1

R O Z D Z I A Ł

1PODSTAWY

NEUROANATOMII

„Urok neurologii, w porównaniu z innymi dziedzinami medycyny praktycz-nej, polega na sposobie, w jaki zmusza nas do codziennego kontaktu z nauka-mi podstawowymi. Aby wyjaśnić najprostsze zjawiska chorobowe, koniecznajest wiedza na temat struktury i funkcji układu nerwowego, a to można osią-gnąć, myśląc tylko w sposób naukowy”.

– Sir Henry Head

Studenci medycyny często uważają neuroanatomię za jeden z najmniej przyjemnychprzedmiotów. Jednak wiedza neuroanatomiczna konieczna do prowadzenia praktyki kli-nicznej na dobrym poziomie nie musi być tak bardzo obszerna. Ocena układu nerwowegoopiera się na pewnych podstawowych zasadach. Bardzo dobra ich znajomość oraz podsta-wowe zrozumienie szeroko pojętej organizacji układu nerwowego pozwala na precyzyjnąlokalizację procesu chorobowego. W rozdziale tym podjęto próbę przypomnienia podsta-wowych wiadomości z zakresu anatomii, które są niezbędne przy ocenie najczęstszychw ostrych stanach neurologicznych odchyleń, jakie stwierdza się na podstawie wywiaduoraz badania fizykalnego.

PODSTAWOWA ORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO Układ nerwowy człowieka złożony jest ze ściśle zintegrowanych jednostek, uczestniczą-cych w procesie informowania organizmu o tym, co się w nim samym oraz w otaczającymświecie dzieje. W celu przystosowania organizmu do zmian środowiska zewnętrznego i we-wnętrznego, układ nerwowy przetwarza tę informację i dalej wysyła instrukcje do różnychnarządów. Ośrodkowy układ nerwowy składa się z mózgu i rdzenia kręgowego, całkowicie

2ROZDZIAŁ 1 / PODSTAWY NEUROANATOMII

zamkniętych w obrębie czaszki, oraz kręgosłupa, czyli struktur kostnych stanowiącychochronę istotnych dla życia organów. Główne obszary mózgowia obejmują korę mózgową,struktury podkorowe, pień mózgu i móżdżek [1] (ryc. 1.1). Półkule mózgowe są oddzielo-ne bruzdą środkową, a u podstawy połączone włóknami ciała modzelowatego, przez któreprzechodzą drogi nerwowe, umożliwiające komunikację między półkulami1* (ryc. 1.2).Kora strony prawej i lewej jest podzielona na cztery płaty. Najbardziej ku przodowi poło-żony jest płat czołowy. Mimo że pod względem anatomicznym obydwa płaty czołowe wy-glądają podobnie, zdecydowanie różnią się funkcją. Dominujący charakter lewej półkulipowoduje, że u niemal wszystkich osób praworęcznych oraz u co najmniej połowy osóbleworęcznych obszary związane z inicjacją mowy znajdują się w obrębie lewego płataczołowego2.

Zapoczątkowanie dowolnej czynności ruchowej ma miejsce w odpowiednich okolicachkory ruchowej płata czołowego3. Znaczna część naszej osobowości, zdolność rozwiązywaniaproblemów i rozumowania to wyższe funkcje lokalizujące się właśnie w płatach czołowych3,a spontaniczność myślenia i pomysłowość, choć nie są przypisane tylko do jednego obsza-ru, ulegają największym zaburzeniom w przypadku uszkodzenia tych właśnie okolic4.

Płaty ciemieniowe leżą bezpośrednio do tyłu od płatów czołowych. Stanowią głównyobszar odbierania informacji czuciowych oraz informacji pochodzących z innych częściciała. Płaty te są szczególnie zaangażowane w rozpoznawanie „własnego ja”, a zwłaszczaw wyobrażenie i świadomość położenia ciała1. Ich funkcją jest także orientacja przestrzen-

* Liczby w indeksie górnym stanowią odwołanie do piśmiennictwa.

RYCINA 1.1. Okolice mózgu.

3PODSTAWOWA ORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO

na i trójwymiarowe postrzeganie przedmiotów1. Najbardziej ku tyłowi są położone płatypotyliczne, w których kończą się drogi wzrokowe i w których uświadamiamy sobie to, cowidzimy5.

Płaty skroniowe leżą tuż poniżej płatów czołowych i ciemieniowych, oddzielone odnich bruzdą boczną (Sylwiusza). Zaangażowane są przede wszystkim w odbiór i monitoro-wanie wrażeń słuchowych1.

Idąc dalej od kory w kierunku wnętrza mózgowia, napotykamy położone głębiej jądrapodstawy i struktury wzgórzowe (ryc. 1.3). Jądra podstawy są grupą jąder położonych mię-dzy korą a torebką wewnętrzną1. Różne ich elementy tworzą drogi pozapiramidowe, którewspomagają kontrolę ruchów3.

Przyśrodkowo w stosunku do torebki wewnętrznej leżą zróżnicowane struktury wzgó-rzowe, obejmujące samo wzgórze, nadwzgórze, niskowzgórze i podwzgórze (ryc. 1.4). Czę-ści wzgórza otaczają komorę trzecią i tworzą trzon mózgowia. Jądra wzgórza pełnią różnefunkcje, m.in. kontrolują homeostazę oraz przesyłają informacje do różnych okolic koro-wych.

Podwzgórze, które stanowi dno oraz część ściany brzuszno-bocznej komory trzeciej,pozostaje w ścisłym związku ze skrzyżowaniem wzrokowym, a poprzez jądra i krążenie tęt-

RYCINA 1.2. Powierzchnia przyśrodkowa prawej półkuli mózgu. (Na podstawie: Chusid J.: CorrelativeNeuroanatomy and Functional Neurology. Wyd. 14. Lange, Los Altos CA 1970, 3; za zgodą autora).

4ROZDZIAŁ 1 / PODSTAWY NEUROANATOMII

nicze także z przysadką1. Jądra podwzgórza wywierają znamienny wpływ na łaknienie i re-gulacje temperatury1. To głównie stąd pochodzą bodźce dla autonomicznego układu ner-wowego, a pobudzenie dogłowowej części podwzgórza skutkuje pobudzeniem układuwspółczulnego1.

Wzgórze, będące grzbietową częścią międzymózgowia, stanowi „stację przekaźniko-wą” dla wszystkich rodzajów bodźców przesyłanych do kory mózgowej. Wiele bodźców jestrozpoznawanych już na poziomie wzgórza, jednak ich dokładna lokalizacja i integracja wy-maga interpretacji korowej1.

Najbardziej grzbietowo położoną częścią międzymózgowia jest nadwzgórze, w składktórego wchodzi szyszynka, sklepienie komory trzeciej i wiele innych, nie tak dobrze po-znanych struktur. To, jaką konkretnie rolę odgrywają części nadwzgórza, nadal pozostajezagadnieniem kontrowersyjnym. Wiadomo, że wydzielnicza funkcja szyszynki ma związekze wzrostem i rozwojem organizmu1. Z kolei inne obszary nadwzgórza mają związek z ją-drami węchowymi i mogą odgrywać rolę w odruchach czuciowych5.

RYCINA 1.3. Droga ruchowa ośrodkowego układu nerwowego. (Na podstawie: Weiner H., Levitt L.:Neurology for the House Officer. Med-Com, Nowy Jork 1974; za zgodą autora).

5PODSTAWOWA ORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO

Przestrzeń w obrębie czaszki jest podzielona na dół przedni, środkowy i tylny.W skład dołu przedniego i środkowego wchodzą głównie kora mózgowa, struktury podko-rowe, zwoje (jądra) podstawy i większość struktur wzgórzowych. Dół tylny czaszki leży po-niżej namiotu móżdżku i zawiera móżdżek oraz większą część pnia mózgu5. Pień mózguskłada się ze śródmózgowia, mostu oraz rdzenia przedłużonego i jest powiązany z wielomadrogami nerwowymi, co determinuje jego rolę w różnych procesach fizjologicznych (ryc.1.5)5. W pniu mózgu zlokalizowane są także jądra nerwów czaszkowych od III do XII orazwychodzące z nich nerwy1. Pień mózgu przekazuje informacje dalej ku dołowi, do struk-tur rdzenia kręgowego, oraz przewodzi bodźce z rdzenia do jąder wzgórza.

W dolnej części pień mózgu przechodzi w rozciągający się poniżej rdzenia przedłużo-nego do pierwszego kręgu lędźwiowego rdzeń kręgowy. Choć dotąd zidentyfikowano dwa-naście dróg biegnących wewnątrz rdzenia kręgowego (ryc. 1.6), to tylko trzy z nich sąistotne dla celów klinicznych. Drogi te to: sznury tylne, zstępująca droga ruchowa orazwstępująca droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna3. Sznury tylne przewodzą czucie wibracjii ułożenia z rdzenia kręgowego do pnia mózgu, gdzie drogi krzyżują się i dalej biegnąw kierunku wzgórza lub kory czuciowej. Droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna przewodziczucie bólu i temperatury, krzyżuje się tuż po wejściu do rdzenia kręgowego i biegnie kugórze, bezpośrednio do przeciwstronnego wzgórza, a stąd do kory czuciowej. Droga koro-wo-rdzeniowa boczna, zwana inaczej zstępującą drogą ruchową, krzyżuje się na poziomie

RYCINA 1.4. Wzgórze i powiązane z nim struktury anatomiczne. (Na podstawie: Dunkerley G.B.: Hu-man Nervous System. Davis, Filadelfia 1975, 94; za zgodą autora).

6ROZDZIAŁ 1 / PODSTAWY NEUROANATOMII

RYCINA 1.5. Strona brzuszna pnia mózgu. (Na podstawie: Clark R.G.: Clinical Neuroanatomy and Neu-rophysiology. Wyd. 5. Davis, Filadelfia 1975, 51; za zgodą autora).

RYCINA 1.6. Rdzeń kręgowy.

7PODSTAWOWA ORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO

TABELA 1.1. SKRZYŻOWANIA DRÓG NERWOWYCH OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

Droga Funkcja Miejsce skrzyżowania

Znaczenie

Droga piramidowa

Ruchowa Dolna część rdzenia przedłużonego

Uszkodzenie poniżej skrzyżowania powodu-je tożstronne objawy

Droga rdzeniowo--wzgórzowa

Czucie bólu i temperatury (kończyny i tułów)

Przy wejściu do rdzenia kręgowego

Uszkodzenie jest zawsze przeciwstronne wobec ubytków czucia bólu i temperatury (poza twarzą)

Pasmo rdzeniowe nerwu trójdzielnego

Czucie bólu i temperatury (twarz)

Środkowa część mostu (przebie-ga przez rdzeń przedłużony)

Tożstronne ubytki czucia przy uszkodzeniu rdze-nia przedłużonego lub dolnej części mostu; ubytki przeciwstronne przy uszkodzeniu po-wyżej części środko-wej mostu

Sznury rdzeniowe tylne

Czucie ułożenia i wibracji

Dolna część rdzenia przedłużonego

Objawy tożstronne przy uszkodzeniu poniżej skrzyżowania

Drogi móżdżkowe

Koordynacja ruchów

Skrzyżowane dwukrotnie (przy wejściu do móżdżku oraz w śródmózgo-wiu)

Ze względu na dwukrotne skrzyżowanie, skut-kiem uszkodzenia móżdżku lub dróg móżdżkowych są zazwyczaj objawy tożstronne do uszkodzenia

Drogi skojarzonego spojrzenia

Skojarzenie ruchu bocznego gałek ocznych

Środkowa część mostu

Nerwy czaszkowe

Tuż powyżej jąder nerwów czaszkowych

Objawy tożstronne przy uszkodzeniu jąder nerwów czaszkowych

8ROZDZIAŁ 1 / PODSTAWY NEUROANATOMII

rdzenia przedłużonego i przewodzi bodźce ruchowe do rdzenia kręgowego oraz dalej – po-przez nerwy obwodowe – do mięśni.

Bezpośrednio ku tyłowi od pnia mózgu, w obrębie tylnego dołu czaszki, leży móż-dżek, złożony ze struktury pośrodkowej, zwanej robakiem, oraz położonych bocznie pół-kul. Drogi móżdżkowe krzyżują się dwukrotnie, przewodząc bodźce do tożstronnych czę-ści ciała. Struktury móżdżku położone pośrodkowo kontrolują funkcje mięśni osiowych,odpowiedzialnych za utrzymanie pozycji siedzącej, stojącej oraz odpowiedniego położeniaszyi i grzbietu. Z kolei boczne płaty grudkowo-kłaczkowe odpowiadają za koordynację ru-chową kończyn (tab. 1.1)5.

Wszystkie elementy ośrodkowego układu nerwowego są „zanurzone” w płynie mózgo-wo-rdzeniowym (PMR). Płyn ten, będący ultrafiltratem krwi (ryc. 1.7), jest produkowanyw splotach naczyniówkowych komór bocznych1. Stąd przepływa ku dołowi, w kierunku ko-mory trzeciej i dalej poprzez wodociąg mózgu (Sylwiusza) do komory czwartej, którąopuszcza przez otwory Luschki oraz Magendiego. Następnie wypełniając przestrzeń pod-pajęczynówkową, otacza całe mózgowie i rdzeń kręgowy. Wchłanianie PMR zachodziw ziarnistościach pajęczynówki, położonych wzdłuż spływu zatoki strzałkowej górnej.W warunkach prawidłowych układ nerwowy osoby dorosłej zawiera 130 ml PMR. Dobowaprodukcja PMR wynosi około 500 ml, co oznacza, że w ciągu doby trzy albo nawet czteryrazy dochodzi do jego całkowitej wymiany6.

RYCINA 1.7. Płyn mózgowo-rdzeniowy. (Na podstawie: Dunkerley G.B.: Human Nervous System. Davis,Filadelfia 1975, 94; za zgodą autora).

9PODSTAWOWA ORGANIZACJA UKŁADU NERWOWEGO

Elementy układu nerwowego, położone poza czaszką i kręgosłupem, czyli poza kost-nymi strukturami ochronnymi, tworzą obwodowy układ nerwowy, na który składają sięnerwy czaszkowe i rdzeniowe wraz z odpowiednimi zwojami. Nerwy czaszkowe istotnieróżnią się rodzajami włókien nerwowych. Niektóre z nich są nerwami czysto ruchowymi,np. unerwiające mięśnie gałkoruchowe; większość jednak to nerwy mieszane, które zawie-rają zarówno włókna ruchowe, jak i czuciowe1.

Włókna ruchowe nerwów obwodowych dzielą się na somatyczne, kończące się w mię-śniach szkieletowych, i autonomiczne, unerwiające mięśnie gładkie, mięsień sercowyi gruczoły1. Wszystkie korzenie nerwów rdzeniowych są nerwami mieszanymi, które zawie-rają zarówno włókna ruchowe, jak i czuciowe1 (ryc. 1.8).

Po opuszczeniu ośrodkowego układu nerwowego nerwy obwodowe łączą się ponowniew okolicy szyjnej i lędźwiowo-krzyżowej, formując złożone sploty. Te z kolei tworzą pnienerwowe, które dzielą się i dają początek konkretnym nerwom obwodowym7.

RYCINA 1.8. Organizacja anatomiczna nerwu obwodowego. (Na podstawie: Chusid J.: CorrelativeNeuroanatomy and Functional Neurology. Wyd. 14. Lange, Los Altos CA 1970, 113; za zgodą autora).