Políticas públicas basadas en evidencias. Aplicación al sector salud

D R . A L E X R I C A R D O C A L D E R A O R T EGA

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Las políticas pública basadas en evidencia

Actualmente se considera que si las decisiones de política pública no están respaldadas por evidencia que demuestren su pertinencia a partir de datos e información de tipo científica tienen poca posibilidad de éxito.

… corresponde a cursos de acción y flujos de información relacionadas con un objetivo público definido en forma democrática; los que son desarrollados por el sector público y, frecuentemente, con la participación de la comunidad y el sector privado”.

(Lahera, 2004: 16)

Definición de políticas públicas

Las políticaspúblicasdispositivopolitico dentrode un procesocomplejo

• Necesidades

• Intereses

• Organización

• Poder político

• Interacciones

• Social

• Económico

• Cultural

• Administrativo

• Directos/indirectos

• Efectividad

• Eficiencia

• Inocuidad

• Objeto

• Principios

• Objetivos

• Normas

Contenido Resultados

ActoresContexto

Proceso

(Elaboración propia a partir de Pascual 2013)

Un política pública está estructurada por ...

Creencias valorativas (sobre la existencia humana y social), las cuales suelen plasmarse en:

Constitución política, leyes, convenios internacionales…

Planes generales (estratégicos u operativos) de gobierno

Creencias científico–técnicas que determinan la factibilidad, eficacia, eficiencia de las acciones humanas

Contexto sociopolítico, que puede ser amigable u hostil, estable o dinámico, controlable o incontrolable por el gobierno o por la sociedad entera…

(Aguilar, 2009)

Salud y política“La salud es un proceso con un innegable contenido biológico que responde a diferentes factores aislados o integrados de forma individual o colectiva, que tiene una connotación económica y social, proceso que está sujeto a las relaciones de poder de distribución y al desarrollo económico social de un país y una región”

Dra. María Amparo Pascual Directora del Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos Cuba

Foto: OPS (2013), Conferencia sobre la construcción de políticas de salud basada en evidencias , tomada de: https://goo.gl/89f5Bt

Política y salud (2)

La medicina social y salud colectiva, reconoce que la noción de determinantes sociales de la salud posee una doble connotación en términos de lo político:◦ Se incluye la dimensión política dentro de las

determinantes de salud

◦ Se asume que la modificación del conjunto de determinantes de la salud exige la acción política que permita superar las desiguales distribuciones de poder económico y social, que conllevan o “determinan” las inequitativas condiciones de salud de los pueblos.

(Pascual 2013)Foto: OPS 2013, https://goo.gl/89f5Bt

Lo específico en el ámbito de la saludSe identifican tres dominios donde las evidencias pueden ser decisivas en el proceso de las políticas públicas:

El proceso

• La identificación de la mejor opción

El contenido

• La identificación de los elementos o factores de éxito

Los resultados

• El análisis de los impactos esperados o verificados

En Estados Unidos se dice que sólo el 6.5% de las leyes del ámbito en salud están basadas en evidencias científicas (Brownson, et. al. 2009)

Algunos problemas

La información técnico-científica a veces es inaccesible para tomadores de decisiones (funcionarios, legisladores).

No se hace un incorporación consiente de la información técnico-científica en el proceso de toma de decisiones.

No prevén-

ción

Las evidencias son pocas

Horizontes de tiempo distintos

Disputa de intereses

Academia aislada

Proceso político enredoso

Actores sin expe-

riencia

Visión disciplinar parcial

Problemas para trabajar con evidencias en el ámbito de la salud

Insuficiente tradición y formación en metodología evaluativa en los profesionales de la salud pública.

Evaluación por los propios actores que diseñan y aplican la intervención (falta de objetividad) (juez y parte)

Frecuente necesidad de dar respuesta rápida que limita aplicar metodologías adecuadas, lo cual es inevitable en situaciones de emergencia.

“Estas razones sumadas a la escasa inversión en investigación en salud pública, hacen que los resultados de las evaluaciones se basen en diseños menos robustos y con menor nivel de evidencia”.

(Pascual, 2013: 5)

Las consideraciones sobre la importancia de la “evidencia”En el ámbito procesal-legal el peso de las “evidencias” siempre es decisivo: presentación de hechos, presentación de pruebas, opiniones de expertos, de testigos, etc. (Brownson, et. al. 2009).

En el ámbito de la salud, existe desd elas últimas décadas del siglo XX el término “Medicina Basada en la Evidencia (MBE)”, que consiste en basar la toma de decisiones clínicas en las mejores pruebas procedentes de la investigación que han sido publicadas en la literatura médica (Pascual 2013)

El concepto de salud pública basada en evidencia

... “uso consciente, explicito, juicioso de la mejor evidencia en la toma de decisiones sobre la atención a comunidades y poblaciones en el campo de la protección de la salud, la prevención de la enfermedad y el mantenimiento y mejora de la salud”.

(Jenicek 1997, citado por Pascual, 2013: 6)

“Así mismo se puede definir como el desarrollo, la implementación y la evaluación de la efectividad del programa y políticas en salud pública a

través de la aplicación de los principios de razonamiento científicos, incluyendo el uso sistemático de datos y sistemas de información, así mismo el uso de la teoría de la ciencia del conocimiento y modelos de

planificación de programa” (Pascual, 2013: 6)

Ciencia y políticas públicas

Diferencias entre Medicina Basada en Evidencia Salud Pública Basada en EvidenciaCaracterísticas MBE SPBE

Calidad de la evidencia Estudios experimentales Estudios observacionales y cuasi–experimentales

Volumen de Evidencia Amplia Pequeña

Tiempo de intervención y resultados

Cortos Largos

Entrenamiento profesional

Más formal, con certificación y/o licencia

Menos formal, no necesaria certificación

Elaboración de decisión Individual En equipoFuente: Brownson RC. Evidence Based Public Health. Oxford; 2003, tomado de Pascual 2013)

Tipos de evidencias utilizados en salud públicaCaracterísticas Tipo I Tipo II

Relaciones Fuerte relación entre el riesgo prevenible y la enfermedad

Efectividad relativa de las intervenciones en salud pública

Escenario de uso común Estudios clínicos o ensayos comunitarios

Grupos sociales no intervenidos o comunidad en general

Cantidad de evidencia Mayor Menor

Acción “algo debe hacerse” “esto debe hacerse”

(Pascual 2013)

Tipos de evidencias

Datos cuantitativos

• Estadísticas epidemiológicas

• Provenientes de: censos, encuestas, registros oficiales, etc.

Datos cualitativos

• Opiniones y narraciones a partir de diferentes diagnósticos

• Provenientes de: Entrevistas, estudios oficiales, focus groups, etc.

Ver video: El uso de la estadística en salud pública

Link: https://www.youtube.com/watch?v=AuKlhgxjnaY

El tipo de análisis• Se basa estrictamente en ensayos clínicos controlados (ECC)

Probabilidad

• Deriva de evaluaciones que a pesar de no ser aleatorizadas están encaminadas a establecer relación “casual” o de asociación, usando diseños observacionales con un grupo de comparación

Plausibilidad

• Demostración de la tendencia de un sustancial progreso en indicadores de proceso, indicadores de impacto o ambos, sugiriendo que la intervención está teniendo un importante efecto

Suficiencia(Pascual 2013)

Dominios en el uso de la evidencia en salud públicaDominio Objetivo Fuente de los datos Ejemplo

Proceso Entendimiento de enfoques para mejorar las políticas a adoptar

Informantes claveCasos de estudioEncuestas contextualizadas

Comprensión de lecciones aprendidas a partir de enfoques y actores involucrados

Contenido Identificación de elementos clave de la política para su efectividad

Revisiones sistemáticasAnálisis de contenido

Desarrollo de modelos que deriven en legislaciones, programas y proyectos basados en la evidencia

Resultados Documento con el análisis de los resultados en términos de impacto

Sistemas de monitoreoExperimentaciones que deseguimiento de criterios de valoración relacionados con las políticas

Seguimiento de cambiosAnálisis costo-efectividad de las políticas

Fuente: Brownson, et. al. (2009: 1578).

El “procesamiento” de las evidenciasLos ´hacedores´ de políticas actúan con una lógica distinta que la de los científicos en el uso de la evidencia.

◦ La forma de distinguir entre buenos y malos datos

◦ La identificación de los “fácticos”, los cuales pueden ser “distorsionados” con alevosía por grupos de interés

◦ Hay un uso de la retórica donde “las palabras son como balas en una batalla de intereses y valores” (Brownson, et. al. 2009).

La interacción de factores que generan influencian en las políticas públicas basadas en evidencia

(Brownson, et. al. 2009: 1580)

ConclusionesLa reducción de la inequidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud y la obtención real de esta modificación demanda la acción de múltiples actores, que logren colocar la balanza de las fuerzas políticas a favor de la vida, el bienestar y la salud.

El rol de los profesionales es establecer y dar a conocer toda la información acerca de la probabilidad y de la magnitud de los beneficios y riesgos así como los costos y recursos que se deben tener tomando en consideración las necesidades de la población.

El ámbito académico y de investigación se debe involucrar sobre todo en la búsqueda de la información necesaria y la obtención de las evidencias que permita construir las bases de una sólida Salud Pública.

Fortalecer la reflexión crítica entre académicos y políticos de nuestras realidades y como enfrentarla, contribuiría de alguna manera a la transformación de esas realidades que conspiran a la salud como meta fundamental.

(Pascual, 2013: 16)

Ver video

Link: https://www.youtube.com/watch?v=wph8M7ixS3g

FuentesAguilar, Luis F. (2009), “Marco para el análisis de las políticas públicas”, en Mariñez, Freddy y Garza, Vidal (2009), Política pública y democracia en América Latina del análisis a la implementación. Porrúa, México, D. F.

Brownson, Ross C. , et. al. (2009), "Understanding Evidence-Based Public Health Policy", American Journal of Public Health, Sep. 2009, Vol 99, No. 9, pp. 1576-1583.

Lahera, Eugenio (2004), Introducción a las políticas públicas, Chile: Fondo de Cultura Económica.

Pascual, María Amparo (2013), La Construcción de Políticas de Salud basada en evidencias, Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos Cuba, Conferencia para el seminario organizado por el Área de Salud de la Universidad Andina Simón Bolívar y auspiciado por la Organización Panamericana de la Salud, la Academia Ecuatoriana de la Medicina y la Universidad Central del Ecuador.