PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)Nama : Tn. Tomi Prasetyo

Pekerjaan

: Swasta

MRS: 29 September 2014Usia : 30 th

Agama

: Islam

Alamat: Mojoroto - Kediri

No. RM

: 218853Summary of databaseClue and cueProblem listInitial diagnosisPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi

Kel.Utama : sesakRPS: Pasien mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu, terutama jika berjalan agak jauh. Sesak tidak berkurang saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kanan. Dada berdebar debar (+). Batuk (+) sejak 2 minggu yll. Dahak (+) warna putih. Nafsu makan menurun. Mual (-), muntah (-), pusing (+) cekot-cekot. Badan terasa lemas. Dan pasien mengeluh cepat merasa letih saat aktivitas. Kaki bengkak (+)BAB & BAK (+) normal.RPD: HT (-), DM (-)RPK: -Pemeriksaan

KU: lemah GCS: 456 TTV : 100/70 mmHg, 100x/m; 32 x/m; 36,6C Kepala : a/i/c/d : -/-/-/+ Leher : tidak ada pembesaran kelenjar, JVP meningkat Toraks :Paru

I: gerak dinding dada simetris, nafas cuping hidung (+), retraksi inter costae (-), barrel chest (-).

P: trakea dbn, fremitus raba dbnP: sonor kedua lap.paruA: ves ves ves ves ves vesRh +/- Wh +/-Cor

I: voussore cardiaque (-)

P: ictus cordis tampak, kuat angkat (+)P: kesan batas jantung membesar

A: murmur (-), gallop (-) Abdomen : Flat, simetris, soefl, nyeri tekan (-), Hepar lien ttb, turgor baik, timpani, BU(+) normal Ekstremitas: edem pada kedua tungkai (+)Laboratorium:GDA : 66Hb: 8,1 gr/dl

Leukosit: 6.8 gr/dlEritrosit : 2,90 gr/dlBUN: 41 mg/dl

Creatinin: 2,5 mg/dlSGOT : 80 u/l

SGPT : 26 u/l

Foto thoraks PA : Broncopnemonia dextra sinistra

Cardiomegali Laki-laki, 30 th Dypsneu of effort Chest pain Palpitasi Cough produktif Anoreksia Cephalgia

Malaise

Sering merasa letih Ictus cordis tampak, kuat angkat Ronki +/- Wheezing +/-

JVP meningkat

Cardiomegali Foto thoraks PA : Broncopnemonia dextra sinistra Cardiomegali Azotemia Laki-laki, 30 th Dypsneu of effort Chest pain Palpitasi Cough produktif Ictus cordis tampak, kuat angkat Ronki +/-

Whe +/-

Cepat merasa letih

Malaise

JVP meningkat

Cardiomegali Foto thoraks PA :Broncopnemonia dextra sinistra Cardiomegali Dypsneu of effort Chest pain Cough produktif Ictus cordis tampak, kuat angkat Ronki +/-

Whe +/- Foto thoraks PA :Broncopnemonia dextra sinistra CardiomegaliAzotemia

dypsneuCor pulmonaleBroncopnemonia dextra sinistraDd : bronkitis

Dd:

PGK

hematokrit proteins S dan C, antitrombin III, factor V Leyden, Antikardiolipin antibodi, homocysteine analisis gas darah pemeriksaan kadar BNP (Brain Natruretic Peptide) pemeriksaan spirometri untuk mengetahui status fungsional paru. EKG Foto thorax Echocardiografi kateterisasi jantung kanan (Swan-Ganz catheterization)BTACt scan thoraks DL

RFT

serum elektrolit, K, Na, Mg, Ca, Fospat

kolesterol total

uric acid

foto thorax

-MRS

-infus PZ 20 tpm-O2 nasal 4 l/m - Furosemid inj. 1x1 ampul- Digoxin- Lasix ??Ciprofloxacin 2 x 250

Ceftriaxon 3x1

Codein 3x1Nebul combivent 2x1 TKRP( Protein 0,6-0,8/kg/bb/hari, kalori 30-35 kkal/kgBB/hari Diet rendah K

Diet rendah purin

Diet rendah fospat

Infus PZ .

Nabic drip

Rencana HD.

Omeprazole 1x20mg

Tanda tanda vital pasien- GCS

- EKG

- keluhan subjektif pasien

Memberitahu keluarga dan pasien tentang penyakit yang dialami pasien,

Memberitahu pasien dan keluarga tentang terapi yang harus dilakukan serta efek samping dan biaya

Memberitahu keluarga dan pasien tentang komplikasi

Memberitahu keluarga dan pasien tentang prognosis penyakit