POMR (Problem Oriented Medical Record)Name : Ny. NAge : 38 tahun

DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Perempuan, 38 tahun

Keluhan utama : tidak merasakan gerakan janin sejak 2 minggu

Anamnesis : RPS :-tidak merasakan gerakan janin tidak seperti bisasa sejak 2 minggu-saat ini pasien merasakan nyeri kepala, mual (+),muntah (-), rasa tidak nyaman di perut, pandangan kabur-tidak ada keluar darah dan lendir dari jalan lahir-hamil anak ke-empat

RPD : hipertensi diluar kehamilan (-), DM (-), gastritis (+), pernah MRS saat kehamilan keempat ini karena nyeri kepala hebat ±1 bulan yang lalu

RPK : (-)

Riwayat ANC : ANC di bidan desa 1x 1x ANC di Sp.OG HPHT :14 November

2011 TP : 24 Agustus 2012

Riwayat kontrasepsi : (-)

Perempuan, 38 tahun

Tidak merasakan gerakan janin sejak 2 minggu

Tidak ada darah dan lendir keluar dari jalan lahir

pasien merasakan nyeri kepala, mual (+),muntah (-), rasa tidak nyaman di perut, pandangan kabur

Hamil anak ke-4

TD : 197/119 mmHg

Nadi : 137x/mnt

RR : 20 x/mnt T : 36.5 ⁰C UK : 23-25

minggu Leopold I :

TFU : 24 cm Leopold II :

puka, DJJ(-) Leopold III :

kepala

GIVP3003Ab000 Grav 23-25 minggu + IUFD + Preeklampsia berat + Impending eklampsia

GIVP3003Ab000 Grav 23-25 minggu + IUFD + Preeklampsia berat + Impending eklampsia

USG DL UL Serum

creatinine ureum Albumin LDH SGOT,

SGPT BT, CT

MRS O2 2 lpm IVSD RD5 20

tpm DK SM full dose :

o4 gr MgSO4

20% ivoDilanjukan

10gr MgSO4

50% im (boka-boki) maintenance; diulang setiap 6 jam sampai 24 jam pasca salin bila tidak ada kontraindikasi

Nifedipine 3x5 mg po

Pro terminasi~PS :oPs < 5 :

misoprosol 50 mcg/6 jam sampai Ps≥5 lanjut OD

oPs ≥5 : Oxytosin drip 5IU dalam 500 cc RD5

KU ibu Keluhan ibu Vital sign Produksi urine His ibu tanda

eklampsia

Menjelaskan kondisi ibu dan janin saat ini

Menjelaskan tindakan dan terapi yang akan dilakukan

Menjelaskan prognosis dan komplikasi yang bisa terjadi

RP Salva R.Y.

Riwayat Obstetri : 1. Lk2/2800gr/spt2. Lk2/3100gr/spt3. Lk2/2900gr/spt4. Hamil ini

Riwayat Keputihan : (-)

Pemeriksaan fisik : KU : lemah Vital sign

TD : 197/119 mmHg Nadi : 137x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36.5 ⁰C

Kepala : dbn Leher : dbn Thorax : dbn Abdomen :

TFU : 19 cm Leopold I : TFU : 24 cm Leopold II : puka, DJJ(-) Leopold III : kepala Leopold IV : (-)

Genitalia : Pemeriksaan luar : darah

(-), lendir (-) Pemeriksaan dalam : Φ 0

cm, eff 0%, kesan UPD normal

Ekstremitas edema (-)

Pemeriksaan Laboraturium dipstick urine : Protein ++

VT : Φ 0 cm, eff 0%, kesan UPD normal

Dipstick urine ++

Konsul Sp.M untuk keluhan mata