POLIARTERITIS NODOSAY

PROCESOS RELACIONADOS

CONCEPTO

• La PAN es el prototipo de las vasculitis necrosantes sistémicas, en la que el proceso inflamatorio afecta arterias musculares de mediano y pequeño tamaño, secundariamente, arteriolas y vénulas adyacentes.

• Representan menos del 5% de todos los casos• Se presenta a cualquier edad– En promedio de 50-69 años.– Relación es 2:1 hombre-mujer.

?

• Se asocia PAN en los casos:– Infecciones – Vacunación – Otitis media– Uso de fármacos • Anfetaminas

• Síntomas sistémicos: semanas o meses– Fiebre– Dolor abdominal– Pérdida de peso – Artralgias.

• Las personas son tratadas por diagnósticos presutivos que van desde infecciones sistémicas o artritis reumatoide juvenil.

• Pueden ocurrir: – Isquemia intestinal– Gangrena digital– Ulceras en la piel– Infarto de un riñón o de órganos vitales – Pérdida súbita de múltiples nervios (mononeuritis

múltiple).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS %

Dolor muscular o debilidad 69

Pérdida de peso 67

Mononeuritis múltiple 42

Polineuropatía 36

Azoemia 40

Hipertensión 37

Dolor testicular 29

Úlceras en la piel o infartos 27

Livedo reticularis 25

Desde Lightfoot RW, BA Michel, Bloch DA, et al: El Colegio Americano de Reumatología de 1990 los criterios para la clasificación de la poliarteritisnodosa. Arthritis Rheum 33:1088, 1990

ANATOMIA PATOLOGICA

• Es una enfermedad parcheadas, con áreas de necrosis e inflamación.

• Se pueden formar aneurismas:– Especialmente en la circulación mesentérica.– Órganos afectados son: • Riñón• Nervios periféricos• Corazón.

• Por la distribución irregular la biopsia pude ser poco confiable.

• La biopsia muestra en ocasiones hemorragias y la inflamación inespecífica.

• La arteriografía mesentérica muestra aneurismas

• La biopsia más popular es el nervio sural.– Es positivo encontrar más de 80%.– Otras áreas:• Riñón • Testículo si presenta:

– Dolor o masa

• Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos: –Anemia y leucocitosis–Velocidad de sedimentación globular

elevada.–Disfunción hepática leve,• Fosfatasa alcalina elevada.

–No hay hallazgos serológicos específicos.

SISTEMAS IMPLICADOS EN LA PAN• Las manifestaciones cutáneas se producen en

un tercio de los pacientes:– Se presenta como áreas de púrpura palpable en

ocasiones con ulceración

• Sitios frecuentes:– Dedos– Tobillos – Alrededor de maléolos– Areas pretibiales

• En casos severos:– Cianosis generalizada digitales secundaria a la

isquemia.– Hemorragias en astilla– Livedo reticularis

• La HTA, debido a la arteritis de la circulación renal

• Está presente en un tercio de los casos.• HTA en un paciente con síntomas sistémicos:– Como fiebre– Pérdida de peso– Dolor articular

• Mononeuritis múltiple: Desarrollo generalizado de la neuropatía, con afección de nervios grandes.

• La pérdida de cada nervio puede ser súbita.• Muchos pacientes describen:– Parestesias– Debilidad de la zona afectada– Los nervios más afectados son:• Mediana, peroneal, cubital y sural.

– Debido a la isquemia

• Dolor abdominal secundario la vasculitis mesentérica, suele ser:– Sordo y constante, empeora al comer.– Evitan los alimentos, hay pérdida de peso.– Infarto mesentérico y perforación intestinal.

• El hígado suele afectarse, y en la autopsia:– Se presentan con afectación del tracto biliar,

colecistitis – Ruptura esplénica espontánea por ruptura de

aneurismas.

• Afección testicular • Diagnostico en tejido prostático por la hipertrofia

prostática o prostatitis.• La afectación renal se manifestarse como:

– HTA, o azotemia . – No hay afección de glomérulos – Orina muestra proteinuria con hematuria. – Dolor severo en el flanco repentino, por un infarto renal

o rotura espontánea de aneurismas intrarrenales.• Los síntomas musculoesqueléticos son inespecífico,

con artralgias y mialgias generalizadas. • Dolor articular a veces severos

EVOLUCION

• La historia natural real se desconoce. • La mayoría de los pacientes se mueren en 1 a

2 años si no se tratan.

TRATAMIENTOControl de la enfermedad (4-8 semanas)

Prednisona, 1 mg/kg/día en dosis divididas

Consolidación (1 mes) Cambio a una sola dosis diaria de 1 mg/kg/día

Supresión rápida (1-2 meses) Disminuir en un 5-10 mg cada 2-4 semanas, hasta la dosis de 15-20 mg/día

Supresión lenta (1-2 meses) Disminuir la dosis por pasos de 1-2 mg/día a intervalos de 1-2 semanas.

• Guillevin y col describieron 5 factores pronósticos que predicen la mortalidad y se consideran la indicación de otro fármaco: 1. Proteinuria mayor de 1 g/día2. Azotemia3. Cardiomiopatía4. Afectación gastrointestinal5. Enfermedad del SNC.

• La ausencia de estos factores a los 5 años la mortalidad es del 12%.

• Con dos o más, el 5-años la mortalidad es del 46%.

• Fauci y col. Consideran que la ciclofosfamida es la droga de elección.

• Otras alternativas:1. Clorambucil (leucemia secundaria)2. Azatioprina3. Metotrexato4. Dapsona5. Ciclosporina 6. Plasmaféresis

• Ciclofosfamida 2 mg/kg, – 4 mg/kg se utilizan por períodos cortos. – 10-15 mg/kg mensuales, que es menos tóxico y

eficaz.• El uso de altas dosis de metilprednisolona IV

(≤ 1 g/día) se recomienda en casos de vasculitis aguda grave.

TRATAMIENTO DE LA PANFRMACO DOSIS COMENTARIO

Prednisona 1 mg/kg/día Pilar de la terapiaMetilprednisolona 1 g/día durante 3-5

díasSe utiliza en la enfermedad fulminante

Ciclofosfamida 2-4 mg/kg/día PO Se utiliza con afectación de órganos principales o la imposibilidad de retirar los esteroides

Ciclofosfamida 10-15 mg/kg/mes IV Alternativa a la terapia oral, menos tóxicos

Clorambucil 0,1 mg/kg/día Alternativa a la ciclofosfamidaAzatioprina 2-4 mg/kg/día Menos tóxicos y posiblemente, menos eficaz que la

ciclofosfamidaMetotrexate 15-25 mg PO por

semanaMenos eficaz, pero utilizado después de 1-2 años

Plasmaféresis No existe un beneficio probadoInmunoglobulina beneficio ha demostrado en la vasculitis causada por

el parvovirus B19, puede beneficiar a otrosAnticuerpo monoclonal

Experiencia limitada

El interferón alfa Se utiliza en las vasculitis secundaria a la hepatitis BInmunoadsorción En fase de investigación

PRONOSTICO

• Alrededor del 80% de los pacientes sobreviven con una remisión a largo plazo.

• Al final de 6 meses, el objetivo es tener al paciente sin enfermedad activa y dosis baja de esteroides.

• Generalmente se mantienen con ciclofosfamida por un año y se suspende a lo largo de 3 a 6 meses.

POLIARTERITIS NODOSA CUTÁNEAS

• Se refiere a un pequeño grupo de pacientes • Con características histopatológicas, pero sin características sistémicas.• Los pacientes no tienen:

– Fiebre– Pérdida de peso – Ni evidencia de enfermedad en cualquiera de los órganos internos.

• Los casos se han asociado con la infección por: – Estreptococos– Minociclina– Hepatitis C,

• Afecta a individuos de todas las edades– Edad pico 30 Y 40 años

ANATOMIA PATOLOGÍA

• La biopsia muestran vasculitis necrotizante con inflamación transmural de arterias de mediano y pequeño tamaño.

CLÍNICA• Desarrolla nódulos subcutáneos en la región inferior de

las piernas.• Los nódulos de mayor tamaño pueden necrosarse y

desarrollar úlceras dolorosas alrededor del 50%.• Las lesiones ocurren:

– Brazos,– Glúteos – Tronco, – Cabeza y cuello.

• Sin tratamiento, persisten 1 a 6 meses o años• Es común el livedo reticularis• La mayoría de los pacientes se quejan de dolor articular.

DIAGNÓSTICO

• Ligero aumento de la VSG • Leucocitosis ocasionalmente leve.• Se han descrito ANCA positivos.

TRATAMIENTO• Corticosteroides.• Fármacos anti-inflamatorios con éxito variable: – Metotrexate– Dapsona,– Inmunoglobulina – Tamoxifeno– Talidomida

• El pronóstico es bueno, • Las úlceras pueden ser incapacitantes. • En ocasiones, se desarrollan PAN sistémica,

después de muchos años.

EL SÍNDROME DE COGAN• Es una enfermedad rara• Consiste en la queratitis intersticial• Síntomas audiovestibular• Manifestaciones sistémicas. • Es una enfermedad de jóvenes– Con una media de 25 años

CLÍNICA

• Las manifestaciones Cogan tipico:– ocular o audiovestibular, – 75% de pacientes que desarrollan complicaciones • Del ojo: queratitis intersticial• Oído con 4 meses de diferencia.

• Vasculitis sistémica es rara – Aortitis con formación de aneurismas– Insuficiencia aórtica, el 10% de los pacientes.

• Cogan atípico, con peor pronóstico• Incluyen– Epiescleritis,– Escleritis,– Iritis,– Uveítis– Coriorretinitis.– Casos raros de neuritis óptica.

• Los síntomas oculares:– Fotofobia– Enrojecimiento e irritación local.

• Los síntomas audiovestibular:– Sordera parcial o total– Vértigo y ataxia. – Los síntomas vestibulares rara vez vuelve a la

normalidad.

• 50% de los pacientes presentan: – Pérdida de peso– Fiebre– Linfadenopatía– Hepatoesplenomegalia– Exantema.

• Las manifestaciones aórtica siguen las:– Audiovestibular– Oftálmica por mes o años.

ANATOMIA PATOLOGÍA

• La lesión de la aorta y otras vasculares se caracterizan por:– Inflamación aguda y crónica,– Más prodominio en la región de la lámina elástica.– Los granulomas con células gigantes contienen:• Mezcla de neutrófilos, eosinófilos, células

mononucleares y fibrosis.

DIAGNÓSTICO

• Clínicos– No hay serológica definitiva o marcadores

histológicos.– Leucocitosis, anemia, trombocitosis y elevación de

la VSG durante las fases activas.– La aortitis muestra dilatación de la raíz aórtica e

insuficiencia aórtica. – Se han reportado casos con células endoteliales

anticuerpos anti-Mieloperoxidasa.????

TRATAMIENTO Y CURSO

• La queratitis intersticial responden a los corticosteroides tópicos.

• Los síntomas agudos audiovestibular se tratan con altas dosis de corticosteroides.

• Los pacientes responden después de 2 a 4 semanas– Se evalúa la terapia a largo plazo.

• Para la vasculitis se utiliza:– Corticosteroides,– Citotóxicos, metotrexato y la ciclosporina.

• El curso es variable. – más típico es:• Aparición y desaparición de los síntomas en meses y

años.

– Todos los pacientes presentan:• Pérdida permanente de la audición o sordera

• Válvula aórtica:– Cirugía.

LA ENFERMEDAD DE BUERGER

• Conocida como tromboangeítis obliterante,– Es un proseos oclusivo vascular inflamatoria que

afecta principalmente:• Extremidades inferiores en adultos jóvenes fumadores.

• La edad promedio es 35 años.

• Se relaciona con el tabaco???.• No se ha demostrado la asociación HLA.• Se han reportado:– Anticuerpos contra el colágeno– Elastina– Laminina

• Se asocia con enfermedad severa: – Los ANCA dirigidos contra Mieloperoxidasa– Lactoferrina– Elastasa

ANATOMIA PATOLOGÍA

• Limita a:– Pequeñas arterias y venas en las extremidades distales.

• Hay informes de afectación:– Visceral– Coronarias– Pulmonares– Arterias mesentéricas.

• Las lesiones muestran una respuesta inflamatoria transmural segmentaria con infiltración:– Polimorfonucleares y linfocitos– Preservación de la membrana elástica interna.

• La trombosis es prominente y se ven:– Microabscesos en la pared de los vasos.

• Las células inmunes:– Células T CD3– Macrófagos CD68– Células dendríticas S-100

CLINICA• Es típico el dolor bilateral y la isquemia en

ambas extremidades inferiores.• Las extremidades superiores puede ser el sitio

de los síntomas iniciales. • Al inicio – Parestesias o dolor sólo con la exposición al frío. – La mayoría evolucionan rápidamente:

• Estado doloroso• Cianosis digital• Hemorragias en astilla• Vesículas• Claudicación

• Las úlceras digitales después de un trauma. • Comienza en zonas distales como puntas de

los dedos de la mano y pies.• La flebitis superficial se presenta en alrededor

de un tercio y puede ser el primer síntoma. • Niveles elevados de homocisteína plasmática

se asocia con mal pronóstico.

DIAGNÓSTICO

• Cambios angiográficos:– Múltiples áreas bilaterales de estrechamiento u

obstrucción en las arterias digital, palmar, plantar, las arterias cubital, radial, tibial y peroneo.

– Vasos con apariencia de sacacorchos. – Las lesiones más proximales se asemejan a la

oclusión aterosclerótica.

• Estos resultados son típicos, pero no patognomónicos,

• Debe ser diferenciada de:• Aterosclerosis prematura• Sx de hiperviscosidad• Esclerodermia • Arteritis de Takayasu• Enfermedad embólica

TRATAMIENTO

• Abstinencia del tabaco. • Proteger las extremidades de los traumas y frío.• Antibiótico y desbridamiento de úlceras• Bloqueadores de los canales de calcio y

pentoxifilina, estreptoquinasa intra arterial.• Simpatectomía no se recomienda. • En los fumadores la mitad de requieren

amputación.

VASCULITIS CAUSADA POR INFECCIONES VIRALES

VIRUS DE LA HEPATITIS B • Se describió en 1970 • Se ve en individuos con antigenemia crónica y la mayoría padece una

enfermedad activa. • Las manifestaciones varían:

– Vasculitis difusa de pequeños vasos cutáneos hasta vasos mayores.• Los síntomas clínicos incluyen:

– Manifestaciones vasculíticas– Púrpura y exantemas– Dolor abdominal,– HTA – Enfermedad renal– ECV.

• Pacientes con crioglobulinemia tienen relacion con la infección por hepatitis C.

• Tratamiento son inmunosupresores• Muchos mueren como resultado de vasculitis

o enfermedad hepática.• Trepo y Guillevin y col reportan buenos

resultados con una combinación de plasmaféresis, terapia con corticosteroides y el tratamiento antiviral.

• Tratamiento con interferón alfa??

PARVOVIRUS B19 :• La manifestación reumática más común es la

artritis.• Pacientes que son niños, son reportados con una

vasculitis que se asemeja PAN, infección por parvovirus B19 crónica.

• Responde a la terapia con inmunoglobulinas sugiriendo: – Déficit inmunológico en respuesta inmune a parvovirus

B19??

ANGITIS AISLADA DEL SNC

• Es una enfermedad rara• Se afectan pacientes de 40 a 50 años• Con predominio masculino• Se asocia a– HIV– Injerto-contra-huésped– Ideopáticos

ANATOMIA PATOLOGICA

• Respuesta inflamatoria granulomatosa con afección de:– Leptomeinges o diseminadas en el SNC

• Las lesiones granulomatosas no son constantes • Se ha mostrado necrosis e infiltrado linfocitico.• Trombosis• LCR hay elevación leve de proteínas y fagocitosis

CLINICA

• Inicio brusco• Empeoramiento de síntomas de 1 a 3 meses.• Cefalea es lo mas frecuente– Intensa

• Nausea y vómitos• En ocaciones confusión de manera intermitente • Demencia• Somnolencia y coma al inicio de la enfermedad• Neuropatías craneales• Sx similares al ECV

DIAGNOSTICO

• Bx de leptomeninges– Muestra vasculitis granulomatosa.

• La angiografía no son especificas pero con características: – Estenosis u oclusión de arterias,– Dilatación con alteraciones aneurismáticas.

• la angiografia puede mostrar:– HTA grave, angipatía amiloidea, migraña, vasculitis

sistemica, enfermedades reumaticas, vasculopagtias por farmacos (fenilpropanolamina), infeción por sifilis, neoplasias.

TRATAMIENTO

• Esteroides y ciclofosmamida• Calabrese y col. Pacientes con enfermedad

focal aguda y que dx fue por angiografía se ve un curso benigno. – Recomiendan ciclo breve de esteroides mas

antagonistas de los canales de calcio, – Evitar vasocostrictores.

GRACIAS