Polmoniti

La polmonite rappresenta ancora oggi uno dei più frequenti eventi infettivi.

Pur manifestandosi con massima incidenza nelle età estreme della vita, è presente

comunque, per lo più come complicanza di infezioni virali delle prime vie respiratorie,

anche nei soggetti giovani e adulti.Figura tra le prime cause di prescrizione di

antibiotici e, inevitabilmente, di prescrizione scorretta e di abuso.

Fattori che favoriscono le infezioni polmonari

Condizioni socio-economiche

Esposizione al fumo di sigaretta

Inquinamento atmosferico

Parto prematuro

Aumento dell’ospedalizzazione

Fattori che predispongono alle infezioni polmonari

Difetti anatomici congeniti ed acquisiti Sequestri polmonari e fistole tracheo-esofagee Presenza corpi estranei Deficit immunologici congeniti o acquisiti Discinesie ciliari Fibrosi cistica Malattie cardiovascolari Predisposizione atopica Reflusso gastro-esofageo

Polmonite: Definizione

Il termine “polmonite infettiva” definisce un processo infiammatorio che coinvolge le

strutture parenchimali polmonari, come diretta consequenza della reazione

dell’ospite alla presenza in tali strutture di microrganismi.

PolmoniteClassificazione anatomica

Polmonite lobare Polmonite lobulare o broncopolmonite Polmonite interstiziale Bronchiolite Ascesso Gangrena polmonare

Polmonite Classificazione Clinica

Polmoniti acquisite in comunità

Polmoniti nosocomiali

Polmoniti nell’Ospite immunocompromesso

Polmoniti croniche

Polmoniti acquisite in comunità “tipiche”

Esordio con febbre, brividi, tosse produttiva con catarro purulento,

alle volte dolore, cianosi, tachipnea, compromissione dello stato generale.

Ipofonesi alla percussione, aumento del FVT,

soffio bronchiale aspro.

Sindrome pneumonitica “atipica”

Inizio insidioso e progressivo, malessere generale per 24-48 ore, successivamente febbre,

senso di freddo, mucosite delle prime vie e congiuntivite, tosse insistente, secca e stizzosa,

segni extratoracici quali cefalea, mialgia, artralgie, astenia, faringodinia, nausea, vomito.

Stato generale ben conservato ed obiettività polmonare modesta con rantoli medio e

teleinspiratori.

BambiniVirusHaemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniaeStaphilococcus aureus Chlamydia pneumoniaeMycobacterium tubercolosis

NeonatiStreptococco gruppo BStaphilococcus aureus Chlamydia trachomatisGram negativi, aerobiListeria monocytogenesVirus respiratorio sincizialeAltri virus

Giovani adultiMycoplasma pneumoniaeVirusStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeLegionella pneumophilaPneumocystis cariniiMiceti

AnzianiStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeLegionella pneumophilaInfluenza virusMycobacterium tubercolosisAnaerobiGram negativi, aerobiMoraxella catarrhalis

Polmonite - Eziologia

PolmonitiEziologie batteriche più frequenti

Neonato Lattante Età successiveStreptococcoGruppo B

Staphilococcus Aureus

EnterotropiGram –

Chlamydie

Streptococcuspneumoniae

Haemophilusinfluenzae

Streptococcuspneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Polmoniti

Eziologie virali

Sinciziale Respiratorio + + + + + + -Parainfluenza tipo 3 + + + +Parainfluenza tipo 1 + + + + +Influenza A + + + + +Influenza B + - + + +Parainfluenza tipo 2 + + + -Adenovirus + + - + -Morbillo + + + -Cytomegalovirus + + - + -Picornavirus + - + - + -

Prima infanzia Prescolare Scolare

Virus Gruppi di età

Polmoniti

Eziologie batteriche rare

Legionella pneumophila (aria condizionata) Branhamella catarrhalis Streptococcus gruppo A Francisella tularensis Clhamydia psittaci (esposizione ai pappagalli) Coxiella burneti (Febbre Q) Salmonella cholerae-suis

PolmonitiAgenti eziologici nell’immunodepresso

Batteri Gram – (Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus)

Serratia marcescens

Miceti (Candida albicans, Aspergillus fumigatus)

Pneumocistis carini

Virus (Cytomegalovirus)

Meccanismi locali che proteggono i polmoni dalle infezioni

Filtro nasale Riflesso epiglottico (rischio di aspirazione) Tosse Clearence muco-ciliare Macrofagi alveolari Drenaggio linfatico

Fattori che influenzano i sintomi soggettivi e obiettivi delle polmoniti

Agente patogeno

Età del bambino

Stato immunologico

Gravità dell’infezione

PolmonitiClassificazioni dei sintomi

Generali

Polmonari

Extrapolmonari

PolmonitiSintomi generali

Febbre Tachicardia Brividi Cefalea Facile irritabilità Agitazione motoria Stato ansioso Astenia Sintomi gastrointestinali (vomito, distensione addominale, diarrea e dolori addominali)

PolmonitiSintomi polmonari

Alitamento delle pinne nasali (neonato)TachipneaDispneaApneaAttivazione dei muscoli accessori intercostali ed addominaliTosseDolore toracico

PolmonitiTachipnea

0-2 mesi

3-12 mesi

13 mesi – 5 anni

> 60

> 50

> 40

Età FR (atti/min)

Manifestazioni cliniche che suggeriscono una diagnosi eziologica di polmoniteCute

Eritema multiformeRash maculopapulareAscessiPetecchieEritema nodosoCavo oralePetecchieOrecchioMiringite bollosa

SNCAtassia cerebellare

Encefalite

Mycoplasma pneumoniaeMorbilloStaphilococcus aureusNeisseria MeningitidisChlamydia pneumoniae

Streptococcus Gruppo A

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniaeLegionella pneumophilaMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetiCuore

Pericardite Haemophilus influenzae

Polmoniti Sintomi nel neonatoSono inizialmente aspecifici:

ipotermia ipertermia rifiuto della suzione torpore convulsioni

Poi compare: distress respiratorio apnea

I sintomi respiratori possono anche non essere presenti

PolmonitiEsame obiettivo del torace

Percussione Ipofonesi

Iperfonesi

Auscultazione Riduzione del murmure vescicolare Rantoli fini Soffio bronchiale Reperto asmatiforme

Broncopolmonite estesa, interessamento pleurico

Intrappolamento aereo

Definizione di polmonite

Infiltrato polmonare nuovo (Rx) e almeno uno dei seguenti segni:• Tosse• Produzione di catarro• Febbre superiore a 38° C

o almeno due dei seguenti segni:• Dolore toracico• Confusione mentale• Segni semeiologici di addensamento polmonare• Globuli bianchi superiori a 12.000/mmc.

Polmoniti Diagnosi

Esame clinico

Esami complementari:• Radiografia torace• Tests di laboratorio• Identificazione dell’agente eziologico

Polmoniti Radiologia

1- Definire presenza, sede ed estensione2- Compatibilità tra quadro ed ipotesi d’infezione3- Condizioni predisponenti locali4- Guidare accertamenti diagnostici5- Chiarire quadri complessi6- Diagnosticare le complicanze7- Valutare l’efficacia della terapia

Polmoniti Esame radiologico

Sede anatomica Obiettività radiologica

• Bronchiale – Bronchiolare

• Alveolare

• Interstiziale

• Pleurica

Ipertrasparenza con iperdistensione e opacità lineari peribronchialiRiduzione della trasparenza, broncogramma aereo, opacità flocconose bilateraliOpacità lineri disseminatecircolari o rettilineeImmagine densa a limiti netti

PolmonitiQuadri anatomo-radiologici

Polmonite lobare: area consolidativa periferica, non segmentale, che evolve in opacità lobare,

frequente broncogramma aereo, senza riduzione di volume del parenchima colpito

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici

Broncopolmonite: opacità nodulari maldefinite che corrispondono

a singoli lobuli o a gruppi di lobuli come consolidamento peribronchiale.

Parziale perdita di volume per frequenti atelettasie e broncogramma aereo

generalmente assente.

PolmonitiQuadri anatomo-radiologici

Polmonite interstiziale: ispessimento delle strutture bronco-vasali, noduli, opacità

reticolari o reticolo-nodularidiffuse o localizzate, aree di atelettasia

subsegmentale.Vi è anche consolidazione alveolare.

Polmoniti - Diagnosi eziologica

• Coltura sangue• Coltura espettorato• Coltura tampone faringeo• Coltura secrezione rino-faringea• Coltura aspirato sottoglottideo• Esame microscopico diretto• Lavaggio broncoalveolare• Antigenuria (es. S. pneumoniae)• Coltura per agenti virali• Ricerca dell’antigene mediante P.C.R.(polymerase chain reaction)• Ricerca sierologica degli anticorpi

Difficoltà nella ricerca della causa eziologica delle polmoniti

Almeno il 40% resta senza diagnosi di eziologia infettivaInfluenza della tecnica di prelievo e di trasporto; delle capacità tecniche del Laboratorio L’esame colturale dell’espettorato e del tampone faringeo possono essere contaminati da batteri saprofiti orofaringei Influenza di precedenti trattamenti antibiotici La diagnosi eziologica giunge spesso intempestiva La presenza di un agente infettivo isolato non esclude la contemporanea importanza eziologica di un altro agente infettivo.

Difficoltà di formulare una diagnosi eziologica in base all’età e ai reperti radiologici ed

ematochimici

• Età virus, Chlamydia, Pneumococco Mycoplasma, Pneumococco• Indici di flogosi:VES, GB, neutrofili, PCR batteri virus, patogeni intracellulari• Xgrafia torace: focolai di consolidazione parenchimale = B alterazioni diffuse e/o interstiziali = V

Seguendo questi schemi la percentuale di errore nelclassificare la forma come batterica o non batterica sarebbe del 33% e quindi troppo elevata

PolmonitiDiagnosi differenziale 1

Età tutti, primainfanzia

tutte età scolare

Febbre di solito 39° C

di solito< 39° C

di solito< 39° C

Comparsa acuta insidiosa tosse chepeggiora

Malaticonviventi

no sì, incontemporanea

sì, nonincontemporanea

Altri segni rigor otossicosi

mialgia, rash,mucosite

mal di testa,digola, brividi,mialgie

Tosse produttiva non produttiva secca, nonproduttiva

Anamnesi Batteri Virus Micoplasmi

Doloretoracico

no/sì no no

Condizionigenerali

peggioridel reperto

migliori o ugualial reperto

migliori delreperto

Auscultazione focolaiolocalizzatosenza rantoli,rumori sordi eattenuati

focolai diffusi,rantoli bilaterali,sibili

rantoliunilaterali diuno o piùlobi, sibili

Es. obiettivo Batteri Virus Micoplasmi

PolmonitiDiagnosi differenziale 2

Esami dilaboratorio

Batteri Virus Micoplasmi

Radiografia Iperareazione,opacità alveolareo subsegmentale

iperareazione,infiltrazioneinterstizialediffusa perilare

Opacitàalveolare edinterstizialeunilaterale

Liquidopleurico

no / sì tanto no / sì poco no / sì poco

Leucocitiperiferici

> 15000 (N) < 15000 (L) < 15000 (N)

Sputo Abbondante,neutrofili ebatteri

Scarso, celluleepiteliali emononucleate

Scarso e poiabbondante,cellulemononucleate,detriti, taloraneutrofili

PolmonitiDiagnosi differenziale 3

Condizioni patologiche capaci di simulare una polmonite

Microaspirazione, reflusso gastro-esofageo, fistola tracheo-esofagea Inalazione di corpo estraneo Alveolite (pneumopatia da ipersensibilità) A.R.D.S. Anomalie congenite Collagenopatie Emopatie Neoplasie polmonari Cardiopatie con iperafflusso polmonare

Polmoniti

Le caratteristiche con cui ciascun caso si presenta sul piano clinico, inclusa l’anamnesi, i reperti semeiologici, gli esami radiologici e di

laboratorio ematochimico, non consentonoal Clinico di porre una diagnosi di certezza

eziologica in pazienti con polmonite acquisita in comunità.

Polmoniti Definizione di gravità

A) Condizioni preesistenti - Patologie respiratorie- Difetti immunologici- Dove è stata contratta l’infezione- Esito o complicanza di aspirazione - Condizioni ambientali sfavorevoli

Polmonite Definizione di gravità

B) Gravità dei sintomi presenti- Aumento frequenza respiratoria- Ipotensione arteriosa- Aumento frequenza cardiaca- Cianosi o bassa saturazione O2

- Shock settico- Aumento azotemia o creatininemia- Aumento GB-N-VES-PCR- Diminuzione GB- Coinvolgimento di più lobi polmonari- Versamento pleurico

Polmoniti Casi lievi

• Non condizioni predisponenti• Senza anamnesi impegnativa• Condizioni generali buone• Senza impegno respiratorio evidente• Modesti o dubbi segni di localizzazione• Senza febbre elevata o che duri più di due o tre giorni• Risposta alla terapia (se effettuata) buona o rapida

Polmoniti Casi gravi

• Anamnesi respiratoria importante• Condizioni anatomo-immunologiche predisponenti• Condizioni generali impegnative• Polipnea• Altri segni di insufficienza respiratoria• Reperti radiologici (addensamenti estesi, multipli, versamenti)

Motivi che consigliano il ricovero dei bambini con broncopolmonite

Età < 6 mesi Ipossiemia Importante distress respiratorio Incapacità a mangiare e bere Aspetto intossicato Mancata risposta alla terapia orale Polmoniti ricorrenti Altra malattia di base Scarsa compliance familiare

Polmoniti Incidenza eziologica e gravità

Casi di polmonitemoderatamentegrave

Casi di polmonitegrave

Casi di polmonitelieve

Pneumococco 35%H. influenzae 10%M. pneumoniae 2-15%C. pneumoniae 2-10%Legionella sp. < 5%Miscellanea < 5%

Pneumococco 35%H. influenzae 10%Legionella sp. 2-15%M. pneumoniae 2-15%C. pneumoniae 2-10%S. aureus <5%Bacilli Gram- < 5%Miscellanea < 5%

Pneumococco 15-35%Legionella sp. 10%H. influenzae 5-10%P. aeruginosa 5-10%S. aureus 5-10%M. pneumoniae < 5%C. pneumoniae < 5%Miscellanea < 5%

Polmoniti Complicanze

Forme virali Forme batteriche

• Bronchiectasie (Adenovirus)• Predisposizione asma• Fibrosi polmonare• Decesso (deficit immunitario)

• Empiema• Pneumotorace• Ascesso polmonare• Pericardite• Sepsi generalizzata• Meningite, artrite, ecc.• Decessi

Polmoniti Terapia empirica

1) Non è possibile colpire con un solo antibiotico tutti gli agenti infettivi.2) L’eziologia è spesso multipla.3) La qualità dell’agente eziologico non coincide con la gravità.

Quindi antibiotico, luogo di cura e la qualità delle cure sono in relazione alla gravità

Polmoniti Terapia - Considerazioni generali- Se il bambino è già in trattamento a domicilio senza

risposta clinica utilizzare un antibiotico a diverso spettro rispetto a quello già usato. - Nei casi in cui si è scelta la terapia parenterale è possibile dopo qualche giorno passare ad una terapia per os. - Generalmente il trattamento è di 10-15 giorni, nelle forme non complicate. - Il trattamento sarà più aggressivo e spesso più prolungato nei neonati, negli immunodepressi e quando esistono malattie

gravi concomitanti. In questi casi può essere opportuno attendere qualche ora prima di iniziare l’antibiotico per fare le colture.

- Nelle forme gravi o complicate è indispensabile il controllo radiologico prima di sospendere la terapia antibiotica.

Forme lievi a domicilio

1) Nessun antibiotico = virus2) Cefalosporina IIIa generazione: lattamasi - Pneumococco (33%) Haemophilus - Branamella (20%) 3) Penicillina semisintetica eventualmente protetta : Pneumococchi - Haemophilus lattamasi 4) Macrolidi: Mycoplasma - Chlamydia Haemophilus - Branamella

40 -45% dei casi

40 -45% dei casi

40 -45% dei casi

Sorvegliare e passare da una terapia ad un’altra se non c’è risposta

Polmoniti - Terapia

Polmoniti - Terapia

domicilio

ospedale

1) Necessità di iniziare per via non orale

2) 10% dei casi forse Gram- (Klebsiella, E.coli)

Cefalosporina IIIa i.m. associata o meno a Macrolidi

Forme moderatamente gravi

Polmoniti - Terapia

Forme gravi ospedale

Cefalosporina IIIa i.m. o e.v.

+altro antibiotico in relazione alla diagnosi eziologica

Polmoniti: Terapia aggiuntiva alle cefalosporineparenterali di IIIa generazione in polmoniti gravidopo diagnosi eziologica. Eziologia AntibioticiS. aureo meticillino resistente,Enterococchi resistenti,Pneumococchi resistenti aibeta-lattamici

Vancomicina-Teicoplanina

Legionella sp., M. pneumoniae,Chlamydia sp.

Macrolidi

Streptococco B, E. coli,Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella pneumoniaePneumocystis carinii,Clostridium difficile,Bacterioides fragilis

AminoglicosidiAcilureidopenicilline, AminoglicosidiAminoglicosidi, Imipenem, AztreonamCotrimossazoloVancomicina, Imipenem, AztreonamClindamicina, Imipenem.

Associazioni antibiotiche nelle polmoniti

Neonato Immunocompromesso

Sepsi ad eziologia ignota

Betalattamico+

Aminoglicosidico

Tubercolosi

Infezioni polimicrobiche

Misure aggiuntive nel trattamento delle infezioni polmonari

Fisioterapia Aspirazione dei secreti Fibrobroncoscopia Aerosol ? Espettoranti ? Mucolitici ? Broncodilatatori ? Idratazione Ossigenoterapia

Terapia sintomatica nelle infezioni polmonari virali e nel lattante

Fluidificazione dei secreti Fisioterapia Broncodilatatori Cortisonici ? Ossigenoterapia Corretta nutrizione (calorica ed idrica)

PolmonitiPrognosi

Regressione per le forme non complicate: Entro 10-12 giorni:

- sintomi clinici generali - alcuni sintomi respiratori (dispnea, ipofonesi,

rantoli crepitanti, wheezing) - leucocitosi (se presente) - indici di flogosi

Entro 2-3 settimane:- tosse - rumori polmonari residui

Entro 1-5 mesi:- immagini radiologiche

PolmonitiPrognosi

I tempi di guarigione nelle forme complicate sono molto più lunghi fino anche a 5-6 mesi

Possono insorgere raramente sequele e complicanze tardive come: - Fibrosi polmonare- Polmone iperlucente o S. di MacLeod- Noduli polmonari- Bronchiectasie secondarie

Polmoniti Profilassi

Ambientale

Miglioramento condizioni socio-economiche Lotta al fumo e all’inquinamento Allontanamento del bambino dall’asilo

Vaccinica

Vaccino anti-influenza Vaccino anti-pneumococco (?) Vaccino anti-haemophilus influenzae (?)