Nama : Tn XUsia : 25 TH

Summary Of Database Clue and Cue Problem ListInitial

DiagnosisPlanning

Diagnosis Therapy Monitoring EdukasiAnamnesis : KU : Mata kanan ada

benjolan dan mata kiri tumbuh daging.

RPS : Pasien datang ke poli

RSU Haji Surabaya dengan keluhan ada benjolan pada kelopak mata atas kanannya kurang lebih 1 minggu yll, awalnya benjolan kecil semakin lama makin membesar disertai abses kecil, merah dan bengkak, pasien juga merasakan mengganjal pada kelopak mata kanannya, rasa yang bertambah kalau menunduk dan terasa nyeri apabila ditekan.

Pada mata kirinya tumbuh mirip daging berbentuk segitiga sudah sejak 1 th yang lalu, pasien merasakan mengganjal dan agak menggaggu terhadap penglihatannya. Pasien belum pernah berobat kedokter.

Usia 25 th Kelopak mata

atas kanannya terdapat benjolan disertai abses kecil, merah dan bengkak, mengganjal, rasa yang bertambah kalau menunduk dan nyeri bila ditekan.

Pada mata kiri, dikonjungtiva bulbi tumbuh mirip daging berbentuk segitiga.

Visus natural:

VOD: 0,3 ccVOS: 0,3 cc

Segmen anterior OD/OS:

-OD Palpebra: Benjolan (+), abses (+), edem (+)-OS Konjungtiva: puncak ptegirium mengenai kornea antara limbus dan pertengahan jarak limbus ke tepi pupil.

-Infeksi pada kelenjar kelopak mata

-Pertumbuhan jar.fibrovaskuler konjungtiva dan subkonjungtiva bulbi yang meluas kekornea

1.1 OD Hordeolum Eksterna Superior

DD: Chalazion

1.2 OS Pterigium Grade III

DD: Pinguekula

Segmen anterior (Slit Lamp)

Segmen anterior (Slit Lamp)

-Insisi (arah insisi horizontal)

-Pro Eksisi pterigium.(Conjuctival autograft)

Keluhan pasien

-Menjelaskan pada pasien tentang penyakitnya bahwa ini terjadi karena infeksi pada kelenjar kelopak mata (infeksi kel. Zeis atau Moll).-Menjelaskan pada pasien rencana terapi/ tindakan yang diberikan bahwa ini akan dilakukan insisi kecil.

-Menjelaskan pada pasien tentang penyebab penyakitnya, diduga mungkin karena faktor iritasi dari luar sep; sinar matahari, panas, debu dan angin -Menjelaskan pada pasien untuk mencegah timbulnya berulang dengan

Nama : Tn XUsia : 25 TH

RPD : -RPK: -RPSos: Aktifitas keseharian pasien adalah bersekolah

Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: Baik Vital sign: DBN

Status Lokalis Mata:a. Visus natural:

VOD: 0,3 ccVOS: 0,3 cc

Pergerakan bola mata: OD dan OS baik kesegala arah.

b. Segmen anterior OD/OS:

-Palpebra: Benjolan (+), abses (+), edem (+)/dbn-Konjungtiva: Hiperemi (-)/puncak ptegirium mengenai kornea antara limbus dan pertengahan jarak limbus ke tepi pupil.-Kornea:Jernih/Jernih-Bilik mata depan:Jernih, dalam/ Jernih, dalam

cara menghindari paparan sinar matahari (uv) dengan memakai kacamata pelindung.-Menjelaskan kepada pasien untuk dilakukan pengangkatan (eksisi) pterigium karena pterigium yang dialami pasien sudah mencapai grade 3 dan selain itu juga mengganggu penglihatannya.

Nama : Tn XUsia : 25 TH-Iris: Reguler, warna cokelat/Reguler, warna cokelat-Pupil:Bulat,isokor, 3 mm, RCL (+) & RCTL (+)/bulat, 3 mm, RCL (+) & RCTL (+).-Lensa:Jernih/Jernih

Segmen posterior: -

Pemeriksaan lainnya:-