polvi- ja lonkkanivelrikon nivelrikon 2012 / 2014 lääkehoito€¢ mefenaamihappo (ponstan) ......

THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUPTAMPEREUNIVERSITYSchool of Medicine

Nivelrikon lääkehoito

Professori Eeva MoilanenTampereen yliopisto

Polvi- ja lonkkanivelrikon

Käypä hoito -suositus 2012 / 2014


Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito

• Nivelrikon lääkehoito on oireita lievittävää. Nivelrikkoon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä estävää lääkehoitoa.

• Nivelrikon lääkehoito on yksilöllistä ja potilasta ohjataan käyttämään lääkitystä tarpeen mukaan.


Nivelrikon oireet• Nivelkipu on jomottavaa, pahenee liikkuessa ja

lievittyy levossa, mutta voi sairauden edetessä muuttua jatkuvaksi ja vaivata myös yöllä– polviperäinen kipu on yleensä paikallista– lonkkaperäinen kipu on usein maksimaalista reiden

yläetupinnalla, mutta voi myös laaja-alaisempana säteillä reiden etu-, ulko- ja takapinnalle

– VAS hoitovasteen seurantaan• Nivelen aamu- ja liikkeellelähtöjäykkyys• Toimintakyvyn rajoittuminen• Nivelrikon lääkehoidon tavoitteena on lievittää

kipua ja parantaa / ylläpitää toimintakykyä.


EnergyCoping with pain drains energy. Lack of energy makes it hard to be active and stay in shape

ActivityPain and lack of energy make it hard to be active. Lack of exercise worsenes pain

MoodChronic pain and the limits it puts on your life can lead to depression, anger, and anxiety. These feelings make coping with pain harder

SleepPain and anxiety make it hard to sleep. Lack of sleep makes pain worse and decreases energy

Kivun noidankehä

PAIN


Mitä kipu on?

• Epämiellyttävä aistimus ja tunnepohjainen elämys, johon liittyy kudosvaurio tai sen uhka – kipu on suojamekanismi

• Kivun havaitseminen, nosiseptio, on neurofysiologinen tapahtuma, joka tuo informaatiota haitallisista ärsykkeistä tietoisuuteen

• Kipuelämys syntyy kun tieto kivusta muuntuu erilaisten fyysisten ja psyykkisten tekijöiden vaikutuksesta

• Nosiseptiivinen kipu• Tulehduksellinen kipu• Neuropaattinen kipu


KipurataTransduktio; kemiallinen, mekaaninen tai termaalinen ärsyke johtaa kipuhermo-päätteen sähkökemialliseen aktivoitumiseen periferiassaTransmissio; hermoärsyke siirtyy periferiasta selkäytimessä oleviin hermopäätteisiin, jotka aktivoivat välittäjäneuronien (projektio-neuronien) verkoston, joka nousee selkäytimestä aivorunkoon, talamukseen ja edelleen aivokuorelleModulaatio; laskevat inhibitoriset radatKivun kokeminen (perseptio); subjektiivinen vaste kipuun

Transduktio

ÄrsykeKivun johtuminen

Transmissio

Modulaatio

Kivun kokeminen

Selkäydin

Aivorunko

Talamus

Aivokuori


Lume- eli plasebovaikutus• Tehoainetta sisältämättömän lääkevalmisteen

vaikutus• Psyykkisten ja muiden subjektiivisten tekijöiden

vaikutus• Lumelääkkeen teho erilainen eri sairauksissa• Lumekontrolloidut lääketutkimukset,

kaksoissokkokokeet (double blind)• Lumelääke voi aiheuttaa myös haittavaikutuksia


Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja lääkärijärjestöjen laatimat Käypä hoito –suositukset perustuvat systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan:


Nivelrikon lääkehoitopyramidi



• Ensisijainen lääke on parasetamoli. • Parasetamoli on teholtaan verrattavissa

tulehduskipulääkkeisiin: se on yhtä tehokas kuin tulehduskipulääkkeet nivelrikkoon liittyvän liikekivun hoidossa, mutta tulehduskipulääkkeet ovat jonkin verran parasetamolia tehokkaampia lepokivun hoidossa (A)

• Parasetamoli on hyvin siedetty: parasetamoliaiheuttaa vähemmän ruuansulatuskanavan haittoja kuin tulehduskipulääkkeet (A).

• Noin kolmannes potilaista pitää parasetamoliayhtä hyvänä tai parempana kuin tulehduskipu-lääkettä nivelrikko-oireiden hoidossa (A).

Parasetamolin annosReseptillä ad 1 g x 4 /vrkItsehoidossa ad 3 g / vrk


Parasetamoli - kauppanimiä

• Panadol• Pamol• Paraceon• Para-tabs• Paracetamol + lääkefirman nimi

(esim. Paracetamol Ratiopharm)


Parasetamoli

Lievittää kipuaLaskee kuumetta

Terapeuttiset vaikutukset

Tulehduskipulääkkeet

Lievittävät kipuaLaskevat kuumetta(Lievittävät tulehdusta)(Estävät veritulpansyntymistä, ASA)


Parasetamoli

IhottumatMaksahaitat

HaittavaikutuksetNSAID

Ruuansulatuskanava-haitat

MunuaishaitatSydänhaitat

Keuhkoputkiensupistus (AIA)Ihottumat

Maksahaitat


Högestätt et al. J Biol Chem 280:31405-31412, 2005.

Parasetamolin vaikutusmekanismi?

• Aivoissa ja selkäytimessä parasetamolin metaboliitti muodostaa AM-404 -konjugaatin arakidonihapon kanssa.

• AM404 voimistaa endogeenista kannabinoidivaikutusta ja estää COX-entsyymiä aivoissa.


Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoitoPaikallisesti käytettäviä tulehduskipu-lääkevoiteita voidaan käyttää nivelrikko-kivun hoitoon yksinään tai muun hoidon lisänä.• Lyhytaikaisessa hoidossa ne lievittävät kipua

ja palauttavat toimintakykyä paremmin kuin lumelääke (A)

• Haittavaikutukset ovat lyhytaikaisessa käytössä muutoin lumelääkkeeseen verrattavat, mutta imeytymispaikan ihoreaktioita on enemmän (A)

Yhdisteitä:• Diklofenaakki (Voltaren emulgel ja forte)• Ketoprofeeni (Orudis geeli)• Piroksikaami (Felden, Piroxin)


Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito• Jos parasetamolin teho ei riitä, siirrytään

tulehduskipulääkkeisiin. • Niitä tulee käyttää pienimmällä

tehokkaalla annoksella tarvittavan ajan ottaen huomioon haittavaikutukset potilaskohtaisesti (tavallisin: ruuansulatuskanavahaitat).

• Kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu tehoeroja eri tulehduskipulääkkeiden välillä (A)

• Tulehduskipulääkkeen ja parasetamolinyhdistelmä?


Tulehduskipulääkkeet – yhdisteitä ja kauppanimiä

• Asetyylisalisyylihappo (ASA-Ratiopharm, Aspirin, Disperin)• Ibuprofeeni (Burana, Ibumetin, Ibusal, Ibutabs, Ibuxin)• Ketoprofeeni (Ketomex, Ketesse, Ketorin, Orudis)• Naprokseeni (Alpoxen, Minarix, Naprometin, Napromex, Naproxen,

Pronaxen, Vivomo)• Diklofenaakki (Arthrotec, Diclofenac, Diclomex, Motifene, Voltaren)• Indometasiini (Indometin)• Ketorolaakki (Toradol)• Tolfenaamihappo (Clotam)• Mefenaamihappo (Ponstan)

• Etodolaakki (Lodine)• Meloksikaami (Meloxicam, Mobic)• Nabumetoni (Relifex)• Etorikoksibi (Arcoxia)• Selekoksibi (Celebra)



• Pajun kuoren salisiini -> salisyylihappo

• Synteettinen asetyylisalisyylihappo käyttöön 1800-luvun lopulla

• Indometasiini 1960-luvulla• Useimmat valmisteet 1970-

ja 1980-luvuilla• Viimeksi COX-2 selektiiviset


Parasetamoli

Lievittää kipuaLaskee kuumetta

Terapeuttiset vaikutukset


Lievittävät kipuaLaskevat kuumetta(Lievittävät tulehdusta)(Estävät veritulpansyntymistä, ASA)


Inhibition of Prostaglandin Synthesis as a Mechanism of Action for Aspirin-like Drugs

Nature New Biology 231:231-235, 1971

Sir John Vane

Tulehduskipulääkkeiden vaikutusmekanismi


Prostanoidit / prostaglandiinit


Missä kipulääke vaikuttaa?

Transduktio

ÄrsykeKivun johtuminen

Transmissio

Modulaatio

Kivun kokeminen

Selkäydin

Aivorunko

Talamus

Aivokuori

TulehduskipulääkkeetOpioidit

TulehduskipulääkkeetOpioiditEpilepsialääkkeet

ParasetamoliTulehduskipulääkkeet

OpioiditMasennuslääkkeet

Opioidit


Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito• Jos parasetamolin teho ei riitä, siirrytään

tulehduskipulääkkeisiin. • Niitä tulee käyttää pienimmällä

tehokkaalla annoksella tarvittavan ajan ottaen huomioon haittavaikutukset potilaskohtaisesti (tavallisin: ruuansulatuskanavahaitat).

• Kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu tehoeroja eri tulehduskipulääkkeiden välillä (A)

• Tulehduskipulääkkeen ja parasetamolinyhdistelmä?


Parasetamoli






Maksahaitat


PGE2

Liman eritysBikarbonattieritysMahahapon eritysLimakalvonverenkiertoLimakalvon"paraneminen"

HCl HCl Mahan pH=2

SolunpH=7.4

HCO3

HCO3

HCO3


Tulehduskipulääkkeiden mahahaittojen ehkäisy

• Tulehduskipulääke vai muu analgeetti?• Pienin tehokas annos; annostelu tarvittaessa• COX-2 painotteinen tai COX-2 selektiivinen

tulehduskipulääke (huomioi muut haitat potilaskohtaisesti)

• tulehduskipulääke + protonipumpun estäjä• (tulehduskipulääke + misoprostoli)


Parasetamoli






Maksahaitat



Jos parasetamolilla ja tulehdus-kipulääkkeillä ei saada riittävää tehoa nivelrikkokipuun tai niitä ei haittavaikutusten vuoksi ole mahdollista käyttää, nivelrikkokipua voidaan hoitaa opioideilla. Näistä käyttökelpoisimpia ovat tramadoli ja kodeiini.• Lumelääkkeeseen verrattuna näytönaste A

tehon ja haittavaikutusten osalta


Miten opioidit vaikuttavat?• Elimistön omat opioidit: endorfiini,

leuenkefaliini, metenkefaliini, dynorfiinit• µ, δ, κ reseptorit; µ-reseptori – analgesia,

hengityslama, euforia, sedaatio, riippuvuus• Vaikutuksia elimistössä:

– Kivun lievitys– Mielialavaikutus (euforia / dysforia)– Hengityslama– Yskänrefleksi leikkenee– Oksennusrefleksi voimistuu– Silmäterä supistuu– Ummetus– Hormonivaikutuksia– Toleranssi, riippuvuus


Opioidien vaikutus kipuun• Aivot; vaikutus mielialaan ja

kivun kokemiseen• Aivorunko; laskevien

inhibitoristen ratojen aktivaatio

• Selkäydin; estää välittäjäaineiden vapautumista presynaptisista neuroneista ja hyperpolarisoi postsynaptisia neuroneita

• Vaikutus periferiassa transduktioon


Opioidien haittavaikutuksia• väsymys, huimaus• pahoinvointi, oksentelu• hikoilu• dysforia, euforia, hallusinaatiot• suun kuivuminen• ummetus

• toleranssi, addiktio• hengityslama


Opioidit – valmisteita ja kauppanimiä

• Tramadoli (Tradolan, Tramadin, Tramadol, Tramal)

• Kodeiini – Panadoc ja Paracetamol/codein; parasetamolin ja

kodeiinin yhdistelmä– Ardinex; ibuprofeenin ja kodeiinin yhdistelmä

• Buprenorfiini (Norspan laastari)


Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito• Nivelrikon pahenemisvaiheita voidaan

hoitaa glukokortikoidi-injektioilla: niveleen annettu glukokortikoidi-injektio näyttää lievittävän kipua tehokkaammin kuin lumelääke ja vaikutus kestää 2-3 viikkoa (B).

• Hyaluronaatti näyttää lievittävän nivelrikkoon liittyvää kipua hieman paremmin kuin lumelääke (B).

• Glukosamiinin (A) ja kondroitiinin (A) teho nivelrikon hoidossa ei eroa lumelääkkeestä.


EnergyCoping with pain drains energy. Lack of energy makes it hard to be active and stay in shape

ActivityPain and lack of energy make it hard to be active. Lack of exercise worsenes pain

MoodChronic pain and the limits it puts on your life can lead to depression, anger, and anxiety. These feelings make coping with pain harder

SleepPain and anxiety make it hard to sleep. Lack of sleep makes pain worse and decreases energy

Kivun noidankehä

PAIN


Kurkistus kristallipalloon - Uusia ideoita nivelrikkokivun hoitoon

• Kapsaisiini• Duloksetiini (mielialakipulääke)• Typpioksidia luovuttavat tulehduskipulääkkeet• Kannabinoidijohdannaiset• TRPV1:n estäjät• TRPA1:n estäjät• NGF:n (nerve growth factor) estäjät (tanezumab –

monoklonaalinen vasta-aine)

polvi- ja lonkkanivelrikon nivelrikon 2012 / 2014 lääkehoito€¢ mefenaamihappo (ponstan) ......

Documents