POLIPOS

UVMPOLIPOS

IntroduccinLa palabra plipo (pulpo del latn polypus)

Se aplica a cualquier proyeccin de la mucosa hacia la luz intestinal

Pueden ser epiteliales y no epiteliales

El grupo mas importante por sus tendencias neoplsicas es el epitelialLa clasificacin mas aceptada es la propuesta por MorsonSolo el grupo epitelial neoplasico tiene potencial malignoClasificacin de los plipos colorrectales

TIPOVARIEDAD EpitelialHiperplasico

MetaplsicoPlipo linfoideInflamatorioPlipo inflamatorioHamartomatososPlipo juvenilNeoplasicosAdenoma tubularAdenoma tubulovellosoAdenoma vellosoNo epitelialLipomaLeiomiomaHemangiomaNeurofribomaPlipos hiperplasicosEn 1934 Westhues describi una lesin mucosa no neoplasica

En EU fue llamado plipo hiperplasico y en Inglaterra plipo metaplasicos

Durante aos se les considero como los plipos colorrectales mas frecuentes ya que solo se exploraba el rectosigmoideEs muy difcil distinguir de vista endoscpica entre un adenoma pequeo y un plipo hiperplasicoEn el 90% de los casos de localizan en el rectosigmoide y tienden a ser mltiplesSe descubren en ocasiones como lesiones satlite alrededor de carcinomas

Macroscpicamente se observan como pequeos ndulos circulares sobre la superficie mucosaDel mismo color o un poco mas plidos que el tejido circundanteSon lisos y ssiles de un dimetro que varia entre 1 y 5 mm y rara vez de mayor tamao

Histolgicamente se observa proliferacin celular hiperplasica en la zona basal de las criptasEl enrollamiento del epitelio columnar con clulas de absorcin alargadas, escasas clulas caliciformes hiperdistendidas da su apariencia histolgica distintiva de superficie en sierraA diferencia de los adenomas la proliferacin celular se confina a la zona basal de las criptas

No son neoplasicos ni precursores de cncer pero algunos informes han demostrado la existencia de plipos hiperplasicos adenomatosos mixtos

Prevalencia de 0.5 a 2.3%

No producen sntomas y se diagnostican por su hallazgos incidental en la colonoscopia

La conducta habitual es su reseccin con pinza de biopsiaPlipos inflamatoriosplipos linfoides benignos:

Es una lesin inflamatoria rara y la mayor parte de las veces se descubre en nios

Pueden ser solitarios o mltiples y difusos

Histolgicamente se componen de tejido linfoide normal y representan folculos linfoides hipertrficosCriterios histolgicos de Dawson, Cornes y Morson para su diagnostico:

El tejido linfoide debe estar dentro de mucosa y submucosaNo debe haber invasin del plano muscularDebe haber por lo menos presentes dos centros germinales

Se diagnostican en la mucosa colorectal por endoscopia e indican un proceso inflamatorio subyacentePlipos inflamatorios o pseudopolipos:

Son islotes de mucosa sana o con inflamacion leve presentes en grandes zonas ulcerativas del colon

Son originados por ataques graves de CUCI, Crohn, colitis amebiana, colitis isqumica y esquistosomiasis crnica

En su formacin se observan dos fasesEn la primera aparecen como islotes de mucosa edematosa rodeados de grandes ulceraciones; histolgicamente con infiltrado inflamatorio agudo de la mucosaEn la segunda fase la crnica cuando ocurre la cicatrizacin se produce reepitelizacion de la zona ulcerada y fibrosis de modo que la mucosa edematosa sobresale con apariencia poliploideSe diagnostica por endoscopia; en la fase crnica es necesaria la biopsia para diferenciarlos de los adenomatosos

No son precancerosos y su presencia no influye en el potencial cancergeno en pacientes con CUCI

Su tratamiento esta dirigido a la enfermedad de origen Plipos inflamatorios o pseudopoliposPlipos hamartomatososEs un crecimiento polipoide no neoplasico que se origina por una malformacin o error congnito del desarrollo tisular

Pueden presentarse en el nacimiento o con el crecimiento progresivo posnatal

Plipo juvenilEste tipo de plipo es un hematoma, se descubre con mayor frecuencia en nios pero tambin puede presentarse en adultosEs un trastorno poco comun ocurre en cerca de 1% de nios asintomaticos

Con presentacin bimodal en la niez a los 4 aos y en el adulto a los 18 aos

En niez con incidencia 2:1 mas comun en nios y en el adulto tambin muestra preferencia por sexo masculino en relacin 13:1

En 70% de los casos son plipos nicos y un 30% presentan entre dos y cuatro pliposEn ciertos casos son mltiples y constituyen el sndrome de poliposis juvenil; aproximadamente 75% se ubican en rectosigmoide

Macroscpicamente son de color rosa brillante, redondas u ovales y de superficie lisa, con frecuencia tienen un pedculo corto y su tamao va de 3mm a 2 cm

Histolgicamente muestran mltiples espacios qusticos llenos de moco

La muscular de la mucosa no participa en la estructura del plipo por lo que puede producirse torsin y auto amputarseTienen un estroma con abundante tejido vascular y su amputacin o traumatismo ocasiona rectoraga

Tambin pueden producir prolapso debido a su localizacin rectal y pedculo largo que produce tenesmo rectal

Los pacientes con plipo juvenil solitario no corren riesgo de desarrollar cncer

Sin embargo se han sealado plipos adenomatosos y cambios epiteliales adenomatosos hasta en 59% de los casos de uno o mas plipos juveniles

El diagnostico se confirma por rectosigmoidoscopia, en pacientes con un plipo juvenil en recto es conveniente realizar colonoscopia para establecer si existen lesiones sincrnicas del colonPlipos neoplasicosConstituyen el grupo de lesiones polipoides de mayor importancia por su estrecha relacin con el adenocarcinoma intestinal

Existen tres tipos:Tubular (plipo adenomatosos)Velloso (plipo velloso)Tubulovelloso (plipo mixto)

poseen caractersticas histolgicas que los diferencian a uno del otroEpidemiologia y factores de riesgoSu incidencia varia grandemente de una regin geogrfica a otra

Bremer y Ackerman no descubrieron plipos adenomatosos en 1400 necropsias realizadas en la tribu bantu de Sudfrica

En otros pases industrializados varia de 2.8 a 21%

Estudios epidemiolgicos sugieren que la diferencia esta en el consumo de grasaEn Japn que muestra la menor incidencia la grasa representa un 12% de la ingesta calrica mientras que para los estadounidenses representa un 40%

En Mxico se encontr una incidencia del 14% de plipos adenomatosos en una serie de 846 colonoscopias

La edad es otro factor de riesgo con un promedio de 55 aos

La presencia de mltiples adenomas tienen un riesgo estadsticamente mayorLos familiares de primer grado de pacientes con carcinoma o plipos adenomatosos tienen mayor riesgo

Varios estudios presentan correlacin entre cncer de mama, endometrio y ovario con el cncer de colon

El mecanismo comun es la dieta rica en grasa a causa de que la obesidad se relaciona con mayor incidencia de cada una de estas neoplasias

Frecuencia En un estudio de 2500 plipos extirpados en el Saint Marks Hospital de Londres

Morson encontr una frecuencia de 75% de adenomas tubulares, 15% de Tubulovelloso y 10% de vellosos

Entre 214 plipos extirpados por colonoscopia los autores encontraron 57% plipos neoplasicos y 43% no neoplasicos

83.4% fueron adenomas tubulares, 9.1% Tubulovelloso y 7.5% adenomas vellosos

Su sitio mas frecuente es en el rectosigmoide pueden encontrarse uno o varios en forma sincrnica Variantes Histolgicas ADENOMA TUBULAR

Tiene la forma y apariencia de una frambuesa de coloracin rojiza y de aspecto cerebroide, los pequeos tienen forma regular y los grandes lobulada

Su tamao varia desde plipos diminutos de milmetros a varios centmetros

Pueden ser ssiles o pediculados y el pedculo medir entre 0.5 y 3 cm de longitudCon una base de implantacin ancha cuyo dimetro disminuye distalmente de tal forma que le da aspecto de hongo

Su pedculo es de mucosa normal y la cabeza es la que presenta cambios adenomatososHistolgicamente consisten en una ramificacin glandular pronunciada con tbulos epiteliales separados por lamina propia y ramificacin horizontal de la muscular de la mucosa y epitelio atpico

Son los plipos neoplasicos mas frecuentes y con menor transformacin malignaCon una frecuencia de 75% y malignidad del 5%

ADENOMA VELLOSOEs un plipo ssil, blando, de superficie arborescente aterciopelada o vellosa y de bordes no bien definidosSu coloracin griscea es mas obscura que la mucosa normal y estn cubiertos de mocoSu tamao varia entre 2 y 10 cm o mas y tienen una gran base de implantacin que pueden abarcar la pared en forma circunferencial

Debido a su consistencia blanda pueden pasar inadvertidos al tacto rectal

Son los adenomas menos frecuentes (10%) y tienen el mas alto potencial de transformacin maligna (40%)

Al examen microscpico se caracterizan por las tpicas proyecciones del epitelio

ADENOMA TUBULOVELLOSOSon plipos constituidos de epitelio tubular y velloso y de tamao variable

Pueden ser ssiles o pediculados

Su potencial maligno (22%) es mas alto que el de los adenomas tubulares y menor que el de los vellosos puros

Su clasificacin no concluye hasta contar con los resultados de la revisin histolgica

ADENOMA PLANOEn 1988 Muto y Adachi describieron una variedad de plipo adenomatoso al que se le llamo adenoma plano de MultoAl examen endoscopico se observa una lesion mucosa pequea y plana no mayor de 0.5 cm de una altura no mayor de dos veces el grosor de la mucosa y deprimida en el centro

Se ubican con mayor frecuencia en colon ascendente y transverso son de crecimiento lento y tienden a cambiar de forma

Tienen alta incidencia de displasia de alto grado en el centro deprimido del adenoma

41% de los adenomas planos pequeos de menos de 1 cm de diametro contienen carcinoma focal

Pueden pasarse por alto en la colonoscopia y el colon por enemaSu tratamiento consiste en reseccion del adenoma mediante polipectomia transcolonoscopicaExamen histopatolgico del tejido resecado y segn resultados decisin de la estrategia definitiva

Secuencia adenoma-carcinomaEn la actualidad se acepta que los plipos adenomatosos son lesiones precursoras de cncer colorectal

La prueba temporal consiste en que la edad promedio en que se identifican los adenomas precede en 5 a 10 aos la de carcinomas

Los datos morfolgicos o histopatolgicos que se relacionan con probabilidad de cncer son agrandamiento, tipo histolgico, grado de displasia y numero de adenomasEn relacin con el tamao la prevalencia de cncer es solo del 1% en menores de 1cm

De 10% en los de 1 a 2 cm

De aproximadamente 50% en los de mas de 2 cm

A mayor numero de adenomas corresponde un mayor riesgo de transformacin maligna lo cual se considera un factor independiente ya que la transformacin maligna depende mas del tamao y su componente vellosoCuadro clnico La mayor parte de los plipos neoplasicos del colon son asintomaticos y pasan inadvertidos

La hemorragia que es el dato mas frecuente puede ser macroscpica u oculta y solo a veces es grave

La diarrea es frecuente en caso de adenomas vellosos grandes y en ocasiones lleva al paciente a deshidratacin con hipopotasemiaOcurre prolapso del polipo cuando este esta ubicado en el extremo de una intususcepcion distal cuando es bajo y tiene un pediculo largoOtros sintomas como tenesmo rectal son menos frecuentes y guardan relacion con lesiones rectales bajas

Diagnostico La obtencion de la historia clinica es el primer paso

La prescencia de hematoquizia en el cuadro debe alertar al clnico para su investigacin

El descubrimiento de adenomas colorrectales obliga al medico a incluir al paciente dentro de una metodologa diagnosticaSe ha establecido que los canceres primarios sincrnicos del colon se presentan en 2 a 7.2% de personas con cancere rectal y 12 a 62% tiene adenomas sincrnicosLa colonoscopia puede realizarse con fines teraputicos al permitir la reseccion de los plipos

Tratamiento Toda lesion polipoide diagnosticada en el recto o en el colon debe ser resecada para su estudio histopatolgico

En ocasiones las caractersticas morfolgicas del polipo determinan que solo se haga biopsia

El riesgo de perforacin durante polipectomia es de 0.5 a 1% y el de hemorragia postpolipectomia es de 1 a 2%

La reseccion colonica o colostoma con polipectomia se reserva solo en casos que no puede realizarse polipectomiaLos pacientes que se someten a reseccion de uno o varios plipos colorrectales deben permanecer en vigilancia por el riesgo que desarrollen lesiones meta crnicas

Se recomienda hacer una primera colonoscopia de seguimiento al ao de reseccion por la posibilidad de haber dejado un polipo residual inadvertido

Posteriormente cada dos aos y de no encontrar nuevas lesiones a los tres aos