DIAGNOSTICS ENVISAGES

-

� Ataxie Apraxie oculomotrice type 1, type 2

� Autre : ………………………………….

- ATAXIE RECESSIVE � Friedreich

SCA17 � DLRPA

� Autre : ………………………………….

RENSEIGNEMENTS CONPLEMENTAIRES

ATAXIE DOMINANTE � SCA1, 2, 3 � SCA6 � SCA7 � SCA12 �

CP Ville

POLE DE BIOLOGIE PATHOLOGIE GENETIQUE L’expertise du CHU au service de la région.INSTITUT DE BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

- SECTEUR NEUROBIOLOGIE -03.20.44.48.01

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ATAXIESaoût-16

COORDONNEES DE L'ORGANISME DEMANDEUR

Demandeur

Adresse

Nom

ETIQUETTEPATIENT

Nom du ou des

TAMPON DU MEDECIN

Nom d'épouse

Téléphone Télécopie

E mail

PATIENT SERVICE CLINIQUE

Fax pour envoi des résultats ………………………………….

Médecins

Prénom prescripteurs

Né(e) le

Votre référence ………………………………….Sexe

Service/Unité ………………………………….

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59037 LILLE Cedex

TSVP

-

� Brutal � Progressif

CARACTERE HEREDITAIRE : � OUI � NON Consanguinité : � OUI �

N'oubliez pas de joindre le consentement éclairé obligatoire ainsi que l'ordonnance médicale.

ARBRE GENEALOGIQUE :-

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- AGE ET SIGNES DE DEBUT :

NON

Signes de début :

Mode de début :ans………………Age de début :

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