Pnömonide Steroid Kullanımı

Prof Dr Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Conflict of interest

• Novartis• Astra Zeneca• Glaxo Smith Kline• Chiesi• Boehringer Ingelheim• Sanovel• MSD• Abdi İbrahim• Actelion

Sunum Planı

• Steroidlerin etkileri• Pnömonide adrenal yanıt• Pnömonide steroid kullanımı

– 1. Pnömonili hastada adrenal yetmezlik varlığı steroid kullanımı için gerekçe olabilir mi?

– 2. Hafif pnömonide steroid kullanımı ile semptom süre ve şiddeti azalır mı?

– 3. Steroid kullanımı mortaliteyi azaltır mı? Steroid kullanımı ile ciddi sepsis ve ARDS gelişimi engellenebilir mi?

– 4. Pnömonide steroid kullanıken doz yanıt ilişkisi var mıdır?• Sonuçlar

«Birkaç nadir durum dışında, hastalar infeksiyondan değil, infeksiyona karşı verdikleri yanıt nedeniyle kaybedilirler"

Sir William Osler, 1904

Steroidler

• Steroidlerin etkileri– İmmün regülasyon– Karbonhidrat metabolizması– Protein katabolizması– Elektrolit dengesi– Stres yanıtı

Steroidler ve inflamasyon

• Steroidler nükleer faktör κB’nin aktivasyonunu engelleyerek proinflamatuvar genlerin aktivasyonunu önlerler.

• Histon asetilaz etkisiyle DNA’da histonlar açılınca o bölge ile ilgili fonksiyon ortaya çıkar (örneğin inflamasyon). Steroidler histon deasetilazı aktive ederek histonların açılmasını engeller ve antiinflamatuvar etki gösterir.

Steroidler

• Steroidler antiinflamatuvar genleri uyarırken, inflamatuvar genleri de suprese ederler

• Steroidler çeşitli inflamatuvar hastalıkların tedavisinde kullanılırlar. – İnflamatuvar barsak hastalıkları– Astım– Artrit– Dermatit…..

Steroidlerin sistemik kullanımı

1-Relatif adrenal yetmezlik2-Refrakter septik şok3-Pnömoni ve akut akciğer hasarı4-Pneumocystis jirovecii pneumonisi.

Sunum Planı

• Steroidlerin etkileri• Pnömonide adrenal yanıt• Pnömonide steroid kullanımı

– 1. Pnömonili hastada adrenal yetmezlik varlığı steroid kullanımı için gerekçe olabilir mi?

– 2. Hafif pnömonide steroid kullanımı ile semptom süre ve şiddeti azalır mı?

– 3. Steroid kullanımı mortaliteyi azaltır mı? Steroid kullanımı ile ciddi sepsis ve ARDS gelişimi engellenebilir mi?

– 4. Pnömonide steroid kullanıken doz yanıt ilişkisi var mıdır??• Sonuçlar

• Pnömonide relatif adrenal yetmezlik %40.8 oranında görülmektedir

• Bazal kortizol <15 mikrog/dL ya da ACTH uyarısı sonrası artış<9 mikrog/dL.

Ciddi TKP’de adrenal yanıt-relatif adrenal yetmezlik

JF Salluh et al. CHEST 2008; 134:947–954

Ciddi TKP’de adrenal yanıt-relatif adrenal yetmezlik

JF Salluh et al. CHEST 2008; 134:947–954

Ciddi TKP’de adrenal yanıt-relatif adrenal yetmezlik

JF Salluh et al. CHEST 2008; 134:947–954

Ciddi TKP’de adrenal yanıt-survi

JF Salluh et al. CHEST 2008; 134:947–954

Ciddi TKP’de adrenal yanıt -Bazal kortizol düzeyi, CURB-65, ve APACHE II skorunun mortalite ile ilgisi

JF Salluh et al. CHEST 2008; 134:947–954

Sunum Planı

• Steroidlerin etkileri• Pnömonide adrenal yanıt• Pnömonide steroid kullanımı

– 1. Pnömonili hastada adrenal yetmezlik varlığı steroid kullanımı için gerekçe olabilir mi?

– 2. Hafif pnömonide steroid kullanımı ile semptom süre ve şiddeti azalır mı?

– 3. Steroid kullanımı mortaliteyi azaltır mı? Steroid kullanımı ile ciddi sepsis ve ARDS gelişimi engellenebilir mi?

– 4. Pnömonide steroid kullanıken doz yanıt ilişkisi var mıdır??• Sonuçlar

Ciddi TKP’de hidrokortizon infüzyonu-klinik ve fizyolojik karakteristikler

M Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 242–248, 2005

M Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 242–248, 2005

Ciddi TKP’de hidrokortizon infüzyonu-CRP ve PaO2:FIO2

M Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 242–248, 2005

Ciddi TKP’de hidrokortizon infüzyonu- survi ve mekanik ventilatörden ayrılma

Ciddi TKP’de hidrokortizon infüzyonu- sonuçlar

M Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 242–248, 2005

M Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 242–248, 2005

Ciddi TKP’de hidrokortizon infüzyonu-major komplikasyonlar

Jorge IF et al Critical Care 2008

Ciddi TKP’de steroidleri rolü: sistematik derleme

Ciddi TKP’de steroidleri rolü: sistematik derleme

Jorge IF et al Critical Care 2008

Ciddi TKP’de steroidleri rolü: sistematik derleme

• Dört çalışmada da steroid kullanımına bağlı önemli yan etki görülmemiştir.

• Antibiyotik kullanan astım, KOAH gibi hastalıklarda steroidler güvenli olarak verilebilir.

Jorge IF et al Critical Care 2008

Steroidler ve TKP-etkenin rolü

• Pnömoni etkeninin cinsi steroid tedavisinin etkisini belirleyebilir.

• AIDS hastalarında Pneumocystis jirovecii pnömonisi sırasında ciddi hipoksemi geliştiğinde steroid kullanımı ile mortalite azalır.

Steroidler ve TKP-etkenin rolü• S. pneumoniae pnömonisi geçiren hastalarda steroid

kullanımı prognozu olumsuz etkilemektedir

• Makrolid verilmeyen streptokok pnömonili hastalarda steroid kullanımı prognozu olumsuz etkilemektedir.

• 2009 daki H1N1 influenza salgınında steroid kullanılması, özelikle hastane kökenli pnömoni olmak üzere komplikasyonların artmasına ve mortalitede artış eğilimine neden olduğu bildirilmektedir.

Christian Brun-Buisson et al, Am J Respir Crit Care Med, 2011

Early Corticosteroids in Ciddi Influenza A/H1N1 salgınında gelişen pnömoni ve ARDS’de steroid kullanımı

Pnömonide steroid kullanımı-Sonuçlar 1

• Hafif pnömonide steroid kullanımı semptomlarda ve nüks oranlarında azalma sağlamaktadır.

• Ciddi pnömonide steroid kullanımı ile oksijenasyon ve semptomlarda düzelmeler görülebilir, mekanik ventilasyon ve YBÜ’de kalış süresi kısalmaktadır.

Corticosteroids for pneumonia, The Cochrane Library, 2011

Pnömonide steroid kullanımı-Sonuçlar 2

• Pnömonide mortalitenin azalması ve düzelmenin hızlanması üzerine etkisini gösterecek yeterli kanıt yoktur.

• Respiratory syncytial virus infeksiyonuna bağlı pnömonisi olan çocuklarda steroid kullanımı önerilmemektedir.

• M. pneumoniae pnömonisi geçiren çocuklarda steroid kullanımı ile semptomlar hafifler ve nüks azalır.

Corticosteroids for pneumonia, The Cochrane Library, 2011

Pnömonide steroid kullanımı-Sonuçlar 3

• Steroid dozu ile ilgili kesin bir öneri yoktur.

Corticosteroids for pneumonia, The Cochrane Library, 2011

«Birkaç nadir durum dışında, hastalar infeksiyondan değil, infeksiyona karşı verdikleri yanıt nedeniyle kaybedilirler"

Sir William Osler, 1904