Polypper i GI traktus

Dagmar Klotz, Pat. Anat. Avdeling, OUS

Polypper i GI traktus

• Hyppigst i kolon (men også i øsofagus, ventrikkel og tynntarmen)

• «Polypp» er klinisk betegnelse for enhver utvekst fra overflaten inn mot lumen

• Polyppene kan være…

> stilket eller bredbased

> godarted eller ondardet

> mukosal, submukosal eller muskulær

Normal anatomi intestinal slimhinnen == kolon ==

• Slimhinnen har tre lag

> epitel

> lamina propria

> muskularis mukosa

• overflate er dekket av et ènlaget cuboidalt til lavt/middelhøyt sylinderepitel

Normal anatomi intestinal slimhinnen

- To typer av epiteliale celler:

> absorptive celler

> slimproduserende begerceller

- Parallele, tettpakkede tubulære kjertler/krypter som når helt ned til muskularis mukosa

- Lamina propria fyller plassen mellom kryptene

- inneholder løsmasket bindevev med små kapillarer, lymfekar, tallrike makrofager, mastceller, plasmaceller, lymfocytter og eosinofile granulocytter

Normal anatomi intestinal slimhinnen

- To typer av epiteliale celler:

> absorptive celler

> slimproduserende begerceller

> i tynntarm også endokrine celler

- Parallele tubulære kjertler som når helt ned til muskularis mukosa - krypter

By library.med.utah

By library.med.utah

Neoplastiske, epiteliale polypper

Neoplastiske, epiteliale polypper 1. Konvensjonell adenomatøse polypper

1.1. tubulære adenomer

1.2. villøse adenomer

1.3. tubulovilløse adenomer

Neoplastiske, epiteliale polypper 1. Konvensjonell adenomatøse polypper

1.1. tubulære adenomer (TA)

1.2. villøse adenomer (VA)

1.3. tubulovilløse adenomer (TVA)

2. Sagtaggetede polypper

2.1. hyperplastiske polypper (HP)

2.2. bredbased sagtaggetede polypper (SSA/P)

2.3. tradisjonell sagtaggetede adenomer (TSA)

1. Konvensjonelle adenomer - Forekommer hovedsakelig i tykktarmen, men også i tynntarmen

- Prevalens: 20 – 30 % for 40 års alderen, 50 – 60 % etter 60 års alderen

- Lik kjønnsfordeling

- Sporadisk og familiær (FAP)

- Variende fra små stilket til stor bredbased eller flat

- CRC risiko øker med størrelse, grad av dysplasi og villøse andeler

(dette diskuteres fortsatt…)

- Forstadiet for CRC utviklet via adenoma – carcinoma – sequence pathway (ca. 70 – 80 %), hovedsakelig pga chromosom instabilitet (CIN) og KRAS mutasjon

1. Konvensjonelle adenomer

Histologisk…per definisjon med dysplasi

Lavgradig og høygradig dysplasi

Generell: kjerne viser økt proliferasjon og nedsatt modning

forandringer sees først mot overflaten

1. Konvensjonelle adenomer

Histologisk…lavgradig dysplasi

- Tett kjertelbilde, dels rygg mot

rygg, men ingen kribriformt vekst

- forstørrete, langstrakte

hyperkromatiske kjerner med

overveiende bevart polaritet

- økt antall mitoser mot overflaten,

ingen atypiske

- nedsatt mucinproduksjon,

men begerceller og apikal slim synlig

1. Konvensjonelle adenomer

Histologisk…høygradig dysplasi - Kribriformt vekstmønster

- Prominent knoppskyting, intraluminal

papillær tufting og/eller irregulære

forgreininger

- Mer runde kjerner med tap av polariteten

og ofte tydelige nukleoler

- Betydelig reduserte og dystrofe

begerceller

- Rikelige og dels atypiske mitoser

1. Konvensjonelle adenomer 1.1. Tubulære adenomer – makro - Vanligst type adenomer (insidens 65 - 75%)

- Oftest < 1 cm, mer eller mindre stilket, men kan også være bredbased, gjerne enkeltvis, men også som konglomerat

- Fra alle adenom – subtypene minst risiko for utvikling av CRC (5 %)

1. Konvensjonelle adenomer 1.1. Tubulære adenomer – mikro

- Tettpakkede tubulære

krypter, cerebriformt

vekstmønster

- Dysplastisk epitel

- Villøs arkitektur i maksimal

25 % av adenomet

1. Konvensjonelle adenomer 1.2. Villøse adenomer - makro

- Sjelden, insidens ca. 5 – 10 %

- Hyppigst i rektosigmoideum

- Oftest større enn tubulære adenomer og bredbased, 1 – 10 cm

- Ragget, blomkålaktig utseende

- Blant adenomer assosiert med høyest risiko for utvikling av CRC (40 %, diskuteres om dette er heller pga av

størrelsen enn villøs komponente)

1. Konvensjonelle adenomer 1.2. Villøse adenomer – mikro

- Villøs arkitektur i over

75 % av adenoma

- Tynne fingeraktige, villi

lignende, parallele

projeksjoner med

sparsomt fibrovaskulært

stroma sentralt

- Perpendikulær til mukosa

1. Konvensjonelle adenomer 1.3. Tubulovilløse adenomer - Blanding av de to foregående

typer

- Insidens 10 – 15 %

- Risiko for utvikling av

CRC ca. 22 %

Pseudoinvasjon – hodebry ved stilkete polypper

• Oftest ved stilkete polypper i c.

sigmoideum

• Foci av submukosale kjertler

omgitt av lamina propria

• Hemorrhagier og hemosiderin i

omgivende submucosa

• Acellulære slimsjøer

Men:

• ingen cytoarkitektoriske

aspekter for malignitet

• ingen desmoplasi

• ingen høygradig dysplasi

1. Konvesjonelle adenomer Familiær adenomatøs polyposis

- Autosomal – dominant, APC – gen

- Tallrike polypper, fortrinnsvis i kolon

og rektum

- Risiko for utvikling av CRC er

100 % etter 30 års sykdomforløp

1. Konvesjonelle adnomer Familiær adenomatøs polyposis – kriteria:

- Multiple, gjerne mer enn 100 kolorektale polypper (minst 10 – 20 stk kummulativ)

- Familiære anamnese med FAP

- Hypertrofi av retinal pigment epitel (kan allerede sees ved fødselen)

- Desmoide

- Osteome….

Hvis minst en av disse funn bør FAP mistenkes og pasienten anbefales genetisk testing

2. Sagtaggete polypper

2. Sagtaggede polypper

Betegnelse for alle polypper hvor epitelet viser sagtagget arkitektur

2. Sagtaggete polypper 2.1. Hyperplastiske polypper

- ca. 75 % av alle sagtaggete polypper

- Hyppigst lokalisert i venstre kolon (rectosigmoideum, ca. 50 %), mindre i c. ascendens (ca. 20%)

- oftest hos eldre pasienter

- Mesteparten små (< 3 – 5 mm), runde bredbasede lesjoner

2. Sagtaggete polypper 2.1. Hyperplastiske polpypper

- Forlengrete, i øvre del lett dilaterte krypter med variabel grad av sagtagging i epitelet, nedre del «normal»

- Kryptebasene med noe prominente proliferasjonssone (kan likne adenomatøse forandringer)

- Ingen dysplasi, kjerner lett forstørret, men viser modning mot overflaten

2. Sagtaggete polypper 2.1. hyperplastiske polypper - 3 subtyper:

Mikrovesikulær HP - hyppigst type

- mesteparten lokalisert i høyre kolon

- «basofilt» cytoplasma grunnet mikrovesikulær mucin dråper

- minimal kjerne atypi og beskjeden stratifisering kan sees

2. Sagtaggete polypper 2.1. hyperplastiske polypper - 3 subtyper:

Mikrovesikulær HP

Begercelle rikt HP - overveiende venstre

kolon/rektum

- lett å overse

- kryptene med betydelig økt antall modne begerceller

- minimal sagtagging

2. Sagtaggete polypper 2.1. hyperplastiske polypper - 3 subtyper:

Mikrovesikulær HP

Begercelle rikt HP

Mucin fattig HP - meget sjelden

- relativ tap av begerceller og mikrovesikulært slim

- lett eosinofilt cytoplasma

- epitelcellene er smaler med mindre cytoplasma

- lett hyperkromasi

- tydelig sagtagging med lett mikropapillært mønster

2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper

- Mer vanlig i høyre kolon og ved kvinner

- Endoskopisk: stor, bredbased, gull farget, slimdekket

- Betydelig malignt potensial ved utvikling av dysplasi

- forstadiet til CRC utviklet via serrated pathway med BRAF mutasjon og hypermetylering av CpG islands (CpG island methylation phenotype «CIMP») og MMR (utsjalting av MLH-1)

2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper (WHO «classification of tumors of the digestive system», 4th edition, 2010: 2 – 3 krypt med forandringer)

Hyperserration og prominente begerceller basal i kryptene

2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper

Forskjøvet proliferasjonssonen modne epitelceller/begerceller i basis av kryptene

2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper

Journal of gastointestinal oncology

Irregulære forgreininger, basal L –, omvendt T – og/eller anker formete og basal dilaterte krypter

2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper

DD hyperplastisk polypp: sagtagging sees stort sett bare i øvre del av kryptene

By kathrin.unibas

Bredbased sagtagget polypp Hyperplastisk polypp

2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper

Adenomatøs dysplasi:

- mer vanlig i cøcum og c. ascendens

- likner dysplasi i konvensjonelle adenomer

- abrupt overgang med og uten dysplasi

- mindre sagtagging, ofte bare rester igjen

2. Sagtaggete polypper 2.2. Bredbasede sagtaggete polypper

sagtagget dysplasi:

- krypepitelet viser fortsatt sagtagging

- rikelig eosinofilt cytoplasma

- kjerne er runde, vesikulære og basale

- prominente nukleoli

2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete polypper

- sjelden, ca. 5 % av alle sagtaggete polypper

- Fortrinnsvis i venstre kolon

- > 5 mm

- Proksimal gjerne bredbased distal heller polypoid

- Gjerne i eldre pasienter, noe hyppigere i kvinner enn menn

2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete polypper

- Kompleks, eksofytisk, villiformt

vekstmønster

- Prominent eosinofilt, granulocytært cytoplasma

- Spaltlignende, luminal sagtagging perpendikulær til krypt – aksen

- Sentral liggende, langstrakte, pseudostratifiserte, hyperkromatiske kjerner med varierend grad av dysplasi

2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete polypper

- Hallmark: ektopiske kryptfoci

> forskyving av proliferasjonssonen oppover med vekst utover, perpendikulær til krypt – aksen

!!! Obs…finnes også i Va, TVA og i noe TA

2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete adenomer

morfologisk finnes 3 varianter:

Flat (oftere BRAF enn KRAS mutasjon, ingen ECF

Filiform (større, ECF finnes)

Mucin rik (mindre eosinofil, prominente begerceller, ECF)

2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete polypper

Adenomatøs dysplasi - mer assosoiert med KRAS

mutasjon, hyppiger i distale kolon

2. Sagtaggete polypper 2.3. Tradisjonell sagtaggete polypper

Serrated dysplasi, mindre vanlig - mer assosiert med

BRAF mutasjon, hyppiger i høyre kolon

2. Sagtaggete polypper Sagtagget polyposis syndrom

WHO «Classification of tumors of the digestive system» 4th edition, 2010

Minst én av kriteriene må oppfylles for diagnosen SPS:

1. >5 sagtaggetede polypper proksimal til c. sigmoideum hvorav minst én er lik/større enn 1 cm

2. > 20 sagtaggete polypper fordelt i hele kolon

3. Enhver sagtagget polypp proksimal til c. sigmoideum hvis det er 1. grad slekt med SPS

Hamartomatøse polypper

Hamartomatøse polypper

Juvenil polypp: - Sjelden type, ca. 1 – 2-% av barn

- Oppstår i alle alder, men mest vanlig i barn under 5 år (hos vokse retensjonspolypp)

- Lokalisert i rektum

- Rund, myk, ca. 1 – 3 cm hos barn, mindre hos vokse, stilket

- Cystisk dilaterte kjertler med normal, lett inflammert epitel og lamina propria

- Ingen malignitetspotensial hvis enkeltvis

Hamartomatøse polypper – juvenil polypp

Hamartomatøse polypper

Juvenil polyposis syndrom

- Sjelden, autosomal dominant (familiær juvenil polyposis, FJP)

- Mer enn 5 JP i kolorektum

- Eller flere JP gjennom hele GI traktus

- Eller enhver antall JP og familiær historie med JP

- Økt risiko for utvikling av kolonkanser (9%)

Hamartomatøse polypper

Peutz Jegher Polypp

- Nesten alltid assosiert med Peutz Jeghers syndrom

- Finnes i hele GI traktus

- Pigmenterte mukokutane flekker, mest rund munnen og lepper, hender og føtter, genitalier

- Diameter opptil flere cm obstruksjon av lumen

Hamartomatøse polypper

Peutz Jegher Polypper – histologi

- Proliferasjon av glatt muskulatur inn i lamina propria

- upåfallende epitelkledning svarende til lokalisasjon

- Bredbaset, stilket, lappedelt

- Mest i tynntarm og kolon, også ventrikkel og rektum

Hamartomatøse polypper

Polypper i PJS

- PJS autosomal dominant

- Økt kreft risiko, kumulativ: ca. 50 % ved 60 års alderen

- Kreftutvikling mest i GI traktus, men også lunge, mamma, uterus, ovariene, cervix, testis

- Opptil over 20 polypper per tarmsegment

- Oppstår gjerne før 10 års alderen, første symptomer etter 10 års alderen

Andre …

Inflammatorisk polypp

- Polypøs slimhinne forandring med blanding av epitel og reaktivt pregete stromale komponenter med betennelsesceller

- Varierende grad av overflatenerosjoner, krypteforandringer, reaktive celleforandriner

- Kan inneholder granulasjonsvev

- Sporadisk, men ofte assosiert med IBD, anastomoser, iskemisk kolitt eller infeksjoner

- Oftest bredbaset, men også stilket eller filiform

Inflammatorisk polypp

by Andrew L.J. Dunn, M.D.

Inflammatorisk polypp

by Andrew L.J. Dunn, M.D.