POREMEĆAJI LIČNOSTI- IZ PERSPEKTIVE GEŠTALT TERAPIJE-

GILLES DELISLE, PhD

1

Zahvalnice:Ovo delo ne bih mogao da dovršim da nije bilo kritičkih doprinosa naših učenika, posebno studenata treće godine, generacija 1986,1987,1988, 1989 i 1990.Tokom supervizijskih seminara njihove kliničke prakse, oni su bili u prilici da dodju do zaključaka koji su poslužili kao osnova i kamen temeljac ovog dela…Želeo bih da im na ovaj način uputim svoju najdublju zahvalnost.Takodje bih želeo da se zahvalim članovima “Clinique de Psuchotherapie Le Reflet”, Line Girard, Linda Lagace, Valmond Loiser i Louise Viens za njihovu stalnu podršku i ohrabrenja.I, na kraju, ova knjiga je posvećena svima onima koji su mi ispričali svoju priču, kao i onima koji su me naučili kako da slušam

Predgovor engleskom izdanju

Obzirom da je ova knjiga prvi put objavljena 1989, njen sadržaj se menjao kroz razvoj mojih ideja. Prvo izdanje, objavlejno na francuskom 1991 je bilo prevedeno na italijanski (1992) i na engleski (1993). Koncepti koji se u njoj razmatraju su bili izloženi na konferencijama i edukativnim kursevima i čulo ih je mnogo grupa profesionalaca u Kanadi i inostranstvu. Bilo je nekih problema sa izdavačem u vezi engleske verzije, I tek sada, šest godina kasnije, ovo delo je dostupno engleskoj čitalačkoj publici.Pristup koji je izložen u ovoj knjizi je izazvao brojne komentare praktičara različitih škola i obrazovanja. Vrlo vredne primedbe sam dobio od kolega geštalt orjentacije iz Evrope, posebno iz Francuske. U Francuskoj su ideje iz ove knjige bile dosta razmatrane u geštaltističkim krugovima. Neki smatraju da je ovo delo “Jasan i dobro strukturiran rad koji nudi kliničarima geštalt orjentacije konzistentan i efikasan put za intervencije” (Boutrolle, 1991). Drugi ga kritikuju smatrajući da ne pripada geštaltu već da predstavlja zbirku recepata “za početnike koji ne vole da misle”, a zatim podvlače kako ozbiljan i odredjen mora da bude rad koji se bavi ovom temom (Robine, 1991).Ovakve reakcije zajedno sa zaključcima koji su bili posledica moje kliničke prakse su me naveli da razvijem odredjene aspekte knjige. Tako, poglavlje 10 sam preradio i u njega uključio diskusiju o vezi izmedju zdravlja i poremećaja ličnosti. Ovo poglavlje se sada zove “Značaj poremećaja ličnosti”.U poglavlju 13 sada mnogo više naglašavam posredničku funkciju ličnosti u održavanju psihičkog zdravlja. Tabela koja pokazuje relaciju izmedju ličnosti, faktora psihosocijasnog stresa i psihičkog zdravlja treba da pojasni prirodu ove trostruke vezanosti.Centalna ideja koja se krije iza pristupa prezentovanog kroz ovu knjigu se fokusira na psiho-imuno-metaboličke funkcije ličnosti. U svom geštalt terapijskom radu sam se najbolje orjentisao pristupajući kliničkoj situaciji iz ove perspektive. Zbog toga upozoravam čitaoca da ne pročita prvo poglavlja o poremećajima ličnosti. Ideje iz tih poglavlja gube svoju koherentnost ukoliko se ne čitaju iz ugla prvog i drugog dela knjige, a zatim fokusiraju kroz četvrti. Ukoliko se čitanje ograniči samo na opise poremećaja, onda se gubi heuristička vrednost i čitalac je uskraćen u smislu dubljeg razumevanja poremećaja ličnosti i ograničenja svojstvenih DSM klasifikacionom sistemu.

Gilles DelisleMaj, 1999.

2

UVOD

Geštalt terapeuti se odnose prema oblasti psihopatologije sa pomešanim osećanjima. Istorijski gledano, geštalt terapija je, jednako kao kompletan humanistički pokret, odbacila svaku ideju o dijagnostici, smatrajući je depersonalizujućom, antiterapijskom i politički represivnom.

“ Egzistencijalistička škola je, utičući na mnoge moderne mislioce iz oblasti literature i društvenih nauka, proširivala domete egzistencijalne filozofije na terapijsku teoriju, ali je malo uticala na istraživanja i praksu. Na sličan način, mnogi psihoterapijski pravci koji su se pojavili poslednjih decenija (kao na primer, geštalt, humanistička ili transakciona terapija) su često bili suprotstavljeni psihijatrijskom “medicinskom modelu” i njemu svojstvenom načinu dijagnostifikovanja i klasifikacije.” (Klerman, 1986)

Pokretači humanističkog pokreta su negovali takav pristup reagujući na medicinski model koji je u to vreme psihološku patnju svrstavao prema oštrim parametrima patologije. To su bile godine protesta, društvenog i političkog. U takvim previranjima se rodila i počela da cveta nova terapija.

Nove načine tretiranja ljudske patnje su promovisale karizmatične i neustrašive osobe. Veliki deo svoje energije oni su crpli iz otpora prema teorijskim osnovama psihoanalize i bihejviorizma kao i iz reakcija na bazične odnose izmedju terapeuta i pacijenta na kojima se ovi pravci zasnivaju. Verovalo se da se u odnos terapeuta i klijenta (u to vreme, naravno, niko ne bi upotrebio termin pacijent) unose pokretači opresivne kulture i da je to osnovni patogeni faktor.

Teorijske osnove egzistencijalno-humanističkog pravca psihoterapiji su bile prožete vredonosnim sudovima, socijalnom kritikom i velikodušnim idejama. Bilo bi pogrešno veravati da su psihoanaliza i bihejviorizam izuzeti od ovakvih sudova. Upravo suprotno. Nije bitno što su načini na koje su formulisana njihova pravila zaista manje eksplicitno vredonosno orjentisani. Karl Rodžers je, definišući svoj pristup, iskovao termin “klijentom centriran” suprotstavljajući ga “centriranom na terapeutovu stručnost”. Nisu svi pravci humanističkih terapija bili tako eksplicitni, ali, ono što se može tvrditi sa sigurnošću je da je većina njih, uključujući i geštalt terapiju, bila prepoznatljiva po naglasku na interpersonalno koji formula “klijentom centriran” pobudjuje.

Ipak, nekoliko decenija kasnije, nakon što se rodilo oko dve stotine novih formi terapije, nije neobično postaviti pitanje da li su ti različiti pravci baš toliko klijentom centrirani koliko bi želeli da budu. Odbijajući da klasifikujemo i obeležimo dinamiku naših klijenata, mi smo kolektivno kreirali mnogo više terapijskih kategorija nego što ih postoji u patologiji.

Naravno, s jedne strane, mi ne možemo poreći da postoje razlike u osobenostima naših klijenata koje su značajne a da sa druge da ne uvidimo da je potpuno nemoguće potpuno razlikovati specifičnu metodu od njenih manje ili više originalnih varijanti. Mnogi članci objavljeni u Geštalt žurnalu, na primer, bave se stvarima kao što su debata izmedju Zapadne i Istočne obale ili, pitanjem da li defleksija zaista postoji. Možda je defleksija ustvari pod proces retrofleksije. Ili, da li je post kontakt isto što i povlačenje?

3

Ova pitanja su značajna jer omogućavaju usavršavanje teorije. Da nije tih teoriskih konfrontacija, mogli bi se uplašiti da se inicijalni koncepti više ne razvijaju.

Ipak, terapijski sistem koji posvećuje većinu svoje energije ovom tipu intelektualnih operacija ne pridajući istovremeno identičan značaj razumevanju osnovnog objekta terapijskih napora klijentu podlegao bi riziku da postane sopstvena karikatura i riziku da postane isprazan i pojednostavljen. Održavajući uverenje da je dijagnostifikovanje depersonalizirajuće, možda smo zaboravili da je takodje depersonalizirajuće, antiterapijski i represivno poriciati postojanje stvarnih razlika izmedju individua tamo gde one postoje, ili se pretvarati da nepostojeće razlike imaju osnovu u stvarnosti.

Ovo može donekle objasniti zašto je dobar deo terapeuta humanističke orijentacije počeo da pokazuje interes za savremenu psihoanalitičku literaturu u kojoj se autori ne plaše upotrebe odredjenih reči i u kojoj se na otvoren način koriste klinički termini u opisu individua koje konsultuju psihoterapeute. U skladu sa tim ipak bi bilo za žaljenje da transformacije koje su se desile u mentalitetu terapeuta pod uticajem egzistencijalizma i humanističke orijentacije uopšteno govoreći a posebno kada je u pitanju geštalt, budu zaboravljene ovim povratkom “izvorima”.

Geštalt terapija, ukoliko nije svedena na teatarski i pojednostavljen tehnički ritual, predstavlja moćan terapijski pristup u kome se naglašava intrapsihička eksploracija u istoj meri kao i interpersonalno iskustvo; kontekstualna struktura ponašanja jednako kao i nesvesna motivacija, intirzična ili ekstrizična. Geštalt terapija zagovara razvoj terapeuta koji ne sme da bude naivan kada je u pitanju psihopatologija a u cilju održavanja interpersonalanog odnosa sa svojim klijentom u kome odanost i humanost, moraju da preovladjuju.

Iako je ovaj priručnik namenjen uglavnom praktičarima geštalt orjentacije, takodje može poslužiti i svim ostalim terapeutima humanističkih orjentacija koji žele da obogate svoje znanje i praksu struturiranim razmišljanjima koja se tiču geštalt parametara vezanih za pitanja dijagnoza i tretmana. Ovu knjigu sam pisao imajući na umu sledeća tri osnovna cilja:

Promovisati prihvatanje univerzalnog kliničkog jezika

Verujem da će devedesete godine ovog veka biti doba u kome će različiti terapijski pravci početi da prepoznaju kako sopstvene snage tako i sopstvena ograničenja i u kome će početi da komuniciraju jedni sa drugima u cilju usavršavanja umetnosti terapije, posebno kada su u pitanju teme poput dijagnostike i tretiranja relativno specifičnih oblika poremećaja. U svetlu ovoga važno je da kliničari različitih metodoloških orjentacija počnu da upotrebljavaju nozološki rečnik koji omogućava komunikaciju.

Obezbediti terapeutima kliničke kriterijume bazirane na karakteristikama geštalt pristupa

Savremene tendencije u psihopatologiju su promoviseale, kako ćemo primetiti u daljem tekstu, dovoljan konsenzus izmedju pristupa tako da je u najmanju ruku moguće usvojiti dijagnostički sistem čije formulacije nisu pod uticajem nijedne posebne škole ili mišljenja. Ipak, značajno je da se u različitim terapijskim pravcima nastavi potraga, u onim oblastima koje su im bliske, za najupotrebljivijim i najproduktivnijim načinima delovanja. Bez obzira što se potčinjavamo

4

naporima generalizacije dijagnostičkog jezika, suštinski je važno prevesti taj jezik u termine koji konstituišu osnovne pojmove različitih pristupa.

Obezbediti terapeutima generalne indikacije za koherentan i efikasan tretman različitih poremećaja ličnosti

Dobro obučeni terapeuti geštalt orjentacije nemaju razloga da se plaše da će izgubiti svoju osnovnu snagu, tj. svoj kapacitet da rade na svesnosti i kontaktu u sada i ovde. Mi smo dugo verovali da prethodni kognitivni procesi mogu da nas na neki način udalje iz terapijskog kontakta. Upravo nasuprot. Geštalt terapeuti koji razumeju dinamiku poremećaja ličnosti su u poziciji da bolje prihvate one osobenosti koje su u iskustvu njihovih klijenata prisutne na jedan modifikovan i teško razumljiv način.

Knjiga ovog obima ne može pretendovati da pokrije čitavo polje psihopatologije niti da prezentuje detaljnu studiju psihodinamike i etiologije svakog poremećaja. Naše osnovno opredeljenje je da fokusiramo poremećaje odraslih opisane u odeljku II DSM-a, tj. poremećaje ličnosti. Naš izbor oslikava ne samo značaj koji ovaj odeljak ima u smislu sistemskog razumevanja psihopatologije, već odslikava I realnost geštalt terapijske prakse. Geštalt terapija predstavlja, kako to označava I samo njeno ime, globalnu perspektivu, I nema sumnje da bez obzira što može biti upotrebljenja urazličitim kontekstima, ona ostvaruje svoj potpuni domet u globalnoj, transformativnoj psihoterapiji.

Dalje, takodje je očigledno da je proučavanje poremećaja ličnosti predodredjeno da izaziva veliko interesovanje zbog toga što se smatra da ako su emocionalni poremećaji bili dominirajućI 1970-tih, anksiozni 1980-tih, poremećaji ličnosti dominiraju 1990-tih. (Skodol,1989)

Za početak, čitaoci će biti upoznati sa konceptima DSM klasifikacionog sistema. Zatim ćemo se baviti sažetim prikazom osnovnih principa geštalt terapije I njihovim implikacijama na dijagnostiku I tretman klijenata. Onda sledi isticanje onih teorijskih koncepata koji su značajni za formulisanje dijagnoza I generalne pravce geštalt terapije.

U trećem delu se nalaze opisi pojedinačnih poremećaja ličnosti, bazirani na savremenoj literaturi I kliničkom iskustvu. U tom delu se ističe fenomenologija poremećaja, način na koji se preklapa sa drugim dijagnozama iz poglavlja I i II, kao i markeri koji mogu da posluže kao vodiči u terapijskim intervencijama.

U poslednjem delu knjige cilj je integracija ovog materijala u praktična znanja psihoterapeuta.

5

DEO IUPOREDNA PSIHOPATOLOGIJA

Poglavlje 1. Klinička upotreba dijagnoze

Dijagnoze: Šta? Zašto?Od 1980 DSM je bio glavni faktor u širokoj zajednici kliničke prakse I kliničkog mišljenja.U relativno kratkom periodu, većina istraživača iz polja psihopatologije je počela da za svoju polaznu tačku uzima DSM.U DSM III je uključeno pet osnovnih inovacija vezanih za načine na koje je psihopatologija konceptualizovana I predstavljena.

Reafirmacija koncepata Višestrukog separacionog poremećaja

Svakako je moguće staviti primedbe na kategorijalni model poremećaja koji je izabran u DSM-u. One se najčešće odnose na činjenicu da ovakav model navodi terapeute da sažmu širok spektar osnovnih uticaja koji organizuju patološku ličnost u nekih deset kategorija. Možda je bolje upotrebljavati dimenzionalan model na primer, koji bi omogućio ličniju I specifičniju procenu? Tačno je da su kliničke kategorije odeljka II nedovoljno homogene I ekskluzivne. Zapravo, one su najnepouzdanije kategorije DSM III, gde se koeficijent relijabilnosti kreće od 0.25 do 0.76. Zbog toga dve osobe koje imaju isti predpostavljeni poremećaj ličnosti mogu biti u realnosti potpuno različite.

Ipak, kategorijalni model klasifikacije je onaj koga mi u najvećem broju spontano koristimo I sa kojim su identifikovani mnogi naši kognitivni procesi. Bilo je za očekivati da će najveći broj praktičara podržavati ovakav model I predpostavljatiga drugim modelima. U drugom delu ove knjige ispitujemo koncepte koji formulišu premećaje opisane u odeljku II DSM-a, dajući moguće odgovore na njegove slabosti.

Operacionalni kriterijumi za inkluziju I ekskluziju (uključivanje I isključivanje)

Po prvi put u analima psipatoloških nomenklatura možemo debatovati o ispravnosti specifične dijagnoze zasnovane na široko prihvaćenim kriterijumima. Bez ovih kriterijuma, ono što neko smatra histerijom, za nekog drugog može biti anksiozni neurotični poremećaj. Dijegnoze prate konture praktičarevih teorija. To može biti razlog zbog koga “čisti” Kohutijanac češće vidi mnoge narcisoidne ličnosti, a ortodoksni Krenberijanac pronalazi veliki broj graničnih slučajeva.

Preferencija deskriptivnih kriterijuma u odnosu na inferentne

U američkoj psihijatrijskoj asocijaciji se ističe da, osim organskih mentalnih poremećaja, nijedan drugi tip poremećaja sadržan u DSM-u nema jasno ustanovljenu etiologiju. Bez obzira u šta mi izabrali da verujemo, uzroci histeričnog poremećaja ličnosti ili agorafobije su nepoznati. Naravno, kliničari ispituju validnost brojnih eksplanatornih hipoteza. Socijalno učenje, hormonalni disbalans, edipalna dinamika ili objektne relacije su inteligentne spekulacije koje nikada nije bilo moguće akedvatno proveriti na naučnim osnovama.

6

Zbog toga su kliničke kategorije DSM III, uz izuzetak bioloških poremećaja kod kojih je poznata značajna uloga centralnog nervnog sistema, bazirane na deskriptivnim kriterijumima u kojima se ne implicira uzročnost ili poreklo poremećaja, a ne na inferentnim. To ne znači da treba napustiti rad na uzročnosti, ali, u svetlu onoga što nam je poznato, neophodno je prepoznati da su mnoga postojeća uzročna objašnjenja po svojoj prirodi hipotetička, te da im je neophodna praktična potvrda.

Praktične provere validnosti

Pre nego što je objavljen DSM III je bio podvrgnut proveri relijabilnosti I validnosti. Po prvi put se desilo da medicinski specijalisti – praktičari budu uključeni u praktičnu proveru relijabilnosti nove nomenklature.

Sistem višestrukih osa

Ovaj sistem je uveden da bi se prilagodilo mnogobrojnosti aspekata života I iskustava pacijenata. On odslikava sistemski karatker psihopatologije I kompatibilan je sa konceptima bliskim geštalt terapeutima, uglavnom konceptima povezanim sa teorijom polja. Zbog toga se može reći da pet dijagnostičkih odeljaka nisu prosto aditivni I linerani, već da konstituišu subsisteme u medjusobnoj dinamičnoj interakciji.

Osa I bavi se kliničkim simptomima, odeljak II razvojem i poremećajima ličnosti, odeljak III fizičkom patologijom koja može biti značajna u mentalnim poremećajima, odeljak IV fizioločkim faktorima stresa, odeljak V globalnom procenom funkcionisanja.

POGLAVLJE 2. PSIHOPATOLOGIJA IZ GEŠTALT PERSPEKTIVE

Geštalt terapija se uglavnom bavi zdravljem I optimalnim funkcionisanjem. Mnogo je elokventnija u svom rečniku zdravlja nego u rečniku patologije.Teorijski okvir geštalt terapije može da se posmatra kao paradigma optimalnog življenja.Lični I profesionalni život autora ove knjige je bio duboko promenjen kroz susrete sa takvim geštalt terpeutima I trenerima kao što su Irving I Mirijam Polster. Njihova toplina, odanost I humanost će ostati u meni I kada budem zaboravio sve ono što verujem da znam o psihopatologiji.

Jedinstvena snaga geštalt terapije održava se sve dok je terapeut sposoban da dozvoli da njegova osoba bude figura na bogatoj kliničkoj, tehničkoj I teorijskoj osnovi. Osnovna propozicija ovog rada stoga nije opterećivati terapijski odnos oznakama I medicinskom terminologijom, već obogaćivati iskustveno polje I razvijati fokusiraniju svesnost terapeuta.

Na sreću, geštalt terapija nije monolitna. Neki od nas veruju u upotrebu “tehni-ka”, neki ne. Neki od nas spremno zabranjuju upotrebu odredjenih reči (to, pokušaj, mora, treba) u pokušaju da razviju svesnost o procesu i odgovornosti, a neki od nas rade dozvoljavajući klijentu da govori na svoj uobičajen način.

7

Centralni pojmovi korišćeni u ovom delu potiču iz geštalt perspektive koju promovišu Irving I Mirijam Polster kroz svoje trening programe I koji su objavljeni, najvećim delom u knjizi Gestalt Theraphy Integrated (1973)

Ovaj okvir omogućava razumevanje osnovnih komponenti iskustva na granici kontakta na takav način da obezbedi neki uvid o načinima na koje potpuni geštalt poremećaja ličnosti funkcioniše.

U osnovi, mi se bavimo procesom pitajući se gde, kada I kako se poremećaj pojavljuje I održava.

Gde možemo posmatrati poremećaj?

Mi, kao geštalt terapeuti verujemo da orudja naše struke najbolje upotrebljava-mo kada usvojimo I održavamo fenomenološku perspektivu. Fenomenologija se više bavi opisivanjem fenomena nego pridavanjem karakteristika. Naš pristup je baziran na procesu I više se bavimo adekvatnim opisima onoga što se dešava na granici kontakta nego hipoteziranjem u vezi ranog iskustva osobe ili njene nesvesne motivacije.

To ne znači da verujemo da rano iskustvo nema svoj terapijski značaj. Daleko od toga. Ipak, prošlost nije ništa više nego jedan od tri nivoa ljudskog iskustva. Dok nam je važno da znamo odakle dolazimo, naši planovi za budućnost, naši snovi, aspiracije I strahovi izgleda da nemaju svoje pravo mesto u trilogiji ljud-skog iskustva: onoga što je bilo, onoga što jeste I onoga što će biti. Mi priznaje-mo da je osoba u svakom trenutku zbir prošlih I sadašnjih iskustava jednako kao i svojih aspiracija i pretpostavki vezanih za budućnost. Ipak, gledajući iz dijag-nostičkog ugla, mi verujemo da ova “dinamička suma iskustava” može biti opa-žena u sada i ovde, na granici kontakta. I opet, dijagnostički govoreći, mi smo odano funkcionalno orjentisani, što je u suprotnosti sa etiološkom orjentacijom.

Granica kontakta se sastoji od kontaktnih funkcija. Uglavnom, način na koji pacijent koristi svoje kontaktne, funkcije geštalt terapeutima omogućava proce-nu celovitog funkcionisanja osobe. U terapiji, mi posmatramo pojavu verbalne i auditivne kontaktne funkcije, kontaktne funkcije dodira i pokreta. Naravno da postoje I druge kontaktne funkcije kao što su one mirisa ili ukusa, ali one su retko tema na psihoterapijskim susretima. To je verovatno za žaljenje obzirom na brojnu upotrebu metafora vezanih za ishranu koje pretežu u našoj teoriji.

Kada se sama disfunkcija manifestuje?

Disfunkcija na granici kontakta se manifestuje u nekoj od fazi kontakta specifič-ne kontakt epizode. Postoji nekoliko geštalt modela koji obezbedjuju razumeva-nje iskustvenog ciklusa. U ovom delu ja ću koristiti Zinkerov model (1978). Ipak, ja sam radikalno odustao od koncepta prekida iako ovaj koncept neguju mnogi geštalt terapeuti. Bez obzira što je ideja o prekidu zanimljiva iz pedagoških razloga (u smislu da se bavi nedostatkom fluidnosti I kontinuiteta)izgleda da je ona ograničavajuća kada dodje do opisa repetitivnih modela ponašanja kod poremećaja ličnosti. Na primer, nije lako integrisati, fenomenološki govoreći, ide-ju da osoba može imati prekid izmedju svesnosti I mobilizacije. Strogo govoreći, takva osoba ne bi mogla da ima akciju, pošto je akcija zasnovana na energiji.

8

Lično više volim da se bavim ovim temama upotrebljavajući termine specifičnih iskustvenih modela. Osoba može pokazivati tendenciju da deluje bez dovoljno energije i stoga biti nemoćna da kontaktira objekte iz svoje okoline. Ipak, ta osoba deluje (ima akciju) I niko ne može izistinski tvrditi da ona ima prekid izmedju mobilizacije energije I akcije. Druga osoba može imati neadekvatnu svesnost o odredjenim tipovima senzacija, pa ipak u isto vreme biti potpuno adekvatna u ostalim oblastima iskustva.

Faze iskustvenog ciklusa koje ja koristim su: senzacija, svesnost, mobilizacija, akcija, kontakt I povlačenje.

Kako se održava disfunkcija?

Disfunkcija se održava kroz otpor I prilagodjavanje kontaktu, kao i putem nepotpunog I nepromišljenog upotrebljavanja ličnog sistema podrške. Otpori prilagodjavanja kontaktnim procesima koje ja upotrebljavam su: konfluencija, introjekcija, projekcija, retrofleksija I defleksija. Sistemi podrške su: interpersonalni, kognitivni I biološki potporni sistem. Ovde navodim sažetu definiciju svakog od ovih koncepata.

Šta je ličnost?

Za geštalt terapeute ličnost je specifičan I relativno stabilan način na koji se organizuje nečija kongitivna, emotivna I bihejvioralna komponenta iskustva. Značenje (kognicija) koje neko pridaje dogadjajima (ponašanje) I osećanjima (emocionalnost) koja prate taj dogadjaj tokom vremena ostaju relativno stabilni I osobi daju osećaj identiteta. Ličnost predstavlja taj doživljaj identiteta I uticaj koji on ima na druge.

Ovaj značajan organizujućI proces može se posmatrati na granici kontakta putem načina na koji osoba koristi svoje konaktne funkcije, modeluje kontakt kroz procese otpora I prilagodjavanja I koristi ili ne koristi svoj potporni sistem.

Šta je poremećaj ličnosti?

Za geštalt terapeuta poremećaj ličnosti je nefleksibilna I maladaptivna organizacija uzoraka tri bazične komponente iskustva kao što su te da individua doživljava značajnu nemogućnost u socijalnom ili radnom ponašanju, ili subjektivne probleme ili I jedno I drugo.

DRUGI DEOPRIKAZ UPOTREBLJENIH POJMOVA I EMPIRIJSKI PODACI

Poglavlje 3. Neki bazični koncepti geštaltističkog stanovišta

Pošto u ovom radu nemam nameru da obuhvatim kompletnu teoriju geštalt terapije, ja ću vrlo kratko podsetiti na osnovne koncepte ove teorije. Čitaoci koji bi želeli da saznaju više mogu da konsultuju radove navedene u referencama.

9

Iskustveni ciklusIskustveni ciklus je organizmička sekvenca koja može da se otkrije u svakom trenutku nečijeg života I koja je blisko povezana sa konceptom svesnosti. Mogli bi da kažemo da je svesnost kapacitet da se iskustveni ciklus pretvori u istaknutiju figuru.

Koncept iskustvenog ciklusa može da posluži u makro I mikro planu. Može da se upotrebi u analizi mikroskopskog iskustva koje traje svega nekoliko sekundi, kao na primer kada doživljavamo hladnoću I delujemo u pravcu promene te situacije. Takodje, može da se primeni na šire iskustvo koje se proteže u dužem vremenskom intervalu, kao na primer u vezi situacije promene posla ili završavanja ljubavne veze.

Tokom terapijskog rada, geštalt terapeut neprekidno koristi iskustveni ciklus, iako to možda nije uvek očigledno. Upotreba ovog koncepta mu omogućava da opservira pacijentove iskustvene modele I da, kada primeti da je prelazak iz jedne u drugu fazu otežan, ili da postoji manjak tranzitivnosti, može da deluje u pravcu obnove fluidnosti procesa. Skica br. 1 predstavlja iskustveni ciklus u obliku zvona. Pokazuje trenutke povlačenja, senzacije, svesnosti, mobilizacije energije, akcije, kontakta I iznova, povlačenja.

PovlačenjeOrganizam se odmara I ustvari se ništa ne dešava. U svakodnevnom životu su ovakvi trenutci prilično retki. Ustvari, čovek često prelazi sa jedne tačke interesovanja na drugu. Ljudi koji meditiraju zapravo pokušavaju da da se povuku od senzornih, kognitivnih I emocionalnih stimulusa. Iskustvo povlačenja stoga je dobro ilustrovano meditativnim stanjem. Da bi još bolje islustrovali ovo stanje, zamislimo da sedimo u miru I da nas neuznemireva I ne mobiliše ništa posebno.

SenzacijaJoš uvek traje polemika izmedju onih koji veruju da je senzacija čista i, poput apstrakcija, odvojena od svih reprezentacija, I onih koji veruju u njeno postojanje iako je ona odvojena od svesnosti svega jednim vremenskim trenutkom.

Geštalt tereapeuti nemaju ambicija da reše ovaj problem, ali veruju da je klinički korisno pretpostaviti postojanje prostora izmedju senzacije I svesnosti. Zapravo, često je bivalo primećeno

10

da neke osobe imaju tendenciju da budu neadekvatno svesne svojih pojedinih senzacija. Hipohondar koji nakon obilnog obroka iskusi gorušicu može verovati da ima napad angine. Svima nam je poznato kako u odredjenim situacijama slabi bolovi i fizički simptomi mogu da nas ozbiljno zabrinu. Medjutim, čim konsultujemo nekog ko može da nam objasni prirodu tih simptoma, odmah osetimo rasterećenje I samopouzdanje.

Dok sedim u tišini, iznenada osećam hladnoću na koži, ježim se I diže mi se kosa na glavi. Ovim senzacijama mogu da pripišem različita značenja. Za sada, mi ćemo se ograničiti isključIvo na biološku sposobnost da iskusimo ovu senzaciju koja se beležI u obliku dizanja kose I jeze.

SvesnostŠta se dešava? Da li mi je hladno? Da nemam temperaturu? Da li sam uplašen? Svaka akcija koju preduzmem da bih svom telu pomogao da povrati balans zavisiće od značenja koje pripisujem ovoj senzaciji. Ukoliko normalno funkcionišem I nijedan nezavršeni posao nije uključen u ovu situaciju, verovatno ću primetiti da mi je hladna koža I da se ježim zato što je temperatura u sobi previše niska. Stoga moram delovati u sredini. Moram da učinim nešto u vezi sobne temperature prostorije u kojoj boravim.

Mobilizacija energijeKada sam ispravno identifikovao senzaciju, prirodno je da postajem mobilizovan I da počinjem da prepoznajem elemente iz sredine koje mogu upotrebiti da bi obnovio željeni balans. Primećujem otvorene prozore, I razmišljam da proverim termostat. GledajućI oko sebe razmišljam o različitim mogućnostima koje su prisutne u okolini. Dok to čInim, postajem energizovan I spreman za akciju.

AkcijaPošto sam primetio da je termostat podešen na prenisku temperaturu, ustajem I krećem se ka njemu kroz sobu. Još nisam “kontaktirao” objekat iz sredine koji će obnoviti moj balans, ali krećem se, u akciji sam. Delujem I ako je moja akcija ispravna, ja ću ostvariti trenutak kontakta. Za sada, ipak, jedino delujem u sredini I još uvek nisam zaista “kontaktirao” objekat koji će biti instrumentalan u zadovoljenju moje potrebe.

KontaktSada sam locirao termostat I prilagodio ga željenoj temperaturi. Čim sam se pokrenuo, osetio sam izvesnu promenu u energiji I moje telo je relativno zadovoljno očekivanjem promene temperature koju sam uspostavio pomeranjem termostata. U ovm trenutku sam uspostavio kontakt, što značI da sam pronašao objekat u svojoj sredini na koji treba da delujem da bih zadovoljio prethodno identifikovanu potrebu.

PovlačenjeDelujući onako kako sam mogao, sve što sada mogu da učinim je da sačekam I da se nadam da će sistem grejanja raditi dovoljno brzo. Kako temperatura raste, raste I moje zadovoljstvo. Prethodne

11

senzacije nestaju svoju pažnju okrećem od ove akcije I kontakte. Ponovo postajem receptivan za ostale stvari I dogadjaje. Ciklus je kompletiran.

U prethodnim redovima sam pokazao da je optimalna situacija, posmatrana iz biološkog ugla gledanja, kompletirati I “razoriti” različite figure koje se pojavljuju u polju nečije percepcije. Kompletiranje znači dozvoliti figurama da se jasno I snažno istaknu u našem iskustvu I pustiti ih da nas mobilišu u potpunosti. Razaranje ili restrukturacija figura znači delovati u spoljašnjoj ili unutaršnjoj sredini u cilju zadovoljavanja inicijalnih potreba što dalje omogućava prostor za pojavu novog iskustva.

Dovršavanje iskustva na način koji smo opisali u našem primeru ne izaziva mnogo problema, mada odredjeni psihotični pacijenti tumače čak I ovakve senzacije na čudnovat način. Većina od nas doživljava probleme u vezi drugih, mnogo složenijih emocija, kao što su neodredjena nelagnost kada sretnemo odredjenu osobu. Dugo ne odgovorimo na nečiji poziv ili želimo da kažemo nešto na nejasan način plašeći se da to učinimo.

To je zbog toga što mi svom iskustvu ne pristupamo poput deteta koje sve radi po prvi put. Mi smo opremljeni jednim programom koji sadržI našu priču I koji se stalno dopunjava novim podacima. Odredjenije rečeno, mi imamo serije percepcija I stavova u vezi toga ko smo I kako je ustrojen svet oko nas. Kako pridajemo značenje složenijim senzacijama odredjeno je našom percepcijom sebe samih. Ako, kako što je to slučaj sa opsesivnim pacijentima, sebe vidimo kao odredjene, lojalne I razumne, senzacije koje ugrožavaju ovakav self-imidž će biti konstruisane teže I neadekvatnije od onih koje ga potvrdjuju. Na primer, umor koji donosi težak zadatak će lakše biti deflektovan ili retroflektovan nego želja da ga dovršimo do perfekcije. Obzirom da nam nije “dozvoljeno” da iskusimo umor I dosadu, možemo, nakon dužeg vremena, zaista transformisati značenje senzacija u nešto što se bolje uklapa u imidž koji imamo u sebi. Rano sagorevanje može učiniti dobar posao.

Svakodnevni život nas takodje dovodi u poziciju da mnogo puta ne dovršimo iskustveni ciklus. Ustvari, koliko je sposobnost da dovršimo ciklus nužna za naše mentalno I fizičko zdravlje, toliko je I mogućnost da ga prekinemo na svestan način takodje važna. Zamislimo da se šetam u letnjoj noći. Osećam snažnu potrebu da popijem pivo u letnjoj bašti. Izabiram mesto koje me zanima, postajem aktiviran I krećem ka tom mestu. Medjutim. čIm sam stigao primećujem da ljudi koji sede za stolovima ne izgledaju naročito zanimljivo, da su neki od njih prilično pijani I neugodni. U ovoj tački moglo bi biti I korisno I biološki ispravno prekinuti akciju I reinvestirati energiju u nastavak akcije da u sredini pronadjem drugo mesto koje bi moglo zadovoljiti moju želju. Dok nastavljam da šetam, mogu se promeniti moje potrebe I ja mogu postati svestan da bi zapravo radije nastavio šetnju. I dok temperatura pada, moja želja za pivom se povlači.

Drugim rečima, ne možemo se nadati da ćemo dovršiti svaki naš iskustveni ciklus. Treba da budemo dovoljno fleksibilni I otvoreni za nove situacije, da možemo da ispitamo različita iskustva sa kojima se susrećemo bez obzira na njihovu značajnost.

Osobe čije funkcionisanje nije optimalno pokazuju tendenciju ka prekidima, oklevanju I slabostima u odredjenim fazama iskustvenog ciklusa. Neko može prekidati sebe ili doživljavati

12

slabost u svakoj prelaznoj tački ciklusa: izmedju povlačenja I senzacije, senzacije I svesnosti, svesnosti I mobilizacije, mobilizacije I akcije, akcije I kontakta, ili kontakta I povlačenja.

Geštalt terapeut koji je obučen a prepozna ove specifične tendencije fokusira se na njih I dopušta da one postanu figura kako njemu tako I klijentu. Radi na procesu rekonstrukcije kontinuiteta I fluidnosti iskustvenog ciklusa. Često u mikrociklusu primećujemo one osobine koje umanjuju kvalitet akcije I koje na isti način preduzimamo u onim okolnostima čije su posledice mnogo ozbiljnije. Zapravo, pacijentu može ponekad biti dosta tih terapeutovih interesovanja za “trivijalnosti” I on može preferirati da govori o “svom problemu…”

Tabela 1 prikazuje poredjenje mikro I makro ciklusa I pokazuje kako ova dva ciklusa prolaze kroz iste iskustvene faze.

Faze iskustvenog ciklusa Primer mikrociklusa Primer makrociklusaSENZACIJA Osećam žmarce Sve mi se manje dopada da

odlazim na posao. Odlažem sve projekte za kasnije. Odavno je prošlo vreme kada sam poslednji put osetio ambicije koje se tiču mog posla. Kolege su mi dosadne

SVESNOST Hladno mi je Šta se dešava? Da li sam preumoran? Ne, pošto čim napustim ovo mesto osećam dovoljno energije…Da li postoji neki konflikt ili tenzija izmedju mene I mojih kolega ili predpostavljenog koja utiče na moj radni entuzijazam? Da li me posao čini anksioznim? Ne, već dugo radim ovaj posao I znam da mi je lak. Možda previše lak? Istina je, rad mi je dosadan. Sve dok sam nešto učio bio sam zadovoljan, ali već dugo ovaj posao nije za mene stimulativan.

MOBILIZACIJA ENERGIJE

Potpuno sam osetio senzaciju I spreman sam da delujem

Svesnost o svemu ovome me po malo rastužuje. U isto vreme, osećam kako mi raste nivo energije samom čInjenicom da sam shvatio šta mi se dešava.

13

Privlačeme misli o nekom stimulativnom poslu I novim izazovima. Što više mislim o onome što želim I onome u čmu jesam, razlika to dvoje postaje sve nepodnošljivija. Vreme je za akciju.

KONTAKT Oblačim sako Dobijam poziv od uprave kompanije. Imam posao. Divno

POVLAČENJE Posle izvesnog vremen nestaje senzacija hladnoće. Akcija je bila uspešna I kontakt zadovoljavajući. Iskustvo je dovršeno I više me ne zanima. Sada sam ponovo spreman za nove stvari.

Počinjem sa novim poslom. Prethodna dosada vezana za posao je nestala. Novi ciklus počinje. Nalzim se u nepoznatom okruženju I suočavam se sa novim izazovima. Doživljavam senzaciju novine.

Prilagodjavanje i otpor kontaktuIz perspektive geštalta granica kontakta je uvek aktivna.Iskustvo na granici kontakta može se modelovati kroz pet različitih načina. Kada su ovi mehanizmi nesvesno aktivirani pa ili sprečavaju individuu da se “hrani” ili je “truju”, onda ih nazivamo otporom kontaktu. Kada ih svesno koristimo I kada nam omogućavaju da inkorporiramo hranljive elemente odbijajući one toksične, postaju modeli adaptacije na kontakt. Tako, svaki regulativni model uključuje adaptivne I odbrambene komponente.

IntrojekcijaU ovom modelu adaptacije ili otpora kontaktu, ono što je deo sredine se doživljava kao deo sebe. Ovoj proces suprotan asimilaciji u smislu toga da asimilijuća individua pronalazi u sredini hranljive objekte koje asimilije, a odbacuje toskične. Ovakva osoba će kreativno usvojiti ono što otkrije na granici kontakta. Introjektujuća osoba guta sve ucelo: breskvu sa kamenom. Ona može biti sposobna da svari breskvu, ali kamen…Osoba introjektuje kada usvaja, bez svesnosti I zato ne može da se prilagodi fizičkim ili mentalnim pzama nekog drugog. Hipnoza, publicitet, roditeljski zahtevi su forme introjekcije. Obično se ovaj tip regulacionog modela pojavljuje pod maskom zapamćenih poslovica ili izreka.

U terapiji će introjektujuća individua tragati za gotovim odgovorima. Ona želi da joj terapeut kaže šta da uradi.

14

Učenje zahteva kapacitet za introjekciju, medjutim poželjno je da to budu svesne I privremene introjekcije. Mimika ili gutanje gorkih lekova su forme introjekcije koje su se pojavile kao posledica trenutnog nedostatka kritičkog mišljenja.

Osoba ne može da se snadje u svetu bez introjektovanja. Posmatrajući kako profesionalac izvodi eksperimente, i imitirajući njegove akcije osoba uči da usvoji odredjene privremene poze koje kasnije moraju potpasti pod uticaj promišljanja.

ProjekcijaOvo je poznatiji proces. U osnovi se sastoji od uverenja da je ono što je deo selfa, deo okoline. Iako projekcija izgleda jednostavno, ustvari je to složen proces. Proces u kome neko pridaje drugome sopstvena osećanja ili namere je dobro poznat.

Naravno, postoji I drugi deo ovog procesa koji se sastoji od pridavanja nekome osećanja, namera ili misli koje su suprotne našima. To je način na koji dajemo legitimnost sopstvenim uverenjima ili osećanjima. Primer ovoga bi bilo uverenje da nas partner vara zbog čega ga odbacujemo, dok, zapravo, mi želimo da on to čini, jer na taj način opravdavamo sopstvenu ljutnju koju osećamo prema njemu.

Mogli bismo rećI da bez adaptivnog aspekta projekcije ne bi bilo romana, proizvoda mašte ili igre šaha. Anticipacija je projekcija. Kada anticipiram ja koristim svoja prethodna iskustva I predpostavljam da će se osoba ponašati u skladu sa tim iskustvima. Kako neko može da anticipira bez projekcije? Jedina razlika je u tome što se kreativna projekcija čini uz svesnost. Takodje, ona je privremena I u sprotnosti sa hroničnim, I može da promeni kontakt sa objektom.

U terapiji, pacijent na terapeuta projektuje otudjene delove sebe, kao što su tegobni negativni sudovi ili preterana kontrola ili, suprotno tome, procene da je terapeut hladan I arogantan (što može da objasni zašto se pacijent oseća preplavljen I ne usudjuje se da se suprotstavi terapeutu).

DefleksijaOvo je savremeniji koncept. Kreirali su ga Irving I Mirijam Polster I stoga nije spomenut u “Bibliji”. Latner I From nisu upotrebljavali koncept defleksije smatrajući ga podprocesom retrofleksije. Polsterovi ovaj koncept smatraju korisnim u kliničkoj praksi zbog toga što obezbedjuje mogućnost opisa “udaljenih” iskustava osobe.

Ovo je strategija redukcije intenziteta kontakta okretanjem u stranu, upotrebom nejasnih izraza, šalama, nerazumevanjem ili ispoljavanjem na ekscesan način. Deflektujuća osoba može takodje govoriti kao “kiša oko Kragujevca”, praviti šale, humoreske ili hiperbole, preterivati itd.

Na nivou adaptacije defleksija nam omogućava da umanjimo intenzitet iskustva koje bi nam bilo nepodnošljivo ili nekorisno. Da parafraziramo izreku, pojavljuje se tamo gde beskorisno susreće neprijatno. Mi ne želimo uvek intenzivan kontakt. Svako ko je ikada bio na žurci sa namerom da se dobro provede a stalno su ga upoznavali sa nekim ko je bio zainteresovan za “ozbiljan razgovor” ume da ceni blagodeti defleksije.

15

U terapiji deflktivna osoba čini sve da ne bi osećala. Ona razvija širok spektar strategija ne bi li zamorila i neutralizovala terapeuta. To može činiti govoreći bez kontakta, monotonim ili hipnotičkim glasom ili pojačavajući osećanja do te mere da izgube svoj pravi intenzitet.

RetrofleksijaOvaj model otpora ili adaptacije se sastoji u tome da osoba sebi radi ono što bi volela da uradi sredini ili bi volela da sredina učini drugima. Na primer, povredjuje se kada je ljuta na nekog drugog ili pitajući se šta neko misli umesto da se konfrontira sa tom osobom. Neki ljudi moraju da beskrajno razmišljaju o nekim stvarima pre nego što saopšte I jednu reč.Samoubistvo, samopovredjivanje I opsesivne misli se smatraju formama retrofleksije. Ovo često vodi u somatizaciju I često podleže opservaciji. U terminima adaptacije retrofleksija predstavlja osnovu strateškog razmišljanja, refleksije, prosudjivanja, kapaciteta za toleranciju frustracija I istrajavanja u dosezanju dalekih ciljeva.

U terapiji, retroflektujućoj osobi treba beskrajno vreme da bi odgovorila na pitanje, ona stiska zube I pesnice, uzdržava se od plakanja ili jecanja.

KonfluencijaKonfluencija se pojavljuje kada je granica kontakta toliko nejasna da se uopšte ne doživljava. Predstava o Ja u odnosu na Ne Ja je nejasna. Konfluencija se javlja kada je osoba nesposobna da se fokusira na sopstveno iskustvo I nenamerno se stapa sa drugom osobom.

Dalje, konfluencija se manifestuje kroz izjeve tipa: “mi ćemo jedno drugom sve reći”, “ono što je moje je I tvoje” ili “tvoji prijatelji su I moji prijatelji”. Konfluencija na ovaj način čini konstitutivni element konformizma.

U smislu adaptacije, neki aspekti društvenog života zahtevaju “dobrovoljno I privremeno odricanje od dela individualne slobode”. Sviranje u orkestru, grupni sportovi, iskustvo zajedničkog orgazma ili empatija mogu biti posmatrani kao manifestacije adaptivne konfluencije.

Funkcije kontakta

Funkcije kontakta su podsistemi bihejvioralnog aparata koji posreduje na granici kontakta. Dok su opservacije modela adaptacije uvek proizvod unutrašnjih procesa, u suštini, opservacije funkcija kontakta su fundamentalnije fenomenološke. Osim funkcija kontakta koje smo do sada spomenuli, postoje naravno još I miris I ukus. Ove funkcije nismo uključili pošto su retko ili nikada aktivne tokom terapije.

Terapeut je okrenut pacijentovoj upotrebi kontaktnih funkcija od trenutka u kome je kontakt izmedju njega I pacijenta uspostavljen, u čekaonici, putem telefona ili dok pacijent ulazi u terapeutovu kancelariju. Tokom terapijskog susreta terapeut teži da posveti svom klijentu punu pažnju znajući da će se pacijentvi izvori brige ili razlog zbog kojeg traži terapiju odigrati na jedan ili drugi način u sada I ovde. Ovde je pacijentkinja koja oseća da je partner ne razume. Kroz njen vrlo konfuzan način ispoljavanja naziru se dečje nade da će je jednog dana neko ko je zaista voli u potpunosti razumeti, čak I ako priča samo polovičnu priču. Drugi pacijent se žali da se u svakoj

16

vezi oseća iskorišćenim I slomljenim, a istovremeno na najblaže terapeutove sugestije reaguje kao da su naredjenja.

Terapeut dolazi do najznačajnijih podataka posmatrajući kako pacijent modeluje svoje kontaktne funkcije I kroz interakciju u kojoj neutralizuje ove neuspešne procese, on upotrebljava svoje znanje da bi prekinuo pacijentov ciklus nemoći.

Evo šta terapeut opservira od momenta u kome stupi u kontakt sa pacijentom.

VidOsoba može imati snažan I uporan pogled u kome se boje I svetlost menjaju u pokretu. Ili, može imati pasivan pogled, koji, zapravo, ništa ne percipira. Ili, može selektivno gledati, opsesivno fokusirajući tačke svog interesa a isključujući sve druge.

Jedna od prvih stvari koje geštalt terapeut primećuje je način na koji ga pacijent posmatra, način na koji pacijent posmatra nove situacije ili život u celini. Neki pacijenti gotovo da ne upotrebljavaju svoje oči I stoga nije čudno što im sve izgleda banalno. Drugi su usvojili naviku da se snažno okrenu samo odredjenim stvarima a da nikada ne primete ono što ne ulazi u njihovo polje interesa.

SluhVisoko perceptivan sluh registruje naznake, tonove nečijeg glasa kao “muziku” koja prati nečiji govor. Oni ljudi čiji sluh nije visoko perceptivan “umrtvljuju” zvučnu komunikaciju ili selektuju one zvukove koji potvrdjuju prethodna iskustva ili predrasude.

Neki pacijenti čuju svako pitanje terapeuta, ali traže da on ponovi svaki svoj komentar. Kod drugih je upravo suprotno. Treći neveruju svojim ušima već samo onome što mogu da vide. Beskorisno ih je ubedjivati da smo nešto razumeli, ukoliko ne potvrdjujemo klimanjem glave, oni će ostati potpuno zatvoreni.

GovorPacijent se može izražavati elokventno ili nejasno, maglovito, može neprekidno upotrebljavatti “JA” ili ga nikada ne koristiti. Može sve pnavljati po dva puta, ne dovršavati rečenice, pretvarati izjave u pitanja ili dodavati izraze tipa “potpuno”, “definitivno”, “apsolutno”svaki put kada nisu sigurni u vezi nečega…

Kroz edukaciju, geštalt terapeuti su naučili kako da prepoznaju načine na koje se kroz jezik ispoljava iskustvo. Navodim poredjenje dve različite izjave istog pacijenta: “Zar nije tačno da pre ili kasnije komunikacija medju partnerima postaje problem sa kojim se treba izboriti?” I:”Odskora ja ne razumem šta se dešaa izmedju moje žene I mene. što se više trudimo da ovo rešimo, sve se više upetljavamo. A mislio sam da samo drugi ljudi imaju ove probleme…”Osećanje se već promenilo I rad može da bude plodonosan.

Pokret, dodir, pojavaNačini na koji se oblačimo, šminkamo, uredjujemo kosu, krećemo se, dodirujemo ili izbegavamo dodir, dodirujemo zemlju dok hodamo ili ispunjavamo prostor svojim prisustvom… predstavljaju znakove kojima mi drugima otkrivamo stanje našeg uma, naše želje, strahove, uverenja…

17

Kroz ove funkcije kontakta geštalt terapeut može da prepozna znakove iz kojih je u prilici da izvuče značajne zaključke u vezi pacijentovog odnosa prema svom telu, agresiji, zavodjenju ili seksualnosti.

Sistemi podrške (potporni sistemi)

Da bismo komunicirani sa sopstvenom sredinom moramo da se krećemo I u fizičkom I u psihološkom prostoru. Ipak, mi ne možemo upravljati našim pokretima ako smo prikovani za tlo. Gravitacija onemogućava lebdenje, čini mogućim pokrete I na taj način omogućava kontakt. Ove snage čine naš potporni sistem. U periodima uzbudjenja, opasnosti ili u svakodnevnom životu neprekidno je prisutan naš potporni sistem I on ima vrlo značajnu ulogu. Neki ljudi ga vrlo slabo koriste, dok ga drugi koriste neefikasno. Za geštalt terapeuta je disfunkcija na granici kontakta srž psihopatologije. Disfunkcija se održava kroz modele otpora što znači da osoba ili u potpunosti ignoriše potporni sistem ili da ga koristi na takav način koji podržava poremećaj.

Perls je rekao da je put ka zdravlju poput prelaska iz stanja zavisnosti od sredinske podrške koja je neophodna za opstanak, u stanje u kome je osoba sposobna da se samopodržava. Ovaj dualistički pristup prezentuje sliku u kojoj se ignoriše sistemsak priroda veze izmedju tela I okoline. Na primer, disanje je autonomna podrška akciji, a vazduh potiče iz sredine. Uspravno stajanje je biološka funkcija koja podrazumeva da je tlo mirno, stabilno. Zbog toga je moguće pozivati se na sistem podrška – svesnost – kontakt. Takodje, moguće je da terapeut opservira način na koji osoba koristi svoj sistem podrške I kako profitira iz podrške sredine. Ove opservacije mogu nastati kako u odnosu izmedju terapeuta I klijenta, tako I na osnovu materijala koji pacijent iznosi vezano za svoj svakodnevni život.

Interpersonalni sistem podrškeOvo je mreža drugova, poznanika I intimnih prijatelja. Često je kvalitet ove mreže indikator nečije samoprocene I stava o sebi. Način na koji osoba koristi ovu mrežu značajan je jednako kao I njen sastav. Ona može biti upotrebljena da održava psihološke probleme kao na primer u slučaju zavisne osobe koja prepušta drugima da donose odluke umesto nje. Takodje, može biti upotrebljana u cilju razvijanja iskustava “rasta” kao u slučaju narcističke osobe koja inicijalno svoju sredinu koristi da bi pronašla I konsolidovala svoj “istinski self” pre nego da bi održavala svoju iluziju o veličini.

U geštalt terapiji, kada terapeut uspostavlja kontakt, on u početku ne izbegava transfer. Ne izbegava ga zato što želi da opservira način na koji pacijent koristi dostupan ali još uvek neutralan objekat. Jedna od različitosti geštalt terapije u odnosu na druge je ta što pacijentu omogućava interakciju sa zdravom osobom koja razumeva procese poput transfera I kontratransfera I koja je sposobna da udje u kontakt I intimnost hrabro I integrisano.

Na taj način terapijski odnos postaje mesto u kome pacijent razotkriva i proverava načinime na koje koristi ili transforimiše ličnu podršku putem pojačavanja ili umanjivanja patogene dinamike.

Kognitivni sistem podrške

18

Kognitivni sistem podrške često se meša sa racionalizmom I intelektualizmom.

U stvarnosti je je gotovo nemoguće ostvariti ovu vrstu podrške kroz senzorno iskustvo. Osim astronauta koji su imali senzorno iskustvo zemljinog okruglog oblika, vrlo malo ljudi je imalo tu vrstu senzornog iskustva. Ipak, mi se više neplašimo da ćemo pasti sa zemljine ivice

Bez obzira na sve, neke osobe koriste ovaj sistem podrške da bi održavale dinamiku lične nemoći. Drugim rečima, iako verujete da ste sposobni da nešto učinite, ili, obrnuto, da ste nesposobni za to, vi ste u pravu. Poenta ovoga nije regresiranje prema veri u magiju, već ilustracija načina na koji misli mogu da utiču na mobilizaciju I kanalisanje energije.

Racionalno-emotivna terapija se zasniva na poverenju u kongnitivni sistem. Geštalt terapeuti ga koriste u svrhu kognitivne restrukturacije I pronalaženja novog kognitivnog okvira.

Biološki sistem podrške

Ovaj sistem podrške se sastoji od različitih subsistema koje je lako opservirati tokom terapije. Za početak, tu je naša koštana struktura. Bez kostiju, bili bi smo “amebasti”. Postoje dobri I loši načini rukovanja objektima. Postoje načini da upotrebimo svoje kosti kao nosioce terete jednako kao što postoje načini da ih opteretimo I na taj način povredimo.

Ovladavanje načInima rukovanja teškim objektima često proizbodi zapanjujuće osećanje snage I samodokazivanja. Negovateljice poznaju tehnike bezbednog pomeranja pacijenata I, ako ih ignorišu, to čine na račun sopstvenog zdravlja.

Drugi biološki sistem podrške je mišićni sistem. Što smo u boljoj kondiciji, manje smo skloni umoru. Šahovski šampioni su vrlo svesni ove činjenice I praktikuju programe telesnih vežbi da bi poboljšali svoje postignuće u šahu (koji nije ni nalik maratonu). Mišićni sistem možemo upotrebiti za uspostavljanje kontakta sa sredinom ili za retrofleksiju. Osoba sa puno hroničnih retrofleksija (tenzija) ima na raspolaganju malo energije za kontakt. Oni koji su proveli mnoge sate otežući da nešto urade znaju da je otezanje u cilju eliminacije neke specifične akcije jednako naporno, ako ne napornije od same akcije.

I, konačno, postoji respiratorni sistem. On je najvidljiviji biološki sistem podrške: pokazatelj eregije par ekselans. Zadržavanje daha vezano je za cirkulaciju energije, sprečava uzbudjenje I transformiše ga u anksioznost.

Ovaj sistem podrške se najjasnije manifestuje kroz konaktnu funkciju govora. Neke osobe dok govore ne dišu kako treba što dovodi do ravnog, nečujnog glasa.

Terapeut opservira kako pacijent koristi funkcije podrške, pomaže mu da oznažI svoju telesnu podršku kroz snagu I fokusiranje. Intuicija nam govori da je teško naljutiti se stegnutih grudi I opuštenih ramena, kao što je nemoguće biti osećajan stisnutih pesnica I zuba koji škrguću. Pa ipak,

19

neki pacijenti hronično usvajaju pozicije pomoću kojih umanjuju raspon svog doživljavanja u bilo kojoj situaciji.

Fenomenološka transakcija

Geštalt terapija je fenomenološka I kao takva težI da razotkriva pre nego da procenjuje predpostavljenu strukturu fenomena. Nama je, kao geštalt terapeutima, potreban model koji bi nam omogućio da “uhvatimo” kretanje u transakcijama izmedju organizma I sredine. Fenomenološki trougao nam pomaže da vizualiziramo ovo kretanje putem inkorporisanja tri bazična podsistema ljudskog iskustva: kognitivnog, emotivnog I bihejvioralnog.Kognitivisti (Murray 1988), izmedju ostalih, takodje reprezentuju organizujuće procese ljudskog iskustva u teminima ova tri modela. Za razliku od geštaltista, oni pridaju ključnu ulogu kognitivnom modelu. Geštalt terapeuti preferiraju sis-temsku reprezentaciju sva ova tri modela. Mi verujemo da su ponašanje, mišlje-nje I osećanja u interakciji u sadašnjem trenutku. Iako nema sumnje da restruk-uracija kognitivnog modela izaziva promene u ostalima, obrnut proces je takodje prisutan.

Skica 2: Trougao fenomenoloških transakcija

Neko bi mogao da kaže da je za geštalt terapeute ličnost specifičan i relativno stabilan način organizovanja kognitivne, emocionalne I bihejvioralne komponen-te nečijeg iskustva. Značenje (kognitivna komponenta) koje neko pridaje doga-jaju (bihejvioralna komponenta) I osećanjima (emocionalna komponenta) koji prate svaki dogadjaj ostaju relativno stabilne tokom vremena I osobi daju osećanje identiteta.

Poremećaj ličnosti predstavlja način na koji osoba organizuje iskustvo. Test realnosti je kod ovih osoba neoštećen ali osoba doživljava subjektivne tegobe ili značajne promene u svom socijalnom ili radnom ponašanju.

20

Nas bi u tom smislu zanimalo da ozdravimo strukture utičući na sva tri pola (komponente) I veze medju njima. Kod nekih osoba jedan od polova moče biti u nekoj meri oštećen (deteriorizovan) a drugi sasvim atrofiran. Kompulsivne osobe, na primer, previše investiraju u kognitivni a premalo u emocionalni pol. Suprotno možemo pripisati histerijama. Kod paranoidnih je kognitivan model karakterističan po vrlo čudnoj obradi senzornih imputa. Paranoidna osoba je uvek u skladu sa opserviranom relanosti I, dok njeni opisi realnosti nisu pogrešni, značenje koje pridaje dogadjajima je izdvaja.

Kognitivan modelKognitivan model je centar za pridavanje značenja. Mi smo u kognitivnom modelu kada mislimo, planiramo, analiziramo ili pamtimo. Naša kognicija je obojena našim uverenjima vezanim za nas same I svet oko nas. U delu u kojem se bavimo poremećajima ličnosti, govorićemo o kognitivnom modelu u nameri da opišemo različite kognitivne predispozicije osoba.

Emocionalni modelEmocionalni model se sastoji od spektra osećanja koji smo u stanju da doživimo: straha, radosti, tuge, ljutnje itd. Naš kapacitet da lucidno ili neobično doživljavamo dogadjaje može biti umanjen ili ograničen u zavisnosti od toga da li su osećanja sa kojima pristupamo situaciji više ili manje značajna I uvremenjena.

Kod osoba koje pate od poremećaja ličnosti (uz njihove nefleksibilne I maladaptivne stavove), emotivni model se pre uobličava u emotivnu predispoziciju nego u kapacitet da doživljavaju adekvatne emocije vezane za ono što se zaista dešava.

Bihejvioralni modelBihejvioralni model je set kontaktnih funkcija. Ili, drugim rečima, bihejvioralni pol je još jedna reprezentacija granice kontakta. Nedostatak bilo kog nivoa jedne ili više kontaktnih funkcija može da utiče na sve naše transakcije sa sredinom. Ukoliko imam govornu manu, partner može imati teškoća da me razume, što me, zauzvrat, čini nestrpljivim I postidjenim. Ukoliko imam teškoće sa hodom, osećam kao da sam svima teret. Ukoliko sam oštećenog sluha, reagovaću samo na neverbalne znakove u komunikaciji.

Danas mi znamo da kontatne funkcije mogu biti alternirane ne samo zbog fizičkih oštećenja, već je, mnogo češće, alternacija prisutna usled psiholoških poremećaja. Ukoliko očekujemo, poput izbegavajuće osobe, da ćemo biti odbačeni ili ismejani, rizikujemo da se ponašamo kao da se to već dogodilo, što naravno, dalje jedino može da provocira da se to stvarno I desi.

U tabeli 2 prikazano je poredjenje zdravih fenomenoloških transakcija sa transakcijama paranoidne osobe.

Tabela 2: Zdrave I patološke transakcije

Polovi ili modeli fenomenološkog iskustva

Zdrave transakcije Patološke transakcije

Bihejvioralni model Primećujem da me Mogu rećI da me posmatraš

21

netremice posmatraš I da mi postavljaš brojna pitanja (fenomenološki opis, bez pridavanja značenja)

arogantno I da sprovodiš svoju malu istragu. (ne-fenomenološki opis, sadržI projektivne procene)

Kognitivni model Nisam siguran šta to značI, ali predpostavljam da si zainteresovan za moje mišljenje I radoznao da saznaš više. (prepoznavanje neodredjenosti I manjka fenomenoloških znakova što ne smeta provizornom fenomenološkom pridavanju značenja pod uticajem pozitivne ali ne I preterane samoprocene.)

Ako misliš da me možeh uhvatiti na nizbrdici, ili prići mi, zaboravi na to. I drugi su se pre tebe polomili pokušavajući isto. (nepotvrdjena kognitivna procena zasnovana na prisutnim fenomenološkim znacima, I, bez sumnje pod uticajem samopercepcije sebe I drugih sastavljene od prošlih I neasimilovanih iskustava)

Emotivni model Cenim to što me slušaš, pa ipak, malo mi je neprijatno što tako malo reaguješ na ono što govorim. U perspektivi očekujem da se moje interesovanje pojača. (Prepoznavanje prijatnog aspekta komunikacije bez deflektovanja mogućih neprijatnosti. Kapacitet da se pretpostavi mogući razvoj interakcije)

Možeš verovati da si silan, ali nećeš me uplašiti. (defleksija I projekcija)

Jedan od zadataka geštalt terapeuta je da posreduje u prepoznavanju pacijentovih uobičajenih modela transakcije I da ispravlja njihove patogene aspekte. Ovaj rad se odvija kako u “sada I ovde” relaciji, tako I tokom ispitivanja dogadjaja iz pacijentovog svakodnevnog života.Treba da podsetimo čitaoca da se na prethodnim stranama nalzi samo kratak sažetak osnova geštalt pristupa I fokusa akcije. Ipak, ove informacije bi trebale da omoguće čitaocu koji nije upoznat sa ovim pristupom da u osnovi shvati ključne elemente I opšte stavove. Da bi dopunili ovaj sačetak u narednom delu predstavljamo diskusiju vezanu za pet različitih terapijskih fokusa geštalta.

Pet terapijskih fokusa geštalt terapije

Geštalt terapija je interaktivna I kontaktna forma tretmana. Više je ograničava stil terapeuta nego stroga teorija. Stoga nam omogućava da budemo onoliko fleksibilni koliko konfiguracija polja (tj. odnos izmedju organizma I sredine, ili, za našu svrhu, izmedju terapeuta I klijenta) omogućava I/ili dozvoljava. Dok neki koriste centriranu formu dijaloga koju je inicirao Buber, drugi se oslanjaju na neaktivnost. Neki primenjuju kognitivni pristup dok drugi upotrebljavaju telo kao lokus svoje

22

intervencije. Bez obzira na različite stilove I preferencije, geštalt terapeuti mogu raditi sledećih fokusa u cilju pridržavanja geštalt metodologije.

Fokus kontakt/svesnostOvo je verovatno najortodoksniji fokus geštalt terapije, ili barem onaj koji najvećI broj ljudi povezuje sa pristupom “sada I ovde” po kojem smo postali poznati. Mi se bavimo fokusom svesnost/kontakt kad god radimo sa kontinumom svesnosti.

Mi verujemo da način na koji se osoba kreće, manje ili više graciozno, kontinumom svesnosti, predstavlja mikrokosmos njenih širih iskustava. Stoga, posvećujući pažnju mikrokosmosu, mi zapravo možemo da uveličamo njene procese I osvetlimo načine na koje se prilagodjava kontataku I upotrebljava ili zloupotrebljava svoj potporni sistem.

Bihejvioralni fokusNa odredjeni način je u geštalt inkorporisana bihejvioristička perspektiva što omogućava da aktuelno ponašanje bude u fokusu pažnje.To nije ponašanje samo po sebi, već se ono shvata kao fokus intervencije, fokus akcije I indikator promena. Eksperimenti u I izvan terapijske situacije naglašavaju prisutne disfunkcionalne procese I omogućavaju klijentu da isproba novo ponašanje.

Dalje, tereapeutovo namerno ili nenamerno selektivno osnaživanje klijentovih interakcija kroz ispitivanje posledica njegovih ponašanja izvan terapijske situacije vrlo podseća na bihejvioralnu tehniku sistematske desenzitizacije.PostavljajućI pitanja tipa: “A šta se zatim dogodilo?”, “Šta ste zapravo želeli da kažete”, “Šta mislite kako se osećao?” itd,…geštalt terapeut promoviše iskustveni, ako ne I eksperimentalni pristup klijentu. Putem ovog učestvujuće-opažajnog stava klijentu se dalje omogućava da shvati raspon pozitivnih I negativnih sila koje predstavljaju potku njegovog iskustva.

Paradoksalni fokusGeštalt terapeuti uglavnom kreativno upotrebljavaju humor. Mogu biti čak I prilično obazrivi kada zadirkuju svoje obsesivno racionalne klijente. Pažljivo upotrebljavajući humor (koji ne smemo da pomešamo sa ismejavanjem) možemo ponekad pomoći klijentima da “udju” u promišljenije pojačavanje svojih odbrambenih ponašanja kao što su: namerno nerazumljiv, opskuran govor, zavodničko ponašnje, ponašanje poput “gazde”, itd…Često vrlo lepo napredujemo sa “suprotstavljajućim” klijentima upotrebljavajući ovu delikatnu umetnost terapijskog aikida sa njima.

Kognitivni fokusU kognitivnoj perspektivi klijenta shvataju kao složen sistem obrade informacije koji se bavi senzornim inputima, afektivnim I kognitivnim komponentama iskustva. Postoji svega nekoliko kognitivističkih analiza poremećaja ličnosti. Forgus I Šulman (1979) predpostavljaju da su pogrešna uverenja I bihejvioralne istrukcije izvori maladaptivnog ponašanja. Najvažnija su ona uverenja koja smatramo istinitima o sebi I svetu koji nas okružuje. Ova uverenja I bihejvioralni zaključci koji proističu iz njih čine ono što nazivamo “sržnim rubrikama” koje su prema kognitivistima osnove ličnosti I njenih poremećaja. Sržne rubrike se, prema tome, sastoje iz tri komponente:Ja sam_____________________

23

Život je____________________stoga______________________

Za razliku od kognitivnih terapeuta, geštalt terapeuti ne smatraju da kognitivni procesi dominiraju ljudskim iskustvom. Za nas iskustvo nije sekvencijalno I emotivni pol jednako kao I bihejvioralni može ostaviti po strani kognitivni. Ovo ne predstavlja patološku manifestaciju I mi verujemo da svaki pol može biti legitiman fokus promene. Ipak, mi verujemo da se u geštaltu nečijeg iskustva svakako nalaze i nečija bazična životna uverenja. Mi se oslanjamo na ova uverenja svaki put kada upotrebljavamo pitanja fokusirana na kognitivni model iskustva, a koja pojačavaju svesnost. To su pitanja kao na primer: “O čemu sada razmišljaš”, “Šta misliš kako se ja sada osećam?” “Šta misliš da bi se desilo ako bi…?”

Intrapsihički fokusGeštalt radi na granici kontakta. Ovo stanovište odslikava uverenje da se iskus-tvo individue oblikuje u sada I ovde konfiguraciji polja. To ne znači, kako bi neki naivni posmatrač mogao da pomisli da se ne uvažava značaj prošlosti individue. Mi verujemo da su lična istorija I nezavršeni poslovi osobe komponente polje I da mogu postati figura ukoliko su u bilo kom trenutku najizraženija potreba te osobe. U skladu sa tim, mi se temama prošlosti individue bavimo u formi nezavršenih poslova koji se pojavljuju kao figura u sada I ovde.

Snove shvatamo kao projekcije internih objekata I retrofleksije impulsa prikačenih na neki objekat iz okoline. Bavimo se introjekcijama o sebi I drugima.

Verujemo da svaka osoba teži koherenciji I u tom smislu se napreže da sve što učini ili kaže sa JA bude deo koherentnog sistema. U terapiji se promena pojavljuje u obliku procesa pojašnjavanja, asimilacije I kompletiranja manje ili više otudjenih delova selfa. Drugim rečima, pozajmljenim iz škole objektnih relacija kojoj se sve više teorijski približavamo, pokušaj da sakupimo I integrišemo relativno izolovane interne objekte, predstavlja pravac razvoja ka zdravom psihološkom stanju. Ove napore mi podržavamo podsećajući na predstave objekata koje čine klijentovu ličnu istoriju što dovodi do porasta kako ličnih predstava tako I ličnih značenja.

Pozivaćemo se na ove različite fokuse u kratkoj diskusiji vezanoj za terapijske strategije koje ćemo razmatrati u delu o poremećajima ličnosti.

Ipak, najšire govoreći, ideal geštalta implicira pristup raznolikom, promenljivom I kreativnom spektru iskustava I odgovora koji se pojavljuju medju mnogima u konfiguraciji polja. Prema tome, naša predstava dobro funkcionišuće ljudske osobe je da je takva osoba kompetentna u modelovanju kontakta putem upotrebe celog raspona otpora/adapracije kontakta. Dalje, ovakva osoba može da u potpunosti, prosudjeno, upotrebljava svoje funkcije kontakta, svesno dovršava ili prekida većinu svojih iskustvenih ciklusa I može da na dobar način iskoristi svaku podršku iz sredine time neumanjujući svoju odgovornost za samopodršku putem kognitivne I bihejvioralne aktivnosti.

Mnogi od nas najverovatnije nikada neće sresti takav “zdrav” prototip od krvi I mesa. Bez obzira na razlike u našem pristupu prilikom rada sa pacijentima u cilju toga da oni postignu optimum funkcionisanja, ono što je zajednička tačka medju geštalt terapeutima je da to činimo u nameri da

24

naši klijenti dostignu ličnu I kreativnu ekspresiju geštalt paradigme. Stoga je za geštalt terapeute granica izmedju dijagnoze I tretmana verovatno nejasnija I nevažnija nego za većinu ostalih kliničara. Upravo je prepoznavanje prekida ciklusa kontakt/povlačenje ili prepoznavanje nesvesne retrofleksije ono što je po sebi vrsta tretmana. Mi verujemo u snagu svesnosti I jasnu, dovršenu figuru.

Čitalac treba da bude svestan činjenice da neke od karakteristika koje se nabrajaju u različitim opisima poremećaja ličnosti neće biti spomenute u delu u kome se bavimo tretmanom, ne zato što nemaju vrednosti u tretmanu, već pre zato što su same po sebi očigledne mete intervencija geštalt terapeuta.

Poglavlje 4. Ostali teorijski izvori

Kao što smo već spomenuli u uvodu, specifčnost geštalt terapje nije u ispitivanju specifičnih patoloških snaga već se ona više fokusira na model optimalnog ljudskog funkcionisanja I promociju alternativa terapijskim pristupima nasledjenim iz psihoanalize.

Sadašnje stanje istraživanja poremećaja ličnosti

Iako obećava u budućnosti, istraživanje poremećaja ličnosti je još uvek u fazi “dečjih bolesti”. Osnivanje “Internacionaolnog društva za proučavanje poreme-ćaja”, nesumnjivo je doprinelo učvršćivanju interesa za istraživanje I kliničke stu-dije. Možemo se jedino nadati da će se naše znanje o ovoj važnoj komponenti savremene psihopatologije povećati u narednom periodu. U medjuvremenu, oni koji žele da istraže dinamiku polja I uvedu stabilne modalitete intervencija, nemaju drugog izbora nego da se oslone na malobrojna istraživanja I širok spektar spekusacija. Prilikom pisanja ove knjige, ja sam učinio upravo to.

Obzirom da je po svojoj definiciji transformativni tip terapije, psihoterapija poremećaja ličnosti zahteva mnogo vremena. Moguće je govoriti o nekim promenama na nivou ličnosti tek posle nekoliko godina terapije. Proćiće godine pre nego što kliničari budu u mogućnosti da da govore o transformaciji iz pozicije dugoročnog I ličnog iskustva. U stvari, zasnovano na uobičajenom obimu prakse, “praktičar istraživač” će raditi dvadeset godina pre nego što susretne prosek od 10 slučajeva po poremećaju sa kojima je dovršio transformativnu terapiju. Pitanje je da li je I ovo dovoljno da bi se napravila relijabilna baza podataka. Dijagnostičke kategorije za koje smo mi zainteresovani postojeće su tek desetak godina.

Formulišući geštalt okvir za dijagnozu I tretman, oslanjali smo se na autore koji su imali pristupa širokoj oblasti kliničkog materijala I koji su isticali I opisivali psihološke karakteristike različitih poremećaja ličnosti tokom svog rada. Pozivali smo se takodje, na radove dva autora, Theodore Millon-a I Allena Frances-a, koeditora “Journal of Personality Disorders” (Časopis o premećajima ličnosti).

25

Theodore Millon

T. Millon je bio jedan od osnovnih pokretača razvoja DSM III, oblasti koje se bave odeljkom II i poremećajima ličnosti. Specijalista socijalnog učenja, Millon razvio stanovište po kojem je patološko stanje obeleženo jednom polarnosti ili reversnom polarnosti od moguće tri kliničke polarnosti, dok dinamički balans izmedju dva pola svake polarnosti predstavlja indikator zdravog stanja.

Iz ovog bazičnog okvira Millon je izolovao osam kliničkih atributa. Neki od ovih atributa koji opisjuju svaki poremećaj ličnosti spomenut u DSM, su funkcionalni ili kontekstualni dok su drugi strukturalni ili stalni. U svrhu ove knjige od Millona smo pozajmili paralelu izmedju imuno sistema I poremećaja ličnosti prezentovanu u poglavlju tri, kao I tri bazične polarnosti I neke kliničke atribute koji su kompatibilni sa geštalt pristupom.

Koncept polarnosti je blizak geštaltistima. Ove dimeziju izgleda da su prisuten, makar ispod površine u svim našim teorijskim formalcijama I praksi. Millon (1986) ističe da je u 1915. Frojd postavio tri polarnosti: subjekt-objekt, zadovoljstvo-bol, aktivno-pasivno. Iako je verovao da su ove tri polarnosti od velikog značaja, na nesreću, Frojd ih nikada nije iskoristio da bi pomoću njih objasnio strukturu svoje vizije o tipovima karaktera. Tri osnovne polarnosti na ovaj načIn nisu deo našeg konceptualnog aparata, ipak, one su nam toliko bliske da nam se učInilo korisnim da ih uključimo.

Zajedno, ove polarnosti konstituišu bazični okvir Milonovog dijagnostičkog siste-ma. Obzirom da se spremno manifestuju, mogu omogućiti bolji pristup sagleda-vanju seta opisanih poremećaja. Dalje, možemo ove polarnosti upotrebiti u for-mulisanju opštih terapijskih stategija, imajući sve vreme na umu da je uspostav-ljanje balansa izmadju polarnosti sržni fokus geštalt terapijskih strategija.

Svrha samoposmatranja I priroda osnaživanjaOva polarnost se zasniva na prihvatanju da se našI impusli I svesnost mogu centrirati oko dva tipa dogadjaja. Zapravo, naše kompletan iskustveni ciklus uključuje ili interne ili eksterne dogadjaje koje mi doživljavamo bilo kao prijatne I pozitivne ili kao neprijante i bolne. Osoba nebi trebalo da uspostavlja arbitrarne veze izmedju različItih iskustava zadovoljstva ili bola, već da prepoznaje do koje mere je ova osnovna polarnost uticajna u našim iskustvima.

Izbegavajuće osobe, na primer, isključivo se koncentrišu na izbegavanje bola.

Fokus na samoposmatranju I izvorima snagaOva polarnost se tiče razlikovanja izmedju subjekta I objekta ili, u geštalt terminima, razlikovanja izmedju tela I sredine. Pre nego što je formulisao svoj koncept o tri osnovne polarnosti, Frojd je primetio da se libidnalni izborni objekt pojavljuje u jednom od dva oblika: anakliktičnom ili narcističnom. U provm obliku relacija sa eksternim objektom je zadovoljavajuća I ugodna, dok se u drugom pojavljuje paradoksalni objektni izbor u kome subjekt preusmerava relaciju prema sebi. Optimalni razvoj se pojavljuje kada postoji stalan balans izmedju ova dva libidinalna modela na razvojnom nivou. Savremene koncepcije objektinih relacija se zasnivaju na ovoj bazičnoj polarnosti.

26

Ponovo, možemo primetiti da se odredjene osobe (poput zavisnih ili histeričnih) konstantno fokusiraju na druge, dok ostali (kao antisocijalne ili narcističke osobe) pokazuju neravnotežu u korist selfa ili subjekta.

Samoposmatranje I instrumentalni stilOva polarnost priznaje da ponašanje osobe može biti grupisano u dve osnovne kategorije: aloplastično ponašanje I autoplastično ponašanje. Pnašanje je aloplastično kada osoba teži da se prilagodi sredini ili je modifikuje u cilju zadovoljenja psihičke potrebe. Autoplastično znači da osoba pokušava da modeluje I prilagodi telo konfiguracijama I zahtevima sredine. Tako, neke osobe (posebno histerične I agresivne) pokušavaju da deluju direktno na sredinu, dok druge (kao zavisne I šiszoidne) pokušavaju da deluju na sebe u cilju umanjivanja tenzije I zadovoljenja svojih potreba.

Allen J. FrancesAllen Frances je psihijatar I profesor Kornel Univerziteta. Priredio je I publikovao časopis u kome se nalaze informacije o savremenim istraživanjima iz oblasti dijagnostike I tretmana poremećaja navedenih u DSM-u.

Frances (1987) je bio uspešniji od ostalih u prezentovanju kratkih I potpunih opisa osnovnih karakteristika svakog poremećaja ličnosti I, posebno u opisu opštih strategija tretmana. Od njega smo pozajmili mnoge opise I preporuke za tretman koje smo prilagodili I preformulisali da bi se uklopili u našu terminologiju I pristup.

Poglavlje 5. Razvoj podatakaU narednim redovima prezentovaćemo izvore empirijskih podataka na kojima se zasniva naš rad.

Klinička praksaKlinička praksa autora knjige jednako kao I praksa terapeuta koji su bili pod njegovom supervizijom je bila izvor materijala, iako nedovljno sistematizovanog, putem kojeg smo demonstrirali odredjenu konzistentnost naših opservacija I odredjenu validnost kliničkih prognoza. Od 1985 autor je, zajedno sa diplomcima edukativnog programa, koristio prvu Balises-ovu verziju kao orudje autoregulacije I fenomenološke opservacije prezentovano u poglavlju 11. Analiza supervizijskog materijala, organizovana na osnovama ovog dokumenta, sačinjava izuzetno važan izvor podataka.

Osim toga, kroz studiju slučaja I disertaciju koja je uslov za završavnje edukativnog progama I sticanje diplome, učenici su koristili prvu verziju Balises-a I predočavali iscrpnu studiju jednog od svojih slučajeva uključujući I najznačajnije VERBATIM. Ova analiza je takodje obezbedila materijal koji izgleda da podržava naše stanovište.

Trening program iz geštalt terapijeDeo našeg trening porgrama se sastojao u iznalaženju konvrgentnih opservacija koje potiču iz različItih perspektiva.

27

Proces selekcije Svake godine primamo izmedju 30 I 40 molbi za prijem u trening program. Zbog toga smo razvili

proceduru selekcije koja nam omogućava zadovoljavajuću evaluaciju kandidata u nekoliko oblasti.

Ova procedura se sastoji iz sledećeg:

- ispitivanja kandidataKandidati popunnjavaju upitnik u kome odgovaraju na pitanja tipa da li su ikada bili u terapiji, iz kog razloga I šta su dobili iz tog iskustva.

- pisma preporukeDve osobe koje dobro poznaju kandidata, uglavnom profesionalci iz oblasti mentalnog zdravlja, šalju nam poverljiv izveštaj o toj osobi. Ovaj izveštaj služI posebno da bi dao odgovore na sledeća pitanja:- Kako se osećate u vezi unutrašnjih sposobnosti ove osobe?- Kako se osećate u vezi njene sposobnosti da uspostavi I održI bliske I dugotrajne relacije?- Šta mislite da snage I slabosti ove osobe?- Da li verujete da je sposobna da se podvrgne intenzivnoj edukaciji bez rizika po sebe ili druge?- 16 PF testKandidati treba da popune 16 PF test što nam omogućava da vidimo standardan skor na 16 dimenzija ličnosti, 8 sekucndarnih skala, korelaciju sa Krugovim skalama I kompjutersku interpretaciju rezultata

Test opšteg znanja iz psihoterapijeRadi se da bi se proverilo da li osoba ima relaističnu predstavu o psihoterapiji koja je kompatibilna sa geštalt principima

Test bihejvioralnih sposobnosti u kliničkim relacijamaKandidati koji uspešno prodju prethodne provere podvrgavaju se evaluaciji praktičnih sposobnosti koje se upotrebljavaju u pomagačkim profesijama. Od njih se tražI da obave intervju sa drugim kandidatom u trajanju od 15 minuta. Intervju putem “skrina” opservira terapeut koji unosi svoju impresiju o ponašanju kandidata u računar. Ta impresija uključuje opis kandidata I kao onoga koji daje I kao onoga koji prima pomoć. Intervju se snima na video traku radi dalje analize.

Na kraju svega, posedujemo šest izvora komparativnih I interaktivnih podataka. Ti podaci služe kao osnova za ovaj rad, mada još uvek nisu dovoljno sistematski obradjeni da bi bili objavljeni. Nadamo se da ćemo to učiniti u najbližoj budućnosti.

KurikulumTokom trajanja programa, naravno, mi imamo puno prilika da potvrdimo ili izmenimo naše hipoteze.Nedavno smo zamolili četnrnaest edukanata da popune klinički sažetak koji im je prezentovan kao evaluacija njihovih ličnih terapijskih orjentacija.

28

Zatim smo napravili inter-evaluacione podgrupe. Struktura inter-evaluacije svakom je omogućila da dobije klinički fidbek u skladu sa ovde prezentovanim stanovištima od strane četiri edukanta koji su bili članovi iste grupe tokom godinu dana. Osobe koje su učestvovale u eksperimentu su se složile da nam sačine završne profile. Ovakav profil je bio uporedjivan sa rezultatima edukanata iz selekcionog procela sa kliničkom impresijom edukatora. Ove opservaije su takodje uključene u naš rad. Dalje, od kada je Balises kreirao samo – supervizijsko orudje 1985, edukanti iz svih trening grupa (60 osoba), su eksplictno upotrebljavali koncepte koji služe kao srž ovog modela da bi simbolizovali kako svoje sopstveno terapijsko iskustvo tako I opservacije koje su imali tokom prakse.Ove opservacije nezavisne od DSM kliničkog žargona su omogućile precizne podatke vezane za ciklus iskustva (Zinker), kontakt funkcije, otpor/adaptacija kontaktu I potporne sisteme (Polster), jednako kao I podatke vezane za bazične polarnosti I self imidž (Millon).DEO III

DSM POREMEĆAJI LIČNOSTI

Poglavlje 6. Opšti pregled

Neuroze, karakterne neuroze I psihoneuroze su neki od široko upotrebljavanih termina koji se koriste u psihopatologiji da bi označili tako slične koncepte pomoću kojih je ponekad teško uprediti opservacije različitih autora.

Naprimer, Millon (1988) identifikuje ozbiljne poremećaje ličnosti kao “Granični poremećaj ličnosti”. Ovo je specifičan sindrom istog konceptualnog poretka kao Paranodini poremećaj ličnosti ili Shizotipalni proemećaj ličnosti. Kernberg, s druge strane, upotrebljava isti termin da bi odredio indeks težine narcističkih, histeričnih I infantilnih poremećaja ličnosti.

U ovoj tački, stoga je umesno podsetiti se mesta I značenja poremećaja ličNosti u DSM III taksonomiji I odrediti na koji način se ovaj kliničKi koncept fuzioniše sa geštalt perspektivom, posebno u oblasti teorije polja.

Multisindromski pristup DSM III ne ustanovljava se kao linaeran I aditivan, već kao dinamičan u punoj meri I predstavlja sistemsku reprezentaciju fokusa psihološke I psihopatološke realnosti. Da bi ilustrovao ovu ideju Millon koristi biološki model kao anlogan psiopatološkoj dinamici. Stoga su Poremećaji ličnosti odeljka II analogni specifičnim konfiguracijama imunostistema. Ispravno govorećI, oni nisu “bolesti” po sebi. Pre bi se moglo rećI da su oni jazovi ili slabosti u psihičkom pojavljivanju koji osobu čine osetljivom na neke vrste psihosocijalnog stresa. (Odeljak IV)

Da uptrebimo analogiju, dve osobe mogu deliti obrok koji je na svaki načIn identičan. Jedna može nakon toga imati stomačne tegobe, druga ne. Ili, obe mogu poljubiti nekog ko ima grip. Jedna se može zaraziti, a druga ne. Patologiju, stoga, posmatramo (što je slučaj I u geštaltu) kao rezultat onoga što se pojavljuje na granici kontakta izmedju organizma (sa njemu svojstvenim snagama, slabostima, ekscesima, nedostacima – odeljak II, III i V) I sredine koja u sebi sadrži kako hranljive tako I toksične elemente (odeljak IV).

29

Kada konfiguracija sredine iscrpljuje kapacitet organizma za kontakt, dolazi do pojave kliničkih sindroma (odeljak I). Na biološkom nivou pojavljuju se prehlade I groznice. Na psihološkom, posledice mogu da uključe distimiju, anksioznost itd.

Dalje, kao što to autori DSM vrlo dobro znaju, retko je sresti pacijenta koji je čist prototip specifičnog poremećaja ličnosti. Savršeni opsesivno – kompulsivni postoji samo u kliničkim priručnicima. Češće u kliničkoj slici dominiraju atributi odredjenog poremećaja, dok se znaci drugih poremećaja pojavljuju manjem ili usputnom obliku. Odredjene kombinacije se, naravno, pojavljuju češće od drugih, na pr. shizoidno-izbegavajuća, kompulsivno-pasivno-agresivna itd.

Odeljak II stoga možemo posmatrati kao pilot – tačku patološke dinamike I putem razumevanja poremećaja ličnosti obogatiti kliničku praksu, kao što ćemo to videti u poglavlju 13.

PoredećI brojne kliničKe sindrome odeljka I, postaje jasno da se poremećaji ličnosti ne mogu lako dijagnostifikovati. Postoje brojni razlozi za to. Jedan je da većina klijenata koja traži terapiju nije sklona da eksplicitno promeni malfunkcionišuće aspekte svoje ličnosti I da ne možemo očekivati da odmah ispolje one specifične karakteristike koje bi nam omogućile da postavimo jasnu I korisnu terapijsku dijagnozu.

Za klijenta su najznačajnije karakteristike obično one iz odeljka I (klinički sindromi) I odeljka IV (psihosocijalni faktori stresa). Klijent će radije pričati o sitaciji sa kojom se suočava I načinu na koji ona utiče na njegov život nego o onome što je u njemu, što dozvoljava da se pojave takve tegobne situacije I što ga čini povredljivim na njihove neizvesne posledice.

Zapravo, karakteristike povezane sa kliničkim sindromima se često brkaju sa onima vezanim za ličnost osobe zamagljujući portret te osobe. Histerična osoba koja pati od depresije može biti manje zavodnička nego uobičajeno, dok agorafobični pacijent može izgledati kao da mnogo više izbegava nego što bi bio slučaj bez ovog anksioznog poremećaja…

Zbog toga je korisno podsetiti se parametara koji nas vode tokom dijagnostifikovanja poremećaja ličnosti prezentovanih na sledećim stranicama. • Poremećaj ličnosti je konstelacija nefleksibilnih I maladaptivnih ponašanja I stavova• Karakteristike poremećaja se mogu manifestovati u nekolko konteksta• Karkateristike povezane sa poremećajima ličnosti vode do značajnih poremećaja u socijalnom I

radnom funkcionisanju• Poremećaji ličnosti su ekpresija dugotrajne psihološke dinamike I nisu ograničeni na prolazne

situacije niti su odgovor na neuobičajene okolnosti.

Opis prototipovaMnogostruki tip klasifikacije je upotrebljen u svrstavanju poremećaja ličnosti. To značI da se nekoliko kritererijuma moče primeniti na jedan poremećaj I da je dijagnostička kategorija odredjena minimalnim brojem kriterijuma. Šizoidni poremećaj ličnosti, na primer, broji sedam kriterijuma, dok se dijagnoza postavlja kada klijent manifestuje najmanje četiri od tih sedam.

30

Ovakav tip klasifikacije se razlikuje od jednostrukog modela koji podrazumeva da su svi kriterijumi ipunjeni pre nego što se postavi dijagnoza. Dok ovaj model obezbedjuje mnogo pouzdanije kategorije, on nam ne omogućava postavljanje kliničkih pretpostavki koje su u praksi uvek korisne. VIšestruki model nam, bar teorijski, omogućava da dijagnostifikujemo kao shizoidne dva pacijenta koja imaju samo jedan zajednički kriterijum potvrdjen, kao što je to prikazano u tabeli 3. Ista stvar se pojavljuje I kod ostalih poremećaja ličnosti.

Tabela 3. Višestruki model I dijagnoza

KRITERIJUMI Mr. A. “shizoidan” Mr. B. “shizoidan”Ne potrebuje niti ceni bliske medjuljudske odnose, uključujući I one sa članovima porodice

prisutno Odsutno

Gotovo uvek izabira individualne aktivnosti

prisutno Odsutno

Retko izražava ili doživljava snažna osećanja kao što su, na primer, gnev ili radost

prisutno Odsutno

Pokazuje malo ili nimalo želje da ima seksualne odnose sa drugim osobama (uzimajućI u obzir uzrast)

Prisutno prisutno

Ravnodušan je na pohvale I kritike drugih

Odsutno Prisutno

Nema prijatelja ili bliskih drugova (ili ima samo jednog) osim u svojoj najužoj porodici

odsutno prisutno

Afektivno je tup, udaljen, hladan I retko odgovara mimičkim gestovima poput smeška ili klimanja glavom

odsutno prisutno

Iz ovih razloga nije iznenadjujuće što dva kliničara mogu opisati klijenta istog poremećaja ličnosti I pronaćI da izmedju njihovih opisa postoji malo sličnosti. Zbog deskriptivne, spoljašnje prirode dijagnostičkog pristupa sadržanog u DSM-u, profili bazirani na kriterijuma I naše deskripcije su validne tokom inicajlnog susreta I baziraju se na pacijentovim prisutnim svesnim procesima. Moglo bi se lako desiti da nakon nekoliko susreta zavisna osoba ispolji intenzivan gnev, emociju koja se ne pojavljuje u inicijalnoj tabeli.

U narednim poglavljima ćemo prezentovati opis svakog poremećaja ličnosti I sugerisati brojne mogućnosti za terapijsku akciju. Svesni smo da u kliničkoj praksi ne postoje čisti modeli, pa ipak, u svrhu konstruisanja dovoljno “tipičnog” opisa, izabrali smo da predstavimo prototipove svakog

31

poremećaja. Pod prototipom podrazumevamo opis osoba koje ne samo da zadovoljavaju minimum potrebnih kriterijuma, već njih sve. Kliničarima ostavljamo da moduliraju ove profile I približe ih predpostavljenoj realnosti kliničke prakse.

Omogućavajući čitaocu da vidi opise u formi “prosvetljujućih” hipoteza, nadamo se da ćemo stimulisati njegovu radoznalost da sazna još više na osnovama sopstvenih opservacija.

Spajanje geštalt sistema sa DSM dijagnostičkom perspektivomKao što smo to već rekli, geštalt terapija je bazirana na procesu I uzima u obzir da je svako ljudsko biće specifično I da je svaki trenutak prolazan I neponovljiv. Definišući koncepti geštalta ne dovode sami po sebi tako dobro do kategorizacija I nije bilo lako opisati tipične iskustvene cikluse histeričnog klijenta, na primer. Pa neka bude kako bude. Ipak, igra je vredna rizika, pa čak I na račun gubljenja romantičnosti, moramo se prilagoditi neophodnoj sistematičnosti.

Zbog procesom orjetisane prirode naše teorije I malog obima dostupnih empirijskih podataka, bilo bi iznenadjujuće ako bi opisi ovde sadržani doživeli potpuno odobravanje. Jasno je da to nije naš cilj. Osnovna postavka oko koje se strukturira ovaj rad je sledeća:Ukoliko geštalt teorija omogući opise procesa koji se dešavaju na granici kontakta, a koji su relativno stalna ekspresija osobinih kreativnih adaptacija, mora biti moguće upotrebiti neki od tih koncepata u opisu terapijski priznatih psiholoških tipova.

Varijable na granici kontakta koje se tiču terapijskog kontakta I značajnih dogadjaja iz pacijentovog životaU svakom opisu smo želeli da prezentujemo elemente koji su karakteristični za poremećaj. Ipak, sve varijable nisu razvijene stoga što u ovom trenutku one sve ne služe u razlikovanju ili opisivanju bihejvioralnih I iskustvenih specifičnosti poremećaja.

Da bismo omogućili čitaocu da upotrebljava ovaj rad kao priručnik, struktura poglavlja je prilagodjena teorijskom okviru geštalt terapije, kako je to napred razmotreno. U opisu svakog poremećaja ćemo, stoga, opservirati karakteristike iskustvenog ciklusa prototip – klijenta, njegove modele otpora I adaptacije, kontaktne funkcije, fenomenološke transakcije, sisteme podrške I njegovu poziciju u terminima bazičnih polarnosti.

Takodje ćemo diskutovati moguću dinamiku psihoterapije sa prototip-klijentom, u terminima njegovog ponašanja prilikom prvih susreta, tranfernih tendencija, terapijskih I savetodavnih indikacija jednako kao I kontratransfernih rakcija terapeuta u relaciji sa prototip-klijentom. Za neke poremećaje ćemo biti u mogućnosti da preporučimo proceduje koje mogu biti kombinovane sa nekim terapijskim fokusom spomenutim u poglavlju 3.

Ovakav način prezentacije nesumnjivo zahteva složeniji stil, ali, takodje olakšava putem referenci; neko može jednostavno pogledati deo o projekcijama kod histerija ili deo u kome se govori o interpersonalnom sistemu podrške kod zavisnih osoba I lako dobiti odgovor na neku dilemu.

Klijent, pacijent ili osoba?DSM podstiče kliničare da upotrebljavaju najmanje stigmatizirajuće termine da bi označili osobu koja dolazi po profesionalnu pomoć. Preporučena formulacija je “…osoba koja pati od…” Tako ne

32

treba rećI “shizofrenik” da bi izbegli identifkovanje nekog sa njegovom bolesti; bolje je govoriti o osobi koja pati od shizofrenije.

Iako se mi, naravno, slažemo sa ovim upozorenjem, nismo bili u mogućnosti da ga u potpunosti primenimo. S jedne strane, to bi, govorećI iskreno, učInilo čitanje teksta ovog obima dosadnim. S druge strane, ne smemo da zaboravimo da se mi bavimo pristupom po kome se osoba shvata kao psiho imuni sistem u kome se ispoljavaju u različItim stepenima pojave od ranjivosti pa do faktora stresa. Stoga ne bi bilo sasvim prikladno govoriti o osobi koja pati od poremećaja ličnosti. Obzirom da mi takodje znamo da je moguće pripadati odredjenom tipu ličnosti a nemati karakterističan poremećaj, verujemo da je ispravno reći “paranoičan”, “izbegavajući” itd.

I, konačno, da li treba rećI klijent ili pacijent? Škole humanističke orjentacije, pod uticajem Rodžersa, tradicionalno zagovaraju upotrebu termina “klijent”. Ipak, ovaj termin nikada nije bio zaista prihvaćen u kliničkoj literaturi. Mi verujemo da je termin “pacijent” adekvatan ukoliko su mentalni poremećaji posebno ozbiljni, medjutim, da on neodgovara u potpunosti ako govorimo o psihoterapiji osoba sa poremećajima ličnosti. Takodje je prisutan rizik da pasivna konotacija ovog termina kamuflira suštinski interaktivnu relaciju izmedju klijenta I terapeuta koja je, na kraju krajeva, jedno od uporišta geštalt terapije.

Poglavlje 7. Grupa A. Bizarne ili ekscentrične ličnosti

Shizoidni poremećaj ličnosti

Opšti pregled I prevalenca ovog poremećaja u kliničkoj praksi

Shizoidni klijent će konsultovati psihoterapeuta jedino ukoliko prolazi kroz posebno težak period anksioznosti ili je mlad pa dolazi na insistiranje bliskih ljudi koji su zabrinuti usled njegovog nedostatka osećanja I očigledne povučenosti u sebe.Shizoidna osoba je usamljenik. Nema bliskih I poverljivih prijatelja I privlače ga individualne profesije. U svemu je indiferentan na kritike ili pohvale. Afektivno je inhibirana I retko doživljava snažna osećanja ili misli.Seksulani impuls joj je slab I većina muškaraca ostaju samci tokom celog života.

Iskustveni ciklus

SenzacijaShizoidni pacijent se tokom celog života sklanja od bilo kakvih snažnih osećanja. Stoga ne iznenadjuje što su senzacije u njegovog iskustvenog ciklusa blede, skoro beživotne. Izgleda kao da ne oseća težinu dok su mu seksualne I emocionalne potrebe slabe. Izgleda kao da za druge nema nikakvog interesa.

33

Ovo je zapravo jedna od osnovnih teškoća sa kojima se susreće geštalt terepeut kada rada sa shizoidnima. Mi imamo istaknuto interesovanje za uzbudljivu stranu života I ponekad nam se čini da one se osobe koje ne iskazuju takvu stranu svog života zapravo bore protiv svojih osećanja. Počinjemo da postupamo kao da je uzbudjenje kontakta I neposrednog iskustva dovoljno da otključa sputane afekte I nadalje oblikuje nečije iskustvo. Terapeutu koji na ovaj način radi sa shizoidnim pacijentom može se učiniti da nešto nije uredu, bilo sa upotrebljenom tehnikom ili, još gore, da klijent nije “podoban” za terapiju.

Mi treba da razumemo da shizoidni pacijent zaista ne oseća mnogo I da su njegove senzacije baš tako beživotne kako on I tvrdi. U skladu sa tim geštalt terapeut treba da sprovodi svoje intervencije.

SvesnostProces svesnost shizoidnog pacijenta izgleda krivudav I zaobilazan. Oni svesnost razvijaju iz slabih senzacija na kojima se ona teško gradi. Izgleda kao da nema kreativnog pridavanja značenja i da su senzacije simbolizovane na najbukvalniji način. Iako može biti inteligentan, shizoidan pacijent svoje misaone procese najčešće ispoljava na nejasan I opskuran način.

MobilizacijaOni su ljudi niske energije. Temperament im je ravan, emocionalno su pasivni, intrizično im nedostaju osećanja, svesnost im je slaba. Sve to snažno utiče na proces mobilizacije energije.

AkcijaAkcije shizoidnih pacijenata izgledaju letrgične, jedva primetne I slabo spontane. Izgledaju nesposobni da ispolje dublja osećanja, bez obzira o čemu da je reč, o gnevu, radosti ili tugovanju. Ovo ponekad nekog može da navede na ironičan zaključak da je u pitanju depresivna osoba.

KontaktShizoidna osoba ne voli I ne traži kontakt. Drugima deluje otudjeno I indiferentno I najčešće slabo reaguje na tudja osećanja I ponašanja. Izabira hobije I profesije koji joj omogućavaju da izbegne kontakte sa drugim ljudima.

PovlačenjePovlačenje, je naravno, omiljena pozicija. Zapravo, slabost senzacija shiszodinog pacijenta može da se shavati kao parcijalni prekid tranzicije iz povlačenja do senzacije. Obzirom da preferira da ne oseća, ova osoba prekida prolaz do faze senzacija I ostaje više ili manje “umrtvljena” u stanju parcijalnog ali hroničnog povlačenja.

Otpor/adaptacija kontaktu

KonfluencijaShizoidni pacijent je previše hladan I otudjen da bi bio istinski konfluentan.

IntrojekcijaPreviše je indiferentan prema drugima da bi introjektovao. Letargija I pasivnost ove osebe se ne smeju pomešati sa tendencijom ka introjektovanju. Iako nije aktivno kritičan (što bi bio oblik

34

kontakta), shizoidni klijent ne dopušta drugima da mu pridju. To što se ne suprotstavlja, ne kritikuje I ne protestvuje je samo zbog toga da bi bolje održavao poziciju povlačenja iz interpersonalnog kontakta.

RetrofleksijaShizoidni pacijent se povlači u sebe I njegova povučenost se može interpretirati kao posledica ekstenzivne,nesvesne retrofleksije interpersonalnih potreba. U pokušaju da otkloni takvo retroflektovanje, terapeut treba da razume da je ovo dugotrajan proces I da ne treba očekivati iznenadne I senzacionalne prodore. Najčešće je najbolji pristup pomoći pacijentu da izrazi svoju potrebu za privat-nošću na neki kontaktniji način, čime istovremeno otklanjamo deo retrofleksije.

Ovakav pristup ima tri važne prednosti. Prvo, omogućava terapeutu da učvrsti terapijski savez sa klijentom, putem jasnog priznavanja legitimnosti specifičnog načina na koji shizoidni klijent shvata lični kontakt. Drugo, shizoidni pacijent neposredno profitira iz terapeutove podrške zbog toga što uči kako da se bolje odbrani od onih koji iz najbolje namere žele da ga prisile da voli socijalne kontakte. I, konačno, ovaj pristup je neka vrsta trojanskog konja zbog toga što shizoidnom pacijentu omogućava da iskusi obogaćujući kontakt iako na skromnom nivou.

Onda kada shizoidni pacijent postane sposoban da u potpunosti ispolji svoju potrebu za privatnošću, ljudi koji ga okružuju uglavnom počinju da ga poštuju I, paradoksalno, to dovodi do radjanja osećanja privrženosti I povećane kohezivnosti u osećanju identiteta shizodinog pacijenta.

Iako nikada pravi shizoid neće postati socijabilan kao histerik, možemo se nadati progresu u pravcu pomoći ovoj osobi da prihvati ono “što jeste”, a što je osnova za bolje odnose sa drugima. Najveću štetu ovoj osobi nanosi relacioni “militarizam” baziran na vrednosnim sudovima, čak I kada su ove vrednosti u srcu onoga što smatramo solidnim mentalnim zdravljem.

DefleksijaShizoidni pacijent teži da upotrebi defleksiju kao način prevencije ili umanjivanja bilo koje jačine koja bi mogla izrasti iz kontakta. Uobičajeno, će odogovoriti na klasično “Šta sada osećaš/doživljavaš?“ pitanje očigledno praznom izjavom “Osećam se dobro, uredu”. Njegovi roditelji su bili “dobri”, “normalni”, “prosečni”. Upotrebljava defleksiju da bi sprečio da neformalne, subjektivne I emotivne komponente dogadjaja postanu figura, ili drugim rečima da ne bi postao svestan I tako možda omeo stabilnu banalnost.

Sistemi podrške

35

Interpersonalni sistem podrške Socijalna mreža shizoidnog pacijenta je ekstremno ograničena. On se ne okreće ka drugima u

periodima stresa. Zapravo, mogli bismo rećI da su “drugi” osnovni izvor stresa. Obzirom na svoja ograničena interesovanja za druge, preferira da radi sam I obavlja neke periferne funkcije. Iako Millon (1986) izgleda da smatra da ove osobe poseduju subintelektualno funkcionisanje koje ih upućuje na lakše mentalne zadatke, nije potpuno nemoguće pretpostaviti postojanje briljantnih shizoidnih osoba. Očekivano je predpostaviti da će se oni baviti karijerama koje im omogućavaju da se bave stvarima ili pojmovima a ne ljudima. Stoga nije nemoguće da se shizodini bave poslovima kao što su, na primer, istraživački.

Kognitivni sistem podrškePrema Millon-ovoj (1986) prezentaciji shizodinih osoba, one poseduju velike nedostatke u širokoj sferi znanja, manifestuju zamagljene I opskurne misaone procese I nalaze se ispod prosečnog intelektualnog nivoa. Dok je verovatno da slaba interesovanja u odnosu na ljude udaljavaju shizoidne osobe od većine onoga što se dešava u svetu, daleko je od očiglednog da ovi ljudi poseduju karakterističnu deficijenciju intelektualnih procesa. Pre bismo mogli očekivati da oni žele da se bave “hladnim činjenicama”, I to ne na odbrambeni način na koji to čine kompulsivni ili paranoični, već zbog svog interesovanja prema stvarima a ne prema ljudima. Stoga bi bilo moguće da neki shizoidni imaju intelektualno zahtevne poslove koji ne podrazumevaju svakodnevne značajne kontakte sa drugim ljudima.

U smislu sposobnosti shizodinog pacijenta da se kognitivno podrži u vremenima stresa, što znači da izbalansira neposredno stresno iskustvo putem onoga što zna o životu, životnim zadovoljstvima I nedaćama, verovatno je da će njegova minimalna samosvesnosto teško biti izvor takve samopodrške.

Biološki sistem podrškeNedostatak interesa I motivacije, karakterističan za shizoidnog pacijenta može delom biti posledica činjenice da on svoje telo stalno zanemaruje. Snažno telo dobre kondicije je dokaz privrženosti fizičkim aktivnostima I zadovoljstivima koja iz tih aktivnosti proističu. Telo shizodinog pacijenta, medjutim, obeleženo je tragovima života posvećenog redukovanju I eliminisanju svake vrste povezanosti sa životom. U stresnim periodima stalno utišavano telo nesposobno je da pruži potrebnu podršku.

Ukoliko terapeuta privlače telesni procesi shizoidnog pacijenta, može mu pomoći da obnovi I oslušne svoje bazične fizičke senzacije bez kojih iskustvo predstavlja samo teorijske spekulacije. Aktivan rad na disanju, telesnom položaju, tenzijama I telesnoj temperaturi terapeuta koji su osetljivi na potrebe shizoidnog pacijenta, mogu mu pomoći da razotkrije neophodno iskustvo telesnog fokusa. Ovo iskustvo je nezamenljivo ukoliko je reč o promišljenoj akciji.

Bazične polarnosti (Millon)

36

Zadovoljstvo/bolPovlačenje iz emocionalnih I interpersonalnih aspekata života tipično za shizoidnog pacijenta je u skladu sa niskim interesom za zadovoljstva (kao nagradu) I bol (kao pretnju koju treba izbeći). Shizoidnog pacijenta ne privlači ni jedan od ova dva pola. On je zadovoljan skromnim opsegom “kakvog - takvog” iskustva koje nije ni preterano ugodno ali ni previše rizično.

Neki terapeuti su postigli dobre rezultate radeći na ove dve polarnosti sa shizoidnim pacijentima. Cilj njihovog rada nije bio da pronadju nove izvore zadovoljstava, već da pomognu klijentu da “izvuče” maksimum zadovoljstva iz onih aktivnosti koje već voli da izvodi, čak iako one ne uključuju druge ljude. U obrnutom smeru gledano, terapeut treba da bude pažljiv u odnosu na klijentove izvore nezadovoljstava I neprijatnosti I da mu u tom smislu pomogne da poveća svoju svesnost o neprijatnostima putem razvoja boljih bihejvioralnih odgovora. Takvi odgovri omogućiće pacijentu da izbegne ili izmeni neprijatne situacije.

Self/drugiObzirom da shizoidni pacijent nema pravog interesa ni za sebe ni za druge, to otežava terapiju. Osim ukoliko shizoidni pacijent nije došao na terapiju zbog nekih trenutnih okolnosti, a to se često dešava, on je slabo usmeren na svoje lično iskustvo I neosetljiv je na pohvale ili kritike. Stoga ima malo energije za promenu. Nema svrhe pokušavati da se izbalansira ova bazična polarnost; ona je već izbalansirana time što je nema.

Rad na ovoj polarnosti je, uopšteno govoreći, oblast u kojoj se srećemo sa najjačim otporima. Zato se preporučuje da se ova aktivnost ne forsira sve dok se ne uznapreduje kroz provociranje shizoidnog pacijenta da demonstrira minimum interesovanja za svoje ili tudje iskustvo.

Pasivno/aktivnoShizodna osoba je posvećeno pasivna. Ona je pasivni posmatrač isključena iz zahteva I nagrada socijalnog okruženja. Uglavnom živi ustaljenim životom I ne traži nova iskustva. Ne preporučujemo da se fokusirate na ovu polarnost u početku terapije. Dok ne postane zainteresovaniji za sebi I druge, shizoidni pacijent neće biti motivisan da postane aktivniji.

Fenomenološke transakcije

Kognitivni modelNajupadljiviji aspekt shizoidnog klijenta je kompletna kognitivna indiferentnost u koju se neprekidno povlači. On može puno znati o specifičnom predmetu razgovora, medjutim, čim se tema razgovora promeni, on u potpunosti gubi interes. On sebi ne postavlja mnogo pitanja. Teško ga je intelektualno stimulisati, a po svojoj prirodi nije radoznao. Ukoliko je, što se često dešava, njegov intelektualni nivo podprosečan, svaki rad na kognitivnoj restrukturaciji je besmislen I mora se pronaći neki drugi način za mobilizaciju ovakve osobe.

Emotivni modelShizoidne osobe žive crno – belim životom, ali u smislu crno – belog televizora koji ne može reprodukovati širok spektar boja. Tako one ne mogu reprodukovati širok spektar afektivnog iskustva. Ni jedno svoje osećanje one ne iskuse u potpunosti. Imajte na umu, ipak, da shizoidni

37

pacijent može postati vrlo anksiozan ukoliko je pod pritiskom da odgovara na pitanja ili je terapeut previše intiman.

Funkcije kontaktaPrva vizuelna impresija koju ostavlja shizoidni klijent je, ponovo, hladnoća. To ne treba pobrkati sa mnogo intenzivnijom distancom paranoidnog klijenta. Hladnoća shizoidne osobe je posledica provokacije ili nepoverenja. Potiče iz uobičajenog I dugotrajnog nedostatka interesovanja za sebe I druge. Svojim stilom odevanja najčešće izražava nedostatak interesa za interpersonalne relacije. Ne trudi se da bude atraktivna ili provokativna.

GovorVerbalna ekspresija je jedna od najupadljivijih karakteristika shizoidnog pacijenta. Svoje malobrojne relacije opisuje na prazan I neutralan način: “Moji roditelji su bili u redu… itd.”, “Moje kolege su O.K… itd.”, “Moj posao je dobar…itd”. Tipično koristi brojne generalizacije. Retko koristi aktivnu formu ili govor u prvom licu jednine. Glas mu je prilično monoton.

SluhDefinitvno, shizoidna osoba nije u stanju da aktivno sluša. Sedi pasivno čekajući da informacija ili govornik dopru do nje. Čuje samo fakte, ne “hvata” implikacije ili šira značenja. Ukoliko terapeut uputi pitanje ili komentar u pravcu emocionalnog odgovora, veovatno je da će shizoidni pacijent deflektovati. Ukoliko je proces previše snažan, on neće izdržati I pronaći će način da prekine terapiju.

Pokret, dodirObzirom da je generalno distanciran I hladan, retko izaziva potrebu da ga neko dodirne. Svim svojim kretnjama prenosi poruku da ne želi da bude primećen ili dotaktnut.

Preklapanje, Osa IIVrlo je važno razlikovati shizoidnog pacijenta od izbegavajućeg sa jedne strane I od shizotipalnog s druge. Dok nam može izgledati kao da izbegavajući I shizoidni pacijent dele dobar deo karakteristika I, površno gledano, žive sličnim životnim stilom, oni se u osnovi razlikuju po motivaciji. Želja izbegavajuće osobe ka ispunjavajućim ljudskim odnosima je gotovo netaktnuta. Zbog straha od odbacivanja ova osoba se ponaša kao usamljenik. Shizoidnog pacijenta nije briga za druge i ne želi da razvije medjuljudske relacije.

U poredjenju sa shizotipalnim pacijentom, shizoidni ne ispoljava ekscentrična ili bizarna ponašanja ili pomisli, a što je karakteristično za shizotipalnog.

Preklapanje, Osa IShizoidni pacijenti izgleda da su posebno osetljivi na širok spektar anksioznih poremećaja. Iako su retke, ove situacije mogu biti “okinute” preokretima u ličnom ili profesionalnom okruženju shizoidne osobe koji tu osobu navode na blizak kontakt sa drugim ljudima. Unapredjenje, nove poslovne obaveze, potreba za negom nekog od članova porodice su faktori psihosocijalnog stresa koji mogu “okinuti” anksiozni poremećaj u shizoidnom pacijentu. Drugim rečima, shizoidnom pacijentu nije tema separaciona anksioznost, već “anksioznost stranca” (Johnson, 1987).

38

Shizoidni poremećaj ličnosti se nekada shvatao kao uvodna faza shizofrenije. Ipak, rezultati skorašnjih istraživanja korelacija izmedju osnovnih psihijatrijskih poremećaja I poremećaja ličnosti sugerišu nam da shizoidni pacijenti retko postaju psihotični (Maxmen, 1986). Ukoliko se razviju psihotični simptomi, verovatnije je da su oni povezani sa neizdiferenciranom shizofrenijom praćenom negativnim simptomima (Othmer I Othmer, 1989)

Dinamika terapije sa shizoidnim pacijentom

Kao I kod većine drugih poremećaja ličnosti, shizoidni poremećaj je egosintioničan I shizoidni retko iniciraju dolazak na terapiju. Život shizoidnog pacijenta je obično organizovan u pravcu izbegavanja prevelike disonance I ukoliko je njegovo okruženje stabilno, on može funkcionisati prilično dobro. On je, ono što bi smo mogli nazvati “slučajni klijent”. Pomoć će tražiti jedino ukliko ga okolnosti dovedu u snžniju interpersonalnu uključenost nego što je u stanju da podnese. Ponekad se rodjaci ovog pacijenta brinu zbog njegovog stalnog povlačenja u sebe I insistiraju da mlada shizoidna osoba konsultuje terapeuta.

Tokom prvog intervjua sa shizoidnim klijentom, zatečeni ste njegovom hladnoćom I distancom. Retko će se osmehnuti a na pitanja će odgovarati kratko, otudjeno I monotono.

Inicijalno ponašanje

Inicijalni intervju sa shizoidnim pacijentom nikada nije lak. Njegovo stalno izbegavanje interpersonalne uključenosti može biti prilično zamorno za terapeuta čije vrednosti su suprotne pacijentovim. Mnogi od nas su izabrali da se bave ovom profesijom usled bazične potrebe za medjuljudskim odnosima. Inicijalni susret sa shizoidnim pacijentom, posebno ukoliko je dovoljno inteligentan da artikuliše svoju uobičajenu potrebu za povlačenjem iz “ljudskih stvari” može prilično uznemiriti neke od nas.

Najvažnija stvar u uvodnoj fazi je postaviti terapiju na takav način da se izbegne preplavljivanje klijenta. Ukliko želimo da uspostavimo terapijski savez, suštinski je važno da pacijent oseti da je njegova potreba za distancom uvažena od terapeuta. Ovo nije mesto za “geštalt trikove” čiji magični dodir treba da istog trena otključa dekade retroflektovanih emocija I potreba. Ova magija bi se obrnula u “dodir meduze”, pacijent bi verovatno prekinuo terapiju I postao deo statistike onih koji rano prekidaju.

Druga važna briga je shvatanje toga da li je naš cilj da promenimo ličnost shizoidnog pacijenta ili da mu pomognemo da konsoliduje svoje sposobnosti onako kako on to sam želi u cilju nošenja sa ljudskim okruženjem na način koji mu omogućava da održava bezbednu distancu pre nego da doživljava “iskustvo I rast na granici kontakta”.

Mnogi kliničari izgleda da veruju da u odsustvu subjektivnog stresa shizoidni pacijent nema motiva da se menja I da bi bilo naivno, ako ne I moralno diskutabilno, pokušati privesti ga “radostima” povećane interpersonalne vezanosti.

Organizacija transfera

39

Kada se kod shizoidnog pacijenta pojavi transfer, nije ni snažan ni mnogo uznemirujući. Obzirom da žele da ostanu na bezbednoj distanci, ove osobe retko nam dozvoljavaju da postanemo dovoljno važni da bi se pojavio “adekvatan” I koristan transfer na kome možemo da radimo. Naravno, mogli bismo da shvatimo da je distanca sama po sebi ekspresija transfera. Ipak, to nam može biti tema jedino ukoliko nam je cilj da se bavimo promenama strukture ličnosti shizoidnog pacijenta, što je napor koji nije uvek preporučljiv.

Generalne terapijske strategije

Svesnost kontakt fokus

Uz prethodna upozorenja, kada se razvije terapijski proces, možete eksperimentisati sa ovim fokusom u cilju uspostavljanja sposobnosti I mogućnosti shizoidne osobe da preuzima blage rizike I doživi snažnije uzbudjenje.

Svrha je postepeno povećavati pscijentovu osetljivost na prijatne senzacije I raditi na dovršavanju iskustvenog ciklusa vezanog za doživljaje zadovoljstva. U skladu sa tim, prisutan je I fokus na ovde I sada relaciji koja predstavlja drugi kontekst za eksperimentisanje sa iskustvenim ciklusom.

Ova vrsta rada, naravno, mora biti spora, nežna I vrlo obazriva. Nalikuje rehabilitovanju ozbiljno hendikepirane osobe. Stoga je važno dati pacijentu vremena da se pokrene iz stanja apatije ka mobilizaciji energije I kontaktu.

Psihodinamski fokus

Ukoliko radi sa shizoicnim pacijentom koji bolje funkcioniše, geštalt terapeut može poželeti da istraži intrapsihičke strukture I teme koje su uzrok emocionalnom povlačenju. Neki autori britanske škole objektnih odnosa kao što su Guntrip I Fairbairn su intenzivno pisali o internalizovanoj objektnoj konfiguraciji ovih pacijenata. Ipak, imajte na umu da je uvek teško ustanoviti I održati dovoljno snažan terapijski savez da bi se radilo na ovom nivou funkcionisanja.

U svakom slučaju, bilo koje otudjeno analitičko stanovište bi verovatno bilo kontraindikovano I u najboljem slučaju bi samo osnažilo postojeću strukturu.

Kontra - transferne reakcije

Sposobnost shizoidnog pacijenta da odvoji I anulira one aspekte medjuljudske povezanosti koji čine osnovu “joie de vivre” (životne radosti), može za mnoge terapeute da bude vrlo stresna. Neki reaguju oštro I pokušavaju da preobrate pacijenta ka ljudskosti…

Drugi se zatvaraju u pokušaju da izbegnu povredu u kontaktu sa ovom “pustinjskom” vizijom sveta. Oni usvajaju tako pasivno ponašanje da pacijent uz njih nikada ne može da pobegne iz svog uobičajenog “crnila”.

40

Šta god da radili, u pristupu shizoidnom pacijentu je bitno da budete iskreno topli, ali da ne ulazite u njegovu privatnost. Najbitnije od svega je da budete strpljivi.

Paranodini poremećaj ličnosti

Opšti pregled i zastupljenost poremećaja u kliničkoj praksi

Termin paranoidan je od svih kliničkih termina najšire usvojen u svakodnevnom jeziku I to do te mere da mnogi kliničari više ne znaju šta on ustvari znači. Da li je to distintkivna psihoza, tip izuzetno sumnjičave ličnosti ili vrsta shizofrenije? Tokom godina, termin “paranodian” je preuzeo sva ova značenja.

Da bi se pojasnio deo ove konfuzije, u revidiranom izdanju DSM III ili u DSM III-R, paranoidni poremećaj se sada naziva halucinatornim poremećajem. U Odeljku I, još uvek se pojavljuje tip shizofrenije nazvan paranoidna shizofrenija. Paranoidan poremećaj ličnosti se pak odnosi na tip osobe koju karakterišu dominantni tragovi sumnje bez gubitka kontakta sa realnošću.

Bez obzira što paranoidna osoba voli da misli o sebi kao o nepovredivoj, ona je istovremeno I hipersenzitivna I distancirana. Ukoliko nije na neki način prinudjena, ova osoba će se retko obratiti terapeutu. Svojim celim bićem ona shvata ovu vrstu susreta kao izraz nemoći. U većini slučajeva osobe bliske paranoidnoj, kao na primer članovi porodice ili poslodavac će insistirati da se ona obrati za pomoć. Često ovu vrstu osobe uključujemo u prevaspitavajuce vrste terapije prateći legalne procedure.

Rad sa paranoidnim pacijentom nije lak I vrlo je teško proći kroz fazu indukcije I uspostaviti terapijski odnos.

Iskustveni ciklus

Senzacija

Paranoidna osoba je rigidna I zatvorena. Celoživotna istorija rigidnosti ostavlja trag na telesnoj sposobnosti ove osobe da oseća. Stoga je očekivano da paranoidni pacijent iskusi skroman opseg telesnih senzacija.

Naravno da nema svrhe raditi na iskustvenom ciklusu dok se u potpunosti ne uspostavi terapijski odnos. U suprotnom, pacijent će osujetiti I ismejati svaki pokušaj u tom pravcu.

41

Svesnost

Više nego kod drugih, svesnost o senzacijama kod paranodinog pacijenta je filtirirana kroz njegovu percepciju sebe kao osobe koja je u isto vreme nepovrediva, važna I predmet zlih ponašanja okoline. Sledstveno, svoje senzacije će težiti da simbolizuje duž ovih linija I da im prida značenja koja su u skladu sa njima. Bilo koju fizičku tenziju će simbolizovati kao značenje da postoji “objektivan” razlog da bude spreman za neku spoljašnju opasnost.

Mobilizacija

Biti paranoidan je celodnevni posao. To značI biti neprekidno mobilizovan I budan. Problem sa paranoidnim nije proizvodnja mobilizacije energije, već preusmeravanje iste.

Akcija

Akcije paranoidne osobe su po svojoj prirodi ili odbrambene ili povlačeće. Njoj nije lako da se identifikuje sa potrebama koje nisu posvećene “gerilskom ratu” I da deluje u skladu sa njima. Može reagovati spontano jedino ukoliko je u poziciji nesumnjive nadmoćI I tvrdoglavo se opire svemu što doživljava kao napor da se nad njim uspostavi neka vrsta kontrole.

Kontakt

Kontakt je uvek baziran na očekivanju novine. Psihološki metabolizam paranoid-nog pacijenta je takav, da, parafrazirajući Isidora Froma, možemo reći da on pokušava da se ishrani jedući sopstvenu kosu I nokte. Drugim rečima, ono što on vidi kao “svet” se zapravo sastoji od projektovanih I otudjenih otcepljenih delova sebe. Nesposoban je da diskriminiše novu pretnju od repetitivnih procesa projektovanja sopstvene hostilnosti.

U radu sa paranoidnim pacijentom terapeut ima neposredan doživljaj toga da nije priznat kao ono što jeste, već da je prigodan ekran za projekcije.

Povlačenje

Dok slučajni posmatrač može, do odredjene mere, videti paranodinog kao povučenog obzirom da se ne ponaša spontano, on ustvari nije uopšte povučen zbog toga što mu treba neprekidna podrška sredine za projektovanje. On ne može dugo ostati u fazi povlačenja pošto mu to uskraćuje eksternu motivaciju koja daje značenja njegovoj sumnji, cinizmu I rigidnosti.

Pravo povlačenje je izvor anksioznosti za paranoidnog pacijenta zbog toga što implicira opuštanje odbrane. Stoga ga je teško relaksirati, a ako ga ne relaksiramo, rizikujemo da terapijski odnos pretvorimo u neku vrstu psihološkog duela. Bilo koji oblik terapeutovog ambigviditeta ili pokušaj terapeuta da se zatvori podstiče odbrambeni sistem paranoidnog klijenta na akciju.

42

Otpor/adaptacija kontaktu

Konfluencija

Nedodiriv I nepovrediv self-imidž paranoidnog zabranjuje svaku konfluenciju. On ne može da prati grupu, kao na primer u grupnoj terapiji, sumnjičav je prema svakom aspektu grupne odluke ili se drži potpuno po strani.

Introjekcija

Introjekcija je naravno, antiteza ovom poremećaju. Sve se dobro sažvaće a onda, najčešće ispovrati.

U srži pacijentove intrapsihičke organizacije uvek je centralna I arhaična introjekcija koja sačinjava izvor njegovog širokog otudjenja I nosi neophodne retroflektujuće ili hostilne impulse kao I njihovu projekciju u sredinu.

Projekcija

Cinizam, skepticizam I sumnjičavost paranoidnog klijent služe kao pokretači projekcije neprihvatljivih delova sebe. Nesposoban je da prihvati hostilnost, manipulaciju I dvojnost koje pripisuje drugima. Ovako masivno projektovanje generiše zabrinjavajuće perceptivne poremećaje.

Retrofleksija

Retrofleksija njegovih agresivnih, hostilnih impulsa čini projektovanje neophodnim. Obzirom da je uvek u potrazi za napadom, to je samo parcijalna retrofleksija. Nedostaje mu svesnost o senzacijama I stoga ne može da prepozna sebe kao agresora I uzročnika ciklusa hostilnosti I konfrontacija koji obeležavaju njegovo život. Inicijalni impuls I hostilne intencije se retroflektuju do tačke potpunog otudjenja I ocepljenosti. U bolesnom naporu da obnovi integritet sopstvenog iskustva, paranoidni se projektuje u ljude oko sebe.

Razumevanje ovog fenomena čini važan korak u konsolidovanju terapijske relacije. Ukoliko terapija treba da se nastavi I posle inicijalnog intervjua, suštinski je važno da se paranodni oseti makar minimalno priznat I legitimiziran iako mi možemo želeti da je on manje hostilan I sumnjičav. Ukoliko je terapeut dovoljno empatičan, može biti u mogućnosti da svojim akcijama pokaže da su ljutnja I sumnja prihvatljiva ljudska osećanja, što je zapravo, važan element kontinuiteta selfa.

Ukoliko je terapeut istrajan I neuznemiren klijentovim cinizmom, postoji nada da će klijent prepoznati odredjena osećanja I namere koje pripisuje drugima kao svoje time redukujući I projekciju I retrofleksiju.

Defleksija

Paranoidni imaju slab kapacitet za defleksiju. To je na nesreću zbog toga što nam ovaj kapacitet omogućava da “prevazidjemo” minorne prepreke I održimo kontakt čak I kada je relacija u teškoj fazi. Paranoidni je, pak, toliko budan da svakog vodi u svoj svet. Suštinski, budnost je suprotnost

43

defleksiji. Čuvar na dužnosti ne može dozvoliti sebi luksuz deflektovanja. Najtananija sumnjiva buka mora biti istražena

Sistemi podrške

Interpersonalni sistem podrške

Interepersonalni sistem podrške paranoidne osobe je u najboljem slučaju paradoksalan. Njima su potrebni drugi da bi bili nosioci njihovih otudjenih delova. Stoga, drugi im ne mogu biti podrška u smislu pomoći da prevazidju teške periode. Ne poveravaju se drugima stoga što se plaše da bi to moglo biti iskorišćeno protiv njih. Ne veruju da je iko u stanju da čuva tajnu, I mogu dugo čuvati nešto u sebi. Ovo, uz činjenicu da nikada ne zaboravljaju uvredu, pravu ili zamišljenu, ne dovodi do stvaranja zdravog sistema interpersonalne podrške. Sledstveno, paranoidni je usamljenik koji ne može testirati svoja opažanja u odnosu sa drugima.

Radeći na ovoj dimenziji, terapeut sa svojim pacijentom treba da istraži neke alternativne hipoteze koje se tiču motivacije onih ljudi za koje paranoidni veruje da imaju zle namere u odnosu na njega. Treba biti oprezan u tome da ne pokušavamo da ubedimo pacijenta u to da greši. U tom slučaju on bi terapeuta brzo svrstao u grupu sa “drugima” I to bi dovelo do preuranjenog završavanja tretmana. Stoga je bolje učiti klijenta kako da poveća svoju toleranciju na neizvesnost I kako da nauči da prihvati činjenicu da mu ne može uvek biti poznata motivacija drugih ljudi. Ne postoje magični trikovi za postizanje ovog cilja I možete očekivati snažne otpore. Bez obzira, ukoko terapeut uoči da se klijent povlači u sebe I da je njegov kreibilitet na taj način ugrožen, bolje je da potpuno odustane od ovog pristupa.

Kognitivni sistem podrške

Iskustvo paranoidnog pacijenta je I previše dobro podržano njegovom kognicijom. Svi njegovi načini obrade podataka oslanjaju se na dalekosežnim zaključcima. Na ovom nivou, jednako kao I na nivou interpersonalne podrške, terapija treba da mu omogući da uveća svoju toleranciju na prihvatanje suprotnosti.

Biološki sistem podrške

Paranoidni pacijent je otudjen od sopstvenih senzacija, posebno onih koje su povezane sa neprihvatljivim delovima njegove ličnosti. Takodje, nesposoban je da očitava sopstvene telesne znake koji mu govore da je uplašen, da se oseća ranjivo ili da ne razume.

Ukoliko se terapija nastavi dalje od uvodne faze (što je već samo po sebi uspeh), i paranoidni pacijent prihvati našu pomoć, možemo mu pomoći da se bolje fokusira na sopstvene telesne senzacije kao izvor informacija I podrške njegovoj akciji u sredini.

Bazične polarnosti (Millon)

44

Self/drugi

Ovo je jedan od velikih paradoksa paranoidne ličnosti. Dok paranoidni ispoljavaju ekstremnu nezavisnost, skoro da su potpuno nesvesni koliko su im drugi potrebni kao podrška za projekcije. Balansiranje ovih polarnosti pomaže paranoidnom pacijentu da uveća svoju toleranciju za odredjene forme zavisnosti I time se osposobi da prilagodjava svoje projekcije.

Pasivno/aktivno

Ova osoba je ekscesivno budna I stoga aktivna. Ne može da se relaksira I uvek je u “gardu”. Balansiranje ovih polarnosti treba da mu omogućI da doživi pasivnost.

Fenomenološka transakcija

Kognitivni model

U relacijama, paranoidni veruje da uvek funkcioniše iz kognitivnog modela. On je večito sumnjičav I nterpretira čak I najtrivijalnije dogadjaje kao dokaz nečijih zlih namera. Njegov rigidni način razmišljanja služi opravdavanju odbrambenih manevara.

Emotivni model

Paranoidni je potpuno hladan, bez osećaja za humor. Pokušava da se prikaže kao aktivan I objektivan, ali je zapravo iritirajućI, zavidan, napadan. Naravno, on će poricati ovakva osećanja I postaće još odbrambeniji tokom eksploracije afekata.

Funkcije kontakta

Govor

Paranoidni klijent ne govori, on se meša, Ili se upušta u verbalne šahovske igre čija pravila jedino on poznaje. Ne voli da odgovara na pitanja I izbegava ih ili preduzima kontra napade. Ukoliko je “pritisnut” odgovara pitanjem.

Mrzi kada na svoja pitanja dobije odgovor tipa: “Pa, šta mislite?…”Ponovo, projekcija je na delu I terapijsko pitanje se trenutno doživljava kao standardno “mešanje”.

Sluh

On selektivno sluša I pažljiv je prema svemu što potvrdjuje njegove predrasude. Sumnja da je svaka promena u govoru smišljena kao zamka, ne prihvata rado terapijske preformulacije sopstvenih reči.

Dodir I pokret

Svaki aspekt pacijentovog ponašanja I gestikulacije otkriva da je on stalno u “gardu”. Ova, skoro proždiruća sumnjičavost I kombinacija hladnoće I cinizma u potpunosti sprečavaju bilo koga da poželi da ga dodirne, što mu u potpunosti odgovara.

45

Preklapanje, Osa II

Važno je razlikovati ovaj poremećaj od izbegavajućeg poremećaja ličnosti. Obe vrste osoba očekuju da budu povredjene, ali izbegavajuća je puna straha I ne uzvraća napadom. Dok je izbegavajuća osoba svesna svog straha, ovo osećanje je većim delom nesvesno kod paranodine. U ugrožavajućim situacijama izbegavajuća osoba bežI, a paranoidna napada.

Shizotipalna osoba deli deo karakternih osobina sa paranoidnom ali nema kognitivnu strukturu paranoidne osobe.

Cinizam I agresivne tendencije paranoidnog podsećaju na aroganciju narcističke osobe, iako nemaju dalje implikacije u pravcu ekpanzije I samopreispitivanja što je slučaj kod narcističke osobe.

Preklapanje, Osa I

Poremećaji delirijuma, ranije zvani paranoidni poremećaji, izgleda da predstavljaju osnovni rizik u smislu psihotične deterioracije za paranoidni tip ličnosti.

Dinamaika terapije

Incijalno ponašanje

Kao što smo to ranije spomenuli, paranoidni klijent se retko odlučuje za terapiju samoinicijativno, I prvi terapijski susret sa ovim klijentom je vrlo iskušavajućI za terapeuta. Unapred će nam ovakav klijent staviti do znanja da nam ne veruje I interpretiraće svako naše ponašanje kao dokaz nekog sumnjvog motiva.

Ne voli ispitivanja I ukoliko ne može da izbegne susret sa nama, dozvoliće nam samo minimalnu savetodavnu funkciju. Može da pokuša čak I da nas uključi kao saučesnika u neki od svojih konflikta.

Organizacija transfera

Od početka je terapeut nosilac otudjenih delova selfa ovog pacijenta. Projekcija je na delu I paranoidni pacijent će nam staviti do znanja da nije ipresioniran našim dplomama ili onim što one predstavljaju.

Tokom susreta, paranodini pacijent je toliko napet I kontrolisan, da se terapeut oseća izuzetno neprijatno. Svesno ili nesvesno mi ćemo se ponašati pažljivije nego što nam je uobičajeno. Na tom mestu može se videti “Arhimedova tačka” paranoidnog procesa. Paranoidni pacijent će svakako primetiti da je terapeut izuzetno obazriv. On to interpretira kao dokaz da terapeut nešto skriva, stoga postaje još sumnjičaviji, napetiji I teži za rad. Tako terapeut može postati još obazriviji.

Paranoidni pacijent se suočava sa svim osobama I svojom sredinom na ovaj način, tako kreirajući upravo ono do čega se plaši.

46

Opšte terapijske strategije

Paranodni pacijent može učiniti da se osećamo prilično neprijatno I verovatno je najbolje uspostaviti odnos sa njim tako što ćemo govoriti ono što nam je na umu uz poštovanje, ali jasno. Za ovog pacijenta je najteže da prihvati suprotnosti I najtananiji nagoveštaj suprotnosti tokom terapijskog procesa je gotovo uvek neproduktivan, ukoliko ne I destruktivan.

Ako mu saopštavamo I ono što mislimo I ono kako se osećamo (bez ulaženja u detalje, naravno), može mu zaista pomoći da se opusti I omogućiti mu da iskusi retku senzaciju bivanja u društvu sa osobom koja je spremna da mu se obrati iskreno, otvoreno I bez animuziteta. Rad na tome da se uspostavimo kao legitmni partner je dobro mesto za početak u pravcu prolaska kroz fazu indukcije.

Kontratransferne reakcije

Neki terapeuti u radu sa paranoidnim pacijentom postaju ljuti. Većina nas želi da veruje da smo mi ljudi od poverenja I saosećajni, pa nam je teško da radimo sa pocijentom koji nam, održavajući vezu sa realnošću, odslikava neke od naših tamnijih strana. Problem je u tome što veći deo vremena pacijent sa paranoidnim poremećajem ličnosti nije baš tako daleko od istine. Kada on sumnja u iskrenost naše brige I tumači je kao naš strategijski manevar da bi smo ga opustili I pobudili njegovo poverenje, možda ne greši u potpunosti. Možda u tome ima nešto. Ukoliko se terapeut dobro oseća sa činjenicom da je njegova humanosti isprepletena sa tehnikom, onda ga jednostrana percepcija paranodinog pacijenta manje uznemirava.

Sledeća česta kontratransferna reakcija je uzdržavanje od negativnih komentara. Ukoliko nam je nejasno šta se zapravo dešava, možemo početi da osećamo da mi u stvari nismo tako bezazleni I dobroćudni kako nam se čini. Kada se ovo desi, možemo želeti da savladamo sopstveno iskustvo veštački uvećavajući pozitivne aspekte naše relacije sa paranoidnim pacijentom, što njemu može poslužiti jedino da postane još sumnjičaviji.

Shizotipalni poremećaj ličnosti

Opšti pregled I prevalenca poremećaja u kliničkoj praksi

Ovo je nova kategorija koja se verovatno preklapa sa onim što je ranije bilo poznato kao borderlajn shizofrenija ili ambulatorna shizofrenija. Zapravo, neki istraživači još uvek smatraju da shizotipalni poremećaj ličnosti pre-morbidni uslov za shizofreniju. U skladu sa ovom hipotezom, shizotipalni bi kvalitativno delili većinu struturnih karakteristika shizofrenije, ali bi kvantitativno gledano one bile manje ozbiljne I onesoposobljavajuće.

U privatnoj praksi se prilično retko radi sa osoboma koje imaju shizotipalni poremećaj ličnosti. Zbog njihove ekstremne ekscentričnosti, uglavnom su isključeni iz mreže profesionalne pomoći. Profesionalci koji rade u psihijatrijskim klinikama, državnim institucijama ili istraživačkim centrima će verovatnije sresti ovaj tip pacijenata.

Shizotipalni pacijenti su bizarni I ekscentrični u načinu na koji izgledaju, misle I ponašaju se. Poput shizoidnih, oni su socijalno povučeni I njihova osećanja su ili skučena ili neodgovarajuća.

47

Ove osobe su često uključene u ono što se zove “pranormalno” iskustvo I, zavisno od terapeutovih vrednosti I uverenja, ovo može da ometa ili potpomogne terapijski proces. Ukoliko terapeut odbacuje ideje I vrednosti koje se tiču različitih nivoa spiritualnosti, mogi zdravi tragaoci za “novim dobom” I duhovnošću mogu biti “patologizirani”. Ukoliko, s druge strane, terapeut pokazuje previše entuzijazma za ove ideje I vrednosti, neki blago shizotipalni pacijenti mogu previše brzo postati “produhovljeni”.

Nije lako, čak ni onima medju nama koji su otvoreni prema ovakvim stvarima, razlikovati istinito duhovno iskustvo od kvazi-psihotičnih iluzija. Ipak, naša je dužnost da makar pokušamo.

Iskustveni ciklus

Senzacije

Prema Millonu, shizotipalni pacijenti pate od strukturalne deficijencije u aktivaciji. Oni doživljavaju ekstremnu konfuziju senzacija I imaju probleme da ih identifikuju.

Svesnost

Shizotipalni pacijent sebe doživljava kao stranog I depersonalizovanog. Simbolizojući procesi su teški, što je posledica ovakve iskustvene osnove. Ima probleme da svojim senzacijama prida značenje, pošto ih doživljava kao apsurdne I prazne.

Za razliku od shizofrenika, ipak, ostaje delimično samosvestan I svestan činjenice da ga ostali doživljavaju kao neobičnog (Othmer I Othmer, 1989). Takodje, on nije sklon halucinacijama već perceptivnim distorzijama podstaknutim nekim realnim senzornim imputom.

Mobilizacija

Izvan sopstvenih aktivnosti shizotipalni pacijent nije mnogo mobiliziran I ne može da zaista fokusira svoju energiju. Njegove mnogobrojne ideje su neprekidno na preispitivanju I sprečavaju ga da se dovoljno mobiliše u pravcu akcije I adekvatnog dovršavanja iskustva.

Akcija

Obzirom da je akcija shizotipalnog pacijenta podržana neadekvatnom I potisnutom mobilizacijom, on može reprodukovati ove karakteristike jedino u svojim relacijama prema sredini. Veći deo vremena shizotipalni pacijent se ponaša na aberantan I nenagradjujući način.

Kontakt

Shizotipalni pacijent je previše tajanstven I konfuzan da bi bi kontaktan. Sklon je da druge percipira kao one koji imaju posebne, magične intencije I može odgovarati na kontakt neodgovarujućim uzbudjenjem ili biti hostilan.

48

Povlačenje

Povlačenje je baza za shizotipalnog. Ne samo da je socijalno povučen, već je takodje povučen iz svog senzornog iskustva.

Otpor/adaptacija kontaktu

Konfluencija

Obzirom da je “povlačeći tip”, shizotipalni pacijent nije konfluentan sa ljudima. Ipak, neko bi mogao da interpretira njegovu konfuziju na nivou senzacija kao oblik “unutrašnje” konfluencije.

Introjekcija

Shzotipalni pacijent je nedovoljno diferneciran da bi introjektovao. Zbog toga je svaki pokušaj edukovanja ovog tipa pacijenata previše rizičan. Nove informacije ne mogu biti stabilizovane zbog toga što pacijentova struktura nije dovoljno stabilna. Ono što danas razume, sutra “izvetri”, I moramo da počinjemo sve iz početka…

Projekcija

Sadržaj pojedinih iluzija ili perceptivnih distorzija shizotipalnog pacijenta može biti korisno interpretiran kao projekcija. Nas posebno interesuje njegova sklonost da emotivno odgovara na druge zamišljajući da ga oni vole ili odbacuju, a bez dovoljno fenomenoloških pokazatelja za to.

Retrofleksija

Shizotipalni pacijenti imaju tendenciju da ponavljaju ili budu konfuzni u svom procesu mišljenja. Geštalt terapeuti mogu konceptualizovati neke od ovih kognitivnih procesa kao retrofleksiju I raditi na njima kao bazi za uvećavanje pacijentovog kontakta sa drugima.

Defleksija

Shizotipalni pacijent je toliko samo-apsorbovan svojom konfuzijom da on deflektuje većinu onoga što se dešava u fenomenološkom svetu.

Sistemi podrške

Interpersonalni

Obzirom da je posvećeno tudj I ekscesivno anksiozan sa ljudima, shizotipalni pacijent prihvata samo periferne socijalne uloge. Njegova interpersonalna mreža odnosa, ukoliko je uopšte ima, je uglavnom vrlo mala I sastoji se od ljudi koji su marginalni poput njega. Njegova ekscesivna anksioznost sa ljudima sprečava ga da uspostavi nove odnose. Uhvaćen u svoje perceptivne distorzije, on nema interpersonalnu mrežu koja bi mu pomogla da ih razreši.

Veruje se da se shizotipalni poremećaj ličnosti pojavljuje u okviru porodice (Baron I dr. 1985.,citirano iz Maxmen-a, 1986). Ovo znači da primarna porodica ne samo da ne pomaže pacijentu da održi kontakt sa realnošću, već zaista može da ga ometa.

49

Kognitivni

Kognitivni sistem podrške sihizotipalnog pacijenta je vrlo slabo strukturiran I ispoljava veliku deficijenciju. Sklon je magičnom mišljenju, zainteresovan za medijume I postojanje četvrte dimenzije. Stoga ne može da se osloni na svoj kognitivni sistem podrške kao izvor stabilizovanja tokom perioda anksioznosti.

Biološki

Shizotipalni pacijenti često imaju somatske preokupacije. Njihovo je češće izvor telo brige nego podrške.

Bazične polarnosti (Millon)

Zadovoljstvo/bol

Shizotipalni pacijent strukturalno je deficijentan u sprečavanju da senzacije zadovoljstva I bola postanu jasna figura.

Fenomenološka transakcija

Kognitivni model

U odnosu sa shizotipalnim pacijentom je teško pratiti njegove kognitivne procese. Oni su skoro autistični I prepunjeni metaforama I sličnim idejama. Povremeno, magično mišljenje, nejasna sumnjičavost I smeša fantazije I realnosti preplavljuju njegove kognitivne procese. Pritisak na pacijenta može da uveća njegovu anksioznost I osnaži kognitivnu konfuziju. Terapeut stoga treba da pokaže visok nivo strpljenja kada se suočava sa ovim procesima.

Emotivni model

Shizotipalni pacijent je ili vrlo neosetljiv ili težak, poremećen, na oprezu I nepoverljiv u socijalnim kontaktima, pa I kada je u pitanju kontakt sa terapeutom. Njegova osećanja su slaba ili neadekvatna. Može da izgleda afektivno tup ili distanciran, da ne odgovara na facijalnu ekspresiju ili gestove kao što su osmesi ili klimanje.

Ponekad čak može postati sumnjičav I manifestovati proganjajuće simptome.

Funkcije kontakta

Izgled

Ove osobe mogu biti ekscentrične u odevanju, ali ovim stilom oni nemaju nameru da provociraju, privlače pažnju ili zavode. To je jednostavno odraz bizarnog doživljaja selfa kod ovih osoba.

Govor

Shizotipalne osobe se izražavaju neobično. Njihov govor je ponekad teško pratiti, pun je kognitivnih lapsusa I metafora. Nekada govore sami sa sobom.

50

Sluh

Obzirom da je ometan različitim stvarima, shizotipalni pacijent je loš “slušač”. Sklon je da izgubi nit konverzacije I da ne razume značenje pitanja.

Pokret I dodir

Pokreti su neuobičajeni I bizarni, I često je slabo koordinisan.

Preklapanje, Osa II

Shizotipalni poremećaj ličnosti se u nekim aspektima preklapa sa graničnim poremećajem. Ovo je posebno uočljivo ukoliko posmatramo otudjene aspekte njihovih emocija. Klijent tada verovatnije manje dramatizuje I postaje nepredvidiviji.

Nejasno razumevanje različitih poremećaja često dovodi do pogrešnog dijagnostifikovanja shizoidnog pacijenta kao paranoidnog. Može biti od pomoći ako se setimo da je kognitivna struktura paranoidnog dobro razvijena I da se on ponosi time što je “iznad” afektivnog iskustva, što nije slučaj sa shizotipalnim pacijentom.

Preklapanje, Osa I

Shizotipalni pacijenti su skloni kako afektivnim, tako I opsesivno-kompulsivnim poremećajima. Mogu doživljavati iluzije koje su rezultat njihove tendencije da zamišljaju, u kombinaciji sa neadekvatnom organizacijom kognitivnih procesa, kako ih drugi vole ili mrze.

Kada se kod osobe koja pati od shizotipalnog poremećaja ličnosti razvije shizofrenija, ona će uglavnom biti karakterisana pozitvnim simptomima (halucinacijama)

Dinamika terapije

Inicijalno ponašanja

Kao što smo to ranije spomenuli, osoba sa shizotipalnim poremećajem retko konsultuje kliničara u privatnoj praksi. Većina ovih pacijenata su uključeni u otvorene psihijatrijske ustanove ili programe koje vode alternativne organizacije. U radu sa shizotipalnim pacijentima treba da posenvo obratim pažnju na terapijske ciljeve koje želimo da ostvarimo. Ukoliko je, kako to neki veruju, shizotipalno stanje premorbidno stanje shizofrenije, treba se pitati o smislu terapije zasnovane na uvidima. Uz moguće izuzetke, najbolji pristup je verovatno onaj čiji cilj je redukovati udare neprijatnih iskustava I tragati za reuspostavljanjem minimuma kontakta.

U inicjalnom kontaktu, pacijent će težiti da ispolji svoj uobičajeni način funkcionisanja ne prilagodjavajući se terapijskoj situaciji. Koristiće maglovite metafore I vrlo indirektno odgovarati na pitanja.

51

Organizacija transfera

Kada I ako shizotipalni pacijenti dodju na terapiju, oni to čine s mnogo straha. Oni očekuju da ih ljudi, u najboljem slučaju, teško prate, I veruju da je terapeut nesposoban da razume o čemu govore, sami pridaju smisao svemu.

Opšte terapijske strategije

Veći deo diskusije iz dela o shizoidnom poremećaju ličnosti se može primeniti u radu sa shizotipalnim pacijentima. Ipak, indikovano je upotrebljavati više testova realnosti.

Ponovo, empatija je od najvećeg značaja, posebno u ranim fazama. Tema faze indukcije je uveriti pacijenta da ga ne odbacujete I da cenite njegovo iskustvo. Jedino kada oseti neku rezonancu u terapeutu, ovaj pacijent može da se otvori I da počne da otkriva složenosti svog sveta (Othmer I Othmer, 1989). Iako je neophodno demonstrirati empatiju I interes, jednako je važno ne biti uhvaćen u konfuzije ovog pacijenta.

Osnovni terapijski izazov je pristupiti pacijentu uz empatiju I poštovanje bez vrednovanja I procenjivanja njegovih distorzija. Ovo služi da se uveća veza izmedju njegovih kognitivnih procesa I njegovog interpersonalnog ponašanja.

Kontratransferne reakcije

Osnovna kontratransferna reakcija kod nekih terapeuta je da potcene stepen do kojeg su terapija I terapijski odnos važni za klijenta. Iako oni ne mogu ispoljiti svoju zahvalnost na načine koji su nama bliski, jednom kada se terapijski odnos uspostavi, njima je do terapije stalo I ona postaje važan deo njihovog života.

POGLAVLJE 8.

GRUPA B: Dramatične, emocionalne ili eratične osobe.

Narcistički poremećaj ličnosti

Opšti pregled I zastupljenost poremećaja u kliničkoj praksi

Narcistički poremećaj ličnosti je jedna od najzanimljivijih, najčešće proučavanih I najkontraverznijih dijagnostičkih kategorija. Po prvi put se pojavljuje u DSM III kao priznanje široke psihoanalitičke literature posvećene ovom poremećaju. Autori poput Kohut-a, Kernberg-a I Miller-a (izmedju ostalih) su dali veliki doprinos terapijskom razumevanju narcističke dinamike.

Jedna od osnovnih teškoća vezanih za narcistički poremećaj ličnosti je pokušaj da se odvoji I razlikuje od ostalih procesa koje poznati eksperti iz narcizma ustvari opisuju. Ovo je problem zbog toga što neki, kao Kernberg, shvataju narcizam kao specifičan poremećaj ličnosti, dok drugi, kao na primer Kohut, smatraju da je to faza razvojnog procesa. Po Kohutu, bavljenje narcističkim temama je deo razvoja svakog ljudskog bića. Drugim rečima, svi smo mi manje ili više narcistični.

52

Ukoliko na ovo dodadmo I to da smo svi mi, u neko vreme, okrenuti “zdravim narcističkim potrebama”, I “narcističkim ciljevima”, počinjemo da shvatamo kako mngo ovaj izraz znači u rečniku I kulturi profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja.

Bez obzira, u okviru DSM III, narcistički poremećaj ličnosti je specifičan poremećaj; to ponekad dovodi do konfuzije izmedju patološke strukture I razvojnog procesa. Ovo je problem koji mi nemamo kada su u pitanju izbegavajući ili kompulzivni poremećaji ličnosti.

Na socijalno-kulturnom nivou, neko se može pitati da li narcistički poremećaj ličnosti, zajedno sa graničnim, predstavlja patologiju današnjeg doba. Narcistički poremećaj ličnosti može lako biti individulana psihološka slika self-centrirane socijalne kulture u kojoj se više ili manje voljno ignoriše prisustvo bede I siromaštva I više se bavi pojavama nego suštinama.

Očigledno je da se pacijenti sa narcističkim poremećajem ličnosti često obraćaju privatnim psihoterapeutima. Mogli bismo čak i da posumnjamo da za neke, psihoterapija predstavlja objekat konzumacije stvoren da zadovolji njihovu potrebu da se razlikuju od drugih I da putem nje ostvare svoje najveće ciljeve.

Iz manje veličanstvene perspektive, mnogi narcistički klijenti pate od povrede u svom životu I oni traže terapiju da bi uspostavili potreban balans.

Ipak, DSM III je kritikovan zbog redukcije spektra narcističkog poremećaja ličnosti na njegova grandioznija I upadljivija ispoljavanja, koja ne uzimaju u obzir prikrivenije tipove narcističkog poremećaja. Osobe koje su naizgled manje grandiozne I arogantne doživljavaju snažna osećanja inferiornosti, preosetljivosti, intenzivnu zavist I pokazuju značajnu nesposobnost za interpersonalno vezivanje, kao I teškoće da održe intimne relacije I često imaju prilično perverzne fantazije. Ove osobe se često venčavaju sa upadljivije narcističkom osobom kojoj pridaju omnipotenciju I kroz koju doživljavaju gradnioznonst. Na neki način ove osobe mogu zadovoljaati kriterijume za zavisni poremećaj ličnosti I biti vezane za moćnu osobu koja postaje njihov osnovni oslonac.

Ove primedbe potiču bez sumnje iz kliničke literature o narcizmu kao intrapsihičkoj organizaciji. Bez obzira, treba se setiti DSM III perspektive koja sadržI deskriptivne I ne preklapajuće kriterijume koji uokviruju manifestacije specifičnog poremećaja. Mi ćemo prezentovati narcističku ličnost u terminima narcističkog poremećaja ličnosti kako je to opisano u DSM III. Tu se grandioznost navodi kao dominantna karakteristika.

Iskustveni ciklus

Svesnost

Uopšteno, narcistične osobe nemaju posban problem sa svojim senzacijama, iako mogu težiti da neke od njih selektivno interpretiraju. Njegov način pridavanja značenja senzacijama je da one koje mogu potencijalno da mu ugroze idealizovani self-imidž protumači u pravcu njegovog konsolidovanja.

Na primer, ukoliko se narcistična osoba obraća širokom auditorijumu I počinje da doživljava neke senzacije koje bi drugi uobičajeno protumačili kao nervozu ili anksioznost, ona će ih simbolizovati

53

kao tremu tipičnu za velike “izvodjače”. Ukoliko, tokom svog govora, prepozna neke znake koje bi drugi protumačili kao dosadu ili zamor publike, ona će ih shvatiti kao anksioznost auditorijuma koja je posledica govora ili nedostatak intelektualnog potencijala auditorijuma da “uhvati” značenje njenog govora…Ukoliko terapeut traži od narcističnog pacijenta da otkrije neke svoje neuspehe ili nedostatke, on može da kaže da je previše darežljiv, osećajan, na raspolaganju. Drugim rečima, najviše što može da prepozna je ustvari, izuzetan kvalitet!

Mobilizacija

Narcistični pacijent je uglavnom energizovan, čak ekspanzivan. Ipak, težI da bude teatralan I dramatičan poput histeričnog.

Akcija

On postupa arogantno I ljudi koji dolaze u kontakt sa njim često osećaju nejasnu frustriranost.

Kontakt

Recipročnost koja normalno boji interpersonalni kontakt izgleda da u kontaktu sa narcističnim pacijentom nedostaje. Dok je drugi često privučen šarmom ove osobe, tokom razvoja interakcije počinje da oseća nedostatak autentičnosti I ima osećaj da je ona lažna.

Stoga nije iznenadjujuće da je kapacitet za kontakt narcistične osobe slab. One, na neki način, liče na komercijalnu televiziju. Možete videti proizvod I čuti sve o njegovim vrlinama, ali mu ne možete osetiti ukus.

Povlačenje

Povlačenje narcistični često doživljavaju kao pravo provociranje anksioznosti. Pod jedan, ono uskraćuje narcitičku gratifikaciju. Kada su povučeni, drugi ne mogu da reflektuju njihovu egzistenciju. Vše od toga, povlačenje omogućava da se narcistički doživljaj unutrašnje praznine pojavi na površini. Ovo iskustvo može da oseti jedino kada se pogase svetla I publika ode kući…

Suprotno, ponekad se povlačenje doživljava kao potvrda osobinog doživljaja posebnosti. “Ko ne bi radje bio u društvu Mocarta I dobre knjige nego umirao od dosade u ćaskanju sa intelktualnim pigmejima?” U ovom slučaju, povlačenje je preferirana pozicija obzirom da štiti pacijenta od narcistične povrede koja se u pravom kontaktu sa interpersonalnom realnošću može neželjeno pojaviti.

Otpor/adaptacija kontaktu

Konfluencija

Narcistična osoba ima skroman kapacitet za konfluenciju. Njena percepcija sebe teško da se može stopiti sa ljudima koje ona doživljava kao nesavršene ili previše zahtevne. Naravno, povremeno, narcistična osoba će povremeno izgledati konfluentna sa malim brojem osoba koje idelaizira. Ovo su, ipak, retka iskustva. Ustvari, narcistična osoba postaje anksiozna svaki put kada je moguća I potrebna zdrava konfluencija.

54

Itrojekcija

Iako je introjekcija mogla da ima važnu ulogu u razvoju narcistične ličnosti1, u svom odraslom dobu ove osobe nisu introjektujuće.

Projekcija

Projekcija je selektivno kontaminirana fantazijama neograničene moći, lepote I uspeha. Narcistična osoba je nesvesna sopstvene zavisti, a druge lako percipira kao zavidne u odnosu prema njoj. U svom iskustvu doživljava da je oni koji je vole obožavaju, a da joj oni koji je ne vole zavide.

Retrofleksija

Narcistični pacijent održava ekscesivan fokus na sebe putem retrofleksije. Upravo ime ovog poremećaja sadrži u svom značenju imidž Narcisovog odraza (ili retrofleksije samog sebe) kao model adaptacije kontaktu. Može se rećI da oni sebi čine ono što bi voleli da im čini okolina (da ih voli, obožava) u svrhu dobijanja što je moguće bolje slike o sebi.

Defleksija

Defleksija je jednako selektivna. Narcistična osoba deflektuje one izraze ljubavi I pažnje koji nisu snažno obojeni obožavanjem.

Sistemi podrške

Interpersonalni

Ukoliko postoji interpersonalna mreža, njena uloga je da bude “fan klub”. Uglavnom je u pitanju slaba mreža zbog toga što “postoji tako malo zaista interesantnih ljudi”. Obzirom da je tolerancija narcističnog pacijenta na kriticizam niska, on teži da se ograničI na veze sa onim ljudima sa kojima je malo verovatno da će se konfrontirati. Ovakve relacije su često površne I zavisno od osobine kulturne pripadnosti, više ili manje orjentisane u pravcu pojavnosti.

Ipak, ponekad se dešava da ove osobe nemaju nikakvu interpersonalnu mrežu podrške I da žive u ljušturi. Često su razočareni u druge u kojima vide otudjene delove sebe. Preferiraju, ili barem tako kažu, kvalitet u odnosu na kvantitet. Narcistične osobe često se venčavaju sa nekim ko ispoljava zavisni poremećaj ličnosti, osećajući da se takve osobe rado odriču svog kapaciteta za kritičku procenu u zamenu za privilegiju uživanja u “veličini” narcistične osobe.

Kognitivni

Često značajan kognitivni sistem podrške narcističnog pacijenta je posvećen redukovanju ili izbegavanju bilo koje tenzije koja bi mogla zagrebati narcističku ranjivost. Ovo su ljudi koji su

1 “Ne moj biti to što jesi, budi ono što meni treba da ti budeš, I ja ću te voleti…”(Johnson, 1987)

55

morali da nauče neku vrstu pervertovanog psihološkog “samolečenja” putem racionalizacija I intelektualizacija. Posledica toga je da ne mogu da dozvole da unutrašnje tenzije I povremeni nedostatak kognitivne koherencije potraju dovoljno dugo da bi se oni “otopili” I eventualno orjentisali u pravcu bolje kreativne adaptacije na kontakt.

Biološki

Telo narcističnog pacijenta mora da ispuni tipičnu funkciju: da laska, da ne kritikuje. U periodima stresa ove osobe su sklone da poreknu postojanje psihološke tenzije. Ove tenzije se onda manifestuju u njihovom telu. Hipohondrične epizode su ustvari česte I terapeut može da ih iskoristi da pojača tenziju deflektovanih psiholoških tenzija narcističnog pacijenta u bilo kom pogodnom trenutku. Hipohondrija tada služi da se na telo projektuju osobini strahovi od ranjivosti, fragilnosti I da se kroz fizičku bolest razotkrije osnovni način funkcionisanja narcistične osobe.

Bazične polarnosti

U Millon-ovim terminima bazičnih polarnosti, narcistični pacijent je karakterisan pasivnim fokusom prema sebi.

Self/drugi

Fokus pažnje narcističnog pacijenta je nesumnjivo upućen na njega samog. Ovu osobinu on deli sa antisocijalnim osobama. Suprotno od njih, narcistična osoba je pasivna I očekuje da dobije gratifikaciju samo svojim prisustvom.

Ove osobe nisu indolentne. Njihova pasivnost nije apatija. One jednostavno smatraju da je savršeno normalno biti u centru pažnje.

Fenomenološke transakcije

Kognitivni model

Kada je narcistični pacijent u kognititvnom modelu, ima nedisciplinovanu imaginaciju koja je prožeta fantazijama I idealizacijama. Kognitivno ekspanzivan, on će se prihvatiti svakog intelektualnog napora jednako samopouzdano koliko navno I površno. Njega objektivna stvarnost minimalno obavezuje I spreman je da ide I u laž da bi održao svoje iluzije I uključio druge u njih.

Emotivni model

Narcistična osoba je bezbrižna I teško ju je impresionirati osim ukoliko njeno narcistično samopouzdanje nije uzdrmano. Kada se to desi, ona doživljava bes, stid I osećanje praznine. U kontaktu sa njom, mi odmah osetimo da ona njije empatična. Tokom susreta ona priča o patnjama

56

svog svakodnevnog života i možete biti zatečeni njenom nesposobnošću da uzme u obzir doživljaje drugih osoba. Te doživljaje ona shvata kao produžetak svojih sopstvenih potreba.

Funkcije kontakta

Govor

Narcistična osoba se generalno dobro izražava I nema problem da upotrebi “JA”…Govori slobodno, nema mogućih depresivnih ili drugih poremećaja raspoloženja, izbor reči odražava okrenutost svetlijoj strani života.

Izgled

Narcistični ljudi su tipično zainteresovani za način na koji izgledaju I često su, paradoksalno, atraktivni a ipak hladni. Volite da ih posmatrate, ali vas nešto sprečava da ih dodirnete.

Sluh

Narcistični slušaju na neki način selektvino. Oni su preokupirani tankom linijom izmedju pohvala I kriticizma.

Preklapanje, Osa II

Osobe koje pate od narcističkog poremećaja ličnosti često manifestuju tragove graničnih I histeričnih poremećaja.

Ponekad je teško razlikovati narcističnu od granične strukture. Možemo ih razlikovati bar na teorijskom nivou putem primene Millonovih bazičnih polarnosti. Narcističke osobe su pasivne I fokusirane na sebe dok su histerični aktivni I fokusirani na druge. Takodje, ima više muškaraca medju narcističnima, a žena medju histeričnima.

Granični I narcistični dele bipolarni aspekt: tendenciju da “unište svoj objekat ljubavi” Ipak, dok narcistični maskiraju svoje razočarenje uklanjanjem od izvora razočarenja, granični to doživljavaju kao rušenje dečjeg sna.

Preklapanje, Osa I

Što se tiče ovog odeljka, naracistični izgleda da su podložni afektivnim poremećajima.

Dinamika terapije

Inicijalno ponašanje

57

Kao što je slučaj sa ostalim poremećajima opisanim u Odeljku II, ne treba očekivati da narcistični pacijenti traže terapiju zato da bi ispitali svoj poremećaj ličnosti. Oni uglavnom dolaze na terapiju prateći poremećaje opisane u Odeljku I kao što su depresija ili poremećaj prilagodjavanja sa depresivnim stanjem.

U većini slučajeva je jedan od njihovih izvora gratifikacije pod rizikom ili je potpuno izgubljen. Izgubili su posao, nisu dobili očekivano unapredjenje, razvode se I njihov narcistički ekvilibrijum je ugrožen.

Često dolaze na terapiju usled insistiranja nekog njima bliskog, lično ili profesionalno. Ponekad njihovi partneri postaju iscrpljeni I prete da će ih napustiti ukoliko ne učine nešto povodom svog stava.

Stoga nije iznenadjujuće da, kada stvari počnu da se popravljaju, ovi pacijenti žele da prekinu terapiju. Stoga je od posebnog značaja postaviti terapijske intervencije na taj način da se postigne terapijski cilj iz Odeljka I tokom kratkog vremenskog perioda. Zatim je moguće primeniti transformantivnu psihoterapiju da bi se osnažio progres postignut u Odeljku I. Bez obzira na način koji koristimo, potrebno je da prihvatimo činjenicu da većina narcističnih pacijenata neće dugo ostati u terapiji koja označava pravu životnu promenu. Za njih je teško da preduzmu taj korak. Narcistični klijenti koji se pdvrgnu terapiji da bi podstakli svoj “lični rast I razvoj” će pre biti ponosni na ono što čine nego što će se toga stideti.

Svesnost/kontakt fokus

Fokusirajući se na svesnost/kontakt stil narcističnog pacijenta, geštalt terapeuti mogu posebno biti usmereni na to da osvetle njegovu nesposobnost da oseća, a posebno da ispolji empatiju. Terapeuti mogu želeti da istraže tendenciju ovih pacijenata da simbolizuju svoje senzacije I interpretiraju dogadjaje na način koji se uklapa u grandiozni imidž koji oni imaju o sebi.

Svaki pristup koji označava rad na retrofleksiji da bi se povraćena energija mogla reinvestirati u uspostavljanje bogatijeg kontakta će biti terapijski koristan. Da bi to bilo moguće, geštalt terapeut mora postaviti sebe u poziciju “drugog” I provocirati transformaciju.

Intrapsihički fokus

Klinička, a posebno neoanlitička literatura bogata je preporukama za terapiju I svaki geštalt terapeut koji želi da primeni ove indikacije u svojoj praksi treba da konsultuje radove Alice Miller I Heinz Kohut-a. Nedavno je Johnson (1987) prezentovao koncizan sažetak intrapsihičkog rada sa narcističnim pacijentima.

U radu sa narcističnim osobama, prema Johnson-u, treba se fokusirati na stalnu interakciju tri nivoa selfa: lažnog selfa, simptomskog selfa I istinskog selfa. Relacija izmedju ova tri selfa je sledeća: Lažni self je onaj opisan u DSM kriterijumima. Istinski self je onaj kojeg želi da izrazi intrapsihički rad, to je onaj self koji nosi osećanja praznine, panike, gneva I primitivnih odbrana od nedostatka empatije od kojeg su ove osobe patile u detinjstvu. Simptomski self je onaj koji razvija jedan ii više kliničkih simptoma I koji pati od efekata nesposobnosti realnog selfa da zadovolji zahteve lažnog selfa.

58

Ne samo da geštalt terapeut može da pomogne pravom selfu da se pojavi, već posebno I iznad svega, on treba da inicira I održi dijalog izmedju istinskog selfa I njegovih suprotnih delova, tj. lažnog I simptomskog selfa.

Bihejvioralni fokus

Uprkos svojoj pojavi, narcistična osoba je tajno uverena da njen lažni self ne može da joj obezbedi sreću. Ona namerno podstiče sve svoje fantazije, ali na kraju je rezultat uvek isti: praznina I bol.

Geštalt terapeut treba da odoli iskušenju da prerano istakne značaj ovog bola. Da bi terapijski proces uspeo u razrešavanju dugogodišnjih iluzija, pacijent mora ostati destabilizovan odredjeni vremenski period. Kognitivni rad takodje treba da insistira na tome da bol ima smisao (Johnson, 1987). Terapeutov zadatak je da omogući klijentu da razume da oseća bol zato što jedan deo njega koji je bio godinama u tišini očajnički želi da progovori.

Inicijalna organizacija transfera

Teško je izaći na kraj sa osobama koje pate od narcističkog poremećaja ličnosti I terapija sa ovim pacijentima uvek znači težak put. Njihov nedostatak brige za druge I ekstremna arogancija ostavljaju iscrpljujuće posledice na sve njihove odnose pa I na psihoterapijski odnos. Ovi ljudi se lako razočaraju I uvrede I moramo ih tretirati “u rukavicama” tokom faze idnukcije ukoliko terapijski odnos preživi inicijalnu fazu (Frances, 1986).

Kontratransferne teme

Tokom rada sa narcističnom osobom, terapeut može da iskusi širok spektar emocija. Ovi pacijenti iskušavaju naše osećanje adekvatnosti I ponekad, izazivaju našu zavist. Neki terapeuti postaju preterano senzitivni na tendenciju ovih pacijenta da budu razočarani, I u cilju očuvanja sopstvene narcistične ranjivosti, pokušavaju da urade previše ne bi li ih zadovoljili.

Drugima je na iskušenju sopstveno osećanje grandioznosti I počinju da uspostavljaju narcistički savez sa pacijentom. U ovom tipu odnosa, terapeut pacijenta razrešava svake realne odgovornosti za intra I inter psihičke konflikte u zamenu za pacijentovo nekritično obožavanje (Johnson, 1987).

Neki terapeuti kojima nije prijatno da ih obožavaju, mogu prerano pokušati da isprave pacijentovu percepciju njih kao terapeuta, na taj način sprečavajući pacijenta da proradi svoj interpersonalni ciklus. Ipak, terapija će biti prekinuta prerano ukoliko klijent ne može zaista primiti ili investirati u terapeuta kao osobu.

Konačno, neki terapeuti postaju ljuti kada pacijent počinje da biva razočaran u njih ili postaju zavidni u odnosu na klijentove narcistične domete.

Tretman pacijenata sa narcističnim poremećajem ličnosti dosta dugo traje. Ove pacijente je teško uvesti u terapiju I oni ne prihvataju lako terapeuta. Čak I kada se to desi, terapijski odnos ostaje fragilan. Njima u tom odnosu još uvek ostaje da prorade repetitivne doživljaje razočarenja pre nego što postanu sposobni da usklade svoju sposobnost za saradnju sa svojim tendencijama da se osećaju poniženo I odbačeno. Terapeut mora da poseduje dobru samoprocenu da ne bi bio povučen

59

klijentovom potrebom da dobije perfektnog partnera kojeg percipira kao refleksiju sopstvenog ideala.

Granični (borderlajn) poremećaj ličnosti

Opšti pregled I zastupljenost poremećaja u kliničkoj praksi

Granični poremećaj ličnosti je daleko najšire proučavan poremećaj I to iz brojnih razloga. Jedan od njih je taj da u populaciji osoba koje pate od poremećaja ličnosti, grupa sa graničnim poremećajem pati na verovatno najočigledniji način. Njihov osnovni način odnosa, što čini sržnu temu osoba sa ovim poremećajem, izaziva zabrinjavajuću patnju ne samo njih već I onih koji su u intimnom kontaktu sa njima. Način na koji oni pate je verovatno spektakularniji i konsekventniji nego, recimo, način na koji pate opsesivno-kompulzivni ili zavisni.Takodje, granični poremećaj ličnosti je jedan od najčešće dijagnostifikovanih poremećaja u širokim urbanim oblastima i, prema nekim procenama, zahvata 40% kliničke populacije pacijenata u oblastima Njujorka i Los Andjelesa.Jedna od najčešćih kliničkih grešaka po pitanju ovog poremećaja je kada se kao granični dijagnostikuju pacijenti koji su doživeli ozbiljan situacioni stres, koji su pod dejstvom droge ili, čak i oni koji bi mogli zadovoljiti kriterijume za svrstavanje u poremećaj raspoloženja (Frances, 1990). Treba imati na umu da je ovo poremećaj ličnosti koji se rano javlja i koji je hroničan. Ova dijagnoza, kao i sve ostale iz Ose II treba da se upotrebljavaju samo za dugotrajno prisutne osobine ličnosti, a ne za prolazne kliničke sindrome.Na nesreću, oznaka "ganična ličnost" nosi diferencirajuće značenje izmedju neurotičnog i psihotičnog, obzirom da se ova dva termina više ne nalaze u DSM nomenklaturi. Ova oznaka potiče iz opservacija psihoanalitičara koji su primetili da neki od njihovih klijenata teže da manifestuju transfernu psihozu iako je njihova intrapsihička organizacija neurotična. DSM oznaka na nesreću skriva činjenicu da je u terminima tipologije ostalih poremećaja ličnosti, ovaj istog konceptualnog reda. Izraz "cikloid" je od skora proučavan kao alternativa za DSM IV (Millon 1988).Masterson je verovatno jedan od onih koji idu najdalje u širenju koncepta graničnog. Prema njegovom shvatanju, granični sadrži histerični, izbegavajući, zavisni, pasivno-agresivni i kompulsivni poremećaj ličnosti.Ukoliko ne koristimo Mastersonov pristup kao takav, u potpunosti, bilo bi vrlo opasno, u smislu tretmana (da ne spominjemo imlicitnu stigmatizaciju) shvatati pacijenta sa zavisnim poremećajem ličnosti kao graničnog.Najvažnije ispoljavanje graničnog poremećaja ličnosti je vezano za nestabilnost. Nestabilnost graničnog se proteže na gotovo sve značajne sadržaje i aspekte njegovog iskustva. On ima nestabilan identitet i ispoljava "jadan" nivo kontrole impulsa i afekata. Lični ciljevi i interpersonalne relacije su osnovni okidači njegovog neobičnog načina rukovodjenja svojim iskustvom (Othmer i Othmer, 1989).Verovatno je da će se ono što mi poznajemo kao specifičan poremećaj ličnosti diferencirati u specifičnije podgrupe. Proučavane su dve vrste faktora koji dorinuse ovoj mogućoj diferencijaciji. Kao prvo, granični ne odgovaraju uniformno (identično) na različite oblike tretmana. Kao drugo, kako ćemo to diskutovati kasnije, dva osnovna tipa inicijalne prezentacije se sve češće i češće pojavljuju kod graničnih pacijenata (Frances 1986).

60

Iskustveni ciklus

SenzacijeGraničnima je teško da razgraniče svoje senzacije. Preciznije, oni osciliraju izmedju doživljavanja senzacija kao manifestacija sopstvenih potreba i identiteta i doživljavanja senzacija kao okidajućeg odgovora na neke realne ili zamišljene pretnje ili uvrede.

SvesnostGranični pacijenti simbolizuju svoje senzacije kroy sopstveno shvatanje selfa. Self doživljavaju kao nesiguran, nezreo i konfuzan. Konsekventno, oni su nesigurni u to da li da veruju svojim senzacijama i, najviše, ne mogu da se prilagode činjenici da imaju pomešana osećanja u odnosu na sebe i druge. Kada dozvole da neke senzacije postanju figura, gube mnogo od pozadine u tom procesu. Stoga se potpuno gube u najurgentnijoj potrebi nemajući svest o kontinuitetu.

MobilizacijaGranični je bipolarna ličnost i stoga je ili visoko mobiliziran ili apatičan.

AkcijaAkcije graničnog su iznenadne i neočekivane. Dokaz su slabe inhibitorne kontrole. Pokret ka akciji je vrlo rapidan i, u zavisnosti od okolnosi i osobe, može imati nasilnu ili samokažnjavajuću prirodu.

KontaktGranični pacijent može da se "zakači" za kontakt i da ima poteškoća da se odvoji. U terapiji može postati dečje zahtevan ili se tvrdoglavo opirati kontaktu. Greenberg (1988) koristi termin "prikačen" i "distanciran" da ukaže na ove tendencije koje ispljava granična ličnost tokom kontakta.2

Povla čenje Povlačenje kod graničnih pacijenata stvara anksioznost zato što je napunjeno sadržajima napuštanja. Ipak, povremeno, granični pacijent doživljava regresivne periode intenzivnog povlačenja. Upotrebljavajući analitičke termine možemo reći da fuzija zauzima mesto kontakta i cepanja.

Otpor/adaptacija na kontakt

Konfluencijanesiguran doživljaj ličnog identiteta graničnog pacijenta dovodi do perioda konfluencije koji se smenjuju sa prolaznim i reaktivnim naletima "autonomije"

Introjekcija2 Elinor Greenberg je imala neke vrlo zanimljive radove o graničnim ličnostima koji su zaista vrlo nalik geštaltističkim shvatanjima. Ipak, postoji dumnja u vezi toga da lije definicija koju ona koristi identična sa onom iz DSM-a ili je bliža Mastersonovom shvatanju. Neki od slučajeva primera koje ona navodi za "prikačene" granične osobe bi iz perspektive DSM-III-R bili dijagnostifikovani kao zavisni ili izbegavajući.

61

Ponovo, bipolarna priroda poremećaja jednako promoviše ali i ometa introjekciju. Internalizovani objekti su previše rudimentirani da bi dozvolili stabilnost koja je neophodna za introjektovanje.Povremeno, pacijent će izgledati kao da introjektuje ili usisava terapeuta, dok će se povremeno preokretati ka izopštavanju introjekta.Geštalt terapeuti moraju biti posebno pažljivi da im ne bi izmakli momenti introjektovanja. čak i ako klijent izgleda olakšano zato što je projektovo nešto pozitivno, terapeut mora ostati budan u slučaju da se situacija preokrene u odbacivanje.Ovo je jedini način da se stabilizuje nešto u terapeutskom odnosu što omogućava terapeutu da se suoči sa iznenadnim zaokretima koji su karakteristični za svakodnevni život graničnog pacijenta.

ProjekcijaGranični pacijent tei da projektuje komplementaren strane svog iskustva radej nego svoj aktuelni doživljaj. Na rimer, ukoliko se oseća neprijatno, neće projektovati da se ostali tako osećaju već da žele da ga ponize. Projekcija izgleda da služi homeostatičkoj svrsi stabilizovanja internalizovanih objekata. Internalizovano iskustvo će biti manje uznemiravajuće ukoliko može da se ispolji nekim unutrašnjim okidačem.

RetrofleksijaNa interpersonalnom nivou, granični pacijenti imaju skromnu toleranciju za retrofleksiju. U stvari, veliki deo tretmana graničnog će se fokusirati na razvoju njegove sposobnosti da adekvatno retroflektuje i stoga počne da razvija bolji sistem kontrole impulsa i afekata.S druge strane, granični je majstor patološke retrofleksije u formi samodestruktivnog ponapšanja. Uz ovo upozorenje neko može pokušati da nauči graničnog pacijenta da koristi ovu postojeći, iako pograšno primenjenu sposobnost da retroflektuje na kreativnije i adaptivnije načine. Na primer, umesto samopovredjivanja putem uvrtanja sopstvenih zglobova na ruci, može doižveti neko olakšanje ako stavi šaku u posudu sa ledom i tamo je drži dokle god može. Tako će doživeti i bol i olakšanje bez samopovredjivanja (Frances, 1986).

DefleksijaTokom perioda intenzivnog stresa, dogadjaji i osobe se samo minimalno prepoznaju. Granični pokazuju primetan nedostatak kohezije izmedju afekata koje doživljavaju i konfiguracije sada i ovde okruženja. Ovaj nedostatak smislene veze izmedju onoga što se aktuelno dešava oko njega i njegovog iskustva se održava putem masivne defleksije informacija koje su u neskladu sa njegovim raspoloženjem.

Sistem podrške

InterpersonalniGranični pacijent ima dugotrajne probleme u održavanju adekvatne i podržavajuće socijalne mreže zbog svog visoko nestabilnog karaktera i paradoksalne prirode svojih afekata. Ljudi koji se nadju u intimnom kontaktu sa graničnim završavaju pateći i nerazumevajući šta se desilo. Uopšteno, intimna socijalna mreža granične osobe nije od one vrste koja može da podrži njeno mentalno zdravlje. Većina zdravih ljudi ne želi da bude vezana za neprekidno promenljive afekte graničnog.Bardenstein i McGlashan (1988) sugerišu da se interpersonalna mreža žena granične strukture ličnosti sastoji od nestabilnih i intenzivnih heteroseksualnih odnosa, dok je interpersonalna mreža

62

podrške muškaraca institucionalnija (posao, religiozne grupe, itd...) pošto izgleda su oni manje skloni da traže gratifikaciju i strukturu u intimnim medjuljudskim odnosima.

KognitivniKognitivno iskustvo graničnog je toliko kapriciozno i nestabilno da ga on teško može upotrebiti kao pouzdanu podršku. U smislu tretmana, ipak, neka kognitivna restrurukturacija može da se postigne ukoliko terapeut istrajava u tom pravcu i ukoliko je u stanju da se suoči sa nekim od snažnih afekata graničnog u cilju postizanja "proboja"...

Bazicne polarnosti (Millon)

Zadovoljstvo/bolSenzacije zadovoljstva i bola su prepoznate, medjutim na vrlo polarizujući način. Bol je uvek neizdrživ a zadovoljstva nemaju granica...

Self/drugiGranični pacijent doživljava velike oscilacije izmedju pažnje upućene sebi i pažnje upućene drugima. On je često zbunjenu vezi toga koga pokušava da povredi ili zadovolji.

Pasivno/aktivnoGranični pacijent je pasivan ili aktivan na kružnoj osnovi. Može biti hiperaktivan ili nepokretan i apatičan.

Fenomenološke transakcije

Kognitivni modU interakciji sa graničnim osoba je prebrzi zatečena stepenom do koje postaje objekat, fluktuirajućim i suprotstavljenim kognitivnim promenama graničnog. Jednog dana za graničnog je terapija dobra, sledećeg ne. Jednog dana ste O.K., sledećeg više ne.

Emotivni modGranični je emocionalno nestabilan. Njegovi afekti i raspoloženja su u čestom neskladu sa spoljašnjom stvarnošću. On se pomera iz stanja normalnosti ka depresiji ili uzbudjenju ili doživljava periode apatije koji su prekinuti kratkim izletima ljutnje, anksionznosti ili euforije.

Funkcije kontaktaU periodima stresa, granični mora često da se ispravlja pošto brzo menja percepciju i kogniciju. U stanju je da vas voli i mrzi gotovo u istoj rečenici.

Pokret, dodirOvo je jedno od najneregularnijih ispoljavanja graničnog. Može da ima puno pokreta i dodira ili da ih nema uopšte. U terapeutu može da izazove i želju da ga dodirne ali potpuno suprotno osećanje.

Preklapanje, osa II

63

Granična ličnost se preklapa i deli dijagnozu sa histerični, narcističnim, shizotipalnim i antisocijalnim ličnostima. Da bi ograničili ovaj poremećaj u DSM III-R, iz opisa histerične osobe su eliminisane sve reference suicidalnog ponašanja. Obzirom da je granična ličnost jedina sa suicidalnim tragovima, terapeut mora dobro istražiti sve frivolne aluzije na tu temu.

Preklapanje, osa IGranična osoba je posebno sklona ozbiljnoj depresiji i distimičnom poremećaju. Kliničari stoga moraju da na prvom susretu osiguraju da je njihova evaluacija bazirana na karakteristikama koje korespondiraju osnovnim kriterijumima za granični poremećaj, kako su oni prezentovani na početku ovog teksta.Osobe sa poremećajem ličnosti su takodje poznate po tome da imaju odredjene predispozicije za opsesivno-kompulzivni poremećaj iz ose I (Greenberrg i Bernstein, 1988). Stoga je moguće zaimisliti da su rituali možda rezultat nesvesnog pokušaja da se stabilizuju klijentovi afekti.

Dinamika terapije

Inicijalno ponašanjeEkstremna emocionalna nestabilnost graničnog i nekonzistentnost njegovih afekata često čine terapijsku relaciju teškom i napetom. Terapeuta će granični alternativno doživljavati kao vrlo dobrog ili vrlo lošeg. U inicijalnim razgovorima, granični pacijent se predstavlja na jedan od dva načina. Neki se pojavljuju kao gotovo potpuno "normalni". Jedino se u trenutku kada počnu da govore o onome što im se dešava u životu ili o onome što rade sebi ili drugima može predpostaviti ozbiljan poremećaj ličnosti. U ovoj tački često je vrlo teško povezati osobu koja pred nama sedi sa karakterom koji opisuje.Drugi se pojavljuju u vrlo regresivnom stanju. Ponašaju se detinjasto, impulsivno, i manipulativno. Prepoznaje se akting aut nekih stvari o kojima govore da im se u životu dešavaju.

Organizacija transferaGeštalt terapija može biti vrlo snažna podrška a granični pacijent nam dolazi sa predispozicijom za intenzitet. On će nas alternativno koristiti kao dobar ili kao loš objekat. Može se ili brzo privezati za nas ili stalno održavati distancu. Kada granični pacijent postane vezan, ima tendenciju da se prekomerno vezuje. Može očekivati različite vrste usluga i izuzetaka pravilima terapije (da, pravila postoje čak i za geštalt terapeute).

Opšte terapijske strategijeNajvažnija tema u induktivnoj fazi terapije je ustanoviti razgovor na način koji gradi terapijski odnos usuprot pacijentovoj očiglednoj nestabilnosti. Od ogromne je važnosti da terapeut održava vrlo jasne granice i da bude posebno stabilan i dobro centriran.Geštalt terapija sadrži neke od najboljih ali i neke od najgorih komponenti koje mogu uticati na graničnog. Neke od spektakularnijih tehnika za provociranje afekata i regresiju mogu biti potencijalno opasnesa ovim pacijentima koji su već dovoljno regresivni i imaju slabu kontrolu impulsa i afekata. Ovo zaista nije situacija za dijalog sa pokojnom majkom, makar do trenutka u kome je terapeut potpuno siguran da je klijent sposoban da izadje iz stanja regresije i dovoljno se konsoliduje.S druge strane, terapeuti koji su sposobni da ostanu u okviru označene strukture podržavajućeg regresivnog rada mogu optimalno koristiti svoju sposobnost da rade na granici kontakta. Tako oni

64

rade na procesu sada i ovde na pažljiv i sabilizujući način. Terapijski proces se onda fokusira na ojačavanju veze izmedju selfa i afekata. Takav pristup zahteva da terapeut bude sposoban da izdrži neke od snažnih, preplavljujućih afekata kako pozitivnih tako i negativnih u koje će pacijent upadati tokom suočavanja sa stvarnošću činjenica i terapijskih zahteva.Ovaj pristup mora biti podržavajući, okrenut ka realnosti i u pravcu redukovanja, pre nego interperetiranja ekstrema iz afektivnog ponašanja. On je zasnovan na podržavajućim i stabilizujućim afektima odnosa terapeut/klijent pre nego na sadržaju klijentove intrapsihičke organizacije. U periodima akutnog stresa to znači da je terepeut sposoban da se ponaša kao "kontejner" za neizdržive afekte u isto vreme podsećajući klijenta da su njegovi trenutni problemi prolazni, da je vreme na njegovoj strani i da će stvari videti iz drugog ugla samo ukoliko uspe da prodje kroz krizu ne nanoseći sebi nepopravivu štetu (Frances, 1986). Greenberg (1988) nam daje detaljne inidikacije kako da primenimo geštalt pristup u radu sa graničnim pacijentima. Dok je njegova definicija šira od DSM-a, on je jedini koji je prezentovao detalno uputstvo za moguću upotrebu geštalt pristupa u tretmanu. Autor predlaže deset tačaka interpersonalnog tretmana koji rezultira zadovoljenjem četiri (dole navedene) osnovne potrebe graničnog pacijenta:1. Intenzivan interpersonalni odnos koji omogućava graničnom da bude priznat i poštovan kao

jedinstveno i voljivo biće2. Mogućnost da se separiše i ponaša samostalno da bi reaktivirao proces rasta3. Mogućnost da testira nove načine ponašanja u zaštićenoj i sigurnoj sredini4. Razvezivanje kompleksa primitivnih odbrana i obnavljanje kapaciteta za kontakt u sadašnjem

vremenu.

Grupna terapijaNeki kliničari osećaju da je grupna terapija možda najbolji oblik tretmana. Ona omogućava različite trasfere i bavi se tendencijom graničnog da traži intenzivne jedan-na-jedan odnose. Pacijentu ovaj oblik rada redukuje rizik prevelike regresije, a tereapeutu redukuje rizik kontratransfera.Ipak, grupna terapija mora da bude interaktivna da bi se izbeglo osnaživanje pacijentove tendencije da regredira na infantilno ponašanje. što se više ohrabruje da postane aktivan učesnik, to će se bolje ponašati.

Porodična terapijaPorodična terapija ima značajnu prednost pošto omogućava terapeutu da opservira i radi sa transferom prema drugim članovima porodice. Omogućava mu dovoljnu distancu da komentariše transferne reakcije članova porodice i njihove opažene posledice. (Frances, 1986) Obzirom da se granični pacijent i njegova porodica pre fokusiraju jedni na druge nego na terapeuta, to terapeutu omogućava da ga čuju sa manje distorzira i da ima veći kredibilitet nego ukoliko pokušava da radi sličnu vrstu rada u individualnoj terapiji.

Svesnost-kontakt fokusSvesnost-kontakt fokus u okviru geštalta bi trebao da omogući terapeutu da radi sa negativnim transferom, agresivnim impulsima i primitivnim odbranama kao što su cepanje, projektivna identifikacija, primitivne idealizacije i omnipotencija kroz dinamiku "sada i ovde" situacije. Ovakav fokus mora da se sprovodi sistematski i pažljivo. Može biti potrebno nekoliko susreta

65

nedeljno tokom nekoliko godina. Terapeut mora da se drži teškog pravca kojim izbegava transfernu regresiju i oslanja se na konfrontaciju, pojašnjavanje i dominaciju "sada i ovde" interpretacija.

KontratransferGranični pacijenti teže da se preterano vežu za terapeuta i, suprotno, neki terapeuti teže da se takodje preterano vežu. Povremeno možemo osetiti ljutnju na infantilne zahteve ovih pacijenata i stoga se osećati kao da bi ih odbacili.Neki od nas imaju ličnu potrebu da učine čudo i mogu se uvući u pojavnu spremnost graničnog da udje u kontakt sa dubokim povredama i osećanjima. Ipak, možemo rizikovati da se pronadjemo nerazmrsivo upetljani u splet trasfernih i kontratransfernih osećanja. Sa graničnima je najbolje održavati dovoljnu distancu da bi smo imali zdravu perspektivu kada, kako se to neizbežno dešava, ceo pakao sruči na nas.Terapeuti ponekad gube svoju sposobnost da budu "učesnici opserveri", kao posledicu snažnih i nestabilnih afekata graničnih pacijenata. Ukoliko radite sa graničnima, ne oklevajte da konsultujete kolege i uverite se da imate adekvatnu podršku. Ovo su teški i izazovni pacijenti i svima nam je potrebna pomoć u radu sa njima.

66

67

68

69

Antisocijalni poremećaj ličnosti

Opšti pregled i prisustvo poremećaja u kliničkoj praksi

Ovaj poremećaj ličnosti je dijagnostički najpouzdaniji. Kriterijumi za dijagnostifikovanje su toliko eksplicitni i precizni da je jako teško pogrešiti. Zapravo, na intersubjektivnom testu objektivnosti koji je prethodio objavljivanju DSM III kategorizaciji, ovaj poremećaj se pokazao kao najpouzdanije dijagnostifikovan.Značaj ovoga je, bez obzira, diskutabilan obzirom da mnogi kriterijumi opisuju kriminalnu ličnost i blisko su povazani sa uticajem politike. U stvari, najmanje 18 kriterijuma se prepliće sa sadržajem zakona o kriminalu ili zaštiti omladine. 80% populacije koju zahvataju ovi zakoni bi odgovaralo ovoj dijagnozi (Frances, 1986).U ovoj tački se pozicija DSM sistema kao nezavisnog stavlja u pitanje, obzirom da nam uskraćuje fundamentalne karakteristike opisane u psihoanalitičkoj literauri pod psihopatskim karakterom. One su: nesposobnost da se oseti bliskost ili duboka lojalnost. Kao rezultat ove želje za deskriptivnom dimenzijom, ograničeni smo da opserviramo načine na koji se ovi razvojni nedostaci manifestuju.S druge strane, ovi kriterijumi mogu biti ignorisani u stvarnosti, što ima malo veze sa psihologijom. Kako možemo biti sigurni da je ovo ponašanje nužno manifestacija psihološkog poremećaja, a ne refleksija, na individualnom nivou, »krimogenih« socio-ekonomskih faktora?Ovo su teško dokazivi kriterijumi putem kojih se opisuje portret osobe koja iskazuje kriminalno ponašanje. Osim ukoliko ne radimo u zatvoru, ili sa mladim delikventima, malo je verovatno da ćemo ikada raditi sa osobom koja pati od ovog poremećaja ličnosti, obzirom da tip osobe ovako obeležen (odbacivanjem odgovornosti i prisustvom samodovoljnosti) nije sklon da traži pomoć.Istina je da jedino posebno edukovani terapeuti koji rade u strogo zaštićenoj sredini mogu da se nadaju da će na bilo koji način pomoći ovakvim osobama. Ukoliko postoji nešto u vezi čega se slažu svi autori koje smo konsultovali, to je ovo. Antisocijalna ličnost ima tako bitne nedostatke balansirane visoko razvijenim veštinama manipulisanja sa drugima, da će se laik vrlo brzo naći u poziciji nemoći, uhvaćen u ozbiljne kontratransferne reakcije.Ipak, mi ćemo prezentovati kratak opis ovog poremećaja ličnosti i pozabaviti se pitanjima kontratransfera.

Iskustveni ciklusSvesnostAntisocijalna ličnost vidi sebe kao autonomnu, slobodnu od socijalnih okova i neuznemirenu socijalnim prikladnostima. Stoga, ona svoje senzacije simbolizuje slobodno, bez krivice. Ukoliko joj senzacije sugerišu da nešto želi, ne postoji filter i nema retrofleksije u procesu svesnosti. Ona to želi i to je sve.

MobilizacijaAntisocijalni klijent je mobiliziran i energiziran. Uvek je u potrazi za bilo čim što u datoj situaciji može biti okrenuto u njegovu korist.

AkcijaNjegove akcije su neobuzdane i nezadržive. Onog trenutka kad nešto poželi, mora da deluje.

70

KontaktAkting aut bez obzira na posledice je antiteza kontaktu.

Otpor/adaptacija kontaktu

KonfluencijaAntisocijalni pacijent može biti konfluentan jedino sa manjinom koja deli njegov neobičan način gledanja na svet i društvo.

IntrojekcijaAntisocijalna ličnost ne može da introjektuje i to je terapijski zastoj. Slika koju ima o sebi sprečava ga da prihvati da neko tako autonoman i slobodan od socijalnih stega može da introjektuje bilo šta.

ProjekcijaZa antisocijalne osobe drugi su previše invalidni da bi služili kao podrška za projekciju. »Oni su gomila idiota«. Naravno, u okviru teorije objektnih odnosa, neko bi mogao reći da je invalidiranje drugih skrivena forma projektivne identifikacije…

RetrofleksijaNesposobnost antisocijalnog da retroflektuje je jedan od njegovih najozbiljnijih nedostataka. Zapravo, većina tretmana koja je bila uspešna kod ovih pacijenata je bila većim delom bazirana na razvijanju neihovog kapaciteta da retroflektuju. Na primer, može im se dati instrukcija da vode dnevnik u kome moraju da zapišu sve ono što im je prošlo kroz glavu tog dana. To je adaptivna forma retrofleksije: posmatranje sebe pre nego neposredno reagovanje.

DefleksijaGeštalt terapeuti mogu osećati da je odsustvo osećaja krivice, bez obzira na poreklo tog odsustva, podržano ponovljenim defleksijama na granici kontakta sa sredinskim posledicama antisocijalnog ponašanja. Rad na obrtanju tog procesa može dovesti do izvesnog prepoznavanja negativnih posledica i boljeg osećaja povezanosti.U SAD se trenutno odvija kontraverzna forma tretmana sa seksualnim delikventima osudjenim za silovanje. Pod budnim okom posebno obučenih terapeuta koji neutraliziraju njihove pokušaje da deflektuju, agresori su prinudjeni da se suoče sa svojim žrtvama koje im se direktno obraćaju.

Sistemi podrške

InterpersonalniUkoliko postoji mreža, ona je delikventna i podržava patološke aspekte ličnosti. Inače, ona je usamljenik i , ukoliko je uključena u mrežu PREYS …KognitivniOvaj sistem obično podržava patološke aspekte i koristi se da bi kreirao alibi i opravdao devijantno ponašanje.BiološkiAntisocijalna osoba se drži uspravno i rigidno, ali teži da ostane prepunjena.Slabo izdiše i generalno preuveličava telesne signale za opasnost. Potrebno joj je da održava doživljaj da je pod kontrolom (Smith, 1985).

71

Bazične polarnosti (Millon)

Self/drugiAntisocijalna osoba ima prenaduvani fokus na sebe, a nepoštovanje u odnosu na druge. Za nju je društvo samo dehumanizovan okvir čija pravila uči u cilju njihove eksploatacije u svoju korist. Ona neprekidno testira limite tudjih pravila i njihovu toleranciju koristeći tako stečene informacije da bi razvijala svoj egocentrizam i kreirala alibije.Pasivno/aktivnoAntisocijalna ličnost je eksremno aktivna i neprekidno je u potrazi za mogućnostima samogratifikacije na račun drugih.

Fenomenološke transakcije

Kognitivni modAntisocijalni pacijent kognitivno organizuje dogadjaje i relacije tako da se poklapaju sa njegovim u najmanju ruku neortodoksnim pogledom na život u društvu.Emotivni modAntisocijalna osoba je neosetljiva. Nedostaje joj empatija i izgleda hladnokrvno. Može ispoljiti saosećanje ili razumevanje ukoliko je to za nju korisno, ali ih ne može zaista i osetiti.

Funkcije kontakta

IzgledČesto demonstrira provokativnu ekscentričnost ili pokazuje znake pripadnosti čudnim subkulturama.GovorJa izgleda preuveličano. Antisocijalna osoba se izražava na način koji sadrži njeno nepoštovanje prema drugima.SluhNe sluša aktivno i teži da sluša u cilju boljeg uzvraćanja argumentima. Kada je konfrontirana, »seče« govornika ili se povlači u uvredjenu i ljutu tišinu.

Preklapanje, osa IIAntisocijalna ličnost ponekad pokazuje tragove borderlajn ili narcističke osobe. Ukoliko ima karakteristike borderlajna, biće impulsivnija i težiće da se kreće ka akciji i nasilju. Ukoliko ima tragove narcizma u prisutne u manjem obimu, imaće bolju samokontrolu i biće agresivnija i manipulativnija.

Preklapanje, osa IVeći afektivni poremećaji i zloupotreba supstanci izgleda da predstavljaju veliki rizik za deterioraciju ovog tipa pacijenata.

Dinamika terapijeKao što smo spomenuli u uvodnom delu ovog poremećaja, upozoravamo da se ne preduzima privatan rad sa antisocijalnim klijentima. Jedino terapeuti koji su prošli posebnu obuku i rade u

72

kontekstu strukturiranog programa mogu sebi dozvoliti da rade sa ovakvim pacijentima. Za detaljnije prezentacije radova i rezultata kliničkih istraživanja, pozivamo čitaoca da pogleda rad Reid-a i drugih, naveden u referencama.

Inicijalno ponašanjeAntisocijalni pacijent na terapiju dolazi jedino ukoliko je preplašen ili prinudjen. On će pokušati da manipuliše terapeuta i biće u potrazi za najboljim načinima da to izvede. Ukoliko terapeut izgleda kao da želi razumevanje, to će i dobiti, ukoliko to ne bude formulisano kao prihvatanje krivice.

Organizacija transferaU većini slučajeva terapeut se shvata kao deo sistema koji na neki način želi da prevaspita ili kazni antisocijalnog. On ne poštuje taj sistem i stoga automatski ne poštuje ni terapeuta.

Kontratransferne reakcijePostoje dve osnovne kontratransferne teme u radu sa antisocijalnima. Prva je naivnost. Neki terapeuti imaju ličnu potrebu da spasu neke pale andjele i osećaju da ljubav čini čuda. Možda je tako, ali to nije podržano izvedenim i dostupnim istraživanjima.Druga rekacija je biti ekscesivno sumnjičav. Često su ekscesivno sumnjičavi terapeuti prethodno bili »naivčine« koje su se više puta »opekle«, pa sada prilaze ovim pacijentima kao sudije koje ne veruju ni reč onoga što pacijent kaže.I, konačno, prepoznavanje i rad na verbalnoj ili fizičkoj zloupotrebi je neutralizovalo više nego jednog terapeuta, koji se u toj tački samo pretvaraju da rade sa klijentom i koji pokušavaju, svesno ili nesvesno da terapiju okončaju (na svoje veliko olakšanje).

73

Histerični poremećaj ličnosti

Opšti pregled i zastupljenost poremećaja

Ima kliničara koji sumnjaju da je ova kategorija zasnovana na naučnim osnovama, a neki od njih smatraju da je ona zasnovana na čistom preterivanju u vezi sa kulturno uslovljenim obrazacima shvatanja žena. Malo je verovatno da ima mnogo muških histerika čiji stil ponašanja u isto vreme naglašava i njihove muške osobine (Frances, 1986). Geštalt terapeuti bi mogli da požele da uzmu u obzir ove stvari kada je u pitanju tretman, bez obzira što one nisu deo DSM III-R dijagnostičkih kriterijuma.Ipak, izgleda da nema mnogo smisla baviti se polom i seksualnom orjentacijom. Drugi poremećaji ličnosti, kao na primer narcistički i opsesivno-kompulzivni se češće dijagnostifikuju kod muškaraca.Histerični klijenti su medju onima koji najčešće konsultuju privatne psihoterapijske klinike i zavisno od načina na koji shvataju svoj problem, mogu imati izražene preferencije prema muškim ili ženskim psihoterapeutima.

Iskustveni ciklus

SvesnostHisterični pacijent teži da o sebi misli kao o društvenoj i zabavnoj osobi. Ova samopercepcija boji njegovu svesnost senzacija i procesa. Na primer, senzacija mlakog interesa u vezi onoga što govori neka osoba se lako transforimiše u nešto poput: »Obzirom da sam ja društvena osoba sa kojom je zabavno u društvu, trebalo bi da ispoljim fasciniranost u vezi onoga što govori ova osoba…«

MobilizacijaHisterična osoba je visoko mobilizirana. Njena tendencija da uveličava senzacije i emocije zahteva snažnu energiziranost.

AkcijaAkcije histerične osobe teže da budu afektirane, teatralne ili impulsivne. Takvu afektiranost histerična osoba uglavnom doživljava kao deo svoje gladi za životom i vrlo retko naslućuje da ispod nje stoji potreba za pažnjom koja je motiviše.

KontaktHisterična osoba forsira kontakt. Upoznata je sa prvim fazama kontakta i relativno lako u njih ulazi, ali joj je teško da ostane u punom interpersonalnom kontaktu. Paradoksalno, ona gradi kontakt u formi pažnje, ali ne može da u potpunosti uživa u plodovima svojih napora. Psihodinamska hipoteza uzima u obzir nesposobnost ove osobe da u potpunosti uživa u kontaktu i tumači je kao efekat doživljaja ispunjenih edipalnim sadržajem koji stoga moraju ostati po strani.

PovlačenjePovlačenje često provocira anksioznost kod histerične osobe i predstavlja rizik za njen self-imidž.

74

Otpor/adaptacija kontaktu

IntrojekcijaObzirom da histerična osoba sebe vidi kao gregarnu, socijabilnu i šarmantnu, može izgledati kao da introjektuje. Nije istinski kritična u inicijalnom kontaktu, osim ukoliko ne percipira da bi je takav stav učinio atraktivnom. Ipak, u većini situacija, nestrpljivost za odobravanjem nije istinska manifestacija introjekcije kod ovih osoba, već se pre može govoriti o defleksiji.

ProjekcijaProjekcije histeričnih osoba, pre svega sadrže otudjivanje zavodjenja. Odnos sa ovom osobom je uvek erotizovan, ali se odgovornost za tu erotizovanost pripisuje drugima. Histerični muškarci i žene su skloni da se bave stereotipnim projekcijama o tome kako su osobe suprotnog pola preterano obuzete seksom i zavodjenjem.

RetrofleksijaHisterične osobe su preterano hiperaktivne i suviše preokupirane zavodjenjem da bi zaista retroflektovale. U stvari, ova teškoća se često doživljava i predstavlja drugima kao manifestacija spontanosti.

DefleksijaHisterični pacijent teži da deflektuje intimnost i kontakt kroz hiperaktivnost i preterivanje. Govoreći da je »apsolutno fasciniran« nekim onda kada je u stvari jedva zainteresovan, on zaista deflektuje.

Sistemi podrške

InterpersonalniKvantitativno govoreći, histerična osoba obično ima dobru socijalnu mrežu. Gregarno, socijabilno i zabavno ponašanje donosi dobit. Ipak, krug prijatelja i kolega ove osobe je često kvalitativno slab. Njena tendencija ka površnim kontaktima čini, u najboljem slučaju, razvoj smislenih i uzajamnih odnosa sumnjivim.

KognitivniMnogi histerični teže da obezvrede zahtevne kognitivne procese. Za one upoznate sa analitičkom terminologijom to se shvata kao gubljenje vremena, »izgovor«, a za one koji barataju našom terminologijom to je…«j….. u zdrav mozak«. Neki od ovih pacijenata vrednuju terapijski proces jedino ukoliko je emotivno nabijen, i pružaće, ponekad neverovatno kreativno, otpor razmatranju značenja njihovog iskustva.

BiološkiTradicionalno, psihoanalitička istraživanja povezuju ono što mi nazivamo histeričnom ličnošću sa spektrom somatskih poremećaja.Stoga se navodimo da verujemo da je biološki sistem histerične osobe nepouzdan. Ukoliko ne služi kao instrument zavodjenja, najčešće je ispunjen defleksijama koje konzumiraju energiju histerične osobe.

75

Bazične polarnosti (Millon)

Self/drugiHisterična osoba je više fokusirana na druge nego na sebe. Naravno, ona je takodje i egocentrična, ali njene akcije su motivisane potrebom za pažnjom i stoga joj je potrebno da se drugi fokusiraju na nju. Definitivno je okrenuta očekivanju drugih i čini svaki napor da ih ispuni.

Pasivno/aktivnoOvo je aktivna osoba. Za razliku od narcističke, histerična osoba aktivno traži pažnju. Ne očekuje da tu pažnju dobije jedino prostom činjenicom da je prisutna.

Fenomenološke transakcije

Kognitivni modHisterična osoba je kongitivno površna i teži da izbegne introspekciju. Njena pažnja se lako pomera sa unutrašnjih dogadjaja i privlači je čak i najtrivijalniji spoljašnji dogadjaj.

Emotivni modEmotivni svet histerične osobe sačinjen je od dramatičnih, površnih i kratkotrajnih emocija. Ona se lako oduševi ali i jednako lako doživi dosadu ili ljutnju, mada to nije intenzitet jednak borderlan osobama. Nestrpljiva je i ispoljava zapaljiva osećanja.

Funkcije kontakta

IzgledHisterična osoba izuzetno polaže na svoj izgled. Žudi za pažnjom uz potpuno poricanje činjenice da je ta žudnja čini »modnim cvetom« pa čak i modnim egzibicionistom.

GovorSvoj glas koristi kao instrument za privlačenje pažnje. Često ima energiziran i melodičan glas. Njen izbor reči često se proteže izvan njenog iskustva i ona je šampion »nikad – uvek«, »sve – ništa« i »svako – niko« preterivanja. »Ja uvek činim najviše što mogu da bih bila fer, a niko nikada ne priznaje moje napore…!«

SluhHisterična osoba je sklona da reaguje na površne aspekte verbalne komunikacije. Ona je sklona da deflektuje podtekst intimnosti u cilju izbegavanja punog kontakta.

Pokret i dodirKod histeričnog pacijenta su dodir i pokret erotizovani od početka. Ove kontaktne funkcije izražavaju pacijentovu sezualnost i on ih rutiniski koristi da bi se dopao i privukao druge, i posebno, terapeuta.

76

Preklapanje, osa IIDijagnoza histeričnog poremećaja ličnosti se preklapa sa borderlajna i narcističkom dijagnozom (za diskusiju diferencijalne dijagnoze sa ostalim poremećajima ličnosti, vidite relevantne odeljke).

Preklapanje, osa IHisterični pacijenti su posebno ranjivi na spektar ponašajnih i anksioznih poremećaja.

Dinamika terapije

Inicijalno ponašanjeVideli smo da je histerični pacijent suštinski obuzet privlačenjem pažnje i željom da bude socijalno uvažen kao zabavna osoba. Ove osobine su suštinski egosintone i histerična osoba koja je jednako uspešna u privlačenju pažnje i održavanju bezbedne distance verovatno neće tražiti terapiju. Histerične osobe će najčešće doći na terapiju kada ne mogu da dobiju pažnju na kojoj se zasniva njihovo samovrednovanje ili kada tu pažnju gube, ili, kada su nesposobni da se izbore sa intimnošću u odnosima. Ovakvi dogadjaji verovatno prethode jednom ili nekolicini ponašajnih ili anksioznih poremećaja.Iznad svega, ovi pacijenti su skloni da traže neku vrstu saveza sa terapeutom, a kontra njihove okoline koja, kako to oni doživljavaju, frustrira njihove potrebe. Njihova dispozicija za efemernu emocionalnost i njihov skroman kapacitet za kognitivnu introspekciju otežavaju prihvatanje odgovornosti za prisutne probleme. Uzimajući u obzir njihovu sklonost da erotiziraju svoje odnose sa pripadnicima suprotnog pola, takodje je čest slučaj da neutraliziraju uticaj terapije zavodeći terapeuta.Njihova glad za uzbudjenjima, tendencija da sve svoje relacije erotiziraju i učine romantičnim, kao i njihova relativan nedostatak interesa za kognitivnu introspekciju, moraju da se prorade u ranim fazama terapije.

Organizacija transferaUkoliko je terapeut suprotnog pola, histerični pacijent će ili reuspostaviti svoj uobičajen način ponašanja sa potencijalnim ljubavnim partnerom ili će pokušati da u potpunosti onesposobi terapeuta. Ukoliko je terapeut istog pola, teme kompeticije i/ili osudjivanja će verovatno biti prisutne u uvodnim fazama terapije.Kada se, kao što je to čest slučaj, terapeut suprotnog pola konfrontira sa pokušajima pacijenta da se previše veže, to mora da čini vrlo obazrivo, shvatajući da su ove teme srž pacijentovog iskustva a ne antiterapijske »gluposti«. Ipak, neki terapeuti se prema ovim temama odnose do te mere parcijalno da pacijenti takve intervencije shvataju kao ponižavanje i one su besplodne.Izgleda da postoje tri nezaobilazne komponente u radu na ovim temama. One mogu da se sažmu u tri reči: hvala, ne, zašto…(Frances, 1987).

HvalaVažno je da terapeut prepozna pokušaje za ekstraterapijskim vezivanjem histeričnih pacijenata ka izraz njihove shvatljive potrebe za bliskošću. Na nesreću, mnogi terapeuti reaguju na ovo bazično ispoljavanje histeričnog pacijenta na način koji u sebi sadrži poruku da postoji nešto suštinski pogrešno ili bolesno u želji za bliskijim i recipročnijim odnosom sa terapeutom.

77

Ukoliko se ovako ponašamo, pacijentu će terapijska relacija biti neizdrživo hladna. On može interpretirati naše nespretne pokušaje da interpretiramo zla transfera kao odbacivanje i prerano prekinuti terapiju. Terapeut treba da poštuje pacijentovo interesovanje za sebe i da ga prihvati kao izraz pozitivnih osećanja kao i da pronadje neki način kojim će izraziti zahvalnost zbog prisustva takvih osećanja prema sebi.

NeTerapeut mora jednostavnim rečima objasniti zašto je takva relacija nemoguća. Onda kada terapeut pacijenta prihvati kao osobu koja ima dragocenu potrebu za bliskošću i kada sa zahvalnošću prihvati njegovu ekspresiju i rizik koji je uključen u izražavanje takve potrebe, pacijent će lakše čuti terapeuta i prihvatiti njegovo ili njeno odbijanje vanterapijskih relacija.Geštalt terapeuti uopšteno govoreći, vrednuju autentičnost kao fundamentalnu karakteristiku kontakta. Ipak, ja sam utvrdio da otkrivanje histeričnom pacijentu činjenice da terapeuta ne privlači ni malo, u ranim fazama terapije, služi isključivo zadovoljenju terapeutove narcističke potrebe za perfektnom iskrenošću. Ovo mnogi pacijenti doživljavaju kao neizdrživu povredu svog samoljublja. Kasnije, u relaciji, onda kada je tarapijski savez konsolidovan i kada je pacijent siguran u to da ga terapeut doživljava kao vrednog, on ovakvo samootkrivanje može asimilovati i ono može služiti uvećavanju njegove tolerancije za intimnost i autentičnost.

ZaštoSada stiže vreme da se sa pacijentom istraži ono što on oseća da bi bilo moguće u vanterapijskoj relaciji, a što se, prema njegovom shvatanju ne može desiti u sadašnjem odnosu. Tokom istraživanja ove teme, važno je slediti fantazirani lanac dogadjaja sve do tačke u kojoj pacijent oseća da bi od terapeuta mogao dobiti neku dragocenu potvrdu ili procenu da je on voljiv, dopadljiv ili zdrav.Histerični pacijenti su naučili da se nose sa svojom bazičnom nesigurnošću u vezi sopstvene vrednosti kao ljudskog bića putem zavodjenja. Važno je da mu u terapijskom odnosu bude dozvoljeno da produkuje neke »sigurne fantazije« u vezi sopstvene potrebe za vrednovanjem i jasne sadržaje zavodničkih fantazija u kojima je skrivena ta bazična potreba. Obzirom na to da histerični pacijent teži da erotizira i terapijski odnos, verovatno je da će terapeut istog pola kao pacijent biti efikasniji. U tom slučaju, terapeut mora da se pripremi za tešku induktivnu fazu i mora da se suoči sa pacijentovim razočaranjem, prezirom i kompetitivnošću.

Opšte terapijske strategije

Svesnost/kontakt fokusU radu sa histeričnim pacijentima, geštalt terapeut bi mogao da se fokusira na polarnost aktivno/pasivno, kao način kojim bi podržavao izbalansiraniji stil ponašanja. Ove osobe su preterano aktivne i potrebno je razviti njihovu sposobnost da se prilagode dogadjajima umesto da teže da ih promene.Ovi pacijenti su takodje preterano fokusirani na druge i teško im je da održe samosvesnost kada su suočeni makar i sa najslabijom stimulacijom iz sredine. Stoga je važno obratiti pažnju na pacijentov iskustveni ciklus kao i pratiti njegovu tendenciju da pomera svesnost sa sebe u okolinu. Eksperimenti u cilju namernog razotkrivanja fokusa njihove pažnje usmerene na druge (pa i na

78

terapeuta) posebno u ranim fazama ciklusa, kao i oni koncentrisani na senzacije i na to kako ih ovi pacijenti simbolizuju mogu biti posebno moćni.U fazi akcija/kontakt iskustvenog ciklusa mogli bi se koncentrisati na kapacitet histeričnog da identifikuje i toleriše intra i interpersonalne konsekvence svojih akcija. Na primer, ukoliko pacijent govori o nekim interakcijama koje su mu teške ili bolne, može biti korisno ili upotrebiti tehniku prazne stolice ili ga navesti da obnovi dogadjaj govoreći u sadašnjem vremenu a sve to da bismo mu pomogli da uhvati svoje misli i osećanja o drugoj osobi kao i reakcije te druge osobe na ono što je klijent radio ili govorio. Takodje je korisno navesti pacijent da identifikuje znakove pomoću kojih gradi svoje predpostavke u vezi svog i iskustva druge osobe.

Bihejvioralni fokusCentriranost i punoća kontakta geštalt terapeuta obezbedjuje pacijentu pouzdanu i bezbednu sredinu u kojoj može testirati svoje interpersonalno ponašanje i osnažiti svoje adaptivne veštine. Eksperimenti u okviru terapijskog susreta i van njega koji imaju za cilj da razviju socijalne veštine mogu pomoći ovim pacijentima da prošire svoj opseg interpersonalnog ponašanja i progresivno sklone njihove »socioerotske« oblike ponašanja.Za one koji su manje psihološki orjentisani, sa kojima bi bilo preambiciozno pokušati razvoj kapaciteta i osećaja za introspekciju i uvide, ovakvi eksperimenti i osnaživanje kreativnosti i adaptivnog opsega su od pomoći. Na taj način može im se pomoći da dožive bolje uzemljenje i bolju intergrisanost u interpersonalnom kontaktu.

Kognitivni fokusSržna misao ili bazična predpostavka histeričnog pacijenta o sebi i drugima izgleda da je: »Ja sam senzitivan. Život me čini nervoznim. Stoga mi je potrebna posebna pažnja i uvažavanje.« Geštalt terapeut može raditi na konfrontiranju ovih bazičnih predpostavki na bezbroj načina.Kao prvo, klijent ne samo da nije senzitivan, ili, makar, nije toliko senzitivan… Takodje, život ne prisiljava ljude da budu takvi kakvi jesu; naš način ponašanja na granici kontakta objašnjava naše afektivno stanje…(klasična geštaltistička tvrdnja…) Preklinjanje za posebnu pažnju čini nas detinjastima i nemoćnima.

Psihodinamski fokusU potrazi za razlozima koji vode razvoj histerične ličnosti možemo ponovo ispitati Edipalnu tematiku. U radu sa snovima i nezavršenim poslovima, geštalt terapeuti često dolaze do edipalnih tema i njihovog impasa želja, straha i ljutnje. Pnekad je odnos sa majkom dominirajući, a ponekad je to odnos izmedju oca i deteta.Mi više znamo o razvoju ženske histerije nego o razvoju muške histerije. Ona nije očuvala svoju vezanost za majku stoga što je otac bio nesposoban da je posmatra bez želje i zato ona ne može da postoji kao osoba za pripadnike suprotnog pola. Afektivni i seksualni razvoj je važan izazov za malu devojčicu. Za razliku od malog dečaka, ona mora odbaciti telo svoje majke i prihvatiti da postane osoba istog pola kao i majka u cilju dovršavanja svog razvoja. Dok su fantazije o udaji za majku druga vrsta problema koja se tiče dečaka, one ne sadrže kontrolisanje tela drugačijeg od onog koje je njemu već poznato. Za devojke, kretanje ka suprotnom polu otelotvorenom u ocu predstavlja veliku transformaciju. Ona može uspeti jedino ukoliko su zadovoljeni odredjeni uslovi. Otac mora biti i fizički i afektivno prisutan. On mora gledati na svoju kćer s ljubavlju koja je bez gore spomenute želje. Majka mora prihvatiti prisustvo oca i »pokazati ga« kćeri na način da se ona može kretati ka njemu bez straha da će time izgubiti

79

majku. Ova psihološka operacija je od fundamentalnog značaja za sve tri osobe i njeno dovršavanje zahteva visok stepen zrelosti, dovoljno samopouzdanja i bračnu harmoniju roditeljskog para.Histerična žena je naučila da istovremeno želi kontakt sa muškarcem i plaši ga se. Kroz zavodjenje ona restaurira osećanje da situaciju drži pod kontrolom. Ipak, kada intimnost postane moguća, stari strahovi od nepoznatog se pojavljuju i jedini način da nestanu je da ona pobegne.Istraživanje intrapsihičke strukture može se preduzeti jedino kod onih histeričnih pacijenata čije funkcionisanje je relativno dobro adaptirano. Posebnu pažnju moramo imati u radu sa histeričnim pacijentima koji pokazuju osobine borderlajn ličnosti.

Kontratransferne temeNajvažnija kontratransferna tema sa kojom se suočava terapeut u radu sa histeričnim pacijentima je verovatno vezana za njene ili njegove reakcije na pacijentove zavodilačke manevre. Neki terapeuti će podleći zavodjenju, dok će drugi biti toliko preplašeni da će posvetiti veći deo svoje energije neutralizovanju pacijentovih vezanosti za sebe. Obe rekacije su, naravno kontraproduktivne. Ovim pacijentima je potrebno da se oslone na terapeuta, bilo muškog, bilo ženskog pola, i to na terapeuta koji može da prihvati i poštuje njihovu potrebu za kao i njihov strah od bliskosti i koji može da im pomogne da razreše svoje potisnute strahove i ljutnju.

Terapeut koji je siguran u sopstvenu privlačnost biće manje sklon da bude destabilizovan histeričnim pacijentom od onog koji je nesiguran ili se plaši zavodjenja. Terapeuti koji mogu da se suoče sa patnjom histeričnog uz saosećanje i da učestvuju u interpersonalnim igrama razotkrivajući bol, biće sposobni da ovim pacijentima ponude najbolju terapijsku sredinu.

80

POGLAVLJE 9. PLAŠLJIVE I ANKSIOZNE LIČNOSTI

Opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti

Opšti pregled i učestalost ovog poremećaja u kliničkoj praksiOpsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti jedan je od prvih poremećaja koji su bili

proučavani. U stvari, bilo je to pod svodom Frojdovog prvog doprinosa psihopatologiji kada je opisao analnu kompulziju. Dobropoznate osobine ovog poremećaja uključuju urednost, tvrdoglavost i tvrdičluk. Opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti je jedan od najbolje opisanih i najzastupljenijih poremećaja. Čini se da postoji opšta saglasnost među kliničarima da bi mnogi uspešni ljudi mogli biti prototip ovog poremećaja ličnosti. Naime, ovo je socio-sintonični poremećaj i ne bi trebalo očekivati da će ove osobe radi njega tražiti terapiju.

Ovi pacijenti najčešće dolaze po savet zbog bračnih problema i stresa ili sagorevanja na poslu.

Opsesivno-kompulzivna osoba je perfekcionista koji je zaokupljen detaljima i pravilima. Ona je tvrdoglava i kontrolišuća. Kako je preterano posvećena poslu, ona je nesposobna da se opusti a njeno izražavanje emocija je ograničeno. Ona je izvanredno konvencionalna i teško donosi odluke.

Opis ovog poremećaja u DSM III izgleda da je pretežno fokusiran na kompulzivni deo poremećaja i ne odnosi se na one opsesivno-kompulzivne koji naginju ka opsesivnom. Ovo je jedan od razloga što je ime ovog poremećaja modifikovano kao DSM III-R.

Iskustveni ciklus

SvesnostSvesnost opsesivno-kompulzivnog je potčinjena savesnom, disciplinovanom, razboritom i

lojalnom self imidžu. Stoga je ovaj poremećaj jedan od najviše ego-sintoničnih.Uređen život je na primer ispunjen pravilima i detaljima. Ceni lojalnost i disciplinu. S toga

nije iznenađujuće da opsesivno-kompulzivni napreduju u okruženju koje podržava pozitivnu percepciju koju oni imaju o sebi i koja ih često nagrađuje za njihove patološke tendencije…

MobilizacijaOvi pacijenti nisu mnogo pokretljivi. Ovo naročito važi za opsesivnog “preživara”.

Kompulzivniji pacijent je nešto energizovaniji. Ipak, pošto njegove aktivnosti imaju tendenciju da budu ritualizovane one nisu tako energizovane kao spontana akcija.

KontaktOpsesivno-kompulzivni pacijent je disciplinovan do rigidnosti, koja je očevidna po načinu

na koji se ponaša. Ritualni aspekti aktivnosti ovih pacijenata ne doprinose dobrom kontaktu. Opsesivno-

kompulzivni pacijent se odnosi prema drugima na unapred uobličen način. Takvi rituali sa unapred određenim sekvencama ne dozvoljavaju ovom pacijentu da uzme u obzir reakcije drugih.

PovlačenjePovlačenje utiče na stvaranje anksioznosti. Opsesivno-kompulzivni pacijent ne može lako

da se opusti zato što oseća da je uvek nešto ostalo da se uradi. Ovo se naravno odnosi na aktivnosti koje su mu poznate. U terapeutskoj situaciji, na primer, možete naći da mu je jako teško da izađe iz povlačenja, naročito ako je depresivan.

81

Otpor prema/Adaptacija na kontakt

KonfluencijaOpsesivno-kompulzivni pacijent je sklon da bude u konfluenciji sa ljudima koji u njegovim

očima simbolizuju autoritet. Međutim, ako pacijent takođe ima pasivno-agresivne crte, kao što je često slučaj, to ne mora da bude tako očigledno. U ovom slučaju njegova veza sa autoritetom postaće ambivalentnija.

IntrojekcijaOvaj pacijent svakako ne introjektuje mnogo. Ipak, on selektivno introjektuje onda kada

opazi sredinu kao deo nekog legitimnog autoriteta. U terapiji, ako doživi terapeuta kao “stručnjaka”, on može da introjektuje sve vrste pravila koje terapeut nije uopšte javno proglasio. Ako, s druge strane, vidi terapeuta kao pripadnika neke marginalne subkulture, može da bude sasvim kritičan i da pokrene svoju neizmernu potrebu za preciznošću.

ProjekcijaSa ovim pacijentom projekcija se koristi prvenstveno u cilju homeostaze. Neke od

karakteristika koje su se izdvojile on projektuje na druge i oni onda postaju “lenji, neorganizovani, emocionalni, subjektivni, itd ”.

RetrofleksijaOpsesivna mozganja su ustvari retrofleksija akcija. Kompulzija cilja na redukovanje tenzije

koju stvara opsesivnost. Stoga su retrofleksije ovog pacijenta u službi odlaganja. One omogućuju odlaganje ili otkazivanje akcije i njenih unapred poznatih loših posledica: pravljenje grešaka ili donošenje pogrešnih odluka.

DefleksijaOvaj pacijent selektivno deflektuje afektivne ili neracionalne komunikacije. On obraća

veliku pažnju na sadržaj i deflektuje veliki deo procesa.

Sistemi podrške

Interpersonalni Pacijentova interpersonalna mreža naginje formalnosti. Opsesivno-kompulzivni pacijent

sklon je kretanju i druženju u krugu koji ima potpuno određene ciljeve ali ne i mnogo blisko ponašanje.

Kognitivni Ovaj pacijent je kognitivno preinvestiran i njegov kognitivni sistem ne može da se

prilagodi promeni. Promeniti jeste isto što i krenuti u nepoznato, u nepredvidljivo. Za pacijenta koji ima potrebu da kontroliše nepredvidljivo, ovo nije lako izvesti. Često terapeut uhvati sebe u nekoj vrsti rasprave sa ovim pacijentima u vezi koristi od promene ili koristi od nekog drugog načina da se stvari urade.

BiološkiOvi pacijenti su često napeti. Ovakva tenzija otežava širenje uzbuđenja. Izgleda da su oni

više od drugih skloni glavoboljama i bolovima u leđima.

82

Osnovne polarnosti (Millon) Self/DrugiOpsesivno-kompulzivni pacijent je sklon da pobrka ili obrne polarnost drugi/self.

Sledbenik pravila i onaj koji postavlja pravila, on ne zna sasvim čija pravila sledi. Pasivno/AktivnoOpsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti predstavlja stil pasivne ličnosti. Ovaj pacijent

na pasivan način prihvata obuzdavanja osim ako nema i pasivno-agresivne crte. Fenomenološka transakcija Kognitivni načinOvaj pacijent trpi kognitivnu prisilu. On podržava viziju sveta napravljenog od pravila i

protokola. Njemu nedostaje imaginacija, on je neodlučan i nerado prihvata nove ideje. Emotivni načinOn je uzdržana osoba koja svoja pozitivna osećanja drži izolovana u samom sebi.

Funkcije kontakta SpoljašnjostNjegova spoljašnjost odražava njegovu tendenciju ka konformizmu. On se uvek oblači u

skladu sa privaćenim standardima njegove kulture. GovorFunkcija verbalnog kontakta je jedna od crta koje najviše govore o opsesivno-

kompulzivnom pacijentu. On veoma brine o tačnosti rečeničnih konstrukcija i koristi konvencionalni govor.

SluhPovrh svega ovoga pacijent čuje faktičke i logičke komponente verbalne komunikacije. On

nema mnogo razvijen smisao za humor ili metafore. U stvari, on često shvata metafore bukvalno. Pokret, DodirNjegovi pokreti su odbrambeni, kruti i pravilni. Njegovom dodiru nedostaje toplina.

Nemate želje da ga dodirujete.

Preklapanje, Osa IIDijagnoza opsesivno-kompulzivnog poremećaja često se preklapa sa pasivno agresivnim

poremećajem ličnosti. Ovi klijenti često imaju karakteristike zavisne ličnosti. Preklapanje, Osa IIzgleda da su opsesivno-kompulzivne osobe posebno ranjive kada su u pitanju afektivni

poremećaji i naročito unipolarna depresija. One takođe mogu da razviju anksiozne poremećaje kao što su napadi panike sa agorafobijom ili bez nje.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj Ose I (opsesivno-kompulzivna neuroza) ne treba da bude pomešan sa poremećajem o kome ovde raspravljamo. Nesreća je da se isti pojmovi koriste da označe dva klinička entiteta, zato što klijent sa poremećajem ličnosti retko razvija oslabljen klinički sindrom koji nosi isto ime. Ovaj potonji je karakterističan po kompulzijama koje su, i ovo je ključna odlika, ego distone i na ovaj način ih klijent vidi kao nenormalne a nesposoban je da im se odupre.

83

Dinamika terapije Inicijalno ponašanjeJedno od najuznemiravajućih stvari u vezi etape indukcije opsesivno-kompulzivnih

pacijenata je kako teško ponekad može biti ponovno formulisanje nekih od njihovih komentara. Čovek ponekad oseća da mora, da bi razumeo ovakvog pacijenta, da ponovi reč po reč ono što je ovaj upravo rekao.

Ovaj pacijent može da smatra terapiju zadatkom koji treba da izvrši. On tada postaje studiozan i revnostan i želi da “meri ostvarenje svojih ciljeva u terapiji”.

S druge strane, on može da odbije da bude iskreno uključen i da procenjuje većinu naših napora, i u tom slučaju terapijska seansa postaje pompezna i dosadna.

Taensferna organizacija Od samog početka, pacijent vidi terapeuta kao autoritet i reaguje na svoj uobičajeni način;

on će ili biti potčinjen ili će pružati otpor a ponekad će raditi oboje. Njegov strah od grešaka može da ga dovede do raspravljanja samo o onim temama u vezi kojih oseća da ima kontrolu a to je obično njegov posao.

Opšte terapeutske strategijeSvesnost/Kontakt fokus

U radu u okviru fokusa na ciklus kontakt/svesnost, geštalt terapeut treba da obrati posebnu pažnju na pacijentovu dilemu da li da se fokusira na samog sebe ili na terapeuta, i na ono što pretpostavlja su pravila i ono što se od njega očekuje. Ovo bi bilo od posebnog značaja za talas senzacija/svesnost i akcija/kontakt.

Takođe, svaki rad u pravcu povećanja ovog pacijentovog kapaciteta za preuzimanje rizika je još jedan korak u ispravnom pravcu. Ovo može da se uradi ako se radi posebno na pokretanju energije. Pažljivo, postepeno jačanje energije, zasnovano na povećanoj svesnosti o selfu i drugima, često će probuditi pacijentov polet za uzbuđenjem.

Kognitivni fokusU radu sa kognitivnim fokusom terapeut treba da bude oprezan da ne bi “zaigrao” u

odbrambenom stilu ovih pacijenata. S druge strane, ovo može da bude posebno efikasan način postupanja sa njihovim stilom mišljenja i snalaženja u situacijama.

Prema Forgus i Shulman (1979, kako je citirano u Murray, 1988), opsesivno-kompulzivni pacijenti sebe vide kao odgovorne za događaje a druge ljude kao one koji stvaraju konfuziju. Srž njihovog objašnjenja bi bila:

“Ja sam naklonjen tome da me drugi smatraju odgovornim kada nešto ide loše. Život je nepredvidljiv. Zato ja moram da budem pripravan za sve što bi moglo da pođe naopako.”

U svakom slučaju, čuvajte se “treba”-ova. Ovi pacijenti su veliki moralizatori i imaju širok izbor introspekcija pri ruci za podršku svojoj moralnosti.

Paradoksalni fokusParadoksalni fokus nekada daje dobre rezulatate pošto konfrontira neke od tendencija ovih

pacijenata ka suprotstavljanju i kontrolisanju. Humor i zadirkivanje pomažu u redukovanju njihove rigidnosti i drže ih dovoljno vremena izvan ravnoteže da bi u perspektivi došlo do promene.

Ipak, nemojte da idete sa ovim predaleko, naročito u fazi indukcije. Opsesivno-kompulzivni pacijent je osoba koja, nemajući smisao za humor, može da bude nesposobna da uhvati metaforičku poentu i da se oseti tako slomljeno da prerano prekida terapiju.

84

Intrapsihički fokusSa ovim pacijentima je najvise od svih koriscen psihodinamski prilaz. Istraživanje

nedovršenog posla iz prošlosti je najefikasnije kada sledi iz tekućeg događaja koji ima afektivno značenje u pacijentovom životu, pre nego iz ideja koje pacijent može da ima o samom događaju (Frances, 1988). Ovi pacijenti mogu ponekad da idu u vrlo detaljne opise događaja ali kada su u kognitivnom načinu, vrlo je teško doći do njihovih afekata, i napor terapeuta vodi u uzaludne iako uzbudljive analize.

U naporu da se izbegne podsticanje intelektualizacije, najbolje je raditi sa tim kada su poslednji put plakali, vodili ljubav, šta su mislili baš pre seanse, itd, a ne sa govorom koji su održali niti sa sastankom koji su vodili.

Uprkos njihovoj početnoj hladnoći i rigidnosti, jednom kada stignete ispod te površine, nalazite da ovi ljudi mogu zaista duboko da osećaju. Na terapeutu je da bude budan i nađe one teme i sadržaje oko kojih se njihovi afekti usredsređuju.

KontratransferSami terapeuti su često kompulzivni i sama priroda naše profesije, kako u teoretskim tako i

u praktičnim aspektima, zahteva da budemo, bar donekle, opsesivno preokupirani detaljima. Kako bi mi na drugi način doterivali naše teorije o ljudskom ponašanju? Kako bi mi drugačije baratali sa tako mnogo teorija o ljudskom ponašanju ili iskopavali u ponašanju naših klijenata ono što bi drugačije prošlo nezapaženo?

Međutim, kao geštalt terapeuti, mi takođe cenimo uzbuđenje i kontakt. Dobijajući ovo, mi smo posebno skloni sledećim kontratransfernim reakcijama sa pacijentima sa opsesivno-kompulzivnim poremećajem ličnosti.

DosadaNeki terapeuti imaju neprilika dopuštajući da se inicijalni intervju odvija ritmom i stilom

pacijenta. Čini se da je opsesivno-kompulzivni pacijent skrojen za neke od naših dramatičnijih tehnika koje pobuđuju afekte. Neki od nas mogu naivno da pokušaju da veštački ubace afekat, u pokušaju da se ili izbore sa dosadom ili da rade sa svojim sopstvenim “uzbuđenim, proključalim, punim kontakta top-dogom”…

Naš kapacitet za uzbuđenje dobiće pravu primenu u pravo vreme. U fazi indukcije, međutim, verovatno je najbolje sresti se sa ovim pacijentima na pola puta ukoliko ne može bliže. Inače, mi ćemo možda biti u miru sa svojim top-dogom ali tada se pojavljuje još jedan “pacijent koji nije zaista spreman da se menja…”

Borba za moć Opsesivno-kompulzivni pacijenti imaju jaku potrebu da kontrolišu i ovaj način može da nas

dovede do toga da se osećamo kao smo u ludačkoj košulji. Neki terapeuti ne mogu da dozvole ovo relativno obuzdavanje i ulaze u borbu za moć koja, ako se na pravi način ne odvije do kraja, samo traći terapeutovu i pacijentovu dragocenu energiju.

Izazov za geštalt terapeuta u fazi indukcije jeste da dokaže sebe kao stručnjaka iscelitelja dok daje pacijentu dovoljno slobodnog prostora za njegov prirodni stil borbe sa otvaranjem prema svetu. Suviše prve varijante i pacijent ne može da dopusti prateći gubitak kontrole. Suviše druge varijante i geštalt terapeut postaje ograničen jer je predvidljiv i otuda nemoćan.

85

Pasivno-agresivni poremećaj ličnosti

Opšti pregled i učestalost ovog poremećaja u kliničkoj praksi DSM III ima relativno usku definiciju ovog poremećaja. Ako neko udovoljava kriterijumu bilo kog drugog poremećaja ličnosti, on ili ona ne mogu da budu dijagnostifikovani kao pasivno-agresivni tip. U DSM III-R definicija pasivno-agresivnog poremećaja ličnosti je proširena i ovaj hijerarhijski kriterijum je odbačen tako da ovaj poremećaj može da bude dijagnostifikovan zajedno sa drugim poremećajima ličnosti. Pasivno-agresivni pacijent je poslovično onaj koji osujećuje. Gnev i zavisnost su srž problema. Čini se da ovi pacijenti imaju isti talenat koji poseduje i čovek koji govori iz trbuha. Skoro da su sposobni da stvarno projektuju svoju ljutnju u nekog drugog, tako da oni nikada nisu otvoreno ljuti ali su svi oko njih veoma iritirani. Pasivno-agresivni pacijenti obično ne konsultuju terapeuta dok ljudi oko njih ne izgube strpljenje i ne prisile ih da potraže pomoć. U delu koji se tiče preklapanja po Osi I, mi ćemo videti koji su klinički sindromi motivišući faktori za dolaženje na terapiju.

Iskustveni ciklus SvesnostPasivno-agresivni pacijent je podstaknut da misli da su neopravdani zahtevi izmišljeni

zbog. On zato simbolizuje neke od svojih smislenih senzacija kroz taj poseban filter. AkcijaPasivno-agresivni pacijent je sklon da odloži stvari koje treba da uradi. On je osoba koja

oteže i uvek se čini da on radi stvari malo sporije nego što mislite da bi trebalo (naročito ako je to nešto što on ne želi zaista da uradi). Ovo je naročito uočljivo u nekim terapijskim seansama. Potrebna je večnost da bi odgovorio na pitanje a eksperimenti se odvijaju naizgled brzinom kornjače.

Kontakt Pošto je pasivno-agresivni pacijent sklon da oseća kako on radi posao mnogo bolje nego

što mnogi ljudi zaista veruju, on je “iznenađen” kada dobije fidbek sa suprotnim efektima. Pošto je takav fidbek posledica njegovog tipa akcije, može se reći da on ne može ispravno da asimiluje rezultat svoje interakcije sa okruženjem, što je bazična odlika kontakta.

PovlačenjeSa pasivno-agresivnim pacijentima ova pozicija se često koristi kao provokacija. Verovatno

je Perlsov omiljeni izraz “lovac na medvede” skovan baš za ovakve ljude. U grupi umeju da se namrgode i povuku, navodno zevajući i protežući se u isti mah, dok terapeut ne skrene pažnju na njega. Tada igra pasivno-agresivnog počinje: “Ko? Ja?…”

Otpor/Prilagođavanje kontaktu KonfluencijaPasivno-agresivni pacijent može katkada da pokaže tobožnju konfluenciju. Ovo pretstavlja

pasivni vid njegove strukture. Pošto on ne dozvoljava sebi da se otvoreno suprotstavlja nekome, on pristane da se kreće a sve vreme pritom vuče noge.

86

IntrojekcijaKatkada ovaj pacijent može da izgleda kao pasivni introjekt. Ova vidljiva pasivnost,

međutim, u službi je agresivnog polariteta i omogućiće mu da kasnije kaže: “ Uradio sam ono što ste želeli da uradim, ali…”, “To bih veoma želeo ali…”. Čini se da ovaj pacijent ima izvanredan talenat da neke terapeute uhvati u zamku eksperimenata-ćorsokaka, dok sledi terapeutove “instrukcije”.

ProjekcijaAgresivni impuls ovog pacijenta je samo delimično retroflektovan. Tako ljutnju doživljava

kao da ona dolazi iz okruženja. S obzirom na pacijentovo frustrirajuće ponašanje, ovo nije sasvim pogrešno. Ipak, budite svesni da se pacijentova razdvojena ljutnja odigrava kroz neku formu dosluha sa značajnim drugim u okruženju. Ove osobe su eksperti za izazivanje tuđe ljutnje, koja je neophodna njihovom smislu za celovitost. To čemu se ne dopušta da živi u njima samima, mora da nađe novi život u nekome ko je u blizini.

RetrofleksijaPasivno-agresivni pacijenti selektivno i delimično retroflektuju ljutnju. DefleksijaPasivno-agresivni “zaboravljaju” što šta, kako u svojim životima (rođendane, sastanke, i

t.d.) tako i u terapiji (pitanja, svoju čekovnu knjižicu, eksperimente, seanse itd).

Sistemi podrške InterpersonalniInterpersonalni sistem podrške pasivno-agresivnog pacijenta se koristi kao “odeljenje za

žalbe”. Čovek ne može da razgovara sa ovakvim pacijentom a da se ovaj ne žali na nekoga ili nešto.

KognitivniKognitivni sistem pasivno-agresivnog pacijenta je uobličen tako da može brzo da protivreči

i poriče bilo kakvu odgovornost za agresiju. On ima bezbroj dobrih razloga u pogledu toga zašto je zakasnio, zašto je zaboravio na sastanak, zašto nije mogao da ispuni dogovoreni rok.

Osnovne polarnosti (Millon) Self/DrugiKao i opsesivno-kompulzivna ličnost, pasivno-agresivni pacijent je donekle zbunjen

polarnostima drugi/self ili ih zamenjuje. Ko je ljut?…Ko je nepravičan?… Ko je nepouzdan?… Pasivno/AktivnoOvo je stil aktivne ličnosti. Ići kroz život i govoriti “Da, ali…”, zahteva mnogo energije.

Fenomenološka transakcija Kognitivni načinPasivno-agresivni pacijent naginje ka tome da u svemu vidi najgore. Njegov kognitivni

model sadrži negativnost, cinizam i skeptičnost. On posmatra pozitivne događaje sa nevericom i ima mizantropski pogled na svet.

Emotivni načinPasivno-agresivni pacijent često je mrzovoljan i sklon prepiranju. On je rutinski pesimista u

pogledu i sebe i drugih. On je razdražljiv i tvrdoglav i drugi mu lako zasmetaju.

87

Funkcije kontakta GovorPasivno-agresivni pacijent lako druge hvata u zamku nastojanja da ga ubede u nešto. “Ne

razumem šta to znači…”, “Zaboravio sam pitanje…”, “Ali zar niste upravo rekli?…”. SluhPasivno-agresivni pacijent sluša uglavnom tako da onda može da kaže “da, ali…”. Pokret, dodirOvo je osoba koja slučajno obara vašu novu lampu i prosipa kafu na vaš novi beli čupavi

tepih.

Preklapanje, Osa IIOvaj poremećaj ličnosti naginje ka preklapanju sa nesamopouzdanim i potčinjenim

interpersonalnim stilovima kao što su Zavisni, Izbegavajući i Opsesivno-kompulzivni poremećaji ličnosti. Diferencijalna dijagnoza je zasnovana na činjenici da je stil potčinjenosti ovog pacijenta obmana i da se u stvari koristi kao fasada za gvozdenu volju koja se suprotstavlja (Frances, 1988).

Ovi pacijenti su naročito skloni depresiji, poremećaju prilagodjavanja sa depresivnim ispoljavanjem i anksioznom poremećaju i kada se suoči sa ovim poremećajem ličnosti, terapeut treba da ispita mogućnost da li je pacijent doživeo bilo koji od ovih stanja Ose I.

Dinamika terapije Inicijalno ponašanjeOvi ljudi ne dolaze na terapiju zato što sami pate od svog poremećaja ličnosti. Obično

dolaze na terapiju zato što imaju problem sa nekim drugim. Tipično je da na poslu dobijaju lošu ocenu za svoj rad ili imaju bračne probleme.

Ovi pacijenti najčešće osećaju kao nepravdu svaki negativni fidbek koji dobijaju. U početnim fazama oni će odbijati priznanje svog dela odgovornosti u sukobima koji su ih doveli na terapiju i pokušaće da iskoriste terapiju i terapeuta kao način da opravdaju svoje ponašanje.

U prvim seansama oni će biti u stavu odbrane, naizgled primajući uljudno terapeutove poteze, ali će onda komentarisati: “Ja to već znam, ja sam to već rekao, ja sam to već probao…”. Od njih se može očekivati da zaborave ili propuste sastanak, zaborave svoju čekovnu knjižicu, zakasne, itd.

Organizacija transferaZa pasivno-agresivnog pacijenta terapeut je pre svega još jedna autoritativna figura. Stoga

će terapeut biti meta pacijentove pasivno-agresivne taktike. U kratkom vremenskom periodu odnos sa terapeutom počeće da liči na borbu za moć koja preovlađuje u pacijentomvom životu.

Opšte terapijske strategije

Važno je znati da se dobar deo teraspeutskih neuspeha u svim psihoterapeutskim prilazima odnosi na pacijente sa pasivno-agresivnim poremećajem ličnosti (Frances, 1988). Oni poseduju impresivni arsenal psihološke gerilske taktike koja može da savlada čak i najoštroumnijeg, najpronicljivijeg terapeuta. Ne može se uraditi pravi posao sa pasivno-agresivnim pacijentom dok se on i terapeut ne slože da pacijent ima problem. Pažljiva procena pacijentovog ponašanja koja se može priložiti uz ovaj problem mora tada da postane primarni fokus rane faze terapije.

88

Svesnost/Kontakt fokusGeštalt terapeuti, radeći sa fokusom svesnost/povlačenje, obraćaju posebnu pažnju na

teškoću sa kojom pacijent bira da se fokusira na svoje lične senzacije i potrebe koje su suprotstavljene senzacijama i potrebama drugih ljudi. Ovo posebno važi za talas senzacija/svesnost i akcija/kontakt. Terapeut treba da bude svestan pacijentove tendencije da poriče svoja neslaganja.

Ovog pacijenta treba ohrabrivati da bude kritičan i da izražava svoje poglede i neslaganja otvoreno koliko god može. Terapeut naročito treba da stražari nad dosadnim i jednosložnim saglasnostima i pristancima i da traži retroflektovani kriticizam. Podržavanje pacijentovog kapaciteta za preuzimanje rizika u vezi sa kritikovanjem ne samo da utvrđuje terapeutski savez nego može lako da se prenese na situaciju izvan terapije.

Bihejvioralni fokusPodučavanje i oblikovanje socijalnih veština i usmeravanje svih napora ka razvijanju

asertivnosti, progresivno će pomagati pacijentu u odricanju od svoje pasivno-agresivne taktike. Parakoksalni fokus

Paradoksalni fokus će iskoristiti pacijentovu opozicionalnost. Ovde bi terapeut mogao da podrži ponašanja koja su prilično jako suprotstavljena onima koja bi bila terapeutski poželjna, u naporu da se naglasi polarnost koja je poznata pacijentu, do tačke na kojoj pacijent počinje da doživljava jednostran kvalitet svog uobičajenog fokusa. Terapeuti koji se osećaju dobro koristeći ovu tehniku paradoksa mogu da čestitaju pacijentu za "poštovanje svoje lične mere", itd.

Kognitivni fokusKognitivni fokus bi istražio iracionalnu logiku pasivno-agresivnog pacijenta u pogledu

njegovog osećanja da je zloupotrebljen od ljudi koji izgleda ne cene njegovo ponašanje bilo na poslu ili kod kuće. Moglo bi da bude interesantno naterati ga da napravi listu takvih epizoda, upotpunjenu sa doslovno rečenim i pretpostavkama o iskustvima drugih osoba, i da se ovo upotrebi na terapeutskoj seansi.

Psihodinamski fokusRadeći sa nezavršenim poslom iz prošlosti, geštalt terapeut će verovatno nabasati na u

osnovi zavisne, agresivne i narcističke osobine koje oblikuju osnovu za pacijentovu potrebu za negativističkom autonomijom.

Potvrđivanje se izbegava zato što simbolizuje Edipov triumf i/ili okidač za osvetu. Pasivna agresija pribavlja sadističku i mazohističku gratifikaciju. Ovi pacijenti se često i plaše drugih i žele da se drugi staraju o njima (Frances, 1988). Otuda suprotni signali koje oni šalju: "Preuzmi brigu o meni... ali me nemoj lišiti moje slobode."

Ozbiljan i sistematičan rad na interpsihičkom nivou mora konačno da dovede kod pacijenta do rehabilitovanja ljutnje i straha od gubitka naklonosti ako se ljutnja izrazi.

Kontratransferne temeDa bi terapija sa pasivno-agresivnim pacijentom bila uopšte uspešna, terapeut mora da

prihvati činjenicu da pacijent ne zna druge načine bivanja u odnosu nego kreiranjem i učestvovanjem u borbi za moć. Terapeut mora da uzme udeo u ovoj borbi i da se ne ljuti niti da oseća preteranu krivicu. Terapeuti mogu da rade sa ovim ljudima samo ukoliko nemaju ličnu potrebu da pobede u borbi za moć i još ako mogu da učestvuju u njoj bez straha ili okrutnosti. Terapeut mora da bude u stanju da se bori na pošten način i sa ljubavlju zato što pacijent ne zna za drugačiji vid bliskosti.

89

Autoritarni terapeutAko je terapeut isuviše jak i neće biti "oboren" od strane pacijenta na bilo koji način koji

pacijent zna, terapija nikada neće proći indukcionu etapu. Neasertivni terapeutNeasertivni terapeut stoji pasivno pokraj pacijenta dok se ovaj bori da uspostavi vrstu

odnosa u kojoj se dobro oseća. Terapeutova pasivnost može da obeshrabri pacijenta i dovede do prevremenog završetka terapije.

Previše revnostan terapeutTerapeut koji ima jaku ličnu potrebu da spašava beznadežne slučajeve uvek na kraju

karajeva nalazi nekog pasivno-agresivnog pacijenta koji demonstrira veliki kreativni potencijal da mu stalno bude gore.

90

Izbegavajući poremećaj ličnosti

Opšti pregled i učestalost ovog poremećaja u kliničkoj praksi

Ovo je bio još jedan kontroverzni dodatak DSM III, nastao iz istraživanja socijalnog učenja i socijalnih fobija, kao i iz psihodinamske literature o fobičnom karakteru.

Ova kontoverza je usredsređena na učestalost ovog poremećaja pošto neki kliničari osporavaju samo njegovo postojanje. Međutim, nasuprot ovome, nedavne studije pokazuju da je ovo jedan od uobičajenjiih poremećaja ličnosti (Frances, 1986).

Ovo su vrlo stidljivi ljudi. Oni se plaše susreta sa novim ljudima. Oni ne vole odlaske na zabave i plaše se ulaska u nove odnose osim ukoliko nemaju jake garancije da će biti prihvaćeni. Oni su skloni odlaženju na ista mesta i ponavljanju poznatih doživljaja.

Na poslu zaostaju, ne iz nedostatka talenta već zbog toga što se plaše novih odgovornosti. Često su samci/-ice uprkos osobinama koje ih čine poželjnim životnim saputnicima, jer se plaše da pozovu nekoga na randevu.

Smatra se da je ponašanje izbegavajućeg poremećaja ličnosti podložnije lečenju nego ono kod većine drugih poremećaja ličnosti.

Senzacije Ovi ljudi su posebno otvoreni za neprijatne senzacije. Izbegavanje se zasniva na uspešnoj

budnoj i fokusiranoj pažnji na znake koji ukazuju na opasnost. Ovi pacijenti su skloni da ignorišu prijatne znake.

SvesnostSvesnost izbegavajućeg pacijenta je prekrivena stalnom brigom zbog odbacivanja,

podsmeha i poniženja. On je stoga sklon simbolizaciji svojih senzacija kao potencijalnih opasnosti za podsmeh. Ako mora da ide u toalet i ne zna gde je, potrebno mu je vreme pre nego što će postaviti takvo nezgodno pitanje...

MobilizacijaMobilizacija izbegavajućeg pacijenta je selektivno fokusirana na izbegavanje bola.AkcijaSklon je delanju na uzdržan, oklevajući i strašljiv način. Ako, na primer, on ipak pita gde je

kupatilo, on mrmlja i muca, gleda u stranu i crveni.KontaktKontakt izaziva anksioznost i predstavlja glavnu metu pacijentovog izbegavanja. Ukoliko

pacijent nije apsolutno uveren u nečiju blagonaklonost i zaštitu, on čak može da bude blago paranoičan.

PovlačenjePovlačenje je omiljena pozicija izbegavajućeg pacijenta i ona dominira njegovim

iskustvom.

Otpor ka/ Adaptacija na kontakt KonfluencijaDok izbegavajući pacijent žudi za prihvatanjem, on se drži na distanci da bi izbegao

odbijanje. On ima mali kapacitet za konfluenciju i nije joj mnogo podložan.

91

IntrojekcijaIzbegavajućipacijent je zaista isuviše smušen da bi introjektovao. Zbog svoje nesposobnosti

da kritikuje i diskriminiše u kontaktu, može da izgleda da intorjektuje. Ipak, ovakvi intojekti su u stvari defleksija kontakta.

Projekcija Izbegavajući pacijent koristi projekcije da bi ospoljio uznemirujuće i ponižavajuće rane

introjekte: »Oni će mi se smejati« itd. RetrofleksijaIzbegavajući pacijent retroflektuje one svoje impulse koji bi, u njegovim očima, vodili

bolnim konsekvencama i zadržava ih u sebi da bi izbegao bol. Zato on sanjari i nadoknađuje sve to u fantazijama.

DefleksijaIzbegavajući pacijent toliko brine zbog odbacivanja da će prvenstveno težiti defleksiji na

bilo kakav znak prihvatanja i potvrđivanja.

Sistemi podrškeInterpersonalni Interpersonalni sistem podrške izbegavajućeg pacijenta je ograničen na jednu do nekoliko

osoba koje služe kao prisni prijatelji ali se ne dočekuju sa toplinom kada pokušaju da pruže podršku na drugi način sem slušanjem.Ako pokušaju da vrše pritisak na pacijenta "da izađe iz svoje ljušture", on to doživljava kao odbijanje.

KognitivniIzbegavajući pacijent je često rastrojen i njegovi kognitivni procesi su često prekidani

vidljivo nepovezanim idejama. Teško mu je da razmišlja o nečemu do kraja. Razmišljanje je opasno zato što »misliti znači biti« a nebiti je bolje nego biti odbijen ili ponižen.

BiološkiOvi pacijenti često imaju respiratorne probleme. Oni pate od agorafobije kao i socijalne

fobije i od napada panike. Ovi napadi panike su često ubrzani hiperventilacijom i izbegavajući pacijenti moraju da nauče da podržavaju sami sebe adekvatnim disanjem (Barlow, 1989).

Osnovne polarnosti (Millon) Zadovoljstvo / Bol Osnovna crta izbegavajućeg pacijenta je da je preterano fokusiran na izbegavanje bola i da

ima malo iskustva zadovoljstva. Self / DrugiIzbegavajući pacijent je minimalno zainteresovan za sebe i druge.

Pasivno / AktivnoOvo je stil aktivne ličnosti jer pacijent aktivno izbegava bol.

Fenomenološka transkacija Kognitivni načinIzbegavajući pacijent je kognitivno rastrojen. Proces izbegavanja je proširen na kognitivnu

oblast i ovaj pojedinac je podložan iskrivljenim misaonim procesima. On je sklon da tumači ponašanje drugih kroz svoju zaokupljenost odbacivanjem.

92

Emotivni načinIzbegavajućI pacijent stalno doživljava strah i osećanje zbunjenosti; strah od odbijanja,

tugu i ljutnju. On se koleba između potrebe za ljubavlju, straha od odbijanja i teških osećanja.

Funkcije kontakta GovorZa izbegavajućeg pacijenta je teško da govori otvoreno. On koristi jednosložne reči i

mnogo generalizacija. “Ljudi ovo, svet ono, itd ”. Njemu je takođe teško da kaže ne. SluhNjegova rasejanost mu često otežava da čuje ono što se govori. Pokret, dodirOpšte ponašanje pacijenta pokazuje anksioznost a dodir ga plaši.

Preklapanje, Osa IIČesto se postavlja pitanje diferencijalne dijagnoze šizoidnog poremećaja ličnosti. Na ovo

pitanje smo odgovorili u delu o šizoidnom poremećaju ličnosti. Jedna od crta zavisnosti ovog pacijenta je da jednom kada ostvari siguran odnos on se drži

toga.Kada izbegavajući pacijent takođe ima neke crte pasivno-agresivne ličnosti, kao što je često

slučaj, one služe tvrdoglavom održavanju njihovog izbegavanja. Ovi ljudi su pritisnuti mnogim “probaj nove stvari, nemoj toliko da brineš“, itd.

Posledica ovoga je da oni razvijaju vrlo jake mehanizme otpora. Preklapanje, Osa IVelika je verovatnoća da će izbegavajući pacijent patiti od jednog od poremećaja

anksioznosti. U stvari, moguće je očekivati da će njegova početna žalba biti u vezi anksioznosti ili socijalne fobije.

U periodima jačeg stresa od uobičajenog, on takođe može da pati od velikog afektivnog poremećaja ili poremećaja prilagođavanja sa depresivnim ispoljavanjem.

Dinamika terapije Inicijalno ponašanjeU mnogim slučajevima izbegavajući pacijent dolazi na terapiju posle višegodišnjeg

oklevanja. Doživeo je mnoge neuspehe u svojim pokušajima vođenja socijalno zadovoljavajućeg života i ulazi kod terapeuta anksiozan zbog njegove moguće procene.

U fazi indukcije, ovi pacijenti su vrlo nervozni na početku intervjua. Posle izvesnog vremena, ukoliko je terapeut dovoljno empatičan i pokazuje razumevanje za njihovu nelagodnost, ovi pacijenti će početi da se otvaraju. Kada se konačno osete prihvaćenim od terapeuta, oni obično postaju vrlo saradljivi.

Ipak, događa se da oni jednostavno ne mogu da prihvate da se terapeutski odnos zaista odvija na prihvatajući i brižan način i da ih terapeut prihvata. Kada je to tako, pacijent odlazi kući i, u osvrtu na seansu, počinje da oseća da sada kada se otvorio, da je navalio na svoja slaba pleća veliku obavezu da u sledećoj seansi ”glumi” na pravi način.

93

Neki terapeuti ne oklevaju da ukažu izbegavajućem pacijentu da je njegovo stanje prilično uobičajeno. Neki čak idu tako daleko da im čitaju DSM III- R deo o izbegavajućem poremećaju ličnosti (Frances, 1988). Kako god da se terapeut ponaša, čini se da svako brižljivo i brižno deljenje adekvatnih informacija normalizuje ovu situaciju u pacijentovom iskustvu tako da se on oseća manje upadljivim izuzetkom na planeti zemlji.

Upućivanja kod drugih terapeutaRadeći sa izbegavajućim pacijentom, terapeuti treba da imaju na umu da je tim pacijentima

veoma teško da budu upućeni nekom drugom, jednom kada osete da su uspostavili neku vrstu prisnosti sa prethodnim intervujerom. Ako iz nekog razloga takav pacijent treba da bude upućen na nekog drugog (na primer kod nekoga ko je više upućen u tretman napada panike), dobra je ideja olakšati taj prelaz bar jednim preklapajućim intervjuom sa oba terapeuta.

Organizacija transferaIzbegavajući pacijent može da postane prilično zavisan. Ovi pacijenti imaju tako malo veza

da jednom kada su uspostavili neku, oni se nje drže kao da je život u pitanju. Koliko su imali problema da uđu u terapiju, toliko imaju problema da iz nje izađu.

Opšte terapijske strategijeIzbor terapeutskog fokusa zavisiće uglavnom od ciljeva pacijenta. Pošto su u početnim

fazama ovi pacijenti kognitivno rastrojeni i anksiozni, izgleda da je dobro početi sa bihejvioralnim fokusom. Jednom kada je preplavljujuća anksioznost smanjena i pacijent počne da se stabilizuje u terapijskom odnosu, tada je moguće krenuti ka više kognitivnom ili psihodinamskom fokusu, zavisno od stepena pacijentove psihološke svesti.

Svesnost/Kontakt fokusRadeći na ciklusu kontakt/povlačenje, geštalt terapeuti bi možda želeli da se postepeno

fokusiraju na povećavanje pacijentove senzitivnosti na prijatne senzacije i da rade kroz cikluse povezane sa iskustvom zadovoljstva.

Šta više, terapeut treba da obezbedi podršku i prelaz ka toleranciji na senzacije vezane za bol, do tačke kada ceo iskustveni ciklus može da bude aktiviran i upotpunjen. Obratite posebnu pažnju na svesnost osobe tokom ovog procesa. Povećajte njegovu sposobnost da bude pasivan da bi uravnotežio svoj individualni stil u situacijama koje izazivaju anksioznost. Bihejvioralni fokus

Ovde naravno postoji obilje materijala u tretmanu interpersonalnog izbegavanja i stidljivosti. U seansi grupne terapije geštalt terapeuti koji su senzitivni, kreativni i razigrani, mogu da izmisle tuce eksperimenta korisnih za izbegavajućeg pacijenta. Ovde je važno podržati pacijenta u njegovom razvoju sposobnosti za rizikovanje. Grupna podrška pomaže pacijentu da proveri neke od svojih unapred zamišljenih ideja kao na pr. kako se drugi osećaju u vezi njega ili nje. Šta god da je sadržaj seanse, eksperimenti u okviru grupne terapije obezbeđuju nešto nalik na sistematsku desenzitizaciju.

U okolnostima individualne terapije javlja se problem da jednom kada pacijentu postane prijatno sa terapeutom, terapeut gubi nešto od svoje verodostojnosti kao osoba koja može da potvrdi pacijentovu rastuću socijalnu kompetenciju. Terapeut se takođe lako doživljava kao tako blagonaklon da će postupati sa pacijentom blago i zaista neće biti iskren sa njim kada dođe do procene pacijetovog uspeha u građenju socijalnih veština.

94

Verovatno je (i poželjno je, s tačke gledišta naglašene zavisnosti ovih pacijenata), da će u okolnostima individualne terapije terapeut morati da ohrabri i nadgleda preuzimanje rizika i pokušaje socijalnih kontakta izvan seansi. Ovo bi se lakše ostvarilo ukoliko bi pacijent napravio hijerarhijsku listu aktivnosti koje ga zastrašuju. Kognitivni fokus

Izbegavajući pacijenti su majstori obezvređivanja self-tvrdnji. Geštalt terapeuti mogli bi da žele da istražuju kroz dijalog šta pacijent misli i interno govori o sebi. Mi smo posebno dobro opremljeni za iznošenje na otvoreno takvih self-tvrdnji koje mogu ili da se preuveličaju ili da se proveravaju.

Ovi pacijenti takođe vatreno veruju u Marfijev zakon i zato je dobro koristiti još jednan obećavajući pravac a to je fokusiranje na njihovo stalno očekivanje da će se dogoditi najgore. Može se koristiti blago zadirkivanje kao i eksperimentisanje sa novim načinima "mentalnog probanja", koje vodi ka blagotvornim ciklusima uspeha i povećanju osećaja socijalne uspešnosti (Frances, 1988). Psihodinamski fokus

U radu sa nedovršenim poslovima geštalt terapeuti će verovatno nabasati kod pacijenta na fantazije da će se retroflektovani impulsi oteti kontroli i da će pacijent od sebe napraviti budalu i izgubiti neke naklonosti i prijateljstva.

Ovi pacijenti imaju tiranske najviše autoritete (top-dog) i potajno su strogi prema drugima onoliko koliko su otvoreno strogi prema sebi. Nešto od ovoga se može istražiti kroz ponovno zaposedanje projekcija koje se tiču kritičnosti drugih. Kada damo pacijentu priliku da kritikuje druge i manipuliše svojom sopstvenom preteranom izbirljivošću, to mu često pomaže da shvati da su neki od njegovih strahova uvećani njegovom sopstvenom retroflektovanom tvrdnjom.

S obzirom na tendenciju izbegavajućeg pacijenta da se smesti u stalno potvrđujući odnos i drži se njega, posebno je važno kod ovakvih pacijenta da se promene dešavaju brzo. Mora da dođe do realnih i značajnih promena u pacijentovom životu u toku tri do četiri meseca. U suprotnom, mi se izlažemo opasnosti da ograničimo terapiju na stvaranje sigurne luke za izbegavajućeg pacijenta, gotovo nemenjajući njegov stvarni život.

Kontratransferne temePošto se zna da se osobine izbegavajućeg poremećaja ličnosti mogu lečiti, neki terapeuti

mogu da upadnu u zamku da potcene stepen straha, nelagodnosti i zebnje koje ovi pacijenti doživljavaju u svakoj datoj situaciji, i završe time što ga privole da čini više nego što može da asimiluje. Drugi terapeuti, koji ne žele da zastrašuju već anksioznog pacijenta, mogu da se postave prekomerno zaštitnički i stoga ne dozvole pacijentu da eksperimentiše sa njemu značajnim preuzimanjem rizika.

95

Zavisni poremećaj ličnosti

Opšti pregled i učestalost ovog poremećaja u kliničkoj praksiDSM III definiciju zavisnog poremećaja ličnosti mnogi smatraju preuskom. DSM III – R je

proširio kriterijume. Ovo su ljudi koji imaju teškoća u funkcionisanju. Oni se potčinjavaju drugima i pokazuju tendenciju dopuštanja drugima da preuzmu odgovornost umesto njih. DSM III je navodio kriterijum niskog samopouzdanja. Saglasno sa suštinski deskriptivom prirodom DSM-a, taj kriterijum je izostao iz DSM III – R pošto se smatralo da je isuviše nejasan i isuviše sugestivan. Ove osobe su sklone ostajanju u odnosima u kojima se loše postupa sa njima iz straha da ne budu same, i osećaju se opustošenim kada se odnos prekine. Oni imaju teškoću da započnu nešto, lako ih je povrediti kritikom ili neodobravanjem i skloni su anksioznosti napuštenosti.

Ovi klijenti su podložni mnogim faktorima psihosocijalnog stresa koji su povezani sa osećanjem napuštenosti i usamljenosti i spadaju u one koji najčešće traže pomoć u privatnim klinikama. Neki pacijenti jako oštećeni zavisnim poremećajem ličnosti ponekad se pogrešno dijagnostifikuju kao granični slučajevi. Međutim, u svom grčevitom hvatanju za drugoga oni ne ispoljavaju bipolarne ili samodestruktivne crte graničnog slučaja. Verovatno ova konfuzija potiče zbog etiološki zasnovane dijagnostičke perspektive koja se fokusira pre na uzroke nego manifestovano ponašanje.

Iskustveni ciklus SenzacijePacijenti sa zavisnim poremećajem ličnosti upadaju u paniku i uznemirenost kada osete da

konfiguracija polja zahteva oslanjanje na samog sebe. Zato senzacije, koje bi na kraju dovele do istraživanja okruženja koje dovodi do gratifikacije (onda kada se može predvideti da gratifikacija neće odmah nastupiti), pretvaraju se u uznemirenost pa čak i paniku.

SvesnostSvesnost pacijenta je podložna intimnom ubeđenju da on ne živi prema očekivanjima i da

je neadekvatan. Zavisni ljudi su naučili da je bolje potčiniti se nekoj zaštirtničkoj figuri koja će se nositi sa okruženjem u njihovo ime.

MobilizacijaZavisni pacijent je jedva pokretan. Energija mora da dodje od nekog drugog ko deluje kao

posrednik između organizma i sredine. AkcijaOva osoba deluje kao da je osuđena na nesposobnost. Samo one akcije koje se izvode u

okviru uskih granica njihove bezbedne Ja granice, sprovode se sa izvesnom protočnošću. Sve ostale akcije, naročito one koje uključuju novi cilj u novom okruženju, pacijent preuveličava i obavlja neodlučno ili tako da se oseća poraženim.

KontaktOva osoba je potčinjena tokom kontakta. Pošto zavisna osoba postaje anksiozna u

nekonfluentnim situacijama, kontakt, koji je zasnovan na početnoj separaciji, proizvodi anksioznost. Ona će se potčinjavati u pokušaju da izbegne iskustvo separacije zato što se gnuša agresije i konflikta.

PovlačenjePovlačenje može da izazove anksioznost zato što ono dovodi konfluenciju pod rizik. Pošto

zavisna osoba nije sposobna da otvoreno izražava agresivna osećanja, ona mora da ima neki drugi

96

način izražavanja nekih svojih ozlojeđenosti i neslaganja. Ako osoba takođe ima i neke pasivno-agresivne crte, onda njeno povlačenje može dodatno da nosi kažnjavajuće značenje.

Otpor prema / Adaptacija na kontakt KonfluencijaSkoro po definiciji, ove osobe su sklone da budu jako konfluentne. IntorjekcijaIntrojekcija je prioritetan način adaptacije/otpora zato što se zavisnost odražava kroz

introjekciju. ProjekcijaProjekcije uglavnom uključuju poricanje autonomije, jačine i odgovornosti. Projektivna

identifikacija će se verovatno pojaviti sa nekim značajnim drugim. »On, ona je tako snažna, tako sposobna da vlada situacijom, i t.d.«.

RetrofleksijaAko pacijent retroflektuje, sadržaj njegove retrofleksije će se verovatno ticati ljutnje prema

značajnom drugom koja je u pozadini i u čiju korist se odrekao svog identiteta. DefleksijaPacijenti sa zavisnim poremećajem ličnosti ne vole agresiju ili konflikt i tipično je da

deflektuju u napetim situacijama. Interpersonalni konflikti se izglađuju ili se poriču u potpunosti.

Sistemi podrške Interpersonalni Socijalna mreža ove osobe ograničena je na osobe koje vode brigu o njoj u zamenu za

njenu potčinjenost. Ako tokom stresnih perioda traži prijatelje, slabo ih koristi. Ova osoba se žali na kompulzivan način i stalno traži da iznova bude uveravana u nešto umesto da traži rešenje.

KognitivniKognitivni procesi ove osobe su deaktivirani u korist drugih. Rečima Dekarta, »Misliti

znači biti«, i umesto produktivnih kognitivnih procesa, ove osobe su sklone da mozgaju, »preživaju« za vreme stresa. Ako ih pitate šta misle o datoj situaciji, oni su skloni da odgovore »tako i tako kaže da, misli da, itd«.

BiološkiOni tipično pokazuju slab mišićni tonus. Podaci istraživanja govore da su ovi ljudi više no

drugi skloni različitim formama zavisnosti i imaju u većem stepenu nego drugi tipovi ličnosti digestivne poremećaje (Greenberg & Bornstein, 1988).

Bazične polarnosti (Millon) Self / Drugi

Ljudi sa zavisnim poremećajem ličnosti su fokusirani na druge, kao što se vidi iz njihovog sveobuhvatnog ponašanja na granici kontakta.

Pasivno / AktivnoOvo je struktura pasivne ličnosti. Podrška i zaštita se očekuju iz okruženja. Oni su razvili

"strategije privlačenja" da bi došli do svojih hranilaca - podržavalaca bez da moraju mnogo da istražuju.

97

Fenomenološka transakcija Kognitivni načinOvi pacijenti su skloni da budu kognitivno naivni i lakoverni. Lako ih je »uključiti« i oni se

sreću sa novim događajima i fenomenima bez nepoverenja. Emotivni načinSkloni su hroničnom osećaju nemoći i neadekvatnosti što pokušavaju da kompenzuju kroz

prisustvo osobe koja stalno iznova uverava. Ne vole da se takmiče i na prvi pogled deluju mirno i blago.

Funkcije kontakta IzgledČesto izgledaju »ljupko« i podstiču topla osećanja kod najvećeg broja ljudi. Čovek odmah

poželi da ih zagrli i poljubi. Govor U načinu govora ovih pacijenata nema grubosti i oštrine. Njihov glas često ne izražava ono

što oni nose u sebi i ne prenosi njihovu tendenciju ka izglađivanju sukoba. Oni su takođe majstori da razumeju stvari u oblasti konflikta.

SluhZavisni ljudi imaju predispoziciju da čuju svaki iskaz kao da on uključuje uputstva šta oni

treba da misle ili osećaju i kako treba da se ponašaju. Pokret, dodirSkloni su da dopuste da ih drugi dodiruju više nego što je to sklona većina ljudi.

Preklapanje, Osa IINije neuobičajeno za ljude sa zavisnim poremećajem ličnosti da takođe imaju histrioničke

crte. Kada se radi o ovome, izvesna količina pasivnosti transformiše se u zavođenje i takvi manevri služe zadovoljavanju njihovih potreba za zavisnošću.

Ovaj poremećaj ličnosti može takođe da se preklopi sa narcističkim poremećajem ličnosti, i u tom slučaju će nagrizajuća arogancija kao narcistička osobina donekle biti umekšana. Međutim, uz narcističke crte ide i osetljivost koja inače nije prisutna kod zavisne osobe.

Zavisni ljudi su nekada takođe i izbegavajući. Strah od odbijanja i podsmeha koji ide uz izbegavajuće osobine, povećava tendenciju zavisnih ka držanju za bilo kakvu podršku koju mogu da dobiju.

Preklapanje, Osa IOvi pacijenti su skloni poremećajima anksioznosti, naročito agorafobiji. Afektivni

poremećaji su takođe uobičajeni, posebno poremećaj prilagođavanja sa depresivnim načinom kad god osećaju da je trajanje neke konfluencije pod rizikom.

Dinamika terapije Inicijalno ponašanjeU susretu sa pacijentom sa zavisnim poremećajem ličnosti, čovek se sudari sa opštom

potčinjenošću u njegovom interpersonalnom stilu. Jednom kada nestane njihova početna anksioznost, oni vam ukažu poverenje i podignu vas do pozicije autoriteta (Othmer & Othmer, 1989).

98

Najčešći motiv za konsultacije je gubitak neke značajne osobe.Oni će tražiti bezbolno rešenje koje neće dovesti u opasnost njihovu zavisnot. Oni dobro reaguju na ispitivanje, pojašnjavaju svoje odgovore za vas i mogu da tolerišu bivanje u kontaktu sa dubokim osećanjima, sve dok ne konfrontirate funkciju njihove zavisnosti. Oni često, u stvari, žele da terapeut popuni nastalu prazninu.

Završetak terapije izaziva anksioznost i ovim pacijentima se često pogorša stanje kada osete da se približavaju njenom kraju.

Transferna organizacijaTipično je da će oni od nas tražiti da ih spasimo od opasnosti samostalnog življenja i

očekivaće od nas da im stvorimo sigurnu luku. Skloni su da imaju visoka očekivanja koja mogu da proisteknu iz terapije.

Opšte terapijeske strategijeSvesnost/konakt fokus

Izbegavajte da budete previše aktivni. Povećajte aktivni pol pacijentovog doživljaja. Obratite posebnu pažnju na ciklus svesnost/kontak pomoću vrlo pažljivog posmatranja tendencije pacijenta da izađe van svog sopstvenog iskustva da bi uzeo u obzir okruženje. Preciznije rečeno, budite svesni njihovih napora da vas zadovolje. Kada ih pitate šta osećaju i misle, oni će često tragati za "pravim" odgovorom.

Bihevioralni fokusKod ovih osoba se najviše postiže eksperimentima koji ciljaju na razvijanje asertivnosti. U

početku, objavljivanje njihove potrebe da se neko stara o njima moglo bi da bude dobar put za dalje pobuđivanje njihove afirmacije sopstvene različitosti. U većem broju slučajeva je pogrešno savetovati "ciljanje na njihovu ljutnju" bez uspostavljanja dovoljne prisnosti i bez postepenog povećavanja njihove sposobnosti da ispravno identifikuju svoje senzacije. Terapeut bi mogao da počne sa fokusiranjem samopotvrđivanja kroz afirmaciju potrebe za pažnjom, sigurnošću i naklonošću. Takođe će biti korisno progresivno izlaganje anksioznim situacijama u kojima je gratifikacija odložena. Ovi ljudi često imaju velikih problema sa odloženom gratifikacijom.

Kognitivni fokusKognitivno fokusirane intervencije biće usmerene na njihovo iracionalno verovanje da oni

ne mogu da funkcionišu sami i da moraju da se potčine da bi se drugima sviđali (i terapeutu takođe). Ovi ljudi često misle da nikada neće uspeti da odrastu.

Intrapsihički fokusKada se radi na nedovršenom poslu iz prošlosti, terapeut često nailazi na neke kontakt

epizode gde pacijent introjektuje da će svako samopotvrdjivanje biti kobno za druge ili okrenuti druge protiv nje ili njega. Rad na snovima će često dati priliku za istraživanje fantazija oko polarnosti potčinjenosti i samopotvrdjivanja. Kada izađemo iz rada sa snom i počnemo prelaz u sada i ovde situaciju, dobra je ideja fokusirati se na elemente terapeutske situacije koji zadržavaju nešto od tenzije između ova dva pola.

Porodična i bračna terapija

99

Porodična i bračna terpija dozvoljavaju konfrontaciju sistemske kohezije sa dominantnim ili kontrolišućim bračnim partnerom i/ili dominantnom ili kontrolišućom majkom. Terapeut treba da bude potpuno svestan da pacijent sa zavisnim poremećajem ličnosti, više od većine ostalih, obezbeđuje neke oblike trajne gratifikacije regresivnih potreba jednog ili više partnera. Kada se radi o ovome, ti ljudi koji se u svojim životima koriste zavisnošću ovih pacijenata, opiraće se svakoj značjnoj promeni u pacijentu i praviće trougao sa terapeutom (čak iako ga nikada lično ne sretnu).

Kontratransferne temeTerapeuti koji su sigurni u svoju bazičnu dobrotu manje su ranjivi na kontratransfer. Oni

neće niti prekomerno davati niti prekomerno lišavati. Ipak, većina nas još uvek mora da krmari u kontratransfer pravcu oko teme krivice,

preteranog zaštićivanja i odbacivanja. Krivica često potiče od osećanja da se ne čini dovoljno uprkos prilično velikom trudu da zavisni pacijent razmrsi unutrašnju mrežu strahova. Ovo se ponekad desi kao rezultat terapeutovog obraćanja intrapsihičkom bez obraćanja dovoljno pažnje na pacijentovu tekuću životnu situaciju. Rezultat ovoga je da se terapija zadržava u ekskluzivnom istraživanju pacijentove prošlosti dok se ništa zaista ne menja, što predstavlja njegov ili njen impas.

Neki terapeuti su duboko dirnuti patnjom ovih pacijenata i razvijaju neprijateljstvo prema dominantnom partneru. Oni se postavljaju preterano zaštitnički i vode terapiju presporo, u naporu da kompenzuju tegobe od kojih pacijent mora da pati u svom životu.

I na kraju, neki terapeuti imaju takav strah od konfluencije da se osećaju ugroženo pacijentovim očekivanjima. Oni konfrontiraju pre vremana pacijenta u igri i galantnom pokušaju da mu obezbede dramatično, životnomenjajuće otkrovenje njegovih unutrašnjih snaga i manipulativnih tehnika. Kada ovo ne uspe da proizvede očekivani rezultat, oni etiketiraju pacijenta kao beznadežnog "lovca na medvede" i ponašaju se na takav način da terapiju završavaju ili oni sami ili sam pacijent.

100

ČETVRTI DEO

OD ZNANJA DO PRAKSE

POGLAVLJE 10. POREMEĆAJI LIČNOSTI U KLINIČKOJ PRAKSI

Ne postoji jasna granica koja nam omogućava da odredimo precizno mesto na kome normalna ekspresija jednostavnog i posebnog identiteta sa njegovim inherentnim dubinama, bojama i sklopom uzima oblik patološkog poremećaja ličnosti. Koristeći primer imunog sistema, mi možemo dodati da je prag normalnosti toliko raznolik u pogledu mentalnog zdravlja koliko i na biološkom nivou. Mi svi imamo holesterol u krvi i nivo može da se poveća ili opadne kao rezultat izvesnih okolnosti i uslova. Isto važi i za krvni pritisak. U stvari, zavisno od toga da li usvajamo kurativni ili preventivni prilaz, prihvatljiv nivo holesterola može da se suštinski menja. Neki ga određuju na 240, drugi na 200. Ovo se takođe primenjuje na naš psihoimuni sistem. Proučavanje poremećaja ličnosti vodi kliničara ka ponovnom kritičkom razmatranju sistemske veze između kulture i psihopatologije kao i objekte i krajnje ciljeve terapije. Ne postoje univerzalno ispravni odgovori na ova pitanja, mada je na svakom terapeutu da ih postavlja. Kao deo ovog procesa ponovljene evaluacije, u igru će biti uvedene druge teme, takve kao osobite karakteristike psihoterapije i ličnog rasta, kratkoročne i dugoročne intervencije i selekcija najpogodnijih prilaza.

Terapeuti koji ne uspeju da ponovo razmotre ove teme često nisu u stanju da na pogodan način odrede realističan terapeutski cilj za datog klijenta u dato vreme. Nas u vezi toga implicitno zbunjuje to što izgleda da najveći broj naših klijenata završava svoju terapiju pre vremena. Srećom, ljudi se razlikuju kako u psihološkom smislu tako i u fizičkom. Neko može da bude savršeno zdrav i visok i vitak ili nizak i zdepast. Vrhunski atleta može da bude građen kao bacač koplja ili šampion u mačevanju. Nema razlike ni na psihološkom nivou, i bez obzira na analitičke i geštalt ideale, mi, čak i kao zdrave individue, zadržavamo psihološke crte koje nas čine različitim od drugih i omogućuju nam da funkcionišemo u kolektivu i doprinesemo bogatstvu ljudskih kvaliteta to jest isto toliko različiti i drugačiji kao i izazovi koji su pred nas postavljeni.

Evo šizoidnog tipa posvećenog medicinskom istraživanju, udaljenog iz turbulencije interpersonalnog kontakta. Narcistički tip otkriva nam i našu veličinu i skrivene mračne strane kao da su desetostruko uvećane na ekranu. Morate priznati da je bolje da vas zabavlja histrionički ili zaplaši neznatno opsesivni lekar, nego obratno!

Ukoliko mi kao psihoterapeuti ne ispitujemo vezu između ličnosti i njene patologije, ponašaćemo se kao da je krajnji cilj terapije sa histerijom da se takav pacijent potpuno transformiše u opsesivno-kompulzivnog.

TABELA 4. Kontinuum stilova ponašanja

POREMEĆAJ STILŠizoidni UsamljenŠizotipalni Originalni, marginalniParanoidni OprezanAntisocijalni AvanturističkiNarcistički SamopouzdanHistrionički Exhuberant

101

Granični NestalanZavisni OdanOpsesivnokompulsivni SavestanIzbegavajući Obazriv Pasivno-agresivni Miran

Čak i ako je zavisni tip savršeno zdrav, on ili ona mogu imati jaku potrebu da budu stalno svesni straha od napuštenosti ili straha od iskušenja da se odrekne autonomije. Mentalno zdravlje iz ove perspektive ne predstavlja trajno stanje blagostanja i prijatnosti. Naprotiv, ovo je sposobnost da se preuzme odgovornost za svoje sopstveno mentalno zdravlje dan-za-danom i da se postupa sa implikacijama pomoću preventivne nege. To znači prigrliti male kompenzatorne grehove i voleti sebe uključujući i svoje neizbežne mane i ograničenja.

Frances (1987) predlaže skalu od 7 nivo koji odgovaraju ovom opažanju mentalnog zdravlja. Nazvao ju je "Ukupna procena ličnosti".

NIVO 1: ODLIČNO FUNKCIONISANJEIzvanredne i dobro prilagođene crte ličnosti koje olakšavaju visoko kvlitetno socijalno i

profesionalno funkcionisanje. Izgleda da uvek savladavaju svaki problem koji nastaje. Ova osoba je tražena i cenjena zbog njene topline i integriteta.

NIVO 2: VRLO DOBRO FUNKCIONISANJE Crte ličnosti povoljne za dobro funkcionisanje u svim sferama aktivnosti. Ova osoba ima

raznolika interesovanja, delotvorna je u društvu i uopšte zadovoljna svojim životom.

NIVO 3: DOBRO FNKCIONISANJENevidljivi poremećaji stvaraju smetnje u socijalnom i profesionalnom funkcionisanju. Ova

osoba naginje ka tome da bude socijalno i profesionalno delotvorna. Ona adekvatno procenjuje samu sebe ali katkada biva pregažena svakodnevnim problemima.

NIVO 4: PROSEČNO FUNKCIONISANJENeke lake smetnje ličnosti dovode do problema u nekoliko sfera aktivnosti. Ipak, ova osoba

funkcioniše prilično dobro i ima više značajnih interpersonalnih veza. Svi sem profesionalaca smatraju ovakvu osobu "teškom" ali ne i "bolesnom". Izgleda da ovaj nivo predstavlja "pokretni prag" između tipa ličnosti i poremećaja ličnosti.

NIVO 5: SLABO FUNKCIONISANJEOva osoba ima nekoliko loše adaptiranih crta ličnosti koje ometaju na značajan način njeno

socijalno i profesionalno funkcionisanje i utiču na njenu samoprocenu.

NIVO 6: VRLO SLABO FUNKCIONISANJEOva osoba ima crte ličnosti koje značajno oštećuju njeno funkcionisanje na nekoliko nivoa,

uključujući i posao, porodične odnose, odnose sa svojim prijateljima i samoprocenu.

102

NIVO 7: JAKO OSKUDNO FUNKCIONISANJEOva osoba ima veoma loše adaptirane crte ličnosti koje su odgovorne za njeno ekstremno

loše adaptirano funkcionisanje na skoro svim nivoima. Ona često sebe povređuje, doživljava nezgode ili je nemarna prema sebi ili drugima.

Naravno, ova teoretska skala je više primenjiva na neke tipove ili poremećaje nego na druge. Dok ovo pitanje i dalje ostaje otvoreno za diskusiju, ipak je verodostojno da izvesni tipovi poremećaja ličnosti sadrže u sebi hijerarhijsku skalu važnosti i da su neki poremećaji po definiciji vezani za niže nivoe funkcionisanja.

POGLAVLJE 11. FENOMENOLOGIJA U KLINIČKOJ PROCENI

Tip geštalt samosupervizije i sredstvo ili alat za fenomenološku opservacijuOd 1985. kod nas je u upotrebi sredstvo ili alat za samo-supervizijsku podršku kao deo

profesionalnog geštalt psiho-terapijskog programa obuke. Ovo sredstvo je projektovano za one koji poznaju principe i metode geštalt pristupa, za one koji žele da povećaju svoju veštinu u oblasti fenomenološke opservacije. Naravno, čovek ne može da nauči geštalt psihoterapiju samo čitajući knjige. I naravno da svaki terapeutski prilaz ima svoj kamen spoticanja. Za Rodžerijanca je to mirenje saglasnosti i empatije, za bihejvioristu je to određivanje mesta krive stimulus – reakcija koja je važna za tretman. Geštalt terapija je interaktivna forma tretmana koja spaja klijenta i terapeuta u susretu licem-u-lice.

Različito od naših kolega analitičara, mi nismo obavezni da obezbedimo tačnu interpretaciju (hajde da ne zavaravamo sebe, mi ipak interpretiramo...) i različito od naših kolega Rodžerijanaca, mi ne moramo da ispoljimo i održavamo bezuslovni stav razumevanja. Svaki intervju je izazov za geštalt terapeuta koji tome prilazi sa stavom kreativne indiferencije (pod indiferencijom mislimo na "biti raspoloživ" a ne odan, privržen); on ništa ne očekuje i zato je spreman za sve što može da dođe. Ipak, posle desete seanse sa istim klijentom, kliničar ga upoznaje i može da predvidi njihove reakcije.

Iako je ovaj ideal prazne stranice izdašan i privlačan, nije lako primeniti ga na 32-časovnu radnu nedelju. Pored toga, prihvatanje ovog osnovnog stava na početku prvog susreta obezbeđuje plodan terapeutski proces. Dakle, kako obezbediti da se ovi prvi trenuci i mnogi drugi koji dolaze dogode u odnosu koji dozvoljava da se razvije snaga našeg pristupa?

Na sledećim stranicama ćemo vam predstaviti to sredstvo koje je namenjeno pružanju potpore geštalt terapeutima koji iako ne zaziru od neophodnosti adekvatnog identifikovanja patologije svojih klijenata, voleli bi pored toga da povećaju svoju svesnost fenomenologije granice kontakta. Ovo sredstvo može da se primenjuje od početnih seansi da bi se dosegla konfiguracija granice kontakta ili u intervalima ako senzacija "dinsatanciranje od susreta" dolazi do izražaja.

Analiza početnog zahteva (reqest) klijenta za terpiju

Kako osoba opisuje razlog dolaska na savetovanje?Kako ona koristi svoje funkcije kontakta?

Oči, gledanje- Tokom kakve vrste interakcije ova osoba gleda u mene?- Tokom kakve vrste interakcije ova osoba mene izbegava?

103

- Opis očiju i načina na koji gleda (krupne, sitne, zasvođene obrve, buljave oči)- Kako se osećam u vezi načina na koji me osoba gleda; koje emocije na taj način izgleda da izražava?- Šta ja osećam u vezi ovih očiju i ovakvog načina gledanja?

Glas, Govor- Opis glasa (promukao, slab, jak, jednoličan, mek)- Kako se osećam u vezi ovog glas, koje emocije on najviše izražava?- Šta osećam u vezi ovog glasa?- Da li osoba koristi reči na jasan i precizan način ili je njen govor ispunjen generalizacijama? Da li postavlja pitnja? I t.d.

Slušanje- Da li izgleda da me osoba čuje bez problema? Da li me tera da joj ponavljam pitanja i svoje komentare?- Da li čuje nešto drugo od onoga što sam rekao?- Da li osećam da me ova osoba lako čuje i razume?

Dodir, Pokret, Izgled- Kako se ova osoba vizualno predstavlja? Da li je ovo predstavljanje dosledno ili nedosledno onome što ova osoba kaže?- Da li me osoba dodiruje? Šta osećam kada me ona dodirne? Da li ja želim nju da dodirnem? Kada? Kako?- Kako ova osoba koristi svoje telo u prostoru? (Da li izgleda da ispunjava prostor; plovi kroz njega; gubi se u njemu?)- Kako koristi nameštaj (sa ili bez podrške i kontakta)?

Funkcije podrške Dnevna podrška

- Kako ova osoba prema sopstvenim rečima podržava sebe tokom perioda uzbuđenja ili teškoća (društvene veze, alkohol i droge, hrana, zabava, spavanje, disanje, i t.d.)?- Kako bih uopšte postavio ovu osobu na kontinuumu podrške?- Samopodrška a__________________________z Podrška okruženja

Podrška tokom intervjua- Kako ova osoba diše u različitim trenucima tokom intervjua?- Kako sedi?- Neko drugo zapažanje tokom podrške (takođe, funkcije kontakta u budućoj podršci)?- Da li osećam da treba da budem pun takta ili da tešim ovu osobu?- Kako ona reaguje u situaciji lake anksioznosti?

(Primer: Kada nastupi tišina ili kada mi je lice bezizražajno?)- Gde bih je postavio na kontinuumu podrške tokom intervjua?- Samopodrška a___________________________z Podrška terapeuta- Da li postoje veze između načina za koje pacijent kaže da generalno podržava sebe i načina na koje on upravlja svojom podrškom tokom intervjua?

104

Kako se osoba kreće u okviru svog ciklusa svesnosti?- Da li izgleda fiksirana za posebno mesto?- Da li postoje mesta koja ga uznemiruju (akcija, kontakt, povlačenje i t.d.)?- Da li prepoznajem nešto što se dešava u intervjuu a što ima veze sa razlozima klijenta za dolazak kod terapeuta?- Da li mogu to da postavim negde u okviru ciklusa svesnosti?

Koje oblike otpora ova osoba najviše koristi?- Ako reformulišem njegov razlog za dolazak na terapiju pomoću otpora, šta dobijam?- Na koji način klijent pruža otpor tokom intervjua (konfluencija, introjekcija, projekcija, retrofleksija, defleksija)?- Da li je osoba sposobna da svesno pruži otpor (na pr., bira da ne gleda u mene, ne želi da odgovori i tvrdi nešto i t.d.)?

Koji je moj generalni utisak o ovoj osobi?- Ako bih se osećao bliskim toj osobi, da li bih mogao da se ponašam kao ta osoba? Zašto?- Koje je dominantno osećanje koje nosim sa ovog intervjua (nemoć, dosada, uzbuđenje, ponos i t.d.)? - Kako ću znati da pomažem ovoj osobi? Koja vrsta problema bi mogla da se javi?

Druga opažanja

POGLAVLJE 12. PROTOKOL ZA PRVI INTERVJU

Pročitavši prethodna poglavlja, čitalac bi sada trebalo da bude u poziciji da: prepozna važnost poremećaja ličnosti pojmovima dinamičke perspektive psihopatologije; demonstira impresionističko razumevanje ovih poremećaja; i na kraju, razume koncept jačine oštećenja (severity) i fenomenološke opservacije. Sledeći korak je postavljanje pitanja kako terapeut može uspešno da integriše ovo znanje u praksu.Problematika Inicijalnog dijagnostičkog intervjua

Postoji više protokola – intervjua napravljenih za otkrivanje poremećaja ličnosti. Ipak, izgleda d se većina tih protokola obraća praktičarima koristeći specifično psihijatrijski pristup. Ako bi se naš rad sastojao jedino u formulisanju procena i ako ne bismo morali da lečimo pacijente koje procenjujemo, mi bismo zaista bili u stanju da fokusiramo proces na sakupljanje relevantnih informacija. Međutim, pošto klijenti često ne odgovaraju "objektivno" svojim karakteristikama, oni će ih u većini slučajeva smatrati "normalnim" zato što one čine kičmu njihove ličnosti.

Mi zato moramo da budemo pažljivi ne samo prema tome kako osoba koja je došla kod nas odgovara na naša pitanja, nego takođe i prema sopstvenim opažanjima njenog ponašanja tokom intervjua. Iako je geštalt terapeut posebno opremljen za ovakve vrste intervjua, mi moramo da

105

izbegnemo upadanje u geštaltističku neumerenost da ono što se dešava u sada i ovde, smatramo da se dešava svuda i sve vreme...

Kada dočekamo klijenta i preuzmemo odgovornost i za procenu i za intervenciju, naša akcija u prvom intervjuu mora da bude usmerena na kreiranje prostora i teksturu odnosa koji su pogodni za geštalt terapijsku intervenciju. Thibodeau i Renaud (1986) idu tako daleko da se suprotstavljaju mišljenju da prvi intervju treba da bude aktivno ispitivanje.

Geštalt psihoterapeuti traže proces koji je negde između psihijatrije i nedirektivnosti i koji im dozvoljava da simultano prihvate odgovornost za dijagnostifikovanje i da iniciraju indukcionu fazu psihoterapije. Mi verujemo da protokoli za intervjue koji slede efikasno kombinuju srž ciljeva koji su nam pri ruci tokom inicijalnog intervjua. To treba da omogući geštalt terapeutu da integriše svoje kliničko znanje u intervenišući proces bez ometanja terapeutskog odnosa.

PRE I POSLE INICAIJALNOG INTERVJUA Opservacija pred-kontaktaČak i pre nego što klijent zakorači nogom u našu kancelariju, mi raspolažemo znatnom

količinom podataka koja, zato što gradi klijentovu "prošlost u sadašnjosti", jeste toliko važna za terapeuta koji radi na granici kontakta koliko i informacija koja se odnosi na klijentovu prošlost. Svi verbalni i neverbalni znaci koje možemo da pokupimo telefonom ili u čekaonici, govore nam nešto o klijentovom funkcionisanju na granici kontakta. Ovi znaci se često previđaju ili se smatraju "podsvesnim". Ipak, ako im damo odgovarajuću pažnju, ovi znaci nam mnogo toga mogu reći. Za precizna mesta opservacije i pitanja koja se odnose na ove znake, vidi deo o alatu za fenomenološku opservaciju.

Iskustveni ciklusMožemo da posmatramo kako klijent upravlja svojim iskustvenim ciklusom kao i

posebnim fazama mobilizacije energije i akcije.Otpor prema/Adaptcija na kontakt

Klijentov način pružanja otpora kontaktu i adaptacije na kontakt, takav kao što su defleksija i retrofleksija, obično se manifestuju u njegovom glasu. Pokornost zavisnog je obično vidljiva i može da se čuje.

Funkcije kontaktaU pred-kontaktu primećujemo izvesne funkcije kontakta. Pokret, dodir i glas su posebno

slikoviti na početku intervjua. Što se više navikavamo na klijenta, postajemo manje svesni ovih procesa.

Funkcije podrškeZa većinu ljudi inicijalni intervju sa psihoterapeutom ne predstavlja obično iskustvo.

Tokom ovog intervjua osoba shvata da se nalazi u situaciji koja potencijalno može da izazove anksioznost i ili uzbuđenje. Pošto smo mi ovoga svesni, posmatramo kako klijent podržava sebe tokom ovog intervjua.

Tokom inicijalnog intervjuaIstraživanje

Svrha inicijalnog intervjua u psihoterapiji je da se uspostavi konakt, odredi klijentov motiv za dolazak na savetovanje i istraži dinamika koja leži u osnovi ovog motiva. Predlažemo sledeće za početak ovog procesa.

106

"Par okidač – odgovor" (vidi Dodatak na kraju poglavlja)Mnoge osobe sa poremećajem ličnosti daju neprikladne odgovre u vezi ljudi koji pripadaju

jednoj od sledeće tri različite grupe.Prijateljska – seksualna - porodična grupaGrupa socijalnih krugovaRadna grupa

Ako klijent ne govori spontano o svojim odnosima sa ove tri grupe, pitajte ga da ih opiše. U većini slučajeva, on će pomenuti svoje odnose sa jednom ili više ovih grupa tražeći pomoć od terapeuta.

Da li klijent izgleda oštro, sumnjičavo, osetljivo, dominirajuće ili izgleda uplašeno ili zavisno od ovih grupa? Kakvi su u stvari njegovi psihološki odnosi sa ovim ljudima?

Drugi način dobijanja informacija o ovome je pitati ga da li ima situacija koje mu zadaju teškoće. Ovo bi moglo da dovede do neadekvatnih odgovore za koje je izvesna situacija okidač i da pokaže do kog stepena je klijentova percepcija ovih situacija izvrnuta.

Intervju i njegov potencijal za okidanjeUpravo svojom prirodom inicijalni intervju predstavlja okidač za klijentove odgovore

strancu sa kojim bi kasnije klijent mogao da postane blizak. Ukoliko ozbiljan klinički sindrom potpuno ne pomuti sliku, klijent sa izbegavajućim poremećajem će biti stidljiv i plašljiv, histrionični – zavodljiv, paranoidni – sumnjičav, opsesivno-kompulzivni biće ljubazan i ukrućen, zavisni – potčinjen i t.d. Budite svesni flerta, hladnoće, sumnje i t.d. Takođe je dobra ideja identifikovati ove odgovore pomoću njihovih znakova da bi se utvrdilo da li oni predstavljaju klijentove uobičajene doživljaje.

Maladaptivni odgovori kao životni stilNeki ljudi su u stanju da nam prilično iskreno kažu kako žive. Neki otvoreno kažu: "...Ja

sam stidljiv i uvek se plašim susreta sa ljudima". Ili: "...Stalno želim da budem popularan i okružen ljudima ali se toliko plašim da ne budem odbačen da na kraju krajeva ne činim ništa".

Kojem self-imidžu je svesnost posvećena (subjected to)?Kako osoba opaža samu sebe? Ako pogledamo odeljak "Svesnost", Poglavlje 9, Deo 1,

videćemo da je opsesivno-kompulzivni sklon da sebe vidi kao lojalnu i odgovornu osobu, dok histrionični sebe vidi kao društvenu osobu sa kojom je zabavno biti.

Kako je strukturisan kognitivni način?Posebno obratite pažnju na na klijentovu iskrivljenu percepciju u pogledu drugih ljudi (vidi

odeljak "Fenomenološka transakcija, kognitivni način", "Svesnost" i "Kognitivni sistem podrške"). Koje emocije se najlakše manifestuju?

Koji afektivni odgovori su pokrenuti? (Vidi odeljak "Fenomenološka transakcija, emotivni naačin".)

Kakvi su klijentovi odnosi sa njegovim inter-personalnim sistemom podrške?Kako klijent koristi svoje prijatelje i ljude sa kojima je blizak? (Vidi odeljak

"Interpersonalni sistem podrške" i "Kontakt".)Naš kontra-transferni odgovor

Naš inicijalni odgovor klijentu je vredan izvor informacija. Ako je naša reakcija neuobičajena, ovo može da ukazuje na vrstu uticaja koje klijent obično proizvodi na druge ljude. Jasno, ako se često plašimo i nedostaje nam hrabrosti, naša reakcija obazrivosti sa paranoidnim klijentom gubi kredibilitet (vidi deo "Kontra-transferne reakcije").

107

IZMEĐU INICIJALNOG I DRUGOG INTERVJUAJednom kada smo završili inicijalni intervju, mi organizujemo svoje impresije, hipoteze i

pitanja tako da trasiramo najprecizniju moguću sliku. Ovo bi trebalo da nam omogući fokusiranje na sive zone u našim utiscima i određivanje sledećeg koraka kako bi se upotpunila inicijalna slika. Ovo ne znači neminovno da moramo završiti prvi intervju sa pitanjem. Sa većinom klijenata terapeut mora, na ovaj ili onaj način, da pominje kao eho kljientov zahtev za pomoć. Ovo pomaže uspostavljanju terapeutskog kontakta potvrđivanjem terapeutovog kredibiliteta i kao stručnjaka i kao ličnosti.

Razjašnjenje impresijaKada evidentiramo svoje beleške (ovo je najbolje uraditi odmah posle svakog intervjua),

treba da razjasnimo svoje početne utiske dok su još uvek sveži. Šta mi mislimo

Prvi utisak je da klijent izgleda...Izolovano, zato što reaguje hladno, sumnjičavo ili čudno, što bi ukazivalo na Grupu A

tipova ličnosti: šizoidni, šizotipalni ili paranoidni.Dominirajuće, zato što izgleda teatralno ili egocentrično, što bi ukazivalo na Grupu B

tipova ličnosti: narcistički, histrionični, granični slučaj ili antisocijalni.Zaplašeno i anksiozno, potčinjeno, stidljivo ili uzdržano, što bi ukazivalo na Grupu C

tipova ličnosti: izbegavajući, pasivno-agresivni ili zavisni. Šta smo lično osetili prema ovoj osobi

Da li se bilo šta dogodilo tokom intervjua što koincidira sa onim što znamo o klijentovim modelima odnosa ?

Naše osećanje kao terapeutaNeke od interaktivnih teškoća na koje smo naišli tokom intervjua mogle bi da sugerišu

izvesnu dijagnozu.Identifikacija moguće dijagnoze

Na osnovu ovih utisaka mi sada možemo da identifikujemo nekoliko mogućih dijagnoza na Osi II. U najvećem broju slučajeva nailazićemo na dve do tri mogućnosti koje će biti potvrđene tokom drugog intervjua. Obično je najbolje slediti proces elimincije i zadržati za kasniju verifikaciju one dijagnostičke kategorije koje ne možemo da eliminišemo sa sigurnošću.

Privremena identifikacija jačine oštećenja (GAP)Koristeći "Globalnu procenu skale ličnosti" (GAP) kao indikatora funkcionalnog

pogoršanja, možemo da smestimo klijenta na kontinuum prema njegovom vidljivom nivou funkcionisanja.

Diferencijalni dijagnostički ključeviU ovoj etapi moramo sebi postaviti pitanje kako uspostaviti diferencijalnu dijagnozu u

okviru kategorija koje nisu eliminisane u prethodnom koraku.Opisi mogućih poremećaja u Balises mreži ili DSM III-R obezbeđuju sredstva za

identifikaciju ključeva za uspostavljanje diferencijalne dijagnoze.

NA POČETKU DRUGOG INTERVJUAPosle konsolidovanja terapeutskog odnosa, naš cilj u drugom intervjuu je da potvrdimo ili

promenimo svoje utiske o klijentu i da specifikujemo dijgnozu. Nastavak inicijalnih utisaka

108

Konstatovati da je odnosni model koji klijent uspostavlja sa nama, kompatibilan sa onim iz prvog intervjua.

DRUGI INTERVJU Potvrđivanje "Priče"Pošto se prvenstveno bavimo poremećajima ličnosti, važno je potvrditi da su faktori na

kojima baziramo naše procene zaista trajni i da su prisutni od rane zrelosti ili adolescencije. Setite se da je jedna od prvih karakteristika Ose II poremećaja njihova relativna stalnost. Neki klinički sindromi mogu da remete funkcionisanje ličnosti i mi stoga moramo da budemo sigurni da su karakteristike na kojima baziramo našu dijagnozu u stvari karakteristike ličnosti i da nisu ostatak od skorašnjih iskustava ili kliničkih sindroma.

DovršavanjeI na kraju, ponovo razmotrite podatke koji ukazuju na prisustvo jednog ili drugog

poremećaja ličnosti, da biste obezbedili da svi elementi diferencijalne dijagnoze budu razjašnjeni. Dijagnoza je uvek po definiciji "otvorena", ako nije privremena. Dijagnoze se identifikuju,

ako je potrebno, dodavanjem kriterijuma na kojima se one zasnivaju. Neke dijagnoze se isključuju. Ako su faktori koji doprinose socijalnom ili profesionalnom pogoršanju ili subjektivnom bolu prisutni do kraja, a imamo kriterijume koji nisu dovoljni za dijagnostifikovanje poremećaja, označite ne-specifikovane poremećaje ličnosti. U zagradi dodajte najverovatnije poremećaje.

Kliničar naravno mora da uzme u obzir ostale dijagnostičke ose i posebno Osu I, Klinički sindromi. Ipak, mi nećemo raspravljati o ovoj temi ovde i pretpostavićemo da kliničar može da se bori sa ovim na svoj način.

Kao primer procesa u akciji, predstavićemo dva izvoda iz inicijalnod intervjua. Ovi izvodi su izabrani da osvetle ključne elemente protokola. Da bi ove intervjue učinili čitljivijim, zadržali smo one delove koji su pomogli kliničaru da postavi dijagnozu. Zapazite da se geštalt terapeut trudio da uspostavi terapeutski odnos mada ovaj tip intervencije nije specifikovan u tabeli.

Tabela 5 predstavlja sadržaj i proces intervjua, terapeutove fenomenološke opservacije, njegove procese zaključivanja, i njegove zaključke u skladu sa fazama procesa.

Tabela 5. Polustrukturirani dijagnostički intervjuFAZE OPERACIJE OPAŽANJA DIJAGNOSTIČKI

ZAKLJUČAKPre inicijalnog intervjua

Opservacija pred-kontakta

Preko telefona osoba (žena) ne kaže mnogo. Govori monotonim glasom. U čekaonici sedi sa tašnom u krilu i izgleda nervozno i stidljivo. Ima oko 35 godina i osim što ima neznatan višak kilograma i što je bezlično

Šizoidni?Izbegavajući?

109

obučena, ničim drugim se ne raspoznaje.

Na početku inicijalnog intervjua

Opservacija pred-kontakta

Ona ne gleda u terapeuta. Na početku ništa ne govori i izgleda kao da čega razmenu. Sedi na ivici stolice i diše samo gornjim delom pluća.

Šizoidni?Izbegavajući?Šizotipalni?Zavisni?Paranoidni?

Tokom inicijalnog intervjua

Dijada okidač – odgovor. Okidajući potencijal intervjua

Da li se ovako uplašeno osećate sa svima ili ima ljudi pored kojih se osećate dobro?

(Izgleda malo opuštenije i gleda u terapeuta) Moj muž nije uopšte takav. On je vrlo drag čovek ali me ne razume uvek.

On misli da vi treba da pokušate da budete društveniji?...

Tako je. Ali on me je poznavao kada smo se venčali. On zna da sam ja takva i da tu nema pomoći.

Verifikovanje interpersonalnog sistema podrške.

Interpersonalni sistem podrške izgleda da se sastoji od "lakovernog supruga koji nema uvek razumevanja". Donekle se udaljavamo od šizotipalne ličnosti.

Klijent ne pokazuje čudno ponašanje...

Šizotipalni?Zavisni?Izbegavajući?Padivno-agresivni?

Proces intervjua Da, ljudima koji

110

kao okidač nemaju ovakav strah često je teško da razumeju koliko je to tegobno...Mi se ne poznajemo dobro, ali da li ja vama izgledam kao osoba koja bi mogla da vas zastraši?Oh, ne. Mislim, ne stvarno. U čekaonici osećala sam se užasno i zamalo nisam otišla. Ali ne i sada. Ja imam osećaj da me vi razumete.

Verifikacija self imidža i kognitivni sistem podrške

Dakle to je dobro. Ja isto imam utisak da razumem kroz šta vi prolazite.

(Osmehuje se) A vi, da li vi razumete šta se događa kada su drugi ljudi uplašeni?

Ne znam... Možda. Ja jednostavno brinem ni zbog čega. Možda ja jednostavno nisam vrlo društvena osoba. Mada kada ja nekoga volim... ali to je kao da se osećam smešno pored druge

111

osobe.Između inicijalnog i drugog intervjua

Klijenta brine ono što terapeut misli

Ova osoba se definitivno plaši drugih ljudi. Ona je i anksiozna i stidljiva. Može da se pretpostavi kako je submisivna kada se oseća sigurno pored nekoga. S druge strane izgleda da je sposobna dase tvrdoglavo odupire pritisku svog muža

Kako bismo se osećali ako bismo uspostavili dugoročniodnos sa ovom osobom?

Moguće je da bismo istovremenoželeli da jezaštitimo i brinemo o njoj kao i da je malo poguramo

Identifikovanje mogućih dijagnoza

Ovde definitivno imamo postojanefaktore (Uvek sam bila ovakva), tako da se radi oregistru poremećaja ličnosti. Najverovatnija dijagnoza je izbegavajući poremećaj ličnosti, ili barsa izbegavajućim i pasivno-agresivnim crtama ličnosti.

Ipak, mi ne možemo potpuno da odbacimo

112

šizoidni poremećaj ličnosti. U stvari, šizoidne žene često žive u paru (za razliku od muškaraca) i njena aluzija na činjenicu da ona možda nije "društvena" treba da nas natera da ovu mogućnost držimo na umu.

Privremena procena ozbiljnosti(Opšta procena ličnosti – GAP, Frances)

Izgleda da ova osoba ima neke crte ličnosti koje ozbiljno oslabljuju njeno funkcionisanje na nekoliko nivoa. Izgleda da je njena samo-procena vrlo niska.

Nivo 6. Vrlo nizak.

Uspostavljanje ključnih elemenata diferencijalne dijagnoze

Testiranje motivacije za uspostavljanje odnosa sa drugim ljudima.

Ako je motivacija netaknuta, proveriti DSM kriterijume za izbegavajuću ličnost i karakteristike druge dve moguće dijagnoze.

POGLAVLJE 13. POREMEĆAJI LIČNOSTI: STOŽERNA OSA U SAVREMENOJ PSIHOPATOLOGIJI

Poremećaji ličnosti su indikatori i predikatori celokupnog funkcionisanja ličnosti

113

Savremena psihijatrija u Severnoj Americi je u velikoj meri vođena Dijagnostičkim statističkim priručnikom (DSM). Treća verzija ovog više-osnog dijagnostičkog modela je promovisana 1980. godine od strane Američke psihijatrijske asocijacije kao DSM III. Ona je bila ponovljena u DSM III-R i u osnovi izdata bez promena kao DSM IV (1993) (First, 1992). DSM daje konkretnu i operacionalnu osnovu za biološku, psihološku i socijalnu patološku perspektivu. Pet osa više-osnog dijagnostičkog sistema bazirane su na bio-psiho-socijalnoj perspektivi i, u stepenu u kome su postavljene u odnos jedna sa drugom, mogu da osvetle dinamičku i sitemsku prirodu psihopatologije. Da bi ilustrovao ovaj pristup, Millon (1988) koristi analogiju sa biološkim modelom. Na taj način, poremećaji ličnosti Ose II analogni su određenoj konfiguraciji imunog sistema. U stvarnosti, mi ne govorimo o "bolestima" nego pre o nedostacima ili slabostima psihičkog aparata koji ga čine ranjivim na izvesne tipove psihosocijalnih stresora (Osa IV).

Po analogiji, dve osobe mogu da jedu obrok koji je identičan u svakom pogledu i jedna može da ima gastrointestinalne probleme dok druga to ne mora da iskusi. One obe mogu da poljube osobu koja je prehlađena i jedna od njih može da dobije virus prehlade a druga ne. Patologija zato može da bude viđena kao rezultat susreta na granici kontakta između organizma, sa svom njegovom snagom, slabostima, preimućstvom i manjkavostima (Ose II, III i IV u DSM), i sredine koja sadrži elemente koji su hranljivi ili toksični za organizam (Osa IV u DSM). Osim toga, Leaf i drugi (1991) pokazali su da pacijenti sa poremećajima ličnosti mogu da reaguju na veoma pozitivan ili veoma negativan način na iste stresore, i da ovo korelira do izvesnog stepena sa tipom patologije ličnosti koji je dijagnosatifikovan.

Kada, u ovom susretu, konfiguracija okruženja skrha kapacitet organizma za samo-regulaciju kroz kontakt, pojave se klinički sindromi (Osa I); na biološkom nivou, moglo bi da se radi o prehladi ili groznici; na psihološkom nivou moglo bi da se radi o distimiji ili anksioznosti i t.d. Slika 3 pokazuje teoretski model za generalni odnos između nivoa funkcionisanja ličnosti, faktora stresa i reakcije osobe, što se tumači kao psihopatologija ili mentalno zdravlje. Terapeutski model o kome je reč mogao bi da izgleda ovako:

Ako od tri komponente modela, t.j. težine kliničkog sindroma, žestine psihosocijalnih faktora stresa i nivoa funkcionisanja ličnosti, mi znamo dve, moguće je izvesti zaključak o trećoj sa minimalnom dozvoljenom greškom (margin of error).

Ova moguća dozvoljena greška mogla bi, u zavisnosti od modela, da bude pripisana organskim ili endogenim faktorima, ili grešakama u proceni kliničara, ili EGP nivoima i Osama I, IV i V, ili kombinaciji ovih faktora.

Slika 3: Posrednička funkcija ličnosti u konfrontaciji sa stresom

Psihosocijalni Globalna Klinički ishodstres procena Globalna procena Osa IV ličnosti (GAP) funkcionisanja

90-100. Superiornofunkcionisanje. Otsustvoili minimalni simptomi...

80...6

114

15

2 70. Neki umerenisimptomi...

4 3 60...

4 50...3

5 40. Neka oštećenjau testiranju realnosti

2 630...

71 20...

10. Trajna opasnost od žestokog povređivanjasebe ili drugih

Uopšteno govoreći, studije u okviru psihopatologije proučavaju veze između stresa i patologije, ili ispituju odnos između određenih varijabli ličnosti i reakcija na stres ili istražuju odnose između ličnosti i mentalne bolesti.

Depue i Monroe su 1986. godine istraživali hronične mentalne poremećaje i opazili slab odnos između stresa i mentalnih problema, i ovim nalazima potvrdili rezultate ranijih studija stresa. Ovo opažanje je kompatibilno sa modelom koji je ovde prikazan. Naša hipoteza je da niti su faktori stresa niti nivo funkcionisanja ličnosti, sami po sebi, tako plodni predskazivači mentalnog stanja osobe kao što je kombinacija ove dve varijante. Depue i Monroe su dalje klasifikovali poremećaje ličnosti kao hronične poremećaje, slično poremećajima raspoloženja. Svesni smo toga da ova klasifikacija ne uzima u obzir osnovne razlike između ova dva tipa poremećaja. Pre svega, Osa I poremećaje prikazuje tokom dugog vremenskog perioda i u raznim kontekstima. Drugo, za razliku od kliničkih sindroma, ovi su ego-sintonični i pomažu osobi da uspostavi osećaj identiteta.

Dohrenwend i drugi (1987), kao deo svog epidemiološkog istraživanja veza između stresa i psihopatologije, ispitivali su moguće uticaje varijabli ličnosti kao posredujućih varijabli. Ipak, verovatno pod uticajem publikacija o stresu, oni su se uglavnom posvetili polarnosti Tip A – Tip B, koje su tako prirasle srcu specijalistima za stres i kardiovaskularne bolesti. Iako su pokazali postojanje značajnih veza između ove varijable i psihopatologije, oni nisu pokušali da izmere sjedinjeni uticaj ličnosti i faktora stresa na razvoj kliničkih sindroma.

Mnoge etiološke hipoteze o mentalnim poremećjima tako ozbiljnim kao shizofrenija (Weiden, 1900) i tako rasprostranjenim kao što su napadi panike (Barlow, 1988), danas su preformulisane u okviru interaktivnih modela stres/organizam. Ipak, osim retkih izuzetaka nije bilo pokušaja da se tri varijable postave u međusobni odnos u opštem prediktivnom modelu.

115

Ipak, ako posmatramo nominalnu varijablu Ose II i varijablu nivoa funkcionisanja ličnosti podeljenu na intervale kao stožer patološke dinamike, dobro razumevanje psiho-imune funkcije ličnosti moglo bi da obogati kliničku praksu.

Prvo, evaluacija faktora stresa (Osa IV) i važnosti kliničkog sindroma (Osa I) obezbedile bi rasvetljavajuće zaključke u pogledu snage psiho-imunog sistema. Zato, kod klijenta koji je predstavljen ozbiljnim kliničkim sindromom i niskim faktorima stresa, bilo bi razumno evaluirati psiho-imuni sitem ili ličnost kao da su vrlo manjkavi. Baš kao što bismo zaključili da je imuno sistem ugrožen ukoliko mala infekcija isprovocira ozbiljnu bolest, tako bi bila opravdana naša pretpostavka da je funkcionisanje ličnosti ozbiljno ugroženo ako slab stresor provocira ozbiljni klinički sindrom. Suprotno ovome, u prisustvu slabog kliničkog sindroma i znatnih faktora stresa, zaključili bismo da ličnost igra svoju psihosocijalnu ulogu prilično dobro. Uzmimo za primer dve osobe, obe sa zavisnom ličnošću, koje se oslanjaju na tuđ a ne na svoj razum (Tabela 6).

Tabela 6. Nivo funkcionisanja ličnosti i klinički sindromi

Faktori stresa Smrt supružnika Teškoće u ljubavnim vezama

Tip ličnosti Zavisni ZavisniKlinički sindrom Poremećaj adaptacije sa

depresivnim ispoljavanjem

Jaka depresija i zavisnost od supstanci

Zaključivanje što se tiče nivoa funkcionisanja ličnosti (GAP)

Nivo 2 ili1, ili vrlo dobro ili superiorno funkcionisanje

Nivo 6 ili 7, vrlo slabo ili jako manjkavo funkcionisanje

Kratkoročni terapeutski ciljevi

(Osa I)

Intervencija fokusirana na adaptaciju.

Podrška tugovanju.Pomoć u tranziciji.Nedeljne 50 minutne seanse.

Intervencija na zavisnosti od supstanci fokusirana na jaku depresiju, 2 do 3 puta nedeljno po 30 min. Moguća medikamentozna potpora za zavisnost od supstanci i farmakološko lečenje depresije

Dugoročni terapeutski ciljevi

(Osa II)

Nisu naznačeni usled zadovoljavajućeg funkcionisanja psiho-imunog sistema

Psihoterapeutska intervencija fokusirana na pojačavanje psiho-imunog sistema

116

Interakcija između ciljeva tretmana i dužine terapije

Kad' god terapeut mora da odredi dužinu tretmana ili da ga okonča, on se susretne sa velikim brojem metodoloških i etičkih pitanja. Bez pristupa alatu za analiziranje i re-evaluaciju psihopatologije, mnogi terapeuti osete kako se više rvu sa vrednosnim sudovima koji su inherentni njihovom terapeutskom prilazu nego sa aktualnim potrebama svojih klijenata. Na štetu ovog drugog, postoji značajna kontroverza oko definicije "validni" tretman. On može da se sastoji od bilo čega između sedam seansi i sedmogodišnje terapije, kratke terapije ili ekstenzivne psihoanalize.

Ova tema je u centru čestih debata između različitih škola, ne zato što volimo polemike niti zbog više sile. Različit nego u mnogim drugim odnosima profesionalac – klijent, sam motiv savetovanja otežava oslanjanje jedino na klijenta. U većini slučajeva, ako bi klijent bio u stanju da proceni svoje potrebe i izloži jasan i koncizan zahtev za pomoć, iskreno rečeno, mi njemu ne bismo uopšte bili potrebni. Zato je naša odgovornost kao profesionalaca za rad sa mentalnim zdravljem da razmišljamo o ovome a klijent treba da učestvuje onoliko koliko njegovo stanje dozvoljava.

Koje pitanje osoba treba da postavi da bi odredila terapeutsku strategiju koja odgovara na klijentove potrebe, i što je važnije, da ga ohrabri da preuzme odgovornost za ponovnu izgradnju ili konsolidaciju svog mentalnog zdravlja?

Oslanjajući se na ono što je prethodno rečeno, mi verujemo da posotje tri kategorije mogućih terapeutskih ciljeva.

Ozdravljenje od kliničkog sindromaNaučiti živeti sa "hroničnim" kliničkim sindromomPojačati psiho-imuni sistem (ličnosti)Svaki od ovih procesa može da zahteva različite modalitete intervencija koji takođe mogu

da se koriste u kombinacijama. Primeri predstavljeni u Tabeli 6. ilustruju odnose između terapeutskih ciljeva i dužine tretmana.

Tabela 7. Terapeutski ciljevi i dužina tretmanaPopravljanje kliničkog sindroma (više kratkoročni pristup)

Učiti kako se živi sa "hroničnim" kliničkim sindromom (više dugoročni pristup)

Ojačavanje psiho-imuno sistema (ličnosti) (više dugoročni pristup)

Sprečiti napade panike

Savladati depresiju

Kontrola anksioznosti

Organski mentalni poremećaj

Šizofrenični poremećaj

Primarno degenerativni poremećaj

Kretanje od nivoa 4-5-6 i 7na nivoe 1-2 i 3 Globalne procene ličnosti (GAP)

Odnos urgentnost– svesnostDva dodatna faktora igraju ulogu u sređivanju terapeutskih ciljeva: relativna urgentnost

tretmana kliničkog sindroma ili traženja savetovanja (request) i klijentova svesnost odnosa između

117

svojih ličnih osobina i kliničkog sindroma. Radi se o situaciji relativne urgentnosti tretmana jer je dovedeno u pitanje zdravlje ili fizička celovitost klijenta ili njegovog okruženja u kratkom roku ili predstavlja ozbiljan i neposredan rizik za njegovo psihološko zdravlje (na pr., psihotična dekompenzacija).

U razmatranju odnosa između osobina ličnosti i motiva za savetovanjem, pamtite da su klijenti skloni da veruju da su oni bar delimično krivi za svoja iskustva i uznemirenost. Neki klijenti nisu razvili dovoljne veštine samo-posmatranja da bi shvatili da postoji veza između njihove psihološke higijene i njihovog mentalnog zdravlja. Po njima, oni "pate" od specifične situacije ili "zakače" psihološku bolest kao kad neko navuče prehladu.

Razume se samo po sebi da klijenti koji doživljava situaciju koja zahteva hitnost tretmana i misli da on nema udela u tome, nije idealan kandidat za ne-direktivnu terapiju zasnovanu na uvidu. Ako je dovoljno baksuz da ga leči terapeut čiji pogled ne dopire dalje od njegovog sopstvenog terapijskog pristupa, on može da rasipa svoje vreme i energiju u frustrirajućem i beskorisnom naporu.

Odnos između ove dve varijable ima 4 moguće konfiguracije koje su date na slici boj 4.

Slika 4: Odnos urgentnost - svesnost

Urgentnostsituacije

+

II

III

I IV

- +Prepoznavanje odnosaizmeđu ličnosti i osnovnežalbe

118

U I kvadratu glavni razlog za žalbu ili klinički sindrom ne zahtevaju naročitu urgentnost tretmana a klijent nije svestan činjenice da postoji odnos između njegovog motiva za savetovanjem i njegove mentalne higijene i ličnosti. II kvadrat sadrži inicijalne situacije u kojima klinički sindrom zahteva urgentost i u kojima je klijent nesvestan postojanja veza između njegove ličnosti i kliničkog sindroma. Situacija u III kvadratu pokazuje urgentnost tretmana a klijent prepoznaje veze između ove situacije i svog života. U IV kvadratu nema potrebe za urgentnim tretmanom a klijent je svestan veze između ove situacije i svoje ličnosti.

Svaka od ovih konfiguracija zahteva poseban prilaz i organizaciju terapeutskih strategija. Sledi par primera različitih situacija.

Kvadrat IGospođa A. zadovoljava kriterijume histrioničkog poremećaja ličnosti i ima neke osobine

zavisne ličnosti. Njen nivo funkcionisanja na GAP je 5. Ima 39 godina i živi sama. Njena četvrta ljubavna veza za poslednjih pet godina upravo je okončana, mada je ovog puta mislila da će veza trajati i razmišljala je o rađanju deteta. Relativno dobro se oporavila od drugih veza ali ovog puta je drugačije. Pati od nesanice, jede prekomerno tako da je za 6 nedelja dobila 12 funti i žali se na bolove u stomaku. Na pregledu njen lekar nije našao bilo šta nenormalno i umesto da joj prepiše lekove koje je tražila, preporučio joj je da poseti psihologa.

Iz prvog intervjua je vidljivo da ona "ne zna" razlog svog lakog depresivnog stanja. Ona govori o višku kilograma ali svoju intimnu situaciju pominje samo odgovarajući na jedno od terapautovih pitanja. Ton njenog glasa, međutim, otkriva da ona apsolutno ne vidi vezu.

Kvadrat IIGospodin B. zadovoljava kriterijume opsesivno-kompulzivnog poremećaja ličnosti sa

nekoliko osobina pasivno-agresivne ličnosti. Njegov nivo funkcionisanja na GAP je 5. On je trgovački putnik. poslednjih 22 godine i njegova prodajna teritorija obuhvata 30000 km².On često putuje kolima i ponekad provodi tri do četiri dana na putu. Prošle nedelje dok je vozio autoputem, pomislio je da je doživeo infarkt. Imao je samo toliko vremena da skrene do ivice kolovoza i zaustavi kola. Imao je sve simptome, drhtanje, teškoće sa disanjem, vlažne šake, suvo grlo i zamućen vid. Bio je ubeđen da umire.

Morao je da čeka pola sata pre nego što je bio u stanju da se polako odveze do najbliže bolnice. Podvrgnut je uobičajenim ispitivanjima a dežurni lekar mu je postavio pitanje koje ga je jako iznenadilo. Kako mu je na poslu, kod kuće. U osnovi bio je izložen vrlo drskom ispitivanju samo da bi saznao da je sve u redu, osim neznatnog povećanja pritiska... ali treba da poseti porodičnog lekara da bi izvršio detaljniji pregled čim se vrati kući.

Morao je da bude na putu još jednu nedelju a u međuvremenu je imao još dva "napada". Rešio je da otkaže put zato što se plašio da na putu ne umre od srčanog udara, i vratio se kući da bi posetio svog lekara. Prošao je još testova uključujući ECG ali su rezultati bili isti. Ništa. Osim mogućeg umora od posla. Da li ga nešto uznemirava na poslu, kod kuće? Moj Bože, zašto svi žele da ga psihoanaliziraju?

Njegova žena je odlazila kod psihologa već nekoliko meseci i predložila mu je da i on pođe u savetovalište... On je oklevao još jednu nedelju (i imao još dva napada) pre nego što je konačno zakazao susret sa psihologom.

Kvadrat III

119

Gospođa C. zadovoljava kriterijume graničnog poremećaja ličnosti i histrioničke ličnosti. Njen nivo funkcionisanja na GAP je 4. Upravo joj je dijagnostifikovan maligni tumor na dojci i uskoro će biti operisana. Pošto je saznala novosti počela je da ima problema sa spavanjem i noćne more u kojima joj njena majka, koja je umrla pre 5 godina, drži bočicu sa pilulama i poručuje joj da joj se odmah pridruži.

Pacijentkinja je vrlo ambivalentna. S jedne strane ona zna da je medicina napredovala u lečenju njene bolesti i da ona treba da se bori što je više moguće. S druge strane, misao da će živeti sa strahom do kraja života i konačno umre pateći, omršavela i osušena, navodi je da užasno paniči.

Ona je već bila podvrgnuta terapiji pre pet godina i naučila da bolje upoznaje sebe. Ona takođe zna da ima sklonost ka panici i donošenju najgorih zaključaka koji su najčešće neopravdani. Ona takođe zna da je mentalno stanje jedne osobe glavni faktor procesa izlečenja. Ali ona ne bi bila sposobna da prođe kroz ono kroz šta je prošla njena majka. Poslednjih nekoliko dana provela je razmatrajući da li da se bori za svoj život ili da ga odmah okonča.

Posle tri dana strašne anksioznosti i neodlučnosti, zakazala je susret sa psihoterapeutom.

Kvadrat IVGospodin D. je mlad čovek od 24 godine koji zadovoljava minimum kriterijuma za

šizoidnu ličnost kao i više drugih karakteristika. Njegov nivo funkcionisanja na GAP je 4. Živi sa roditeljima i završava fakultet biologije. Brilijantan je student i upravo je dobio stipendiju za postdiplomske studije. Prepreka je u tome što on ne može svoje magistarske studije da radi u svom malom provincijskom gradu i moraće da se preseli u glani grad. On je obeshrabren mišlju da će morati da živi u studentskom gradu u mestu u kome će ga ljudi njegovih godina verovatno pozivati na izlaske i gde će morati da pripada studentskom bratstvu.

On je povremeno toliko anksiozan da to utiče na njegovo ponašanje a onda kaže sebi da treba jednostavno da nađe skroman posao i ostane tu gde je. S druge strane, on izvlači ogromno zadovoljstvo iz svog bavljenja biologijom i na univerzitetu će imati šanse da radi sa najboljim profesorima i istraživačima na ovom polju u zemlji.

Da bi razmrsio ovaj problem, on oklevajući traži intervju kod psihoterapeuta.Sve ove osobe preduzimaju ove korake u okviru određenog konteksta o kome terapeut

mora da vodi računa. Tabela 8 ilustruje konačna razmatranja.

Tabela 8: Razmatranja povezana sa urgentnost- svesnost varijablama

G-đa AI Kvadrat

G. BII Kvadrat

G-đa C.III Kvadrat

G. DIV Kvadrat

Osa II HistrioničkiPD,zavisne crte

Opsesivno-kompulzivni PD, pasivno-agresivne crte

Granični PD i TPhistrionički PD

Tip šizoidne ličnosti

GAP Nivo 5 Nivo 5 Nivo 4 Nivo 4Osa I Atipična

somatizacija depresivnog poremećaja

Napadi panike Anksiozni poremećajsa suicidnim idejama

Anksiozni poremećaj(lak)

Osa IV Četvrti raskid, delimično

Nedovoljno informacija

Nedavno dijagnostifikovana

Dolazakzbog dužnosti

120

odgovoran za odustajanje od materinstva

ozbiljna bolest da se ponaša socijalizo-vano

Osa III NIL Hipertenzija Rak dojke NILUrgentnost Ne Da Da NeSvesnost Ne Ne Da Da

Kako možemo da radimo sa svakom od ovih situacija? Pod kojim uslovima i kada je pametno raditi na poremećaju ličnosti? Da ponovimo, moramo da priznamo da čak i najuspešniji terapeutski pristup ne može da nam da odgovor na ovo? U stvari, gotovo da izgleda da su mnogi terapeutski prilazi bili kreirani kao odgovor na jednu ili nekoliko od četiri konfiguracije urgentnost – svesnost. Da li je farmakoterpija efikasnija od psihoterapije? Da li su aktivni prilazi bolji od intervencionističkih ? Da li treba da odgovorimo na sva klijentova pitanja ili ga treba pustiti da nađe svoje sopstvene odgovore? Da li je istinski odnos bez transfera uopšte moguć?

Jednostavno nije lako dati "da" i "ne" odgovore na ova pitanja. Različiti pristupi odgovaraju različitim situacijama i trebalo bi da se primenjuju na njih.

Tabela 9 : Kontinuum introjekcija-asimilacija i terapijska intervencija

Više introjekcija

Višeasimilacija

Odnos zadržavanja

Preskriptivni odnos

Odnos pomoćnik-savetnik

Transferni odnos

Složeni odnos

Kratkoročni Srednjoročni rok

Dugoročni

Prema vrlougrentnoj situaciji i nesvesnostiveza između ličnosti i motiva za konsultaciju

Prema ne-urgentnojsituaciji isvesnosti veza izmeđuličnosti i motiva za konsultaciju

Terapeutski prilazi mogu da se klasifikuju prema mnoštvu varijabli. Za naše svrhe koristićemo introjekcija-asimilacija varijablu kako je prikazano u Tabeli 9. Na jednom kraju kontinuuma klijent treba da introjektuje a na drugom kraju on treba da asimiluje transformativni proces.

Svaka od ovih različitih situacija predstavlja početnu osnovnu konfiguraciju i zato traži podesan modalitet akcije. Što je situacija urgentnija, to je klijent manje svestan veze između svog tipa ličnosti i svog motiva za odlazak kod terapeuta (II Kvadrat). Obrnuto, što je situacija manje urgentna, veća je klijentova svesnost odnosa između onoga što on jeste i onoga na šta se žali. U ovom slučaju akcija takođe zavisi od njegovog kapaciteta da asimiluje transformativni proces.

121

Za svaku konfiguraciju postoji takođe podesan tip odnosa klijent-terapeut. Ako se rad fokusira uglavnom na introjekciju tokom kratkog vremenskog perioda, terapeut ima znatnu moć. Ako se, međutim, terapija odvija tokom dugog vremenskog perioda i pokušava da probudi klijentov kapacitet za asimilaciju, odnos može da uzme u obzir interaktivne procese između terapeuta i klijenta kao i transfer.

Na primer, gospodin B. koji doživljava napade panike dok vozi autoputem treba da radi sa aktivnim terapeutom koji se ne zadovoljava time da ga pusti da ”nađe svoje sopstvene odgovore” ili interpretira njegov transferni bes.

Iako je g-đa C. sposobna za introspekciju, ona bi imala više koristi od terapeuta koji prepoznaje da ona ne može trenutno da podrži sebe. Takođe, njene samoubilačke misli zahtevaju da terapeut preuzme brigu neko vreme. Jednom kada se stabilizuje, verovatno uz pomoć medikamenata, biće moguće istražiti njen kapacitet za introspekicju i omogućiti joj da pokrene svoju energiju i suoči se sa predstojećom borbom.

Ovaj pristup terapiji zahteva da postanemo kompetentni u dve oblasti: kao profesionalci za mentalno zdravlje i kao psihoterapeuti. Kasnije ćemo raspravljati o ove dve oblasti.

Odnos između ličnosti i kliničkog sindromaIza ovih kvantitavnih aspekata, razumevanje ranjivosti specifičnih za svaki poremećaj,

olakšava kako dijagnostičku tako i terapeutsku akciju. Navešćemo primer. Mi znamo da je zavisna ličnost posebno podložna anksioznim poremećajima, posebno agorafobiji, dok je histrionička ličnost izgleda više sklona somatskim poremećajima. Bivajući svesni ovih odnosa, koji nisu ni mehanički ni apsolutni, mi smo bar bolje opremljeni da postavimo pouzdanu dijagnozu s obzirom da svoju procenu baziramo na verovatnoćama o kojima se stalno sve više saznaje.

Znanje o interaktivnoj dinamici između kliničkog sindroma i poremećaja ličnosti takođe olakšava tretiranje tog kliničkog sindroma. Upravo zato agorafobija znači nešto drugo i ima pojedinačno značenje za svaki od kliničkih sindroma. Za opsesivno-kompulzivnog može da izražava bol,muku, za zavisnog strah od bespomoćnosti u društvu a za izbegavajućeg mogla bi da predstavlja strah od dolaženja u dodir sa nepoznatima.

Dva nivoa ekspertizeBilo bi vrlo frustrirajuće ako bi klijent morao da se podvrgne proceduri koja traje 6 seansi

ili 5 godina jednostavno zato što se ispostavilo da terapeut kod koga je došao radi kratku terapiju, geštalt terapiju, NLP ili psihoanalizu. Čak i ako smo više ili manje specijalizovani, mi treba da iznad svega budemo profesionalci u radu sa mentalnim zdravljem.

U sledećim pasusima predstavićemo nekoliko komentara na tekuće stanje psihoterapeutske prakse i neke predloge za optimalni profesionalni razvoj.

Kao deo svog razvoja, praktičar bira orijentaciu, pristup i njegove ishodišne discipline…

U okviru svog univerzitetskog treninga profesionalni psihoterapeuti obično proučavaju razvoj ljudskog funkcionisanja. Posle univerziteta većina je trenirana u školama specijalizovanim za određeni pristup i tokom nekoliko godina obavljala praksu pod supervizijom.

Tokom ovog procesa psihoterapeuti su bili podvrgnuti relativno strogoj disciplini da bi stekli metode svog izabranog prilaza. Pod supervizijom naučili su da uporede svoja sopstvena

122

opažanja sa onim opažanjima svojih klijenata a svoje dijagnoze i modalitete akcije sa pravilima njihove izabrane orijenatacije.

Ipak i uprkos ovim posebnim pristupima koji nose imena geštalt, klajnijanska analiza, kratka terapija, afektivno-racionalna i t.d., psihoterapeutima je teško da nastave svoj razvoj, čak i onima koji prihvataju eklektičke vrednosti. Jedino ovi centri za trening nude personalizovanu, artikulisanu i čvrstu podršku.

Dok je većina supervizora stekla znatno bogatstvo i znanje, i slobodni od dogmatizma oni zadržavaju jedinstveni stav koji neminovno boji njihovu procenu šta je isparavno i delotvorno nasuprot onome što nije.

Pre nego što su njegove veštine dovoljno učvršćene da obezbede autonomnu podršku na duže vreme, profesionalac u razvoju mora da se usredsredi na proces edukacije koji se progresivno kreće od introjekcije do asimilacije i konačno do kreacije.

Na praktičare više utiče njihova teoretska orijentacija nego situacija njihovog klijenta Kao posledica ovoga, većina psihoterapeuta će vezati svoj profesionalni identitet za

izabrani pristup. Mi identifikujemo sami sebe kao geštaltiste, kognitiviste ili analitičare i skloni smo da previdimo da se bavimo izborom metoda a ne stvarnošću ljudskog iskustva.

Ovo vodi do iscrpljujućih rasprava ispunjenih glupostima o sveprisutnosti transfera i lirskim protestom zbog nestajanja sadašnjeg trenutka. Ljudi su ti koji nas konsultuju, nas koji zajedno sa njima nosimo potpunost ljudskog iskustva. Naša je odgovornost da odgovorimo na njihove zahteve, znajući dobro da je ovaj odgovor uvek relativan i ograničen našim pristupom. Geštaltista ne radi na obogaćivanju ljudskog kontakta zato što veruje da je to krajnji cilj čovečanstva. On to radi zato što pod specifičnim okolnostima i sa određenim klijentima to donosi pozitivne rezultate.

Ipak, treba da verujemo da je ono što radimo korisno i delotvorno zato što se prva faza uspešne terapije sastoji od obnovljene nade (Leconte, 1987). Možda je naša narcistička privrženost našem pristupu cena koju plaćamo za postizanje samopouzdanja i odlučnosti koji našim pacijentima daju nadu? Ali ako je naša samo-procena tako blisko povezana sa nepogrešivošću našeg pristupa, kako ćemo se nositi sa neuspehom ?

Mi bismo možda morali da naučimo da igramo kombinaciju dve uloge koje bi izostavile propovedanje i povećale našu opštu efikasnost. To su uloge trajnog razvoja i dve vrste ekspertize: dijagnostička ekspertiza koja čini deo profesionalnog života profesionalca za mentalno zdravlje i terapeutska ekspertiza koja se traži od psihoterapeuta.

Uloga stručnjaka za mentalno zdravljeVršenje ove uloge treba da bude automatsko ako ni zbog čega ono na osnovu profesionalne

etike koja zahteva da obezbedimo pomoć onima koji je traže. Stručnjak za mentalno zdravlje može da odredi dijagnozu koja nije ograničena parametrima specifičnog prilaza. Svet je pun eksera za nekoga ko ima čekić i postojalo bi isuviše jako iskušenje da se klijentova patnja učini korespondentnom tačno onome što znamo kako da radimo.

Stručnjak za mentalno zdravlje može da raspozna suptilnosti u klijentovom traženju pomoći i informisan je o izvorima i ograničenjima klijentove situacije kao i o terapijskom okruženju koje karakteriše specifičan pristup. U datoj situaciji on može da odabere i uspostavi dijagnozu klijentu i ako je potrebno da usmeri klijenta ka pogodnim izvorima pomoći ako on nije u stanju da mu ponudi ovakav tretman.

123

Ako u potpunosti obavlja svoju funkciju, stručnjak za mentalno zdravlje obezbeđuje da se klijentovo obraćanje njemu ne završi sa terapeutom čije su metode kontraproduktivne u njegovom posebnom slučaju. On zato preuzima odgovornost da deluje kao ”dijagnostičar” sposoban da propiše najbolji mogući “tretman”. Shvatam da ovo neće dobro proći kod čitalaca koji imaju averziju prema medicinskoj terminologiji. Možemo da koristimo različite reči ali moramo da zadržimo profesionalnu odgovornost na koju one upućuju.

Stručnjak za mentalno zdravlje odgovara na klijentova pitanja i kasnije, kada je za to sposoban, radi u sagalsnosti sa njim u odabiranju pogodnog procesa. On se ne boji da objasni moguće negativne konsekvence povezane sa različitim tipovima intervencije, uključujući i onu koju on sam primenjuje. Pre početka terapijskog procesa on ispunjava ove dužnosti da ne zbuni klijenta preranim interpretacijama njegovih informacija i dinamičkih odbrana.

Uloga psihoterapeutaPsihoterapeut obavlja propisani tretman. Često je jedna osoba istovremeno psihoterapeut i

stručnjak za mentalno zdravlje. Dok stručnjak za mentalno zdravlje treba da bude ekstremno otvoren i da ima širok domet znanja, psihoterapeut mora da bude specijalizovan. Nijedan ne može da tvrdi da je ekspert za zavisnost od supstanci, u tretmanu depresije, anoreksije i paničnih napada kao i da zna kako da transformiše narcističku strukturu ličnosti ili promeni anti-socijalno ponašnje!

Psihoterapeut je specijalizovan u dva ili tri metoda intervencije i zna njihova ograničenja. On je takođe svestan ograničenja svojstvena njegovom terapeutskom pristupu u okviru koga radi.

Prihvatanjem legitimnosti ove dve uloge, daćemo svojim klijentima mogućnost korišćenja nepristrasnijih usluga a oni koji pružaju ove usluge moći će da nastave svoj profesionalni razvoj bez potrage za "Svetim terapijskim gralom" ili definitivnim pristupom koji ima ključeve za sve probleme i misterije.

POGLAVLJE 14. LEČENJE POREMEĆAJA LIČNOSTI

Bez obzira na pristup koji zauzimaju ili na klijente sa kojima rade, svi terapeuti žele da stvore dobar odnos sa svojim klijentima. Ponekad se razlikuju mišljenja u vezi relativne važnosti ovog odnosa u klijentovom terapijskom putovanju, ali se svi slažu da će loš odnos neutralisati blagotvoran efekat ma koje intervencije.

Geštalt terapija se razvila kao odgovor i reakcija na psihonalitički model. Tražila je da se završi rasprava o dužini tretmana, važnosti transfera, koncepta psihopatologije i dijagnoze i uloge terapeuta. Konceptu "uvida" mi smo suprotstavili koncept "svesnosti". Konceptu "transfera" mi smo odgovorili konceptom "kontakta". Nesvesnost je široko potisnuta u pozadinu i psihopatološka dijagnoza je postala gotovo jeres.

Perls je napravio nekoliko demonstracija svog metoda. I mi smo posmatrali zapanjeno kako se višegodišnji impasi očevidno razrešavaju za nekoliko minuta. Vremenom su ustanovljeni programi treninga geštalt terapije. U većini slučajeva bili su bazirani na intenzivnim grupnim treninzima, sa velikim akcentom na iskustveni aspekt. I ponovo, naglasak je stavljen na neposredni uticaj moćnih intervencija koje proizvode neosporne dekristalizacije. Zato, u geštalt kulturi, primarna pažnja je usmerena na neposrednost terapijskog iskustva koje je, od početka, konstituisalo originalnost i moć našeg metoda.

124

Ali šta se desilo sa psihopatološkim strukturama koje su ego sintonične i koje se manifestuju u raznim kontekstima, kao što su poremećji ličnosti? Da li smo verovali da bi snaga kontakta i svesnosti u sada i ovde bila dovoljna da transformiše tako duboke i teško dostupne poremećaje?

Vremenom, zahtevi kliničke prakse navele su dobar broj geštaltista da ispitaju odnos između njihovog pristupa, koji je sigurno imao snagu ali koji je malo imao da kaže o temama uključenim u dugotrajnu psihoterapiju i lečenja poremećaja ličnosti. Dok je neosporno da osoba može da eliminiše fobični simptom za nekoliko minuta, ili transformiše neposredno iskustvo retrofleksije u kreativno izražavanje, bilo bi naivno misliti da osoba može slično da izazove trajne transformacije koje zahteva tretman poremećaja ličnosti, koji, kao što ćemo kasnije videti, leže u srcu psihopatološke dinamike.

Zaista, geštalt terapija, usled ispitivanja kontakta i njegovih disfunkcija koje ova terapija omogućava, i istraživanja regulatorne funkcije svesnosti i odnosa između individue i sredine, precizno zadovoljava rasvetljavanje savremene kliničke prakse. Pod uslovom, međutim, da se bavimo samim terapijskim odnosom, pošto se čini da je to odnos između terapeuta i klijenta koji promoviše ili ometa razvojni proces koji je preloman za tretman poremećaja ličnosti.

Gde je danas terapeutski odnos u geštaltističkom smislu reči? I koju težinu ovaj odnos ima kao rezultat terapeutskog truda?

Ovaj tekst traži da razjasni prirodu odnosa između geštalt terapeuta i klijenta. On odražava pristup prihvaćen od Centre d' Intervention Gestaltiste (CIG) u njegovom programu kliničkog treninga, kao i onog prihvaćenog od kliničara u CIG klinici. On stavlja specijalni naglasak na dijagnostičku refleksiju koja mora da prethodi terapeutskoj intervenciji, kao i osa oko kojih je geštalt terapijski odnos izgrađen na dugi rok, ciljajući na razvoj ili transformaciju.

Ja ću prvo napraviti kratak prikaz literature o doprinosu terapijskog odnosa uspešnoj psihoterapiji. Zatim ću predstaviti jednostavan dijagram koji ilustruje putanju odnosa između geštalt terapeuta i klijenta, od prvog kontakta do tačke kada intervencija u stvari počinje. Zatim ću opisati glavne komponente svakog tipa interventnog odnosa. Na kraju, raspravljaću o specifičnoj dinamici odnosa između geštalt terapeuta i klijenta u okviru dugotrajne terapije usmerene na razvoj.

Terapijski odnos i efektivna psihoterapijaPsihoterpija je profesionalna aktivnost koja još uvek poseduje mnoge probleme za istraživače koji

pokušavaju da izmere njenu efikasnost. U stvari tek od 1984. godine psihoterapeuti su u mogućnosti da koriste rezultate velike studije sprovedene u SAD od strane Nacionalnog Instituta za mentalno zdravlje da bi podržali svoje tvrdnje kako nude efikasnu formu terapije.

Od 1984. godine glavno istraživanje načina merenja efektivnosti je diversifikovano i sada usmereno na pokušaj da se odgovori na pitanje kako predvideti rezultate psihoterapije.

U pokušaju da se pronađu odgovori na ovo ključno pitanje, istraživači ispituju moguće odnose između potencijalno predviđajućih varijabli i relativnog uspeha psihoterapije.

Varijable vezane za klijenta, terapeuta i terapeutski pristup su pažljivo ispitane. U skorije vreme veći broj istraživača počeo je da obraća pažnju ne na svaku posebnu stranu u terapijskom nego na kvalitet odnosa između njih. Glavno pitanje koje se pojavilo moglo bi da se postavi na sledeći način: koje su to primetne osobine terapijskog odnosa koji postiže svoje iznesene ciljeve?

Sada ćemo pogledati u ono što je predstavljeno kao ili predloženo za generalne hipoteze istraživanja. Onda ćemo postaviti osnovno pitanje: da li postoji odnos između kvaliteta odnosa i uspeha terapije?

Godine 1990. Franck i Gunderson primetili su da je razvoj dobrog terapijskog odnosa usko povezan sa poboljšanjem ego funkcije i smanjenjem sveobuhvatne patologije. Onda je istraživanje Marzialia i Alexandera (1991) pokazalo da je kvalitet terapijskog odnosa moćan prediktor uspeha

125

terapije. Konačno, 1991. Horvath i Symonds publikovali su rezultate svog meta-prikaza 24 studije i zaključili da: - uopšteno posmatrano, postoji umerena ali stabilna korelacija između kvaliteta terapijskog odnosa i uspeha terapije- korelacija između terapijskog odnosa i uspeha terapije ne zavisi od korišćenog pristupa ili dužine terapije.

Ako je terapijski odnos povezan sa uspehom terapijskog procesa, koje su njegove ključne komponente?Suprotno onima koji su verovali da psihoterapija nije ništa više od jednostavnog bivanja u paru

sličnih ličnosti, Rinaldi je 1987. godine primetio da se terapijske dijade razvijaju otprilike istim korakom bez obzira da li dva partnera imaju iste ili različite ličnosti.

Shodno tome, Saunders i Howard (1989) otkrili su da terapijski odnos korelira sa uspešnim rezultatom i na linearni i na krivolinijski način, dajući mogućnost da ovaj odnos bude kako suviše jak tako i suviše slab. Kao što ćemo kasnije videti, ovo mišljenje delimično podržava pretpostavke koje ćemo izložiti shodno optimalnom terapijskom odnosu (Optimal Therapeutic Relation - OTR).

Pored toga, takođe izgleda da je terapeutski odnos oblikovan pomoću tri principijelne komponente koje određuju kvlitet ovog odnosa: kooperativni savez, empatička rezonanca i uzajamna afirmacija. Da ponovimo, pokazaćemo da su ove karakteristike slične onima koje ubrajamo u OTR model.

Za Dormaar, Dijkman i de Vries (1989) tri varijable koje najbolje predskazuju terapijski uspeh su terapeutovo razumevanje klijentovog iskustva, klijentovo slaganje sa onim što je terapeut rekao o klijentovom iskustvu i klijentova percepcija konsenzusne prirode odnosa.

U jednoj analizi para klijent-terapeut Talley, Strupp i Morey (1990) otkrili su da terapijski uspeh zavisi uglavnom od interakcije između terapeutovog self-koncepta i klijentovog self-koncepta; što su divergentniji self koncepti terapeuta i klijenta, to klijent manje napreduje.

Na kraju, za Piper, Azim,Joyce, McCallum i dr. (1991) najbolji predskazatelj uspeha je kvalitet objektnih odnosa.

Ako je kvalitet terapijskog odnosa zaista dobar predskazatelj ishoda ovog procesa i ako su njegove glavne komponente poznate, šta može da se učini da bi se unapredio taj kvalitet?

Za Kantrowitz (1986), što je terapeut više svestan svog sopstvenog doprinosa transferu, manje je verovatno da će njegova ili njena lična ograničenja imati negativan efekat na tok terapije. Ova hipoteza je vrlo bliska konstruktima centriranja i integriteta izgrađenih u okviru OTR-a.

Saari (1986), polazeći iz hermeneutičke perspektive, redefiniše transfer i kontra-transfer kao obrasce odnosa koji moraju da budu osvešćeni a zatim asimilovani u organizaciju značenja. Terapija tada postaje interaktivna konstrukcija klijentove realnosti koja se uzajamno razmenjuje.

Za Kahn (1987), terapeut mora da iskoristi i odnos zasnovan na realnosti i transferni odnos. Dok transferni odnos dozvoljava terapeutu i klijentu da shvate na koji način je self uobličen, stvarni odnos je taj, u svojoj kompenzujućoj (reparative) funkciji, koji omogućava selfu da se razvija.

Berner i Staggs (1987) govore o aspektima simbolične prirode formalne akreditacije terapije. U ritualima akreditacije osoba, na osnovu svoje pozicije u okviru zajednice, uvodi drugog u tu istu zajednicu ili poboljšava status te osobe. Za Berner i Staggs ovaj ritualni aspekt i njegova sposobnost da ponovo uvede osobu u zajednicu je jedna od kurativnih osobina psihoterapije.

Pojam konsenzusa dobio je značajnu pažnju u psihoanalitičkim krugovima poslednjih godina i Carone (1987) raspravlja o njemu i kao kurativnom faktoru i kao centralnom, teoretskom konstruktu. Terapijski konsenzus je definisan kao kreacija dijade koja je zasnovana na eksplicitnom i uzajamnom pokušaju da se definišu svesni i nesveni elementi iskustava klijenta i terapeuta. To nas vodi nazad do Bouchard i Guerette (1991), koji raspravljaju o tome da je hermeneutički odnos, koji je više usmeren na konstruisanje skupa značenja nego na izvlačenje ”prošlosti” na površinu, taj koji je od centralne važnosti za proces lečenja psihe.

126

Za Henry, Schacht i Strupp (1990) terapija zapada u ćorsokak ako terapeut svojim ponašanjem potvrđuje negativne introjekte klijenta. Frekvencija jedva primetnih neprijateljskih i kontrolišućih komentara jako je povezana sa frekvencijom samo-okrivljavajućih tvrdnji klijenta. Na kraju, terapeuti koji sami imaju “ne-usvojene” introjekte skloni su da kreiraju problematične terapijske odnose koji su osuđeni na neuspeh. Otuda proističe važnost elemenata koje nazivamo intimnost, centracija i integritet za OTR.

Terapijski odnosRazvojni i transformišući terapeutski odnos može da se uspostavi između klijenta/pacijenta i terapeuta kada

više-osna dijagnoza ukazuje da:- ne postoji organski uzrok iza potrebe za savetovanjem (Osa I)- ne postoji indicija da se radi o psihozi što znači da se simptomi klijenta/pacijenta mogu uzeti u obzir- prisustvo ne-psihotičnog kliničkog sindroma (Osa I) ili “razlog za savetovanjem ne može se pripisati mentalnom poremećaju” (šifra V)- identifikacija poremećaja ili stila ličnosti (Osa II), isključujući:

- antisocijalni poremećaj ličnosti- šizotipalni poremećaj ličnosti

- priroda i intenzitet faktora psihosocijalnog stresa (Osa IV)- jačina psiho-imuno-metaboličkog sistema (ličnosti), koristeći GAP- više-osna konfiguracija nije takva da klijent predstavlja neposrednu pretnju za sebe ili druge- klijent poseduje minimum psiholoških kapaciteta potrebnih da se iskoristi razvojna psihoterapija:

- kapacitet (ali ne dispoziciju) za samoposmatranje- kapacite za rukovanje apstraktnim konceptima.

Uopšteno govoreći, dugotrajni terapijski odnos želi da omogući klijentu koji je uspeo da savlada poremećaje u Osi I da razvije i ojača svoju ličnost kao psiho-imuno-metabolički sistem. Ovaj tip terapije je tokom godina proveravan i on traži transformaciju ili holistički razvoj ličnosti. Kada se uporedi dugotrajna i kratkotrajna psihoterapija (Bugental, 1987), brojne razlike postaju vidljive. Tabela 10 pokazuje suprotnosti između dva tipa intervencija. Mi uglavnom primećujemo da dok se u kratkotrajnoj terapiji o odnosu govori samo kada on ima negativan uticaj na proces, u dugotrajnoj terapiji odnos je centralna stvar u procesu. U stvari, odnos je terapija.

Tabela 10: Komparacija kratkotrajne i dugotrajne terapijske dinamike (zasnovano na The Art of the Therapist, James F.T. Bugental, Norton, New York, 1987)KratkotrajnaNedelje

Očekivanja u odnosu na dužinu terapije

DugotrajnaGodine

Objektivizacija Pravac terapijskoguticaja

Subjektivizacija

Adaptacija/podešavanje

Ciljevi terapije Transformacija

Ponašanje kao meraadaptacije

Cilj promene Iskustvo selfa i okruženja

Eksplicitno Način komuniciranja ImplicitnoOjačavanja Poluge promene Povećanje svesnostiOdnos pomaže da se promena desi ali igradrugorazrednu ulogu

Uloga terapijskogodnosa

Odnos je srž procesa promene: transfer ikontratransfer

Uzročnost Način objašnjavanja Namera

127

postojeće situacijeStvarnost je ta kojase uopšteno posmatra ukulturnom okruženjui oko nje se uglavnom slažu

Mesto i značenje“stvarnosti”

Stvarnost je ta koja jedoživljena, opažena, važna i lična

Terapijski odnos u psihoterapiji poremećaja ličnostiDakle, šta je aktualna priroda odnosa između stručnjaka za mentalno zdravlje koji je sada postao

geštalt terapeut i klijenta? Šta definiše uslove potrebne za produktivni odnos, i iz egzistencijalno-humanističke i iz geštalt perspektive?

Pre svega, terapeut igra dvostruku ulogu bivajući i učesnik u odnosu sa prisnim sabesednikom i posmatrač-komentator tog istog odnosa. U ovoj ulozi terapeut prima afekte usmerene prema sebi od strane klijenta. Međutim, on je takođe aktivni učesnik u tom odnosu. On sluša, naravno, ali takođe i govori, kreće se, osmehuje, smeje, ispituje, odgovara. On je ponekad dirnut i, kao učesnik, doživljava čitav niz emocija… ali terapeut nije običan učesnik i nije samo učesnik.

Pored svog interaktivnog uključivanja, terapeut uvek fokusira deo svoje svesti i budnosti na posmatranje procesa u kome on učestvuje i koji podržava. Čak i kada je nestrpljiv ili emocionalno dirnut, ili oseća nežnost, ili održava ili prekida kontakt; čak i kada se konfrontira, frustrira ili gratifikuje klijenta, on posmatra sam sebe u interakciji sa ovim Drugim koji očekuje od njega da popravi slomljene delove a da se od njega, klijenta, ne traži da se previše menja.

Konačno, učvršćujući svoju dvostruku ulogu učesnika i posmatrača, terapeut komentariše proces u kome učestvuje. On ovo čini iz hermeneutičke perspektive (Bouchard i Guerette, 1991) koja zahteva od klijenta koji je takođe učesnik-posmatrač, da se aktivno uključi. Oni zajedno pišu skript priče koja je jedinstvena, različita od svih ostalih, priče u kojoj prošlost nije značajnija od one druge, doživljene stvarnost. Ovaj proces zajedničke kreacije predstavlja nadoknadu, obnovu (reparation) i vrlo je blizak konceptu konsenzusa o kome je raspravljao Carone (1987).

Kroz svaku od ovih uloga koje terapeut igra upletena su tri ključna dela odnosa: reprodukcija, rekognicija, reparacija. Jasnije rečeno, krajnji cilj terapijskog odnosa nije reprodukcija klijentovih ćorsokaka niti je to jednostavno njihovo priznavanje. Destinacija terapijskog putovanja je reparacija. Ne “reparacioni mehanizam” u kome jedan partner profitira na račun reparativne akcije drugog, nego reparativna akcija koja je konvergentna bez da se uvek u njoj podjednako učestvuje i u kojoj je koherenciji, kontinuiranosti i povezanosti dat nov život.

Ali kako neko može da ispravi nešto što nikada nije postojalo ili više ne posotji? Kako neko može da gaji u terapijskom okruženju nešto što je posađeno u drugom vrtu? Polomljene igračke odložene na tavan prvo moramo da se setimo pa da je pronađemo i očistimo od prašine. Često postoji nejasno sećanje da je polomljena ali sećanje kako se to desilo nije jasno. Učinjen je napor da se igračka popravi i tada prelom postaje vidljiv. Igračka se donosi sa tavana i dva partnera zajedno počinju da rade na njenoj popravci.

Potvrditi prethodno znači potvrditi nužnu prirodu tri nivoa terapeutskog odnosa. Dva od tih nivoa već dugo iznose na videlo polarizovane reakcije terapeuta različitih škola: transferni odnos i stvarni odnos. Treći, koji se odnosi na hermenautički odnos, manje je razumljiv, ali uz rizik da isuviše pojednostavi stvar, čovek može da kaže da je on most između druga dva nivoa. U stvari, tri nivoa

128

terapijskog odnosa su međusobno utkani i rastopljeni jedan u drugom i ovde su razgraničeni samo u svrhu analize.

Slika 5: Tri nivoa terapijskog odnosa i njihov udeo u terapiji

Svesnost/priznanjeHermeneutički način

Reprodukcija Upotpunjavanje/obnovaTransferni način Stvarnosni način

Transferni odnosTerapeuti humanističke orijentacije a geštalt terapeuti posebno, uvek su bili donekle zbunjeni

nezaobilaznim transferom koji se dešava u terapijskom odnosu. Zainteresovani više za uspostavljanje zdravlja nego za smanjenje patologije (što dovodi do istog ali pokazuje razliku u pristupu), skloni smo da smatramo transferni odnos za patološku manifestaciju koju je najbolje ispravljati njegovom suprotnošću, kontaktom. Drugim rečima, fokusiranjem na stvarni odnos neki od nas poklanjaju manje pažnje transfernom odnosu, dajući mu ulogu patološkog simptoma i negativnog dokaza o progresu u terapeutskom odnosu.

Ipak ovaj ”kao da” odnos nosi dragocenu priču o nedostignutom i nezadovoljenom. Bez toga, reprodukcija koja je gore razmatrana ne bi bila moguća. Čim klijent započne manevar razdvajanja od terapeuta na jedini način koji on zna, on se konfrontira sa implicitnom potrebom za neposrednom, i stoga potencijalno veštačkom, reparacijom onoga što je bilo uobličeno tokom vremena.

Kao što je Kahn (1987) sugeriso, dok je stvarni odnos jedini koji može da popravi self, transferni odnos otkriva ranu koja mora da se isceli.

Da bi se transferni odnos uobličio, klijent mora da bude u prisustvu sagovornika koji je manje “stereotipan” nego njegovi unutrašnji objekti. Terapeut mora da bude dovoljno polimorfan da dozvoli klijentu da reprodukuje svoje uobičajene neuspele pokušaje i ćorsokake koji su, ustvari, ono što ga je dovelo do terapeuta. Ipak, geštalt terapeut ne traži da on sam bude neutralan u ovom susretu. Zaista, ko može da, bivajući licem u lice sa drugim, u situaciji jedan-na-jednog, ostane neutralan? U dugoročnom terapijskom odnosu, geštalt terapeut prvo usvaja predusretljiv (neočekujući) stav, trezveno, sa vrstom integriteta koji odbija da prikriva iskustvo i u kome se teraput ne skriva od pogleda drugog. Ova jednostavna pažljivost/predusretljivost… je embrion odnosa koji dolazi, koji će se razvijati, razlikovati i dozvoliti terapeutu da sukcesivno ili simultano igra uloge učesnika, posmatrača i komentatora. Dopuštanje transfernog prianjanja pretpostavlja da terapeut, dok održava stav budne svesnosti, može privremeno da zadrži bilo kakve korektivne impulse koje on sam može da doživi. U terapisjkom odnosu reparacije bez značaja je pokušaj da se “utvrde činjenice”. Beznačajno i štetno. Ako terapeut nije sposoban da privremeno podrži transfernu elaboraciju, klijent će shodno tome biti lišen osećaja da ga je konačno neko upoznao i priznao a terapija neće predstavljati više od “lepog iskustva kontakta”.

129

Hermeneutički odnosOvo je deo odnosa u kome terapeut i klijent učestvuju u zajedni/žkom projektu kreirajući značenje

na osnovu klijentovog iskustva. U ovom procesu na terapiju se gleda kao na zajedničko prerađivanje i kreativnost ko-autora i bogatstvo njihove kreacije će zavisiti od stepena do koga njihov odnos potpomaže njihov zajednički projekat. Šta više, ovaj odnos sam po sebi biće uobližen polazeći od značenja da je on zajednički produkt. Ovo je živa hermeneutika, otelovljena u akciji kao i izraženim verbalnim značenjima (Bouchard i Guerette, 1991).

Ovde se ne radi o zajedničkom objašnjavanju već o zajedničkom razumevanju. Zato, hermeneutički odnos je onaj odnos koji sadrži meta-tumačenje terapeuta i, kako se odnos razvija, klijenta. Tu u hermeneutičkom odnosu traženje značenja tako važnog Franklu, raste i širi se. Tu, u ovom odnosu, vrednost neposrednog iskustva, tako uobičajenog kao što može da izgleda, se poštuje. Dok transferni odnos ponavlja i oživljava a stvarni odnos ispravlja i ponovo uspostavlja, hermeneutički odnos osvetljava proces kao celinu i sasvim ga dovodi u svest dvoje sabesednika. U ovom smislu, ovo je plemenit oblik svesnosti, bitan za geštaltiste. Upravo u hermeneutičkom odnosu su terapeutova centriranost i fascinacija klijentom najplodnija.

Hermeneutička odgovornost znači da terapeut mora kontinuirano da prečišćava svoju svesnost; svesnost njegovog sopstvenog procesa u okviru odnosa, i klijentovog procesa, polysemic razmena u kojoj se “ja – ovo” stapa sa “ja - ti”. Ali da bi terapijski odnos izvršio snažan uticaj transformacije, mora da se govori o onome što je poznato. Terapeut takođe mora da gaji ljubav prema rečima, strast za prave nijanse. Tuga se razlikuje od melanholije, a ova od nostalgije. U ciklusu kontakta, puls energije se pojavljuje samo kada je senzacija uhvaćena, identifikovana, imenovana (ovde sam takođe napisao “simbolizovana”, reč zbog koje se neke kolege u Francuskoj skoro zagrcnu…). Prava reč, u trenutku kada se prepozna i ukotvi, učvršćuje doživljaj u prvi plan. Inače, doživljaj bi ostao samo tok prolaznih, nestalnih slika i osećanja.

Odnos zasnovan na realnostiDve osobe sede licem u lice. Podjednako dostojanstveni, mada različitih kapaciteta i uloga, sreću

se i govore o svakom aspektu svog kontakta, oni vode dijalog. Vraćanje na ovaj dijalog i to kako on dobija neočekivanu energiju vodi do srži terapijskog projekta. Zato je stvarni odnos onaj koji ima za cilj ponovno uspostavljanje klijentovog kapaciteta za kontakt. Klijent mora da nađe u terapeutu osobu koja ne samo da je u stanju da toleriše odgovornost za transfer i njegovo tumačenje, već i pomaže klijentu da “metaboliše” tu odgovornost i transformiše je u energiju kontakta. Terapeut je osoba koja daje različit primer. Ona koja vodi klijenta izvan njegovih mat pozicija na lični i otelovljeni način.

Dok terapija koja ne dozvoljava ili je se ne tiče razvoj transfera, ograničava samu sebe od iskustva kontakta, terapija koja odbija stvarni odnos takođe odbacuje promenu i ona nije, u finalnoj analizi, ništa više nego zamoran komentar starog skripta.

Upravo kroz lični integritet terapeuta psihoterapija postaje odnos, stvarni odnos, i stvarnost je jedno od obeštećenja (reparation). Onda kada terapeut oda čast klijentovoj hrabrosti da rizikuje intimnost potrebnu za akt reparacije, tada terapija prolazi od arheologije do arhitekture, od razumevanja onoga što je prošlo do građenja onoga što dolazi.

Stvarni odnos je izražen u kontaktu i pomoću funkcija kontakta. Tamo gde je hermeneutički odnos traganje za značenjem, stvarni odnos je traganje za dovršavanjem, upotpunjavanjem. Neosporno je da je ovo odnos za kojim je Perls tragao i koji mu je privlačio pažnju. Iako neophodan za terapeutski proces, on nije sam po sebi dovoljan. On je zdravlje, ali ne potpuno zdravlje. Nema potrebe objašnjavati geštalt terapeutima da je celo veće od sume njegovih delova...

Razvojna osa odnosa

130

Ali kako bi trebalo podstaći optimalni razvoj tri nivoa terapijskog odnosa? U CIG, testirali smo metod utvrđivanja kvliteta terapijskog odnosa od 1991. Ovaj metod održava životni izraz tri odnosa i tri ključna udela u terapijskom projektu. Nazivamo ga Optimalni Terapijski Odnos (OTR). Sastavljen je od 5 osa koje obeležavaju unakrsnim linijama odnos i koje su, kao i ose dijagnoze, u interakciji. Svaka predstavlja kontinuum u kome je optimalna tačka u sredini a tačke najudaljenije od sredine izražene su kao viškovi ili nedovoljnosti.

Kontinuumi su intimnost, integritet, preuzimanje rizika, fokus i fascinacija. U svakoj dimenziji, osoba može da bude u poziciji nedovoljan ili suvišan. Pored toga, mi pokušavamo da odredimo ponašanje i stavove terapeuta koji su u interkciji sa optimalizacijom svake dimenzije. Smatramo da, ukoliko terapeut zna kako da iskoristi mogućnosti za povećanjem nivoa intimnosti u odnosu i integriteta u kontaktu, ukoliko je terapeut sposoban da preuzme rizik da klijent može da asimiluje dok pomaže klijentu da takođe rizikuje, ukoliko je terapeut u stanju da kontroliše svoj fokus isto kao i svoju fascinaciju u ovde i sada, onda će tri nivoa odnosa biti u interakciji na optimalni način.

U jednom ranom opitu sa geštalt terapeutima iz Francuske i Kvebeka bili smo u prilici da testiramo komponente ovog alata, koristeci ga i za konsolidaciju terapijskog odnosa i kao okvir za self- superviziju. Rezultati su bili veoma ohrabrujući i mi nameravamo da ponovimo eksperiment. Izgleda da je moguće značajno povećati kvalitet terapijskog odnosa koristeći ove kontinuume. Pored toga, izgleda da crtež nudi vrlo dobar alat za posmatranje koji omogućava važan fidbek.

Opit ukazuje na to da fluktuacije u raznim aspektima Optimalnog Terapijskog Odnosa mogu da se koriste kao vredni indikatori kada dijagnostifikujemo poremećaje ličnosti i poremećenost selfa. Drugim rečima, razne ličnosti vrše različite pritiske na kontinuume. Stoga, zavisna osoba bi "vukla prema" višku intimnosti (zvanom nametanje), nedovoljnom integritetu (zvanoj podmitljivost) i nedovoljnoj spremnosti na rizik (izbegavanje rizika). Dekodiranje koje omogućavaju partneri koji koriste ovaj okvir stoga bi obezbedio vredne poluge, ne samo za dijagnozu nego povrh svega za determinisanje pravaca za postizanje optimalne intervencije.

U daljem radu diskutovaćemo o svakom od pet kontinuuma koji čine bazu optimalnog terapijskog odnosa i predstavljaju rezultate napora da se standardizuje i validira okvir opservacije.

POGLAVLJE 15. LIČNOST TERAPEUTA

Nasuprot popularnom verovanju, psihoterapija se ne sastoji od konfrontacije između potpuno duševno zdrave i definitivno nezdrave individue. Postoji naravno nada da oni koji izaberu ovu profesiju vode računa o sebi i poštuju mentalnu higijenu. Po svojoj suštini, mentalni poremećaji su "zarazni", to jest oni mogu da se rašire među ljudima sa kojima dolazimo u dodir.

Najgori slučaj je kada terapeut veruje da predstavlja sliku mentalnog zdravlja a ustvari meša svoja sopstvena kreativna podešavanja sa nepostojećim idealom. Iznad svega, terapeut je ljudsko biće koje je posvetilo svoj profesionalni život razumevanju ljudskog funkcionisanja i promociji integralnog zdravlja. Mi mu se ne obraćamo zato što je on mentalno "dezinfikovan" ili sterilan već zato što je on u stanju da razumno opazi, sluša i govori, i svaki dan on vežba disciplinu koja ga osposobljava da primi ono što zastrašuje druge i da deluje kada drugi odustaju (Kottler, 1987.).

Profesionalni psihoterapeut je stručnjak za mentalno zdravlje. Kao takav on mora pre svega da bude ekspert za svoje "sopstveno" mentalno zdravlje i da prepozna stavove i probleme karakteristične za svoj lični stil.

131

Bilo bi teško zamisliti terapeuta koji funkcioniše na 4. nivou funkcionisanja o kojima smo ranije raspravljeli.

Bez obzira da li je po prirodi narcistička, šizoidna ili zavisna, osoba koja pomaže drugima mora uvek da pokušava da iskoristi svoje potencijale najviše što može. Ovaj vrlo lični napor probudiće najkreativnije aspekte njegove ličnosti i učiniće ga pažljivim da ne kontaminira klijente svojim ličnim enigmama.

Da li treba da očekujemo od onih koji nas leče da budu narcistički, paranoidni, šizoidni ili granični tipovi ličnosti? Možda. U svakom slučaju, imamo primere iz najviših sfera: Frojd, Perls i Rodžers živeli su potpuno različite živote ali ih ovo nije sprečilo da otvore polja koja mi sada proučavamo.

Sam terapeut može da bude vrlo moćan alat za transformisanje. Neki čak tvrde da je to jedini alat. Zato bi trebalo da postoji mogućnost da se ukaže na aspekt u terapeutovoj ličnosti koji gradi njegovu originalnost i snagu. Odnos između klijenta i šizoidnog terapeuta će naravno biti sasvim različit od odnosa sa histrioničkim tipom terapeuta. Za klijenta terapeut predstavlja sliku optimalnog zdravlja. Mi zato treba da smo u stanju da stvorimo utisak o njegovoj ličnosti zasnovan na onome što mi znamo o ličnim iskustvima raznih tipova ličnosti.

Naravno da je teže zamisliti šizotipalnog terapeuta nego opsesivno-kompulzivnog. DSM ne razlikuje eksplicitno relativnu ozbiljnost od poremećaja ličnosti, ali možemo da zamislimo da postoje razlike i pretpostavljamo da je verovatnije da zavisna ličnost funkcioniše bolje nego granična dosegnuvši isti nivo. Takođe možemo da proširimo ovo razmišljanje pošto je autor ove knjige u svom poslu trenera i supervizora sretao ljude koji su pokazivali karakterisitke svakog poremećaja.

Mi zato ovde govorimo o terapeutima koji su, kao deo svog ličnog razvoja, uspeli da reše teškoće i probleme karakterisitčne za njihov tip ličnosti, i mada ne zadovoljavaju dijagnostičke kriterijume poremećaja ipak zadržavaju specifičnu boju i senzitivnost.

Šizoidni tip terapeutaNajverovatnije je da šizoidni tip terapeuta neće dovesti do suštinski pozitivnog transfera. Čak i

ako može da prevaziđe šizoidnu tendenciju za povlačenjem, on ipak ostaje vrlo uzdržan. On je vešt u održavanju stava terapeutske neutralnosti, i ne vrši pritisak na klijenta niti ima prekomerne zahteve prema njemu.

Ako je šizoidni terapeut privučen geštalt terapijom to definitivno nije zbog njenih energizirajućih i interaktivnih aspekata. Verovatnije je da je njegov pristup ljudskim fenomenima analitičan. S obzirom da aktivni kontakt i intimnost nisu njegove jake strane, on koristi potrebu za distanciranjem kao svoju ličnu prednost ostavljajući klijentu potreban prostor za pojavljivanje plodnih eksperimentalnih tema. Pošto ima veću toleranciju za distancu i tišinu, on će prirodnije nego mnogi drugi terapeuti dopuštati praznini da bude ispunjena.

Klijent šizoidnog terapeuta ima priliku da posmatra osobu koja funkcioniše dobro bez da je duboko emotivna. To takođe znači da osoba mora da se konfrontira sa svojim potrebama za potvrđivanjem i validacijom koje terapeut ne ispunjava lako. Ovo nas stoga vodi u ponovno ispitivanje relativne važnosti ovih potreba i našeg samo-poštovanja i ljubavi prema sebi. Šizoidni terapeut izražava toplinu uglavnom kroz pažljivost sa kojom sluša naše komentare i kroz stabilnost njegove relativne neutralnosti kada izražavamo neslaganja ili frustracije.

Ipak, on mora da bude posebno oprezan u vezi određenih iskrivljenja koja njegovi stavovi prema odnosima mogu da indukuju u klijentu. Klijent bi mogao da doživi emotivnu dimenziju njegovog iskustva kao iritantnu koja ga sprečava da se odvoji od ljudi i stvari. Klijent bi mogao da zaključi da sve dok je emotivan on je i nesposoban i da su njegove emocije uvek rezultat nezavršenog posla. U najgorem slučaju, smatraće da sve jake emocije i jake interpersonalne potrebe biće vode do akcije.

132

Šizotipalni tip terapeutaŠizotipalni tip je od svih tipova najpogodniji za prihvatanje odstupanja u klijentovom iskustvu. On

je otvoren za duhovnu dimaenziju i za misteriozno i ne prihvata bezuslovno parametre naučne ortodoksije. On takođe ne smatra paranormalne manifestacije neminovno psihotičnim simptomima. On ne izgovara u sebi ironične komentare kada njegovi klijenti govore o energiji, svetlu i nivoima svesnosti.

Za ovaj tip terapeuta, afektivni rad je način da se otvori transpersonalna dimenzija i umesto da radi na "odstranjivanju simptoma", on pomaže svojim klijentima da kontrolišu, dekodiraju i transformišu simptome.

Ipak, njegov kapacitet da bude u kontaktu sa neobičnim takođe može da ga odvede do ignorisanja problema svakodnevnog života i materijalnijih aspekata patnji njegovog klijenta.

Paranoidni tip terapeutaEvo jednog koji nije naivan i kojim se ne može lako manipulisati. Svestan klijentovih manevara,

on je posebno vešt u otkrivanju polu-istina i alibija. Bolje od drugih on zna kako da ode iza spoljašnjosti i izvuče nepriznata neprijateljstva sakrivena u pozitivnom transferu. On primećuje svaku propuštenu akciju i omašku i sklon je izvlačenju brzopletih zaključak.

On ima teškoća u postupanju sa neizvesnošću i voli da veruje da može da predvidi klijentovo ćutanje. Ipak, njegova tendencija da iza spoljašnjosti traga za motivima klijentovih akcija može da navede klijenta da sebi postavlja pitanja bez da on to neminovno želi.

On retko misli da je terapija zaista završena.

Antisocijalni tip terapeutaAntisocijalni tip terapeuta mogao bi da bude dašak svežeg vazduha za klijenta koji se guši od

konformizma i "moralnih" obaveza. On je dobar u inspirisanju svog klijenta da razbije granice i nadmaši sebe uprkos dominirajućim konvencijama.

On pomaže klijentu da dođe u dodir sa svojom fundamentalnom slobodom ali može da potceni koliko je važno za ovog klijenta da se drži vrednosti, konvencije i pravila.

Granični tip terapeutaLično iskustvo graničnog naučilo ga je da se ne plaši nestabilnosti. Možemo da zamislimo da on

ima kapacitet da primi žestinu svojih pacijenata i primi njihove nedoslednosti. Nasuprot tome, međutim, on može da podstakne više žestine nego što klijent može da hendluje.

Histrionički tip terapeutaHistrionički tip terapeuta može da ohrabruje i stimuliše klijenta da bude atraktivniji i da više zrači.

On je ekspresivan i pomaže klijentu da intezivira iskustva koja je sklon da smatra nevažnim.S druge strane, on zna da preterivanje može da bude način izbegavanja kontakta i pažljivo pomaže

klijentu da razlikuje intenzivnost radi intenzivnosti od autentične intenzivnosti. Za njega čovekova vitalna energija obitava u njegovoj strasti bilo da se ona odnosi na ljude ili stvari. On ovome ne pristupa sa skepticizmom ali zna kako da ojača strast, omogućavajući joj na taj način da razvije svoj pun potencijal.

U terapiji sa njim naša koncepcija mentalnog zdravlja i optimalnog funkcionisanja postaje blisko povezana sa iskričavošću iskustva i legitimnošću atrakcije i čak zavođenja kao neophodnih za život.

Povremeno mu nedostaje dubina i ima teškoća izlažući se opasnostima koje su ponekad prekrivene senzualnošću i zavođenjem.

133

Narcistički tip terapeutaNarcistički tip terapeuta može da bude dosledna podrška u težnji za superiornošću. On prenosi

svoju sklonost za ekspanzijom na klijenta. I bolje je opremljen od drugih da opazi bol iza maske i tajno delovanje ranjivosti. On ne poklanja neopravdano svoju pažnju i da bi se stupilo u kontakt sa njim klijent mora da razvije svoje kapacitete za kontakt.

On ne voli polu-mere i odustajanja i pruža klijentu sliku zdravlja koja se zasniva na odlučnosti da se da apsolutno najbolje od sebe.

Ipak, terapeut narcističkog stila mora da bude pažljiv da ne dopusti svojoj sklonosti za grandioznošću da se izrodi u želju da napravi od klijenta nešto veliko. On verovatno mora stalno da se čuva da ne bude iritiran regresijama svog klijenta.

Opsesivno-kompulzivni tip terapeutaOvaj tip nikada ne gubi iz vida inicijalne ciljeve terapije. Čak i u lavirintu rada na nedovršenim

poslovima, on drži klijentove ciljeve na umu. Njemu uvek može da se veruje da drži na umu posao koji još uvek traži da bude dovršen ali se povremeno dešava da on ne vidi unapred šta još uvek treba da se uradi.

Obdaren veoma kritičkim umom, ovaj tip terapeuta će biti u toku najnovijih dostignuća u kliničkoj praksi i preduzeće opsežno istraživanje kad' god naiđe na problem sa klijentom. On može da pravi razliku bolje nego većina između izvesnosti, mogućnosti i verovatnoće. Posledica ovoga je da je on dobro opremljen za suočavanje sa brojnim pevremenim zaključcima koje klijent može da donese o svom životu.

Posle dužeg kontakta sa opsesivno-kompulzivnim tipom terapeuta, klijent će imati viziju mentalnog zdravlja koja je sagrađena od mnogih dobro promišljenih izbora, podržavanih postojanošću i stabilnošću, i naučiće da pusti da se "spontane emocije" smire pre ponovnog razmatranja važnih odluka.

Pasivno-agresivni tip terapeuta Kada je terapeut pasivno-agresivni tip, on će biti majstor za frustriranje. On nije onaj koji

lakomisleno zadovoljava klijentovu detinjastu potrebu za gratifikacijom. On ohrabruje klijenta da preuzme odgovornost za svoj život.

Izbegavajući tip terapeutaIzbegavajući tip terapeuta zna koliko strah od činjenja nečega može da parališe i shvata da ovo

iskustvo ljudi bliski klijentu često ne razumeju. On takođe zna da ni rasuđivanje ni interpersonalni pritisak neće pomoći da se čovek oslobodi ovog straha. Ovako je on u stanju da izrazi empatiju i podršku kada se klijent oseti preplavljenim ili skrhanim preprekom koju mora da savlada.

Tamo gde bi narcistički i antisocijalni terapeut pokušao da ohrabri klijenta, izbegavajući terapeut mu dozvoljava da sluša svoj strah i da ga upozna.

Izborivši se uspešno sa nekim od svojih monstruma, ovaj terapeut je naučio da iako neprijatelj može da izgleda zastrašujuće on nije nepobediv. S druge strane, ovaj terapeut može da bude spor u konfrontiranju klijenta baš u tački gde bi mu malo "tapšanja po ramenu" činilo dobro.

Zavisni stil terapeuta Ovo je verovatno najbrižljiviji terapeut i onaj koji najviše daje. On je tolerantan i prihvata lakše

nego što to klijentovo nestrpljenje zahteva. Takođe, on se mnogo trudi da pruži klijentu pomoć koju ovaj traži. Možemo da računamo na njega da će odgovoriti na naš poziv u sred noći, i dati nam podršku i pažnju.

134

On je vrlo topao, odmah se osetimo prihvaćenim i on nikada ne dovodi u pitanje našu vrednost kao ljudskih bića. On je sposoban da opazi ljutnju, bol i obmanu a da se ne naljuti. Ali je povremeno nesposoban da vidi bes...provalu besa.

On nas uči da je normalno da želimo da budemo voljeni, i da biti sam zaista boli, i da velikodušnost i strpljenje nisu patološki simptomi.

Ipak, ova otvorenost prema drugima nosi sa sobom dva tipa opasnosti kojih on uvek treba da bude svestan. Prvi je da on mora da pazi da se klijent ne služi njime u krajnjoj nuždi kad' god prolazi kroz težak period. Terapija njegovog klijenta i kvalitet njegovog životnog stila zavise od toga. Takođe, on mora da se odupre iskušenju da da previše na početku što bi moglo, kod određenih klijenata, da zadovolji kratkotrajnu potrebu za vrednovanjem, ali bi ih dovelo u ćorsokak u toku terapije.

Ovi različiti tipovi ličnosti su slični različitim površinama kristala. Svaka strana odražava jedan aspekt realnosti psihoterapeuta. Zajedno, ove strane konstruišu svetlosni spektar. Niko ko je izabrao ovu profesiju iz velikodušnosti i iskrenosti svog srca ne treba da bude kažnjen zbog svojih malih ličnih mana. Naprotiv, on treba da bude ohrabren da prevaziđe ove mane i znanje potrebno za ovaj proces stavi u službu čovekoljublja.

135

ZAKLJUČAK

Koncipirana kao efikasan metod za lečenje neurotičnih, konformista i pseudo-racionalnih osoba, geštalt terapija je na početku bila predmet znatiželje profesionalnih terapeuta koji su kasnije opovrgli mnoge svoje unapred zamišljene ideje. Ovaj pristup je stekao priznanje tek kada se Fritz Perls pojavio kao budist Zorba u Esalen-u. On je demonstrirao ovaj metod promovišući nezaboravna iskustva kontakta i oslobađajući razigrani duh svog klijenta od zatvora ograničenja.

Ovaploćen u ovom odmetničkom psihoanalitičaru u dugačkoj odori koji je govorio u aforizmima, geštalt je trenutno postao alternativa sporom i prašnjavom procesu psihoanalize... Nošen ovim talasom entuzijazma i promenjen do neprepoznavanja, geštalt je bio iskorišćen da opravda bezbrojne apsurdnosti i religiozno smeće. Čovek treba da "ostavi svoj um da se vrati telu". Mi nismo više bili na ovoj planeti da "odgovorimo na tvoje potrebe".

Što se dogodilo, moralo je da se dogodi. Posle kratkog vremena samo pominjanje ove mistične psihologije postalo je izvor zabave. Kasnije je ona redukovana do nekih krajnje perifernih aspekata, tehnika odigravanja, da bi se bolje ukazalo na njen inherentni nedostatak kliničke dubine. Neki su na to odgovorili ponavljajući "cenjene" izvore natopljene/prožete Rajhom, Rankom, Jungom, Adlerom, Verthajmerom i drugima. Toliko je mnogo učinjeno na ovaj način da je na jednom kraju kontinuuma geštalt bio redukovan na još jednu formu loše psihoanalize.

A ipak ovaj pristup sadrži veliko bogatstvo stvoreno ne u tehnikama dijaloga sa praznom stolicom, u radu na snovima ili još bilo čim u vezi čisto tehničke prirode. Bogatstvo geštalt pristupa sastoji se od terapeutove sposobnosti da zgrabi ovde i sada i dovede do svesnosti klijenta ono što bi inače bilo samo evocirano. To prisustvo u manifestaciji klijentove prošlosti i budućnosti iskazano je tankim, slomljenim glasom, rečima isuviše slabim da bi sadržavale svoje značenje, jedva zadržanim disanjem, napetim šakama i savijenim ramenima. Svakodnevni je rizik pokazivati se u kontaktu sedeći licem u lice sa klijentom koji je došao kod nas na savetovanje. Primati njegova pitanja i ponekad odgovoriti. Naći u ovom neposrednom kontaktu ono što pokušava da se pojavi.

Ništa od ovoga nije ograničeno na efemernu demonstraciju niti ignoriše učešće dugotrajne terapije, koja je često potrebna klijentima sa poremećajima ličnosti. Na praktičaru je da u privatnosti svoje kancelarije prikaže rezultate, bilo da su uspešni ili ne. To je cena koju treba platiti tako da će geštalt terapija prestati da bude viđena kao ostatak pokreta za mir i ljubav i popraviće svoj status validnog kliničkog pristupa čije su tehnike često primenjivane bez odavanja dostojnog priznanja ovom pristupu.

I na kraju, ne smemo se bojati reči ako želimo da nas drugi razumeju i ako želimo da kažemo da nismo jedini koji poštuju svoje klijente kao ličnosti. Reči koje smo koristili u ovoj knjizi da opišemo svoje klijente bile su u prošlosti primenjivane i smatrane da ublažavaju i leče bol a ne da ga nanose. Mi ne treba da ih izgovaramo kao uvredu ili kao porugu. Mi pre moramo da govorimo srcem, ostajući otvoreni za patnju i za hrabrost onih koji su poverili svoje priče i ponekad svoje živote nama. Tako će one prestati da budu etikete i postaće ono što je uvek trebalo da budu: mesta preporuke u potrazi za srećom, ključevi koji otvaraju vrata duše.

136