cánceres de mama y son más característicos de las mujeres postmenopáusicas. El tratamiento más idóneo es la hormonoterapia, quedando la quimioterapia como una opción terapéutica para casos y situaciones particulares. Son los tumores de mejor pronóstico.

2. Los HER2 positivos.

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la proteína HER2 está presente de manera sobre expresada y no contiene receptores para las hormonas (estrógenos o progesterona). Su incidencia estimada es del 25% de los tumores. Gracias a fármacos dirigidos contra la proteína HER2, como el Trastuzumab (Herceptin) y el más novedoso Lapatanib, se ha mejorado mucho el pronóstico de estas pacientes.

3. Los triples negativos.

La célula tumoral no posee receptores para hormonas (estrógenos o progesterona) ni tiene sobreexpresión de la proteína HER2. Su incidencia es mucho más reducida: suponen el 15% aproximadamente de todos los cánceres de mama. La única opción terapéutica, conocida hasta ahora, es la quimioterapia.

4.- Los positivos para todo

La célula tumoral tiene receptores positivos para hormonas (estrógenos y/o progesterona) pero también sobre expresa la proteína HER2. Se estima que suponen un 12% de los cánceres de mama. En ellos es posible el tratamiento hormonal así como el tratamiento contra el HER2, además de la quimioterapia.

B)Tratamiento quirúrgico.

Antes de la intervención, se debe realizar un estudio denominado estudio preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma y una radiografía de tórax.

Previamente a la cirugía, el paciente ha de recibir toda la información sobre la técnica quirúrgica mediante la cual va a ser intervenido, los riesgos y complicaciones que conlleva la intervención, las secuelas que pueden permanecer y las recomendaciones adecuadas para minimizar dichas complicaciones. Además de ello, los pacientes deben firmar un consentimiento informado.

El tipo de cirugía dependerá del tamaño, localización y extensión del tumor.

Cuando se extirpa sólo el tumor se llama tumorectomía. Cuando lo que se extirpa es el cuadrante donde se localiza el

tumor, hablamos de cuadrantectomía.

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Cuando se extirpa la mama entera, se denomina mastectomía.

Técnicas quirúrgicas

Cirugía conservadora

La tendencia actual es que cada vez se emplee más la cirugía conservadora para el tratamiento del cáncer de mama.

Consiste en la extirpación del tumor con un margen de tejido sano, más o menos amplio, y los ganglios axilares, manteniendo intacto el resto de la mama. La cirugía conservadora siempre se ha de complementar con un tratamiento de radioterapia, con el objetivo de destruir las células tumorales que puedan quedar.

Mastectomía

Consiste en la extirpación de toda la mama. Puede ser de dos tipos:

Mastectomía radical modificada: Es la más utilizada. En ella se extirpan la mama y los ganglios axilares.

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Mastectomía radical (mastectomía tipo Halsted): Consiste en la extirpación de la mama, de los músculos pectorales y de los ganglios axilares. Los efectos secundarios de alteración de la imagen corporal, alteraciones en la movilidad del miembro superior, edema etc... son muy frecuentes.

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Linfadenectomía axilar

Sea cual sea el tipo de intervención, debe realizarse la extirpación de los ganglios axilares. El paquete ganglionar axilar es grande por lo que es preciso conocer si el tumor se ha diseminado a los mismos o no, ya que el plan terapéutico posterior variará en función de ello. Así pues la linfadenectomía axilar es un procedimiento diagnóstico.

Ganglio centinela

Es una técnica empleada en casos muy concretos, cuyo objetivo es identificar el ganglio axilar sobre el que, en primer lugar, drena el tumor de la mama. Si este ganglio está afectado por el mismo, es necesario realizar un estudio del resto de los ganglios de la axila. Si no está afectado se puede plantear la posibilidad de no realizar un vaciamiento axilar.

De esta manera, en los casos en que no se realice vaciamiento axilar, el riesgo de efectos secundarios derivados de la extracción de ganglios linfáticos es mínimo.

La base de esta exploración es la siguiente:

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Si el GC es negativo (sin invasión tumoral) el resto de la cadena también lo será, con las implicaciones pronósticas y terapéuticas que ello conlleva.

Si el GC es positivo, el resto de la cadena puede o no serlo, pero se debe proceder a la linfadenectomía de la zona y a las actuaciones terapéuticas adicionales que procedan.

El principal problema en la utilización de esta técnica es la existencia de falsos negativos (dar un resultado negativo cuando en realidad hay afectación axilar)

Sistema de marcado ganglionar Para efectuar el estudio del GC, se debe encontrar un trazador que, de alguna manera, simule el comportamiento que tendría una célula maligna desprendida del tumor principal. Se han estudiado varias sustancias, siendo la más frecuentemente utilizada el nanocoloide de albúmina marcado con 99mTc.

Con el fin de aumentar la precisión en la localización de este ganglio, se comenzaron a utilizar métodos de tinción mediante colorantes que se eliminan por vía linfática. Con posterioridad, se introdujo la localización del ganglio centinela inoculando radioisótopos, inmediatamente antes de la intervención, en las proximidades del tumor y utilizando, intraoperatoriamente, una sonda de detección de rayos gamma.

El marcado isotópico ganglionar se efectúa más frecuentemente con coloide de albúmina (nanocoloide marcado con (99mTc). El radiofármaco se inyecta antes de la operación. El marcado con colorante vital se realiza con azul isosulfan. Se inyecta cuando la paciente ya está bajo la anestesia.

La localización del ganglio/s centinela/s se realiza mediante la visualización de los conductos y ganglio/os linfáticos coloreados y con la utilización de una sonda de detección de radiaciones gamma. Esto permite más facilidad al cirujano y más precisión, ya que utilizando ambas técnicas, la probabilidad de encontrar el ganglio centinela aumenta, haciendo el procedimiento más efectivo y preciso.

C)Radioterapia

La radioterapia es la utilización de radiaciones ionizantes para el tratamiento de determinados tumores empleando rayos X de alta energía. Su objetivo es destruir las células tumorales causando el menor daño posible a los tejidos sanos que rodean a dicho tumor.

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La radioterapia se emplea generalmente tras la intervención quirúrgica para "limpiar" la zona de la cirugía de las posibles células tumorales que hayan podido quedar.

Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o paliativa para aliviar síntomas provocados por el cáncer de mama o las metástasis. Este es el caso de la radioterapia antiálgica, como la utilizada en las lesiones óseas con el fin de disminuir el dolor que producen a la paciente.

Este tratamiento será siempre individualizado, adecuado a la situación y necesidad de el/la paciente

La radioterapia externa es el tipo de radioterapia más común.

Planificación o simulación

Antes de empezar con el tratamiento propiamente dicho, es preciso realizar una planificación o simulación del mismo. Su finalidad es determinar una serie de parámetros que variarán dependiendo del tipo, de la localización y de la extensión del tumor, así como de las características anatómicas de cada enferma.

En el cáncer de mama se suele irradiar la mama donde asienta el tumor, o la pared torácica. En algunos casos se irradia también la axila y la fosa supraclavicular.

Durante la simulación se imitan las condiciones en las que se realizará posteriormente el tratamiento, y se determina la postura más correcta y el volumen de la zona a tratar.

Habitualmente, para realizar el cálculo de la dosis que va a recibir tanto el tumor como los tejidos sanos de alrededor del mismo, es necesario realizar un TAC o escáner cuyas imágenes se introducen en el ordenador.

Una vez realizado el planteamiento del tratamiento, es necesario reproducirlo exactamente igual todos los días. Para ello, se realizan tatuajes o marcas en la piel del tórax con tinta que ayudan al personal de radioterapia a situar con mayor precisión el área donde se administrará el tratamiento. Asimismo, se pueden emplear distintos dispositivos de sujeción que facilitan dicha colocación

La radioterapia interna o braquiterapia

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La radioterapia interna se administra colocando un material radiactivo (isótopo) en el tumor o la zona donde estuvo situado, con el objetivo de administrar altas dosis de radiación a cortas distancias, de tal forma, que llega muy poca dosis a los tejidos sanos.

En el cáncer de mama este tipo de técnica se suele emplear, fundamentalmente, tras la cirugía conservadora, para dar en la zona del tumor más dosis de radiación (sobreimpresión). La colocación del material radiactivo se hace con sedación.

Efectos secundarios

La radioterapia, al mismo tiempo que elimina células enfermas, puede afectar a los tejidos sanos cercanos al área de tratamiento. En algunos casos se producen efectos mínimos, mientras que en otros son más serios y es necesario administrar tratamiento médico para su control.

En el caso de la radioterapia interna no suelen aparecer efectos secundarios, o si aparecen son mínimos.

Cansancio (astenia)

En general, el tratamiento con radioterapia en el cáncer de mama es bien tolerado y suele producir poco cansancio. Esta sensación es temporal y desaparece algún tiempo después de finalizar la radioterapia. Aunque algunas personas continúan realizando sus tareas normales, es aconsejable descansar unas horas tras recibir la sesión

Reacciones en la piel

La piel del área tratada puede sufrir alteraciones muy similares a una quemadura solar. Tras dos o tres semanas de radioterapia aparece eritema Según avanza el tratamiento va adquiriendo una coloración más pigmentada y oscura, que desaparecerá en uno o dos meses tras finalizar la terapia.

Caída del pelo (depilación)

En el tratamiento del cáncer de mama, esta depilación aparece sobre todo en la zona de la axila.

Linfedema

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Se produce porque al extirpar estos ganglios linfáticos se acumula líquido intersticial en el brazo del mismo lado de la intervención, provocando un aumento de su tamaño.

Efectos a largo plazo sobre la mama

La mama radiada puede hacerse más pequeña y consistente tras el tratamiento.

D) Quimioterapia

Su objetivo es destruir, empleando una gran variedad de fármacos, las células que componen el tumor con el fin de lograr la reducción o desaparición de la enfermedad.

A los fármacos empleados en este tipo de tratamiento se les denomina fármacos antineoplásicos o quimioterápicos. Estos fármacos llegan a prácticamente todos los tejidos del organismo y ahí es donde ejercen su acción, tanto sobre las células malignas como sobre las sanas. Debido a la acción de los medicamentos sobre éstas últimas, pueden aparecer una serie de síntomas más o menos intensos y generalmente transitorios, denominados efectos secundarios.

La mayoría de los fármacos que se emplean en el tratamiento quimioterápico están diseñados para poder destruir las células mientras se dividen. Cuanto más rápido se dividen, más sensibles son al tratamiento. Con el tiempo, esto se traduce en una disminución del tamaño o desaparición del tumor.

En general, en el cáncer de mama, la quimioterapia se administra tras la cirugía como tratamiento complementario, con el objeto de prevenir la aparición de metástasis (quimioterapia adyuvante). En otras ocasiones, se administra como primer tratamiento con la finalidad de disminuir el tamaño del tumor (quimioterapia neoadyuvante). También se administra en pacientes con cáncer de mama avanzado o metastásico.

Lo más frecuente es que se administren por vía intravenosa, es decir a través de una vena, en ciclos, alternando periodos de tratamiento con periodos de descanso. Antes de iniciar un nuevo ciclo es necesario realizar un control de sangre para asegurarse de que la quimioterapia no está dañando los riñones o alterando los niveles de hematíes, leucocitos o plaquetas de la sangre.

En ocasiones, para evitar pinchar repetidamente una vena, se emplea

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un catéter por el cual se administran los fármacos. El catéter se introduce en una vena de grueso calibre y permanece, sin ser retirado, durante todo el tratamiento. Con frecuencia está unido a un porta-cath (disco redondo de plástico o metal que se introduce bajo la piel), siendo en este caso por donde se realiza la infusión de la quimioterapia.

¿QUIÉN LA ADMINISTRA?

El personal de enfermería se encarga de introducir en un suero los diferentes medicamentos a las dosis indicadas por el oncólogo, así como de la previa colocación de la vía. Cualquier modificación que fuera precisa realizar en el tratamiento será prescrita, únicamente, por un médico especialista

Los efectos secundarios son los citados anteriormente en cuanto al tratamiento radioterápico, con la excepción de que son mucho más acentuados y notables.

E) Otros tratamientos:

HORMONOTERAPIA

Consiste en la administración, generalmente por vía oral, de hormonas que bloquean la acción de los estrógenos sobre las células malignas de la mama, impidiendo su proliferación, por lo que el tumor puede disminuir de tamaño o incluso desaparecer.

Existen diversos fármacos disponibles hoy día:

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- El más conocido es el Tamoxifeno. - Más novedosos son los Inhibidores de la Aromatasa

(enzima que participa en la síntesis de estrógenos, especialmente en la mujeres postmenopáusicas) como el Anastrozol.

- Otros fármacos hormonales utilizados en el cáncer de mama son los antiestrógenos puros como el Toremifeno).

- Para las pacientes premenopáusicas existen fármacos que producen una castración química como el Goserelin.

- Por último también existen fármacos derivados de la progesterona, otra hormona femenina.

La duración de la hormonoterapia, cuando se utiliza como tratamiento complementario, suele ser prolongada, de, al menos, cinco años.

Los efectos secundarios dependen del tipo de fármaco administrado. El tratamiento hormonal puede provocar oleadas de calor, intolerancia gástrica (como náuseas), pequeños sangrados vaginales y reglas irregulares.

TERAPIA BIOLÓGICA

Las células tumorales malignas son capaces de producir una serie de sustancias (proteínas) que son diferentes a las que producen las células normales. Una de estas sustancias es la proteína HER2. Sobre expresada

La determinación de esta proteína se realiza, generalmente, por inmunohistoquímica. Esta es una técnica de detección mediante anticuerpos que se realiza en el tejido tumoral por los médicos especialistas en anatomía patológica.

- HER2 positiva es cuando hay 3 cruces (+++). - Si la positividad es de 2 cruces (++) se debe de realizar

una determinación complementaria, más sofisticada, llamada FISH. Este deberá ser positivo para poder considerar que la célula tumoral tiene sobreexpresión de la proteína HER2.

- Una positividad de una cruz (+) en la inmunohistoquímica se considera un resultado negativo.

Se han descubierto unos fármacos que anulan o inhiben la acción de esta proteína HER2.

- Uno de ellos, es el Trastuzumab o Herceptin. Se administra por vía intravenosa, de forma semanal o cada tres semanas. Como tratamiento adyuvante se debe de

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administrar durante un año. La duración del tratamiento en la enfermedad avanzada depende de la evolución de la misma.

- Otro fármaco, más reciente, es el Lapatinib. Se administra por vía oral.

Gracias a la existencia de estos tratamientos dirigidos a la proteína HER2 el pronóstico de los cánceres de mama con sobreexpresión de HER2 ha mejorado mucho.

Complicaciones

Efectos secundarios derivados de la intervención quirúrgica.

A veces pueden suponer un problema que puede alterar tu calidad de vida.

Dolor

En el despertar de la anestesia, es normal que se sienta dolor en la zona de la intervención. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino simplemente que hay una herida.

Cicatrización

Esta cicatriz requerirá los mismos cuidados que cualquier otra. Mientras no se hayan retirado los puntos, el cuidado y limpieza de la cicatriz correrán a cargo del personal sanitario del hospital o del centro de salud. Una vez retirados los mismos, es importante mantener una higiene similar a la del resto del cuerpo: lavado con agua y jabón.

Alteraciones sensitivas locales

Uno de los síntomas más frecuentes tras la intervención es la disminución de sensibilidad o acorchamiento de la zona de la intervención. Mejora con el tiempo

Seroma

Aunque no es frecuente, en algunos casos puede aparecer una acumulación de líquidos en la zona de la cicatriz. Esta acumulación se denomina seroma, es relativamente blanda a la palpación y ligeramente molesta. Es necesario drenarla cada cierto tiempo para retirar el líquido acumulado y mejorar los síntomas. Suele desaparecer unos meses después de la cirugía sin dejar secuelas.

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Linfedema

El problema más importante y a tener en cuenta, a pesar de que no aparece en todos los casos, es el derivado de la extirpación de los ganglios linfáticos de la axila: el linfedema en el miembro superior homolateral.

Limitación de la movilidad del hombro

Otros problemas potenciales son la limitación en el movimiento del brazo y hombro homolateral.

Trombosis linfática superficial

Es una complicación relativamente frecuente del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Al extirpar nódulos linfáticos axilares (linfadenectomía), los vasos linfáticos que transportan linfa hacia esos nódulos linfáticos que ya no existen siguen derramándola (linforrea) hasta que las vías linfáticas se taponan (trombosan) pudiendo aparecer una reacción inflamatoria.

Los principales signos son un aspecto celulítico de la cara interna del brazo y, en ocasiones, también de la cara interna del antebrazo, además de un endurecimiento de los vasos linfáticos afectados que se tornan tensos y poco elásticos pudiendo parecer cuerdas de guitarra que se aprecian con frecuencia en la axila.

El síndrome de dolor miofascial

Presencia de pequeñas contracturas musculares conocidas como puntos gatillo miofasciales, capaces de producir un dolor importante en lugares diferentes de donde se localizan, además de acortamiento y debilidad en los músculos afectados.

En el caso del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama pueden aparecer puntos gatillo miofasciales en los músculos tanto de la zona del tórax (músculos pectoral mayor y serrato anterior) como los del hombro (músculo trapecio superior, músculo elevador de la escápula, músculo infraespinoso, músculo dorsal ancho etc.) provocando dolor.

3. El cáncer de pulmón.

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¿Qué es?

El cáncer de pulmón es uno de los más comunes en el mundo. El fumar cigarrillos causa la mayoría de los cánceres de pulmón. A mayor cantidad de cigarrillos diarios que fume al día y cuanto más joven se comienza a fumar, mayor será el riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón. La exposición a altos niveles de contaminación, radiación, etc. también puede aumentar el riesgo.

Los pulmones se localizan en el tórax. Cuando se respira, el aire pasa a través de la nariz, baja por la tráquea y llega hasta los pulmones, donde se disemina a través de conductos llamados bronquios. La mayoría de los cánceres pulmonares comienzan en las células que recubren estos conductos.

Existen dos tipos principales de cáncer pulmonar:

Cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) que es el tipo más común.

Cáncer pulmonar de células pequeñas que conforma aproximadamente el 20% de todos los casos.

Si el cáncer pulmonar está compuesto de ambos tipos, se denomina cáncer mixto de células grandes/células pequeñas.

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Causas y factores de riesgo.

- Edad: El cáncer pulmonar es más común en adultos mayores y es poco común en personas menores de 45 años.

- El consumo de tabaco es la principal causa de este tipo de cáncer. Sin embargo, el cáncer pulmonar también afecta a no fumadores.El tabaquismo pasivo (inhalar el humo de otros) incrementa el riesgo de cáncer pulmonar.

- Exposición a químicos cancerígenos, como el uranio, el berilio, el cloruro de vinilo, los cromatos de níquel, los productos del carbón, el gas mostaza, los éteres clorometílicos, la gasolina y los productos de la combustión del diesel.

- Antecedentes familiares de cáncer pulmonar.

- Altos niveles de contaminación del aire.

- Altos niveles de arsénico en el agua potable.

- Radioterapia pulmonar

- Gas radón.

Síntomas

Los síntomas comunes del cáncer de pulmón incluyen:

Una tos que no desaparece y empeora con el tiempo

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Dolor constante en el pecho Tos con expectoración con sangre Falta de aire, silbidos al respirar o ronquera Problemas repetidos por neumonía o bronquitis Inflamación del cuello y la cara Pérdida del apetito o pérdida de peso Fatiga

Diagnóstico

Historia clínica: Antecedentes familiares, conductas, fumador (frecuencia, cantidad, etc.)

Exploración física: Aspecto de la piel y las mucosas, peso, ruidos respiratorios…Al escuchar el tórax con un estetoscopio, por ejemplo, algunas veces puede haber presencia de líquido alrededor de los pulmones y oírse por ello un sonido muy peculiar que podría sugerir (aunque no siempre) la presencia de cáncer.

Los exámenes que se pueden llevar a cabo para diagnosticar el cáncer pulmonar o ver si se ha diseminado abarcan:

Gammagrafía ósea Radiografía de tórax Conteo sanguíneo completo (CSC) Tomografía computarizada del tórax Resonancia magnética del tórax Tomografía por emisión de positrones (TEP) Examen del esputo para buscar células cancerosas Toracocentesis (muestra de la acumulación de líquido alrededor

de los pulmones)

En algunos casos, es posible que el médico necesite extraer tejido de los pulmones para su análisis bajo el microscopio (biopsia).Existen varias formas de realizarla:

Broncoscopia combinada con biopsia Biopsia por punción dirigida por tomografía computarizada Ecografía esofágica endoscópica (EEE) con biopsia Mediastinoscopia con biopsia Biopsia de pulmón a cielo abierto Biopsia pleural

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Si la biopsia revela la presencia de células extrañas, se harán más estudios de imagen para determinar el estadio del mismo. El cáncer pulmonar de células no pequeñas se divide en cinco estadios:

- Estadio 0: el cáncer no se ha diseminado más allá del revestimiento interior del pulmón.

- Estadio I: el cáncer es pequeño y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos.

- Estadio II: el cáncer se ha diseminado a algunos ganglios linfáticos cerca del tumor original.

- Estadio III: el cáncer se ha diseminado a tejidos cercanos o se ha diseminado a ganglios linfáticos distantes.

- Estadio IV: el cáncer se ha diseminado a otros órganos del cuerpo como el otro pulmón, el cerebro o el hígado.

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Tratamiento

Existen muchos tipos diferentes de tratamiento para el cáncer pulmonar de células no pequeñas. El tratamiento depende del estadio o etapa del cáncer.

A)Intervención quirúrgica

La cirugía con frecuencia es la primera línea de tratamiento para pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas que no se ha propagado más allá de los ganglios linfáticos cercanos. El cirujano puede extirpar:

Uno de los lóbulos del pulmón (lobectomía) Sólo una pequeña parte del pulmón (resección en cuña o del

segmento) El pulmón entero (neumonectomía)

B)Quimioterapia.

Algunos pacientes necesitan quimioterapia, que emplea fármacos para destruir células cancerosas e impedir el crecimiento de nuevas células.

La quimioterapia sola con frecuencia se utiliza cuando el cáncer se ha propagado (estadio IV).

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También se puede administrar antes de cirugía o radiación para hacer esos tratamientos más eficaces. Esto se denomina terapia neoadyuvante.

Puede administrarse después de la cirugía para destruir cualquier resto de cáncer. Esto se denomina terapia adyuvante.

C)Radioterapia

La radioterapia se puede utilizar con quimioterapia si la cirugía no es posible. La radioterapia emplea rayos X potentes u otras formas de radiación para destruir células cancerosas. La radiación se puede usar para:

Tratar el cáncer, junto con quimioterapia, si la cirugía no es posible. Ayudar a aliviar los síntomas causados por el cáncer como problemas

respiratorios e hinchazón. Ayudar a aliviar el dolor del cáncer cuando la enfermedad se ha

diseminado a los huesos.

El control de los síntomas durante y después de la radiación al tórax es una parte importante del cuidado. Los siguientes tratamientos se emplean principalmente para aliviar síntomas causados por el CPCNP:

Terapia con láser: un pequeño haz de luz cauteriza y destruye las células cancerosas.

Terapia fotodinámica: utiliza una luz para activar un fármaco en el cuerpo, el cual destruye las células cancerosas.

Pronóstico

Es muy variable. Con frecuencia, el cáncer pulmonar crece lentamente, pero puede propagarse a otras partes del cuerpo, como el hueso, el hígado, el intestino delgado y el cerebro.

Sin embargo, en algunos casos, puede ser sumamente agresivo y causar la muerte rápida. Se ha demostrado que la quimioterapia prolonga la existencia y mejora la calidad de vida en algunos pacientes con CPCNP en estadio IV.

Las tasas de curación están relacionadas con el estadio de la enfermedad y si usted puede someterse a la cirugía.

Los cánceres en estadio I y II tienen las tasas más altas de curación y de supervivencia.

Los tumores en estadio III se pueden curar en algunos casos.

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Los pacientes con la enfermedad en estadio IV o cáncer que ha reaparecido casi nunca se curan y los objetivos de la terapia son prolongar y mejorar su calidad de vida.

Posibles complicaciones Diseminación de la enfermedad fuera del pulmón Efectos secundarios de la cirugía, la quimioterapia o la

radioterapia

10. El cáncer de hígado.

¿Qué es?

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El cáncer de hígado es una enfermedad en la que las células del hígado se atrofian, se desarrollan de forma anormal, crecen fuera de control y forman un tumor canceroso. Este tipo de cáncer se llama cáncer hepático primario, aunque también se le conoce como hepatoma maligno o carcinoma hepatocelular. El cáncer hepático secundario, o metastásico, se desarrolla por infección desde otros órganos ya afectados.

En los niños muy pequeños existe otra forma de cáncer de hígado que se conoce como hepatoblastoma.

Causas y factores de riesgo.

-Infección por virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC). Los científicos piensan que del 10 al 20 por ciento de las personas infectadas con VHB desarrollarán cáncer de hígado. La

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relación exacta entre el VHC y el cáncer de hígado está siendo estudiada.

-Cirrosis hepática (un trastorno progresivo que lleva a la cicatrización anormal del órgano).

-Diversas investigaciones sugieren que los factores del estilo de vida, como el consumo de alcohol y la desnutrición, causan tanto cirrosis como cáncer de hígado.

-Las aflatoxina (un grupo de compuestos químicos producidos por un hongo que puede contaminar ciertos alimentos, como el grano y las semillas) son agentes carcinógenos hepáticos.

-Se aprecian más hombres que mujeres que padecen esta enfermedad; El sexo masculino es un factor predisponente.

-Un peso muy bajo al nacer también aumenta la probabilidad de padecer cáncer de hígado. (hepatoblastoma)

Síntomas.

El cáncer primario de hígado es difícil de detectar en una etapa temprana porque sus primeros síntomas son generalmente vagos.

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Como con otros tipos de cáncer, esta enfermedad puede causar una sensación general de poca salud.

-Puede llevar a una pérdida del apetito, pérdida de peso, fiebre, fatiga y debilidad.

-Conforme crece el cáncer, se puede presentar dolor en la parte superior del abdomen en el lado derecho y se puede extender a la espalda y al hombro.

-Algunas personas pueden sentir una masa en la parte superior del abdomen. El cáncer de hígado puede también llevar a una inflamación del abdomen y a una sensación de llenura o abotagamiento.

-Algunas personas tienen episodios de fiebre y náuseas o desarrollan ictericia, una condición en la que la piel y la esclerótica de los ojos se vuelven amarillos y la orina presenta un color oscuro.

Es importante tener en cuenta que estos síntomas pueden ser causados por cáncer primario o por metástasis en el hígado, por un tumor benigno (no canceroso) en el hígado o por otras condiciones menos serias. Sólo el diagnóstico a manos de especialistas puede verificar cual es el problema.

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Diagnóstico.

Hoy día está bien establecido que el diagnóstico de cáncer hepático se puede realizar por pruebas de imagen especiales, llamadas dinámicas, donde se contrasta la vascularización de la zona sospechosa de tumor, con la del tejido hepático normal.

Se realizará un historial clínico en el que se recojan datos como: Antecedentes familiares, alcoholismo, hepatitis, factores alimenticios y hábitos…Posteriormente se realizará la exploración física para evaluar; Aspecto de la piel, las mucosas y la esclerótica, peso, abdomen, dolor.

Además de ello:

3. Análisis de sangre general. Ayudan a conocer el grado de afectación de la función hepática y del resto del organismo.4. Análisis de marcadores tumorales en la sangre. El marcador que se utiliza se denomina alfa-fetoproteína. Es muy útil, aunque no es totalmente específico del cáncer de hígado 5. Ecografía hepática: es una técnica basada en la emisión de ultrasonidos, inocua, con la que se obtienen imágenes del hígado y de los procesos que ocurren en su interior. 6. Tomografía axial computerizada (TAC) y/o Resonancia Nuclear Magnética (RNM): son pruebas de imagen que completan a la ecografía para conocer las alteraciones del hígado, y también para conocer si el tumor se ha extendido a otras regiones del cuerpo. 7. Angiografía: es una técnica de imagen para conocer la vascularización del tumor y del resto del hígado, que es útil para indicar algunos tratamientos, como por ejemplo la resección quirúrgica o la quimioterapia intraarterial.8. Laparoscopia: es un procedimiento quirúrgico, mínimamente invasivo, para estudiar la cavidad abdominal con el fin de tomar una biopsia del hígado y conocer la extensión verdadera de la enfermedad tumoral.

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Tratamiento

A) Elección del tratamiento

El cáncer de hígado se puede curar si el tumor se puede extirpar mediante una intervención quirúrgica, pero los pacientes candidatos a cirugía requieren una evaluación preoperatoria muy detallada incluyendo la realización estudios radiológicos con el TAC, la RMN o la angiografía, así como del estado funcional del hígado no tumoral.

Antes de la intervención se puede realizar un estudio con laparoscopia para descartar que hubiera contraindicación para la resección quirúrgica, por ejemplo porque hubiera metástasis.

Sin embargo no siempre es posible la intervención quirúrgica con resección completa del tumor. Para algunos casos existen otros tratamientos disponibles, como la quimioterapia intraarterial (también denominada quimioembolización ó TACE (siglas muy utilizadas), inyección percutánea de etanol, ablación con radiofrecuencia, crioterapia o tratamiento sistémico.

De manera excepcional se puede valorar un trasplante hepático, pero la idoneidad de esta medida depende de un estudio pormenorizado de cada situación.

B) Tratamiento quirúrgico.

La resección quirúrgica se utiliza para extirpar el tumor con márgenes libres de seguridad de, al menos, 1 centímetro. En general

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pueden resecarse los tumores solitarios, o cuando existen varios tumores menores de 3 centímetros.

Para poder operarse es preciso que la función hepática sea buena y sin cirrosis; es necesaria una correcta evaluación preoperatoria, descartando metástasis fuera del hígado, pruebas de imagen para ver la estructura y la circulación hepática. También es necesario que el paciente tenga una buena función hepática, sin cirrosis y unos hábitos adecuados

Una vez extirpado el tumor se debe de realizar un seguimiento muy minucioso

Es importante realizar un tratamiento para la enfermedad desencadenante del cáncer de hígado, como es el caso de las hepatitis B o C. La supervivencia aumenta si se sigue un tratamiento con interferón o antiviral.

En el caso de que el tumor reaparezca de nuevo en el hígado, se puede plantear una segunda resección quirúrgica. Y, en los pacientes con unas características médicas muy especiales, se puede realizar un trasplante hepático.

Otros tratamientos quirúrgicos locales

Se utilizan cuando el tumor es irresecable, bien por su tamaño o por el número de lesiones y localizaciones de las mismas dentro del tejido hepático.

Criocirugía

Es un tratamiento en el que se utiliza un instrumento que es capaz de congelar y destruir el tumor del hígado.

Inyección percutánea de etanol

La inyección percutánea de etanol es un tratamiento local antiguo pero todavía vigente en algunas ocasiones. Se emplean agujas para inyectar alcohol directamente en el tumor con el fin de poder eliminar las células malignas.

Radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia es también un tratamiento local. Se utiliza un instrumento capaz de generar ondas de radiofrecuencia que se transforman en calor y que son capaces de destruir el tejido tumoral.

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Quimioembolización arterial (TACE)

Es un tratamiento local, con el que se administra un fármaco (adriamicina muy frecuentemente) en el tumor a través de las arterias. Este fármaco conseguirá la necrosis del tumor, y alivio temporal de dolor. Posteriormente se embolizan las arterias para interrumpir el flujo sanguíneo que llega al tumor.

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C) Radioterapia

La radioterapia no ha conseguido buenos resultados en el tratamiento del cáncer de hígado debido a la lesión ocasionada en el tejido hepático, normal o funcionante, que rodea a la lesión tumoral. No obstante, se están promoviendo avances tecnológicos que se están produciendo actualmente en la asistencia médica en cuanto a la radioterapia en el cáncer hepático.

D)Quimioterapia

No está indicada como tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer de hígado, debido principalmente a los efectos secundarios de los fármacos citotóxicos, ya que pueden deteriorar aún más la función hepática.

Nuevos tratamientos biológicos

En la actualidad hay fármacos que han demostrado ser eficaces y poco tóxicos a la hora de mejorar la supervivencia de los pacientes con cáncer de hígado recurrente o metastático.

- El Sorafenib es el primer fármaco de este tipo aprobado por las Autoridades Sanitarias para el tratamiento del Hepatocarcinoma avanzado en primera línea.

Complicaciones

El pronóstico del cáncer de hígado depende de su estadio, del daño en la función hepática y la presencia o no de cirrosis hepática. Es decir, el mejor pronóstico se da en pacientes con cáncer hepático en estados iniciales, sin repercusión de la función hepática y sin cirrosis.

Existe un riesgo de recurrencia tras la cirugía superior al 70% a los 5 años de haber sido realizada.

En los tumores irresecables que se tratan con técnicas locales la calidad de vida es buena sólo, prácticamente, en pacientes con buena función hepática.

Los tumores más avanzados tienen una supervivencia media corta, que no supera el año

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Como ocurre con la mayoría de los tumores la clasificación TNM también existe para el cáncer de hígado pero no es útil en la práctica clínica, debido a que solamente recoge el tamaño del tumor primario, la presencia de infiltración ganglionar y la presencia de enfermedad metastática o a distancia.

En el cáncer de hígado es mucho más importante el grado de deterioro de la función hepática, el número de nódulos tumorales y las posibilidades funcionales (según la normalidad o no del tejido hepático) de poder realizar un tratamiento local con intención curativa.

En el cáncer de hígado el principal factor pronóstico es el estadio funcional del hígado, valorado internacionalmente por la clasificación de CHILD-PUG.

En segundo término está el tamaño de la lesión tumoral hepática o el número y tamaño de las lesiones tumorales existentes para poder considerar un tratamiento erradicador con posibilidad de curación.

De tal forma que un tumor pequeño en un hígado muy dañado puede tener tan mal pronóstico como un tumor más grande, o varios nódulos tumorales en un hígado funcionalmente sano.

Estadios del tumor

De manera práctica, el cáncer de hígado se divide en tres categorías:

Tumor localizado: El tumor es solitario, o existen varios tumores menores de 3 centímetros.

Tumor localizado pero que no se puede operar: El tumor está en el hígado o afectando a los órganos vecinos pero no está indicada la intervención quirúrgica, bien por la localización del tumor o bien porque hay cirrosis.

Tumor avanzado: En esta situación el hepatocarcinoma se ha extendido a otros lugares del cuerpo, como pueden ser los ganglios linfáticos, los huesos, o el pulmón. Su facilidad de infección a otros órganos, y su facilidad de ser infectado desde otros órganos con formaciones tumorales, es la principal complicación en un cáncer hepático

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6. El cáncer de colon

¿Qué es?

Es el tumor maligno, también llamado cáncer ó neoplasia que procede de las células de la mucosa intestino grueso y de sus glándulas. La mayoría de los cánceres colorrectales aparecen sobre un pólipo existente en la mucosa del colon, que por diversas circunstancias evoluciona a tumor maligno.

Este tumor maligno, puede crecer de tres maneras:

Crecimiento local: se produce principalmente al crecer en profundidad invadiendo todas las capas que forman la pared del tubo digestivo. Una vez que el tumor traspasa toda la pared del intestino puede invadir cualquier órgano, bien abdominal o bien a distancia mediante:

Diseminación linfática: El colon posee una rica red de vasos linfáticos que permiten el drenaje de la linfa a múltiples regiones ganglionares. La diseminación por esta vía se realiza de forma ordenada, afectando primero a los ganglios más próximos y, posteriormente, a los más alejados.

Diseminación hematógena: Las células tumorales pasan al torrente circulatorio y a través de la sangre se diseminan preferentemente hacia el hígado, pulmón, hueso y cerebro.

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El tipo de cáncer colorrectal más frecuente es el adenocarcinoma. Éste se produce en la mucosa que recubre el interior del colon y recto.

Existen otros tipos de tumores que pueden localizarse en colon y recto, aunque con una escasa frecuencia de aparición, como son:

Sarcomas: tumores originados en la capa muscular del tubo digestivo.

Linfomas: cáncer de las células de la defensa del estómago e intestino.

Tumores carcinoides: cáncer de las células productoras de hormonas del aparato digestivo.

Melanomas.

El cáncer de colon o recto es el Adenocarcinoma. Los otros tipos de tumores que pueden localizarse en el intestino grueso no se incluyen en este tipo de tumor. Tienen una forma de comportarse muy diferente y un enfoque terapéutico totalmente distinto.

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Síntomas

Los síntomas del cáncer de colon son inespecíficos, pueden aparecer en otras enfermedades distintas al cáncer como hemorroides, diarreas o trastornos digestivos. La sintomatología más frecuente es la siguiente

1. Sangre en las heces: es uno de los síntomas más frecuentes del cáncer de colon. Puede tratarse de

- Sangre roja, más frecuente en tumores de sigma y colon descendente, o de sangre negra, que se mezcla con las heces dando lugar a deposiciones de color negro llamadas melenas.

- Las melenas aparecen con más frecuencia cuando el tumor está situado en el colon ascendente.

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- Tras cierto tiempo de sangrado y cuando la hemorragia no es detectada o no se acude al médico para su diagnóstico y tratamiento, suele aparecer una anemia que puede producir, en mayor o menor medida, una serie de síntomas como la sensación de falta de aire, cansancio, palpitaciones o mareo…

2. Cambio en el ritmo de las deposiciones: aparece diarrea o estreñimiento en personas con ritmo intestinal previo normal, aunque, lo más frecuente es que se intercalen periodos de estreñimiento con periodos de diarrea.

3. Heces más estrechas: generalmente esto se produce porque el tumor está estrechando el intestino y no permite el paso normal de las heces.

4. Tenesmo o sensación de evacuación incompleta: suele aparecer en tumores localizados en la parte más distal del colon.

5. Dolor abdominal: suele ser un síntoma frecuente, aunque generalmente, se trata de un dolor inespecífico. Cuando el tumor cierra parcialmente el calibre del tubo intestinal se produce un cuadro de dolor abdominal tipo cólico. Cuando el cierre es completo se llama obstrucción intestinal: Es una situación clínica grave que requiere asistencia médica urgente. Hay un estreñimiento prolongado, náuseas, vómitos, dolor abdominal y malestar general.

6. Cansancio extremo o la pérdida de peso sin causa aparente.

Diagnóstico

A) Diagnóstico precoz/ prevención.

1. (TSOH) o test de sangre oculta en heces. Si el resultado de la prueba es positivo se completa el estudio con una colonoscopia, para visualizar el origen del sangrado. La prueba se la realiza la propia persona en su domicilio, pero la lectura del test corre a cargo de manos especializadas.

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Cuando el test es positivo, es decir, indica que existe sangre en las deposiciones, se requieren estudios posteriores para diagnosticar el origen de la misma (hemorroides, pólipo, tumor maligno…).

2. Colonoscopia completa. Al ser una exploración molesta se ha tratado de estudiar si es eficaz su realización como método diagnóstico precoz. No se ha llegado a ningún consenso todavía pero se aconseja su realización en las poblaciones de riesgo como:

Personas mayores de 50 años. Personas con antecedentes personales y familiares de cáncer

colorrectal y/o pólipos. Se aconseja realizar una colonoscopia cada dos años.

Personas diagnosticadas de enfermedad inflamatoria intestinal o poliposis colónica familiar.

B) Pruebas diagnósticas

Previamente a la realización de las pruebas, elaborará una historia clínica y posteriormente efectuará una exploración física.Las pruebas utilizadas en la detección del cáncer de colon y recto son:

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- Análisis de sangre y orina: Para conocer el estado general del paciente y detectar complicaciones asociadas al proceso tumoral.- Tacto rectal: el tacto rectal consiste en la exploración digital del ano y parte del recto. - Colonoscopia: es una prueba con la que se puede observar la mucosa de todo el colon y el recto a través de un tubo largo y flexible (endoscopio) que se introduce por el ano y, que en su extremo posee una luz y una cámara que permite visualizar en un monitor cualquier problema existente. Para su realización es necesario que la persona siga una dieta especial al menos durante dos o tres días, así como enemas/laxantes con el fin de que tanto el colon como el recto estén limpios.En la actualidad, la colonoscopia se realiza en un hospital bajo sedación (el paciente se siente relajado y no percibe dolor). - Biopsia: si el médico observa durante la realización de la colonoscopia una lesión sospechosa, procederá a extraer una pequeña muestra. Esta pequeña cantidad de tejido deberá ser estudiada para poder emitir un diagnóstico confirmando o descartando la existencia de un cáncer.

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Una vez que se ha diagnosticado el cáncer de colon o de recto, se deben realizar otras pruebas que permitan conocer si la enfermedad se ha diseminado a otros órganos, o por el contrario sólo afecta a esa porción del tubo digestivo:

- Radiografía de tórax: su objetivo es estudiar los pulmones y descartar afectación por metástasis. - Ecografía: En el cáncer colorrectal se pueden realizar:

Ecografía abdominal: se utiliza, fundamentalmente para valorar el estado del hígado.

Ecografía endorrectal: se usa cuando las lesiones están a nivel del recto, introduciendo una sonda a través del ano. Permite visualizar el tamaño, la afectación en profundidad y la posible extensión del tumor a otros órganos próximos.

-Marcadores tumorales: Proteínas que aparecen en cantidades superiores a lo normal en los pacientes que padecen algunos tipos de cáncer. En el cáncer colorrectal los marcadores más precisos son el CEA o antígeno carcinoembrionario, y Ca.19.9.

Se emplean como pruebas que ayudan al seguimiento del tumor tras los tratamientos y para detectar recidivas, pero no son válidas para realizar un diagnóstico precoz

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Tratamiento

El tratamiento se adecuará al paciente en función de determinados factores:

Estado general del paciente. Localización del tumor. Fase en la que se encuentra la enfermedad.

Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de colon son la cirugía y la quimioterapia.

En el estadio A el tratamiento es solamente quirúrgico. En el estadio B puede ser la cirugía el único tratamiento, pero

los pacientes con algunos factores de mal pronóstico (anteriormente descritos) se benefician de una quimioterapia adyuvante o complementaria a la cirugía.

En el estadio C se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico solo es insuficiente para conseguir la curación. Por ello se debe realizar en todos los casos, salvo contraindicaciones médicas, una quimioterapia adyuvante.

En el estadio D la quimioterapia es el tratamiento más importante. Cuando es posible realizar una resección quirúrgica completa de las metástasis la supervivencia se prolonga de una forma significativa.

Otra estrategia de tratamiento que se realiza en pacientes con cáncer de colon avanzado es el uso de agentes biológicos (anticuerpos monoclonales) dirigidos a moléculas específicas de la célula tumoral o de su entorno. Además, no poseen efectos sobre las células sanas, por lo que los efectos secundarios suelen ser bien tolerados.

Existen dos tipos de anticuerpos monoclonales autorizados para su uso:

Dirigidos contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (anti-EGFR son las siglas utilizadas). Hay dos fármacos: Cetuximab y Panitumumab. Ambos se deben utilizar solamente cuando el gen K-Ras ( uno de los genes que están en todas las células) de las células tumorales está intacto o inalterado. Es decir, que cuando el gen K-Ras tiene alguna

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mutación se ha comprobado que estos fármacos no tienen ninguna eficacia. Por su mecanismo de acción tienen una toxicidad cutánea que suele ser de moderada a leve.

Dirigidos contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (anti-VEGF son las siglas utilizadas). El mecanismo de acción de este tipo de fármacos es impedir o dificultar que se formen vasos sanguíneos que “alimenten” a las células tumorales. El Bevacizumab es el anticuerpo monoclonal aprobado para su uso en cáncer colorrectal avanzado.

Secuelas del cáncer de colon

La ostomía es la intervención quirúrgica que permite comunicar una víscera con el exterior. Cuando se comunica el colon con la pared abdominal se denomina colostomía. La abertura externa se llama estoma.

La colostomía puede ser temporal o permanente, siendo esta última la que con mayor frecuencia se lleva a cabo en el cáncer colorrectal. En el caso de la colostomía temporal se restablece el tránsito intestinal uniendo los extremos seccionados del colon pasado un tiempo.

La colostomía permanente se produce como consecuencia de la extirpación del ano por lo que no es posible realizar reconstrucción, quedando la colostomía de forma definitiva permitiendo la salida de heces al exterior.

La función del esfínter anal es posibilitar el control de la evacuación de las heces de manera voluntaria. Cuando es necesario extirpar el recto por un cáncer, el estoma se sitúa en la parte baja del lado izquierdo y las heces que se expulsan, tendrán una consistencia sólida y se recogerán en un sistema colector (bolsa).

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Complicaciones de los estomas y cómo prevenirlas

Irritación cutánea: Generalmente, se produce por contacto continuado de las heces con la piel cuando no coincide exactamente el tamaño del estoma con el del adhesivo, o por la retirada brusca del mismo. Habitualmente desaparecen con el empleo de cremas barrera, o soluciones cicatrizantes (es importante esperar a que sequen antes de aplicar el adhesivo, para que pegue bien sobre la piel). Además es importante mantener una buena higiene diaria y secar bien la zona de la irritación.

Estenosis: es normal que durante los primeros meses tras la intervención, el diámetro de la colostomía disminuya ligeramente y se haga necesario adaptar el adhesivo de la bolsa. En este caso, las heces pasan sin dificultad a través de la colostomía, pero si el estrechamiento prosigue, puede llegar a impedir la expulsión de las heces y se hace necesario admistrar un tratamiento concreto.

Hernia: se trata de una debilitación de la pared abdominal que empuja hacia fuera tanto a la ostomía como a la piel de su alrededor. Esta situación dificulta la colocación correcta de la bolsa, por lo que es conveniente el uso del cinturón y de fajas para controlar la presión abdominal, evitar esfuerzos físicos y aumento de peso.

Retracción: hundimiento del estoma hacia la cavidad abdominal. En estos casos se puede producir un escape de heces que favorece la irritación de la piel. Se aconseja el

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empleo de pasta niveladora para igualar la superficie y facilitar una adhesión correcta del anillo adhesivo de la bolsa.

6. El cáncer de próstata.

¿Qué es?

Cuando las células tumorales, con capacidad de invadir los tejidos sanos de alrededor y de alcanzar órganos alejados e implantarse en ellos, están ubicadas en la próstata, hablamos de cáncer de próstata.

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es el crecimiento anormal de células benignas de la próstata. Las células benignas no se diseminan hacia otros lugares del organismo. El problema de la HPB es que la próstata crece más y presiona contra la uretra. Esto obstruye el flujo normal de orina, causando diversos trastornos.

En el cáncer de próstata, tumor maligno, aparece una proliferación descontrolada de células anormales. Si estas células, además de crecer sin control adquieren la facultad de invadir tejidos y órganos de alrededor (infiltración) y de trasladarse y proliferar en otras partes del organismo (metástasis) se denomina tumor maligno, que es a lo que llamamos cáncer.

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Cuando las células tumorales, con capacidad de invadir los tejidos sanos de alrededor y de alcanzar órganos alejados e implantarse en ellos, están ubicadas en la próstata, hablamos de cáncer de próstata.


Crecimiento local: se produce por crecimiento tumoral e invasión de la cápsula prostática. Más tardíamente el tumor puede romper la misma y crecer invadiendo los tejidos y órganos periprostáticos. La invasión de la vejiga o el recto es tardía en el tiempo.

Diseminación linfática Diseminación hematógena: esta diseminación se realiza a

través de los vasos sanguíneos, preferentemente hacia el hueso.

Causas/ Factores de riesgo

No se conocen las causas exactas del cáncer de próstata. La investigación ha mostrado que hombres con ciertos factores tienen más probabilidad que otros de padecer cáncer de próstata:

Edad: La edad es el factor de riesgo principal de cáncer de próstata. Esta enfermedad es rara entre hombres menores de 45 años, y las probabilidades de padecerla aumentan considerablemente al envejecer (a partir de los 65 años aprox.)

Antecedentes familiares Raza: El cáncer de próstata es más común en hombres

afroamericanos que en hombres blancos, incluyendo hombres blancos hispanos. Es menos común en hombres asiáticos o en indígenas americanos.

Ciertos cambios de la próstata: Los hombres que tienen células llamadas neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (prostatic intraepithelial neoplasia, PIN, en inglés), pueden tener un riesgo mayor de padecer cáncer de próstata.

Dieta: Algunos estudios sugieren que los hombres que comen una dieta alta en grasa animal o carne pueden tener un riesgo mayor de presentar cáncer de próstata

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Síntomas

Son tumores que evolucionan lentamente y normalmente la sintomatología va a presentarse en etapas más avanzadas del proceso. Los síntomas locales que pueden presentarse en el cáncer de próstata son los siguientes:

Urgencia miccional: necesidad imperiosa de orinar o incluso pérdida involuntaria de la orina.

Aumento de la frecuencia de micción, tanto por el día como por la noche (nicturia).

Disuria: dolor y escozor durante la micción (micción dolorosa). Retardo en el inicio de la micción y disminución de la

fuerza del flujo miccional o intermitencia del mismo. Obstrucción. En ocasiones la uretra se obstruye por el tumor

y aparece retención urinaria

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Goteo posmiccional. Sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga.

Existen algunos síntomas generales que suelen aparecer en las fases más avanzadas de la enfermedad, como son:

la pérdida de peso o apetito. dolor óseo localizado. anemia. edemas en los miembros inferiores e insuficiencia renal que

suelen aparecer en los estadios avanzados de la enfermedad.

DiagnósticoA) Diagnóstico precoz/ prevención

Los estudios realizados sobre el screening precoz de cáncer de próstata no han demostrado una disminución de la mortalidad por este tumor. En la actualidad, cada vez es mayor la evidencia científica que relaciona el sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata con la realización sistemática del PSA. Es decir, se realizan tratamientos agresivos que dejan secuelas importantes, como la incontinencia urinaria y la impotencia, en pacientes que nunca desarrollarán síntomas de cáncer de próstata.

Recientemente se han publicado los datos de 2 estudios randomizados diseñados específicamente para evaluar la eficacia y el impacto del PSA en la mortalidad por cáncer de próstata.

Estudio PLCO (The Prostate, Lung, Colorrectal and Ovarian cancer screening trial)

Un total 76.693 varones con edades comprendidas entre los 55 y 74 años se sometieron a screening anual con PSA durante 6 años. Un PSA > de 4 ng/ml se consideró positivo. Se comparó la incidencia y mortalidad de cáncer de próstata con un brazo control al que no se le sometió a screening.

Tras 13 años de seguimiento, los resultados reflejaron una mayor incidencia de cáncer de próstata en el grupo de varones

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que realizaron screening, sin embargo, no había diferencias significativas en mortalidad por cáncer de próstata entre ambos grupos y el número de sujetos con cáncer de próstata avanzado era similar en ambos grupos.

Estudio ERSPC (The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer)

Un total de 182.160 varones se randomizaron en dos brazos, el control sin screening de PSA y un brazo al que se le realizó screening. En este estudio la periodicidad de screening variaba de un país a otro y oscilaba entre 4 y 7 años, tampoco existía una homogeneidad en los valores de corte de PSA, así como en el número de biopsias que se realizaban tras un valor positivo de PSA.

Tras 11 años de seguimiento se observó que no existían diferencias significativas entre la totalidad de la población estudiada, sin embargo sí se apreciaba una reducción del 20% de la mortalidad en el grupo de varones con edades comprendidas entre los 55 y 69 años

Por ello no está indicado su realización de forma generalizada en la población de posible riesgo.

Sin embargo, la determinación a título personal del PSA (Antígeno Prostático Específico) junto con la realización de un tacto rectal puede facilitar el diagnóstico precoz de dicho tumor.

Una vez que tu urólogo explique al paciente en qué consisten, los posibles riesgos y beneficios de las pruebas, decidirán tomar conjuntamente con él la decisión de llevarlas a cabo o por el contrario de no realizarlas.

Generalmente, la secuencia de diagnóstico que el urólogo va a recomendar será en primer lugar, tras un interrogatorio para conocer si hay evidencia de algún síntoma relacionado con la próstata, la realización de un tacto rectal y una determinación de los niveles de PSA (Antígeno Prostático Específico).

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B) Pruebas diagnósticas

Tacto rectal

Es una exploración simple y sencilla de realizar para la que no se necesita ningún tipo de tecnología específica. Se lleva a cabo en la misma consulta del médico. Consiste en la introducción de un dedo del explorador, protegido por un guante y lubricado, a través del ano. Permite palpar la superficie de la próstata situada en la parte anterior del recto.

Se trata de una maniobra que puede resultar algo desagradable o incómoda, pero en absoluto dolorosa. Es una prueba de corta duración, que permite obtener una valiosa información clínica al urólogo.

Las alteraciones que se pueden detectar mediante un tacto rectal y que nos pueden hacer sospechar la presencia de un cáncer de próstata son:

Nódulos o irregularidades en la superficie. Aumento de la consistencia en una porción de la próstata o de

manera difusa. Alteración en los bordes de la glándula. Palpación excesivamente dolorosa.

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Antígeno prostático específico (PSA)

La determinación del PSA es la prueba diagnóstica objetiva de mayor ayuda para establecer la sospecha de cáncer de próstata, siendo la que posee el mayor valor predictivo de la enfermedad por sí misma.

Algunas circunstancias pueden alterar, discretamente, los valores normales de PSA en la sangre y crear situaciones de falsa alarma. Estas circunstancias son las siguientes:

Tacto rectal previo a la extracción de la muestra analítica, ya que se puede producir liberación de PSA a la sangre.

Masaje prostático. Ecografía transrectal previa. Procesos infecciosos e inflamatorios de la próstata. Retención urinaria. Biopsias de próstata, después de las cuales puede llegar a

tardar hasta un mes en regresar el PSA a sus valores basales. Hiperplasia benigna de próstata de gran volumen. Colocación de sonda vesical y procedimientos endoscópicos.

Si el resultado es normal, el urólogo suele recomendar una nueva revisión en un período de tiempo, que con frecuencia suele ser de un año. En el caso de existir anomalías en el tacto rectal o en el resultado del PSA, es muy probable que recomiende someterse a una ecografía transrectal junto con la realización de unas biopsias de próstata para llegar a un diagnóstico que excluya o confirme la presencia de cáncer.

Ecografía transrectal

Permite visualizar la próstata y las vesículas seminales mediante ultrasonidos. Se lleva a cabo introduciendo una sonda emisora de ultrasonidos a través del ano. Es una exploración que va a producir una sensación incómoda y algo molesta, no siendo dolorosa. Habitualmente, su realización no lleva más de 10 minutos.

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Su objetivo es detectar algunos tumores situados en el interior de la próstata, que serían inaccesibles al tacto rectal, así como examinar el estado de las vesículas seminales y su posible afectación en el proceso canceroso.

No todas las lesiones sospechosas que se identifican se corresponden con un cáncer, ni todos los cánceres son visibles con la ecografía transrectal. Por esta razón, actualmente no es empleada, de manera rutinaria, en el diagnóstico del cáncer de próstata.

La mayor utilidad, en estos momentos, es la de servir como guía para la realización de biopsias de próstata, permitiendo elegir las áreas de dónde se quieren obtener las muestras de tejido para su estudio, bien sean de lesiones sospechosas o bien sean de tejido ecográficamente normal.

Biopsia de próstata

Constituye la prueba determinante en el diagnóstico del cáncer de próstata. Es una prueba relativamente sencilla y corta. La duración del procedimiento oscila entre 15 y 30 minutos, y generalmente, es bien tolerada por el paciente. No necesita ingreso hospitalario ni empleo de anestesia general, salvo en personas que tengan problemas anorectales que pueden requerir anestesia. Con frecuencia, se puede realizar una actividad normal después de someterse a ella.

Requiere una preparación previa que consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro para evitar infecciones.

La realización de biopsias de próstata puede provocar algunas complicaciones, que en la mayoría de las ocasiones, se superan sin dejar secuelas. Las más frecuentes son:

Hemorragia: pudiendo presentar sangre con la emisión de semen, orina o heces.

Infección urinaria o prostática. Retención urinaria.

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Una vez que se ha diagnosticado la lesión en la próstata, es preciso determinar la extensión tanto local como a distancia de la enfermedad. Para realizar dichos estudios existen las siguientes pruebas:

TC (Tomografía Computerizada) o escáner

En el caso de la próstata, la utilidad fundamental es determinar si el cáncer ha sobrepasado los límites de la glándula prostática, afectando a las vesículas seminales o si ha invadido los ganglios linfáticos relacionados con la próstata. Es una exploración absolutamente indolora, que con cierta frecuencia precisa una inyección intravenosa de contraste.

Gammagrafía ósea

Es una exploración muy sensible para determinar la existencia de metástasis óseas, es decir, implantación de tejido tumoral en los huesos, por los que el cáncer de próstata tiene particular afinidad. Al igual que las anteriores, no supone ninguna experiencia dolorosa.

Tratamiento.

El tratamiento del cáncer de próstata, como ocurre en la mayoría de los tumores, es un tratamiento multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación.

En el tratamiento del cáncer de próstata se sigue un protocolo, es decir un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento) que se establecen, basándose en la experiencia :

Estadio de la enfermedad. Agresividad de las células cancerosas (suma o "score" de

Gleason). Niveles de PSA en el momento del diagnóstico. Edad y esperanza de vida estadística independientemente del

cáncer de próstata. Preferencias del paciente.

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Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de próstata son la observación y vigilancia, la cirugía, la radioterapia y la hormonoterapia.

A) Tratamiento quirúrgico

Se lleva a cabo mediante una intervención denominada prostatectomía radical. Se realiza como tratamiento definitivo y su objetivo es conseguir la curación del cáncer.

Generalmente, su indicación es, exclusivamente, para aquellos pacientes con enfermedad limitada a la glándula prostática.

Consiste en la extirpación de la glándula prostática por completo, se extirpan también las vesículas seminales con las que se encuentra íntimamente relacionada, y en determinadas ocasiones, se hará una extirpación de los ganglios linfáticos regionales que sirven de drenaje a la próstata.

Una vez completada la extirpación, la vejiga de la orina y la uretra quedan desconectadas, ya que también se extirpa la porción de uretra que atraviesa la próstata. A continuación, el cirujano procederá a unir estas estructuras mediante puntos de sutura, colocando además una sonda urinaria que deberá llevar durante unos días.

Tras la intervención, siempre y cuando todo discurra sin complicaciones, el paciente permanecerá hospitalizado durante unos días, generalmente una semana, al cabo de los cuales será dado de alta. Lo habitual es que se vaya a su casa con la sonda urinaria y los puntos de sutura de la herida quirúrgica.

Después de una prostatectomía radical desaparecerá la emisión de semen debido a que las estructuras extirpadas son las que lo producen, prácticamente, en su totalidad.

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Las técnicas quirúrgicas para practicar una prostatectomía radical son:

Prostatectomía radical retropúbica: se llega a la próstata a través del abdomen, realizando una incisión desde el ombligo hasta el pubis. Tras la intervención quedará una cicatriz en dicha zona. Su práctica es la más extendida actualmente.

Prostatectomía radical perineal: en este caso la extirpación de la próstata se hace mediante una incisión practicada en el periné (área existente entre el ano y la bolsa escrotal que alberga los testículos). Esta técnica se emplea con muy poca frecuencia.

Prostatectomía radical laparoscópica: consiste en practicar varias punciones en la cavidad abdominal que permiten colocar unos tubos (trocares) a través de los cuales el cirujano opera mirando las imágenes recogidas por una cámara en un monitor de televisión. Esta técnica permite extraer la próstata y vesículas seminales sin dejar herida quirúrgica. Tan sólo quedan unas pequeñas cicatrices correspondientes a las incisiones realizadas para situar los trocares.

Efectos secundarios y recomendaciones

Impotencia o disfunción eréctil. Incontinencia urinaria.

Estos efectos secundarios no son sólo debidos al tratamiento quirúrgico, sino también al tratamiento con radiaciones (menos frecuentes) y al hormonal, por lo que se verán más ampliamente en siguientes apartados.

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B) Radioterapia.

Existen dos modalidades de aplicación de la radioterapia:

Radioterapia externa: consiste en la administración de las radiaciones desde el exterior mediante unos equipos generadores de radiación (aceleradores lineales), que no contactan con el paciente y emiten y proyectan estas sobre la próstata.

Braquiterapia: la radiación se administra mediante fuentes de material radiactivo colocadas en el interior de la próstata. Existen dos tipos de braquiterapia en la próstata: implantes permanentes y temporales.

La duración total del tratamiento de cáncer de próstata es variable dependiendo del grupo de riesgo. Con técnicas como Cyberknife es posible realizar tratamiento de 5 días en tumores de bajo riesgo. Los tumores de intermedio y alto riesgo el tratamiento puede durar 28 días con alta tecnología, mientras que con técnicas estándar el tratamiento es de 35 días.

C) Quimioterapia

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Algunas veces se recurre a la quimioterapia si el cáncer de próstata está extendido fuera de la glándula prostática y el tratamiento hormonal no hace efecto

En la “quimioterapia sistémica” se administran fármacos por vía intravenosa o por vía oral, los cuales entran en el torrente sanguíneo y alcanzan todas las partes del cuerpo, haciendo que este tratamiento sea potencialmente eficaz en los cánceres que han metastatizado.

El objetivo de este tratamiento no es eliminar todas las células cancerosas, pero puede disminuir el crecimiento del cáncer y reducir el dolor. La quimioterapia no está indicada como tratamiento en caso de cáncer de próstata precoz.

Se han testado numerosos fármacos en el tratamiento del cáncer de próstata. Actualmente las combinaciones con docetaxel constituyen el esquema de quimioterapia más utilizado. Otros fármacos activos son la mitoxantrona, el paclitaxel, la vinorelbina, etc.

D)Hormonoterapia

Se basa en suprimir la testosterona de la sangre, y por tanto el efecto que ésta tiene sobre el cáncer de próstata, lo que ocurre en el 80% de los casos.

La supresión de los andrógenos se va a conseguir mediante tratamiento farmacológico (medicamentos) o mediante tratamiento quirúrgico, extirpando los testículos o su tejido productor de testosterona (orquidectomía).

1. Orquidectomía: generalmente se efectúa una extirpación de la parte interior del testículo donde está el tejido productor de testosterona. Este tratamiento no es reversible y genera una deprivación de testosterona definitiva.

Es una intervención sencilla que requiere anestesia y una breve hospitalización que, generalmente, no supera 24 horas. Los efectos hormonales son inmediatos produciéndose un descenso eficaz sobre el cáncer de próstata en menos de 24 horas.

2. Tratamiento farmacológico: consiste en obtener la supresión de la testosterona mediante medicamentos (análogos de la LHRH) que actúan sobre la hipófisis consiguiendo que los testículos dejen de producir esta hormona. Esto se logra mediante unas inyecciones que permiten que el efecto dure entre tres y seis meses, con la

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consiguiente comodidad, ya que sólo serán necesarias cuatro o dos inyecciones al año.

Para evitar la acción de los andrógenos procedentes de la glándula suprarrenal se utilizan los antiandrógenos. En ocasiones, se usan conjuntamente con los análogos de la LHRH conociéndose esta modalidad de tratamiento como bloqueo hormonal completo.

El tratamiento con medicamentos tiene la ventaja de ser reversible, de manera que si aparecen efectos secundarios, se puede suspender volviendo a una situación hormonal igual a la existente antes del tratamiento.

Con el tiempo, el tratamiento hormonal puede fracasar al proliferar células que presentan la característica de ser resistentes a las hormonas, produciéndose entonces la progresión de la enfermedad, situación que se conoce como hormonoresistencia.

Efectos secundarios

Entre los más importantes destacan:

Impotencia. Disminución de la libido Aumento de peso. Desarrollo leve de las mamas. Debilidad muscular Anemia. Osteoporosis Sofocos.

Complicaciones/Secuelas

Los efectos secundarios tardíos de la radioterapia externa pueden aparecer a nivel urinario, digestivo o sexual.

Aunque es poco frecuente, a nivel urinario, el paciente puede experimentar un deseo frecuente de orinar o presentar dificultades para la micción.

Más raramente, la sangre puede estar presente en la orina, y la incontinencia es excepcional. En caso de aparecer, el paciente debe consultar a su médico.

A nivel digestivo, el paciente puede padecer estreñimiento y, ocasionalmente, sufrir episodios de hemorragias como consecuencia de la irritación del recto por la radioterapia.

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A nivel sexual, la impotencia puede aparecer meses después, o incluso algunos años, hasta en el 50 al 60% de los pacientes. A nivel genital, las secuelas de la radioterapia son bastante raras hoy con las nuevas técnicas. .

Los autores coinciden en la importancia de conocer estos efectos secundarios a largo plazo a la hora de decidir el tratamiento para este tipo de cáncer.

8. Cáncer de útero (cérvix y cuello)

¿Qué es?

Cuando las células tumorales, con capacidad de invadir los tejidos sanos de alrededor y de alcanzar órganos alejados e implantarse en ellos, están ubicadas en el útero hablamos de cáncer del útero o endometrial.

El tipo de tumor más frecuente de cáncer de útero es el adenocarcinoma. Se origina en la capa más interna del útero (endometrio). Pero existen otros tipos de tumores menos frecuentes como el sarcoma, que se origina en la capa muscular del útero o el carcinoma epidermoide, que supone menos de un 1% de todos los tumores del útero.

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Crecimiento local: se puede producir de dos maneras: por extensión directa al cuello del útero, o desde el endometrio (capa más interna del útero) hacia el miometrio que se encuentra por fuera.

Diseminación linfática: el útero posee una rica red de vasos linfáticos que permiten el drenaje de la linfa a múltiples regiones ganglionares. Si el cuello del útero está afectado se incrementa el riesgo de invasión de los ganglios de la pelvis.

Diseminación hematógena: esta diseminación es muy poco frecuente. Cuando aparece, se produce a través de los vasos sanguíneos, preferentemente hacia el hígado, pulmones, huesos y cerebro.

Síntomas

Estos síntomas también pueden ser debidos a enfermedades benignas.

A diferencia de otros tumores, el cáncer de útero puede comenzar a dar síntomas cuando aún está en fases precoces. Los síntomas más frecuentes son los siguientes:

Hemorragia o sangrado vaginal anormal: es el síntoma más frecuente y de aparición más precoz.- En mujeres con menopausia cualquier sangrado vaginal,

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aunque sea pequeño, debe ser valorado por el especialista.- En mujeres que aún tienen la menstruación, una hemorragia entre periodos o una regla más abundante de lo normal, debe ser estudiada por el ginecólogo.

En fases más avanzadas de la enfermedad pueden aparecer otros síntomas como pueden ser la pérdida de peso o dolor en la zona de la pelvis.

Prevención/ Factores de riesgo.

Es importante destacar que no toda persona expuesta a un factor de riesgo desarrollará un cáncer.

Edad: el cáncer de útero es más frecuente a partir de los 50 años.

Hiperplasia del endometrio: es una enfermedad benigna que consiste en el aumento del número de células endometriales. Suele aparecer a partir de los 40 años. En algunas ocasiones si no se administra el tratamiento adecuado, la hiperplasia puede evolucionar a cáncer.

Obesidad Diabetes: la diabetes aumenta ligeramente el riesgo de

aparición de este tumor. Administración de estrógenos: los ovarios se encargan de

producir dos tipos de hormonas femeninas: los estrógenos y la progesterona. Los cambios en los valores de cada una de ellas mantienen el ciclo menstrual cada mes. Si aparece un desequilibrio entre ambas a favor de los estrógenos se puede incrementar el riesgo de cáncer de endometrio. Por este motivo, las mujeres con menopausia que reciben tratamiento hormonal sustitutivo toman preparados en los que se combinan ambas hormonas.

Historia familiar: aunque muy poco frecuente, el cáncer de útero puede aparecer en familias con predisposición genética a otros tumores, como por ejemplo en familias con cáncer de colon hereditario. Las mujeres de dichas familias poseen un riesgo incrementado para cáncer de colon y de útero.

El empleo de tamoxifeno (tratamiento hormonal para el cáncer de mama) durante periodos largos de tiempo,

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incrementa mínimamente el riesgo de cáncer de útero. Sin embargo, este riesgo es tan ligero, que el beneficio que se obtiene de este tratamiento hormonal en el cáncer de mama lo supera con creces.

Diagnóstico

El ginecólogo elaborará una historia clínica y efectuará una exploración ginecológica que le permita determinar la existencia de síntomas y signos que puedan hacer sospechar la existencia de un cáncer de útero o de otras enfermedades.

Tras ello realizará una exploración ginecológica. No es una exploración dolorosa, aunque en algunas ocasiones pueda resultar molesta. Para su realización la mujer debe permanecer tumbada y relajada en posición ginecológica. En este examen el ginecólogo valora la existencia o no de nódulos u otras lesiones en la vagina, el cuello del útero y el cuerpo del útero.Para observar la vagina y el cuello del útero se emplea un espéculo.

Tras la exploración ginecológica el especialista valorará la necesidad de hacer otro tipo de pruebas como:

Ecografía vaginal: es una prueba que no produce ninguna molestia o dolor. Si está engrosado indica la existencia de enfermedad, aunque no es específico de un cáncer.Si mediante la ecografía se observa un endometrio más grueso de lo normal el médico indicará la realización de una biopsia.

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Antes de solicitar pruebas más complejas se realiza un análisis de sangre y de orina que permiten valorar el estado general de salud.

Con esta información el médico determina la necesidad de completar el estudio con algunas de las siguientes pruebas:

Biopsia: consiste en tomar una pequeña muestra del endometrio para que pueda ser estudiada y emitir un diagnóstico confirmando o descartando la existencia de un cáncer.

Esta biopsia puede realizarse de forma ambulatoria sin necesidad de ingreso. Para ello se utiliza una cánula (tubo fino) que se introduce por el cuello del útero hasta llegar al interior del mismo. Mediante una suave aspiración se obtiene la muestra del tejido que se llevará posteriormente a analizar.

Si con la biopsia no ha sido posible obtener suficiente información o si el ginecólogo juzga preferible comenzar por esta exploración puede proponer la realización de una histeroscopia diagnóstica.

La histeroscopia consiste en la observación directa de la cavidad uterina a través de un endoscopio muy fino y flexible iluminado en su extremo llamado histeroscopio que permite tomar una muestra de la zona alterada del endometrio. Para ello, es necesario dilatar el cérvix o cuello del útero, por lo que se requiere anestesia general o sedación. Generalmente la paciente no necesita quedarse ingresada.

Otra técnica que también se realiza bajo anestesia general es el legrado. Es una intervención menor, que consiste en dilatar ligeramente el cérvix para introducir en la cavidad uterina un instrumento en forma de cucharilla (legra) para raspar la pared del útero y tomar muestras del endometrio.

Tanto tras la histeroscopia, como tras el legrado, la paciente puede estar ligeramente molesta y tener pequeñas hemorragias que cederán días después de la intervención.

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Imagen: Material quirúrgico; Legras

Una vez que se ha diagnosticado el cáncer de endometrio, es preciso determinar la extensión tanto local como a distancia de la enfermedad, que facilite al médico la decisión del tratamiento más adecuado para su caso.

Para ello, el ginecólogo solicitará una serie de pruebas que completen el estudio:

Radiografía de tórax: permite valorar el estado de los pulmones y descartar o no la existencia de nódulos.

Urografía intravenosa: permite observar los riñones, la vejiga y los uréteres (tubos que conectan ambas estructuras). Consiste en introducir un contraste por vía intravenosa que llega a la vía urinaria y permite su visualización en las radiografías.Como el útero está situado por detrás de la vejiga, apoyándose en ella, esta prueba permite determinar la afectación de la misma en los casos en los que el tumor haya crecido y traspasado el útero.

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Escáner o TC (Tomografía computerizada): Esta prueba resulta muy útil para conocer la extensión del tumor a órganos vecinos y la afectación o no de los ganglios linfáticos. Además, el escáner permite conocer la extensión a órganos más alejados como pueden ser el pulmón o el hígado.Dura aproximadamente 20- 30 minutos. No ocasiona ningún tipo de dolor, aunque, para no distorsionar las imágenes, es necesario que permanezca inmóvil sobre la camilla del escáner mientras se realizan las distintas radiografías.

Resonancia magnética nuclear o RMN: es una prueba muy similar al escáner, pero no se emplean rayos X sino campos magnéticos. Durante su realización la paciente permanece tumbada en la camilla. Esta se introduce en un tubo largo, que, en pacientes sensibles pueden producir una sensación de claustrofobia. Es normal que durante su realización se produzca ruido que puede resultar molesto. Su duración es de aproximadamente 30 minutos.

Tratamiento.A) Tratamiento quirúrgico

La mayoría de los tumores de endometrio se diagnostican en fases tempranas, es decir, no se han diseminado fuera del útero, por lo que la cirugía suele ser el tratamiento más importante y el primero en llevarse a cabo en la mayoría de estos tumores. Con frecuencia, se añade la radioterapia para completar el tratamiento.

La cirugía para el cáncer de endometrio es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar; Lo más habitual es que oscile entre siete y diez días. Asimismo, es necesaria una anestesia, que siempre será de tipo general.

1. Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio denominado estudio preoperatorio (en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma y una radiografía de tórax)

2. Previamente a la cirugía la paciente debe preguntar y/o recibir toda la información sobre la intervención, qué riesgos y

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complicaciones conlleva ese tipo de intervención, qué secuelas pueden permanecer y qué recomendaciones son las adecuadas para reducir dichas complicaciones. Tras ello se firmará un consentimiento informado, donde consta reflejada toda esta información.

Técnica empleada

Histerectomía total con anexectomía: Es la técnica más frecuente, consiste en la extirpación del útero junto con el cérvix y los ovarios. Una vez que el útero se ha extraído, la vagina se cierra y queda como un fondo de saco con una cicatriz en la zona más profunda.

También se extirpan los ganglios próximos al útero para conocer si están afectados o no por el tumor.

Con frecuencia tras la cirugía, dependiendo del estadio en que se encuentre, se añade un tratamiento con radioterapia para disminuir las posibilidades de que la enfermedad pueda reaparecer en la zona de la intervención.

Imagen: Colocación de trócares para anexectomía robótica laparoscópica.

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B) Quimioterapia y radioterapia.

Pueden ser necesarias. La radioterapia se suele utilizar a modo de prevención para eliminar células residuales

C) Tratamiento hormonal

El tratamiento hormonal del cáncer de útero consiste en la administración, generalmente por vía oral, de fármacos que modifican el comportamiento de las células tumorales del endometrio. En algunos casos, puede ser sensible al tratamiento con una hormona sexual femenina denominada progesterona o derivados.

Se suele emplear cuando el tumor está más avanzado o reaparece invadiendo otros órganos. Este tratamiento puede disminuir el tamaño del tumor y mejorar los síntomas derivados del mismo.

Los efectos secundarios de este tratamiento son escasos. En ocasiones se incrementa la sensación de hambre, por lo que algunas mujeres aumentan de peso. Otro efecto secundario que puede aparecer con este tratamiento son las náuseas. Generalmente, ceden con tratamiento específico.

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8. Complicaciones del cáncer y situaciones críticas.

Relacionados con los síntomas antes mencionados, existen en el paciente oncológico múltiples complicaciones derivadas de la presencia del tumor, y que pueden requerir una actuación urgente, bien porque exista compromiso vital o bien para evitar posibles secuelas. Estas son las complicaciones del cáncer más habituales:

A) Síndrome de la vena cava superior

Es la expresión clínica de la obstrucción parcial o completa del retorno venoso a través de la vena cava superior hacia el corazón.

Causas

Las causas más frecuentes son el cáncer de pulmón y los linfomas

Las causas menos comunes del SVCS son las siguientes:

Un coágulo de sangre que se forma durante el uso de un catéter intravenoso en la vena cava superior. La causa de un coágulo también pueden ser los cables de un marcapasos.

Una infección o un cáncer en el pecho que hacen que los tejidos afectados se vuelvan gruesos y duros.

Otras neoplasias; el cáncer de colon, el cáncer de esófago, el sarcoma de Kaposi…

El síndrome de Behcet (una enfermedad del sistema inmunitario).

La sarcoidosis (una enfermedad de los ganglios linfáticos que actúa como tuberculosis).

Síntomas

Los síntomas del SVCS son más graves si la vena se bloquea rápidamente. Esto se debe a que las otras venas del área no tienen

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tiempo de ensancharse y hacerse cargo del flujo de sangre que pasa a través de la vena cava superior.

Los síntomas más importantes son:

Dificultad para respirar. Tos. Hinchazón de la cara, el cuello, la parte superior del cuerpo o

los brazos.

Los síntomas menos comunes:

Ronquera. Dificultad para tragar o hablar. Toser con sangre. Venas hinchadas en el pecho o el cuello. Dolor de pecho. Color rojizo de la piel.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico. La evaluación inicial del paciente deberá incluir una radiografía de tórax para buscar masas mediastinales, derrame pleural, colapso lobular o cardiomegalia.

La tomografía axial computarizada (TAC)

Ofrece información diagnóstica más útil y puede definir la anatomía de los ganglios mediastínicos afectados. Es el examen diagnóstico de elección para evaluar la anatomía del mediastino y la estructura de la VCS. Ubica con exactitud el sitio de obstrucción y puede servir como guía para la toma de biopsia por mediastinoscopía, broncoscopía o aspiración con aguja fina

Dependiendo de la pericia local, la venografía con contraste, la ecografía y la resonancia nuclear magnética pueden ser valiosas para determinar el sitio y la naturaleza de la obstrucción. Aunque esta última no tiene ventajas sobre la TAC

En pacientes portadores de una neoplasia maligna conocida no suele ser necesario la realización de técnicas diagnósticas

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minuciosas complementarias y como el tratamiento de una obstrucción maligna puede depender de la histología del tumor, se deberá hacer un diagnóstico histológico.

Se realizará citología de esputo y en algunos casos biopsia de la masa tumoral guiada por TAC. También se pueden obtener muestras si se identifican ganglios susceptibles de punción

Tratamiento

Se basa en el tratamiento de la causa subyacente. Se debe tener en cuenta una serie de medidas generales como pueden ser:

Evitar el decúbito.

Reposo en posición semisentado

Oxígeno

Diuréticos

Dieta hipo sódica

Corticoides Es indispensable identificar los pacientes que requieren manejo urgente, como ser: pacientes con edema cerebral, obstrucción de la vía aérea por compresión de la tráquea o por edemas de las vías respiratorias, o gasto cardíaco disminuido por disminución del retorno venoso

B) Hipercalcemia.

La hipercalcemia es una condición en la cual el nivel de calcio en la sangre está por encima de lo normal. Usted necesita calcio para mantener sus huesos. También juega un papel importante en la contracción muscular, la liberación de las hormonas y la garantía de

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que los nervios y la función cerebral adecuada. Los altos niveles de calcio, sin embargo, puede interferir con estos procesos.

Causas

La causa principal de la hipercalcemia es la hiperactividad en una o más de las glándulas paratiroides, que regula los niveles de calcio en la sangre.

Otras causas de hipercalcemia incluyen el cáncer, ciertos trastornos médicos, algunos medicamentos y el uso excesivo de suplementos de calcio y vitamina D.

Síntomas

Los síntomas más graves de la hipercalcemia pueden incluir:

náuseas y los vómitos pérdida de apetito sed excesiva micción frecuente estreñimiento dolor abdominal debilidad muscular dolores musculares y articulares confusión letargo y la fatiga

La cantidad de exceso de calcio en la sangre no se relaciona necesariamente con la gravedad de los signos y síntomas.

Diagnóstico

Los análisis de sangre pueden revelar un nivel de hormona paratiroidea alto, lo que indica existe un hiperparatiroidismo. Si dicho nivel de hormona paratiroidea no es la causa, se realizan otros exámenes para determinar la causa subyacente de la hipercalcemia.

Estas pruebas pueden incluir:

Radiografía de tórax Tomografía computarizada (TC)

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Resonancia magnética (RM) Mamografía

Todas ellas pueden determinar si existe cáncer de pulmón, cáncer de mama, otros tumores malignos o enfermedades granulomatosas o de los pulmones, como la sarcoidosis.

Tratamiento

En el caso del cáncer, el alivio de los signos y síntomas de hipercalcemia pueden incluir líquidos intravenosos para tratar la deshidratación y medicamentos, como los bifosfonatos u otros, para detener el deterioro de los huesos.

El tratamiento de la hipercalcemia puede reducir el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente oncológico

Complicaciones

Las complicaciones hipercalcemia pueden incluir:

Osteoporosis. Cálculos renales. Insuficiencia renal. Problemas del sistema nervioso. Puesto que el calcio ayuda

a regular el sistema nervioso, la hipercalcemia severa puede llevar a confusión, demencia y coma, que puede ser fatal.

Ritmo cardíaco anormal (arritmia). La hipercalcemia puede afectar a los impulsos eléctricos que regulan los latidos del corazón, haciendo que lata de forma irregular.

C) Neutropenia febril.

Se define la neutropenia febril la combinación de:

La existencia de neutropenia grado IV (recuento absoluto de neutrófilos <500

Temperatura >38.5 ºC bucal, o >38 ºC con foco infeccioso, o >38ºC en dos determinaciones diferentes.

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Los pacientes con neutropenia febril deben ser evaluados cuidadosamente. Se debe realizar una anamnesis detallada y una exploración física minuciosa, sin olvidar explorar orofaringe, senos nasales, genitales, zona perianal, piel, y SNC. Obtendremos de rutina hemograma, bioquímica, coagulación, y análisis de orina. Hay que practicar hemocultivos seriados y en los pacientes que los lleven cultivos de catéter.

Conviene realizar también una radiografía de tórax postero-anterior y lateral ya que como he comentado puede haber infección (neumonía) incluso ante una mínima clínica respiratoria o auscultación pulmonar aparentemente normal. Por último tomaremos muestras para urocultivo, cultivo de secreciones, punciones de colecciones o cavidades según cada situación.

D) Síndrome de la compresión medular

Provocado por una lesión neoplásica situada por fuera de la meninge duramadre. La causa más frecuente de este cuadro es el cáncer de pulmón en el varón y el cáncer de mama en la mujer.

Síntomas

Dolor: es el síntoma inicial, generalmente precede a los síntomas neurológicos en semanas o meses.

- Dolor tumoral: de características inflamatorias, nocturno o matutino que mejora a lo largo del día.

- Dolor mecánico: relacionado con el movimiento.

Síntomas neurológicos: a menudo se inicia como una radiculopatía y posteriormente aparece miopatía.

- Alteración de la sensibilidad: pérdida sensorial o parestesias que ascienden hasta el nivel de compresión, la pérdida de sensibilidad profunda produce ataxia.

· Debilidad: es el segundo síntoma más común, cuando afecta a músculos proximales da lugar a dificultad para levantarse de la silla o subir escaleras.

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· Disfunción autonómica: pérdida del control de esfínter vesical, estreñimiento, incontinencia fecal, impotencia; son manifestaciones tardías y se asocia a mal pronóstico.

Signos

Maniobras de provocación:

· Dolor a la percusión de las apófisis espinosas

· Dolor con la flexión del cuello, elevación de las piernas, maniobra de Valsalva

Exploración neurológica:

· Hiperreflexia

· Reflejo cutáneo plantar extensor bilateral

· Paresia, espasticidad

· Hiposensibilidad

· Pérdida de tono del esfínter anal, globo vesical, asas intestinales distendidas.

Diagnóstico.

Hemograma.

Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio y proteínas totales.

Coagulación y ECG (necesario para intervención quirúrgica urgente si fuera preciso)

Radiografía de tórax (útil para dx de metástasis pulmonares, dx de neoplasia primaria y necesaria previa a intervención quirúrgica).

Radiografía (Rx) de columna: Dorsal-Lumbar, incluyendo proyección oblicua (valorar destrucción de la cortical, erosión de pedículos, colapso vertebral).

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Tratamiento.

Los objetivos son: mantener o recuperar la función neurológica, estabilización de columna, control del dolor y prevención de la recurrencia local.

1. Analgesia reglada: antiinflamatorio no esteroideo más opiáceo menor (tramadol) o mayor (morfina) según la intensidad del dolor y tratamiento previo.

2. Dexametasona

3. Radioterapia. Es el tratamiento de elección.

El área radiada debe extenderse dos cuerpos vertebrales por encima y por debajo del punto de compresión. Se utiliza en casos de

- Tumores muy radiosensibles: linfomas, mieloma múltiple, carcinoma bronquial microcítico, seminoma testicular y otros tumores germinales, neuroblastomas, sarcoma de Edwin.

- Tumores moderadamente-radiosensibles: mama, pulmón no microcítico o próstata.

- Cuando la expectativa vital inferior a 3 meses

- En situaciones co-mórbidas que impidan la cirugía

- En pacientes con paraplejia establecida mayor de 48-72 h, sin respuesta al tratamiento con dexametasona.

4- Indicaciones quirúrgicas:

- inestabilidad de la columna.

- fractura/aplastamiento con compresión medular espinal por fragmento óseo.

- primario desconocido.

- dosis máximas de radioterapia previa.

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- deterioro neurológico a pesar de tratamiento con radioterapia y corticoides a dosis altas.

- tumores radiorresistentes: sarcoma o carcinoma de células renales.

E) Taponamiento cardiaco:

Es la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica, en cantidad suficiente como para producir dificultad grave de la entrada de sangre en los ventrículos. La causa más frecuente es el derrame pericárdico secundario a afectación tumoral del pericardio.

Causas

En este caso, hablamos de taponamiento cardíaco derivado de las neoplasias, pero puede ocurrir por otras causas como

Aneurisma aórtico disecante (torácico) Ataque cardíaco (IM agudo) Cirugía del corazón Pericarditis causada por infecciones virales o bacterianas Heridas en el corazón

Otras causas posibles abarcan:

Tumores cardíacos Hipotiroidismo Insuficiencia renal Leucemia Colocación de vías centrales Radioterapia en el tórax Procedimientos cardíacos invasivos recientes Cirugía reciente a corazón abierto Lupus eritematoso sistémico

Síntomas

Ansiedad, inquietud

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Dolor torácico: que se irradia al cuello, hombros, espalda o abdomen agudo, punzante, que empeora con una respiración profunda o tos

Dificultad respiratoria Molestia, que algunas veces se alivia al sentarse en posición

erguida e inclinarse hacia adelante Desmayos, mareos Piel pálida, grisácea o azulada Palpitaciones Respiración acelerada Inflamación del abdomen u otras áreas Vértigo Somnolencia Pulso débil o ausente

Diagnóstico.

No existen pruebas de laboratorio específicas para diagnosticar el taponamiento. La ecocardiografía típicamente se usa para ayudar a establecer el diagnóstico. En caso de emergencia, se puede realizar una ecocardiografía.

Signos:

La presión arterial puede bajar (pulso paradójico) cuando la persona inhala profundamente.

La respiración puede ser rápida. La frecuencia cardíaca puede ser >de 100 Los ruidos cardíacos se desvanecen durante un examen con un

estetoscopio. Las venas del cuello pueden estar distendidas, pero la presión

arterial puede estar baja. El paciente puede parecer asustado o agitado. Los pulsos periféricos pueden estar débiles o ausentes.

Otros exámenes pueden abarcar:

Tomografía computarizada o resonancia magnética del tórax Radiografías del tórax Angiografía coronaria ECG

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Tratamiento

El taponamiento cardíaco es una afección de emergencia que requiere hospitalización.

Se debe drenar el líquido que se encuentra alrededor del corazón lo más pronto posible. La pericardiocentesis es un procedimiento en el que se utiliza una aguja para extraer líquido del saco pericárdico.

También se puede realizar un procedimiento para cortar y extraer parte del pericardio (pericardiectomía quirúrgica o ventana pericárdica).

Se administran líquidos para mantener la presión arterial normal hasta que se pueda llevar a cabo la pericardiocentesis. Asimismo, los medicamentos que aumentan la presión arterial ayudan a mantener al paciente vivo hasta que se drena el líquido.

Se le puede administrar oxígeno al paciente, lo cual reduce la carga de trabajo del corazón al disminuir la demanda de flujo sanguíneo de los tejidos.

Se debe identificar y tratar la causa del taponamiento.

F) Obstrucción intestinal:

Es una complicación frecuente en estadios avanzados de pacientes con carcinoma colorrectal, ovario, gástrico, páncreas, útero y vejiga. Suele relacionarse con una masa intra-abdominal, y se asocia a criterio de mal pronóstico.

Los siguientes son los cuatro tipos de obstrucción:

1. Simple. Un bloqueo en un solo lugar2. En asa cerrada. la obstrucción de asa cerrada está obstruida en

dos lugares Se puede presentar una obstrucción en asa cerrada cuando el intestino se enrosca en torno a sí mismo, aísla la sección del intestino que forma un asa y obstruye la sección por encima

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3. Estrangulada. Hay menor flujo de sangre al intestino que, si no se remedia, produce una obstrucción encarcelada y necrosis del intestino.

4. Encarcelada.

Causas

Factores mecánicos (reducen el lumen intestinal):

Inflamación o trauma en el intestino. Neoplasias. Adherencias. Hernias. Vólvulo. Compresión exterior al tracto intestinal.

Factores no mecánicos, incluyen aquellos que interfieren con la acción muscular o inervación de los intestinos como:

Íleo paralítico. Émbolo o trombo mesentérico. Hipopotasiemia.

Las neoplasias malignas más comunes que causan obstrucción intestinal son el cáncer del colon, del estómago y del ovario. Los cánceres extra abdominales (tales como, cáncer pulmonar, de la mama y melanoma) pueden diseminarse al abdomen y causar obstrucción intestinal.

También corren mayor riesgo de padecer obstrucción intestinal los pacientes que se sometieron a cirugía abdominal o que recibieron radiación abdominal. Las obstrucciones intestinales son más comunes durante las etapas avanzadas de la enfermedad.

Evaluación y diagnóstico

Examen físico; Presencia o ausencia de dolor abdominal, vómitos, y el paso de flatos o heces.

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Se obtiene un recuento completo de los glóbulos sanguíneos, análisis de electrolitos y urianálisis para evaluar el desequilibrio de líquido y electrólitos o sepsis.

- Un recuento elevado de leucocitos (15,000–20,000/mm3) indica la presencia de necrosis intestinal.

Radiografías abdominales, en decúbito y de pie

Enema de bario para determinar la localización de la obstrucción.

Aunque aún resulta polémico, la serie gastrointestinal superior está contraindicada cuando se presenta obstrucción aguda porque puede causar que la obstrucción parcial se convierta en completa o puede complicar todavía más una obstrucción total. Si el paciente presenta deshidratación, oliguria o choque, puede haber perforación del intestino, y lo indicado es la intervención inmediata médica o quirúrgica.

Tratamiento de la obstrucción intestinal aguda

- En este marco, los principios del cuidado complementario comprenden resucitación con atención al volumen sanguíneo, corrección de electrolitos, y sustento mediante trasfusión (de ser necesario). Estas medidas pueden preceder o acompañar los esfuerzos de descompresión o acompañarlos. Cuando la obstrucción intestinal es parcial, la descompresión del intestino distendido puede intentarse con sondas nasogástricas o intestinales.

- La cirugía puede ser necesaria dentro de las 24 horas, si existe obstrucción aguda completa. Se comprobó que el uso de férulas auto expansibles para descomprimir de manera completa la obstrucción intestinal aguda maligna disminuye la frecuencia de cirugías innecesarias al permitir la estadificación de la enfermedad, aumentando la tasa de anastomosis primaria en relación con la colostomía y disminuyendo la morbilidad en pacientes con colon izquierdo y neoplasias malignas del recto.

G) Síndrome de hipertensión intracraneal

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El síndrome de hipertensión intracraneal es un incremento en la presión hidrostática del interior de la cavidad craneal, en particular en el líquido cefalorraquídeo, debido a la suma de presiones que ejercen los elementos intracraneales. Es referida como una presión atmosférica por encima de 10-15 mmHg, medida a nivel intra-ventricular o en el espacio subaracnoideo lumbar.

1. HIC por incremento del volumen de líquido cefalorraquídeo2. HIC por incremento del volumen cerebral (parénquima)3. HIC por incremento del volumen sanguíneo

Causas

En este caso es una consecuencia de la presencia de lesiones ocupantes de espacio intra o extracerebrales (metástasis cerebrales o tumores primarios del cerebro)

Tumores primarios. Metástasis (cáncer de mama, pulmón, melanoma) En adultos. Sarcomas óseos, rabdomiosarcoma, tumores germinales, en

menores de 21 años.

Síntomas

Dolor de cabeza que no se alivia con ninguna medicación. (síntoma más común).

Tinnitus o zumbido del oído Rigidez de cuello Dolor de espalda Visión doble, pérdida de visión y ceguera debida a la

inflamación de los nervios ópticos (papiledema). Malestar Déficits neurológicos y dificultad al realizar las tareas

cotidianas.

Tratamiento

Ya que en este caso hablamos de una complicación derivada principalmente de procesos oncológicos, el tratamiento se verá condicionado por el tumor; tamaño, localización, áreas comprometidas, estadio…

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Medicamentos (inhibidores de anhidrasa carbónica), en dosis altas para suprimir la producción de LCR. Estos medicamentos son muy difíciles de tolerar pero como no se ha desarrollado ningún medicamento específico para tratar la HIC, son la mejor opción.

Intervención quirúrgica cuando la terapia medicinal falla: - Fenestración del nervio óptico, el cirujano hace una

pequeña apertura en la vaina que rodea el nervio óptico para aliviar la hinchazón.

- Anastomosis neuroquirúrgica es un tubo interno que se usa para drenar el LCR del cráneo o de la base de la columna vertebral hacia otra zona como por ejemplo la cavidad abdominal.

Los tratamientos quirúrgicos requieren frecuentemente operaciones repetidas que pueden producir nuevas complicaciones, incluyendo la ceguera u otras condiciones que pueden ser una amenaza para la vida.

H) Enfermedad tromboembólica venosa

Los pacientes con cáncer tienen un riesgo elevado de trombosis venosa profunda (TVP) y troboembolismo pulmonar (TEP).

La enfermedad tromboembólica venosa es un conjunto de alteraciones que abarcan la trombosis venosa profunda (TVP), la embolia de pulmón y el síndrome postrombótico.

Cuando un vaso se rompe, el sistema denominado de hemostasia permite que la sangre circule por los vasos e impide su salida al exterior, deteniendo la hemorragia mediante la creación de un trombo que está limitado a la zona de la lesión vascular.

La trombosis venosa es la ocupación de la luz de las venas por un trombo

Causas.

Son múltiples:

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La liberación por el tumor de sustancias que activan la coagulación.

La compresión extrínseca de tejidos. La inmovilización Las intervenciones quirúrgicas. La quimioterapia. La inserción de catéteres venosos centrales.

Síntomas.

En los casos de trombosis venosa profunda en los muslos, el dolor es el síntoma más frecuente; sin embargo, este dolor es poco preciso al ser espontáneo y con intensidad variable dependiendo del sujeto.

Enrojecimiento y el incremento del tamaño de la pierna o del muslo.

La embolia pulmonar está caracterizada por el dolor de pecho, tos (en ocasiones con sangre) y la sensación súbita de dificultad para respirar.

Diagnóstico

Ecografía Doppler, que permite visualizar el sistema venoso profundo.

En caso de que con la ecografía no se pueda diagnosticar la patología se estudiará realizar una flebografía (método que consiste en introducir contraste en el interior de la vena y que sólo se realiza en situaciones muy especiales, ya que puede tener complicaciones).

En los casos de sospecha de embolia pulmonar, gammagrafía (introducción en la vena de un contraste radiactivo). La prueba no tiene riesgos, pero, el diagnóstico de la embolia pulmonar no está asegurado.

Tratamiento

El tratamiento en la enfermedad tromboembólica venosa son los fármacos anticoagulantes que consiguen estabilizar el trombo e impiden la fragmentación. En los casos de trombosis venosa profunda previenen que se produzca una embolia pulmonar, y en las situaciones de embolia pulmonar evitan su avance. Pero no siempre pueden utilizarse (ej.: Hemofilia)

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Los facultativos utilizan dos tipos de anticoagulantes:

Orales: Como el acenocumarol, tarda varios días en hacer efecto, por lo que no se utiliza al inicio de la terapia debido a que se requiere un efecto anticoagulante inmediato.

Inyectables: el tratamiento de elección son las heparinas por vía intravenosa. Actúan inmediatamente pero requieren controles analíticos frecuentes, por lo que los pacientes tienen que estar hospitalizados.

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Son más cómodas, ya que se inyectan en el tejido subcutáneo y no implican que se realicen controles analíticos, ni ingreso hospitalario. El propio paciente se la administra.

I) Septicemia y shock séptico.

J) Uropatía obstructiva.

K) Lisis tumoral.

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