PNEUMONITE INTERSTITIALE PNEUMONITE INTERSTITIALE

DIFUZEDIFUZE

ProfProf. Dr. Daniela Bartoş. Dr. Daniela Bartoş

GeneralităţiGeneralităţi

Interstiţiul pulmonar Interstiţiul pulmonar spaţiul care separă celulele endoteliale si spaţiul care separă celulele endoteliale si

epiteliul alveolar pulmonarepiteliul alveolar pulmonar include de asemenea, prin extensieinclude de asemenea, prin extensie

ţesutul septului interlobularţesutul septului interlobular spaţiile perivasculare si perilimfaticespaţiile perivasculare si perilimfatice ţesutul peribronşic si peribronşiolar.ţesutul peribronşic si peribronşiolar.

DefiniţieDefiniţie

grup de afecţiuni care au in comun leziuni grup de afecţiuni care au in comun leziuni complexe, de obicei evolutive, care cuprind complexe, de obicei evolutive, care cuprind peretele alveolar, ţesutul perialveolar peretele alveolar, ţesutul perialveolar (septurile) si alte structuri adiacente(septurile) si alte structuri adiacente

grupează un ansamblu de boli care grupează un ansamblu de boli care interesează interstiţiul indiferent de modul interesează interstiţiul indiferent de modul de evoluţie si de gravitatea leziunilor de la de evoluţie si de gravitatea leziunilor de la alveolita pana la fibroză ireversibilaalveolita pana la fibroză ireversibila

în practica, PID se definesc prin existenta în practica, PID se definesc prin existenta pe Rx pulmonar sau CT a unei opacităţi pe Rx pulmonar sau CT a unei opacităţi difuze nodulare si/sau lineare cu natura, difuze nodulare si/sau lineare cu natura, topografie si profunzime variabila.topografie si profunzime variabila.

EtiologieEtiologie

au fost identificaţi peste 150 de agenţi au fost identificaţi peste 150 de agenţi etiologici. etiologici.

cu toate acestea in 2/3 din cazuri cauza cu toate acestea in 2/3 din cazuri cauza primara a bolii rămâne necunoscuta. primara a bolii rămâne necunoscuta.

Clasificarea HP a PIDClasificarea HP a PID

Pneumopatiile interstitiale difuze (PID)

PID de cauza cunoscuta indusa de medicamente,

asociate bolilor de colagenPID idiopatice

PID granulomatoase: sarcoidoza etc.

Alte forme de PID: LLM, Histiocitoza X etc.

Fibroza pulmonara

idiopatica (FPI)Alte forme de PID idiopatice

NSIP

(Non-Specific interstitial pneumonia)

LIP

(Lymphocytic interstitial pneumonia)

AIP

(Acute interstitial pneumonia)

COP

(Cryptogenic organising pneumonia)

RB-ILD

(respiratory bronhiolitis interstitial lung disease)

DIP

(Descuamative interstitial pneumonia)

Usual interstitial

pneumonia (UIP)

ClasificareClasificare

PID de cauza necunoscutaPID de cauza necunoscuta Fibroza pulmonara idiopatica Fibroza pulmonara idiopatica

(Pneumonie interstiţiala cronica, (Pneumonie interstiţiala cronica, sindrom Hamman – Rich)sindrom Hamman – Rich)

SarcoidozaSarcoidoza Colagenoze (sclerodermie, PAR, Colagenoze (sclerodermie, PAR,

dermatomiozita, sdr. Sjögren, boala dermatomiozita, sdr. Sjögren, boala mixta a tesutului conjuctiv)]mixta a tesutului conjuctiv)]

Histiocitoza XHistiocitoza X Bronsiolita obliteranta cu organizare Bronsiolita obliteranta cu organizare

pneumonica idiopatica sau secundarapneumonica idiopatica sau secundara

ClasificareClasificare

PID de cauze cunoscutePID de cauze cunoscute TBTB pulmonar pulmonarăă SIDA si alte infectii pulmonare oportunisteSIDA si alte infectii pulmonare oportuniste Afectiuni neoplazice (limfangita neooplazica, Afectiuni neoplazice (limfangita neooplazica,

localizarea pulmonara a hemopatiilor)localizarea pulmonara a hemopatiilor) Pneumoconioze (azbest, siliciu, talc, argila, fier, Pneumoconioze (azbest, siliciu, talc, argila, fier,

aluminiu, beriliu)aluminiu, beriliu) Pneumonii de hipersensibilitate (plaman de Pneumonii de hipersensibilitate (plaman de

fiermier, boala crescatorilor de pasari, de fiermier, boala crescatorilor de pasari, de ciuperci)ciuperci)

Pneumopatii toxice chimice (vapori de mercur, Pneumopatii toxice chimice (vapori de mercur, oxizi de azot, paraquat - ingestie)oxizi de azot, paraquat - ingestie)

Plamanul cardiac (hemodinamic)Plamanul cardiac (hemodinamic) Radiatii ionizanteRadiatii ionizante PnPneeumopatii iatrogene: medicamente umopatii iatrogene: medicamente

(bleomicina, nitrofurantoin, fenitoin, (bleomicina, nitrofurantoin, fenitoin, amiodarona, ciclofosfamida si metotrexatul)amiodarona, ciclofosfamida si metotrexatul)

PatogenezaPatogeneza

In toate varietăţile de PID exista o In toate varietăţile de PID exista o injurie injurie tisulara initialatisulara initiala produsa de agenti etiologici produsa de agenti etiologici ajunsi la plaman pe cale inhalatorie sau ajunsi la plaman pe cale inhalatorie sau sanguinasanguina este vorba de o lezare alveolara difuzaeste vorba de o lezare alveolara difuza este o suferinta acuta a epiteliului alveolar este o suferinta acuta a epiteliului alveolar

si a endotelilui capilarsi a endotelilui capilar se produce permeabilizarea brusca a se produce permeabilizarea brusca a

endoteliului capilar, edem interstitial si endoteliului capilar, edem interstitial si endoalveolar insotit de hemoragie alveolaraendoalveolar insotit de hemoragie alveolara

se distruge epiteliul alveolar, mai ales la se distruge epiteliul alveolar, mai ales la nivelul penumocitelor II nivelul penumocitelor II formarea de formarea de membrane hialine pe peretii alveolari, membrane hialine pe peretii alveolari, colaps alveolar prin deficit de surfactant si colaps alveolar prin deficit de surfactant si alterarile membranei bazale.alterarile membranei bazale.

Patogeneza (2)Patogeneza (2)

Procesul fibrogenetic apare rapid prin Procesul fibrogenetic apare rapid prin migrarea si proliferarea celulelor migrarea si proliferarea celulelor mezenchimale, sinteza dezordonata si mezenchimale, sinteza dezordonata si excesiva de colagen.excesiva de colagen.

Macrofagele alveolare par a detine un rol Macrofagele alveolare par a detine un rol preponderent in modularea proceselor preponderent in modularea proceselor fibrogene, fiind capabile sa produca o serie fibrogene, fiind capabile sa produca o serie de citochine active asupra celulelor de citochine active asupra celulelor mezenchimale (mitogeneza, chemotazie, mezenchimale (mitogeneza, chemotazie, sinteza colagenului)sinteza colagenului)

Unele varietati de PID au evolutie Unele varietati de PID au evolutie progresiva, procesul fibros sfarsind prin a progresiva, procesul fibros sfarsind prin a dezorganiza arhitectura pulmonara si dezorganiza arhitectura pulmonara si implicit alterarea functiei respiratorii.implicit alterarea functiei respiratorii.

FIBROZA PULMONARA FIBROZA PULMONARA IDIOPATICAIDIOPATICA

Este prototipul de PID de cauza necunoscutaEste prototipul de PID de cauza necunoscuta A mai fost numita sdr Hamman-Rich (astazi A mai fost numita sdr Hamman-Rich (astazi

termenul se foloseste doar pentru formele termenul se foloseste doar pentru formele acute cu evolutie rapida spre fibroza)acute cu evolutie rapida spre fibroza)

afecteaza exclusiv plamanulafecteaza exclusiv plamanul se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii de se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii de

alveolita care preced sau includ fibroza alveolita care preced sau includ fibroza difuza alveolara si interstitiala, fibroza cu difuza alveolara si interstitiala, fibroza cu caracter progresiv, mutilant, care conduce la caracter progresiv, mutilant, care conduce la insuficienta respiratorie (IR) de regula letalainsuficienta respiratorie (IR) de regula letala

afectiune rara – 3-5/100.000 locuitoriafectiune rara – 3-5/100.000 locuitori La peste 70% din pacienti fumatul poate fi La peste 70% din pacienti fumatul poate fi

factor favorizantfactor favorizant

FPI - MorfopatologieFPI - Morfopatologie

Macroscopic: Macroscopic: aspect de plaman mic, densificat sau duraspect de plaman mic, densificat sau dur pleura moderat ingrosata, suprafata pleura moderat ingrosata, suprafata

neregulataneregulata pe sectiune sunt semne de fibroza extinsa cu pe sectiune sunt semne de fibroza extinsa cu

transformare fibrochistica in „fagure de transformare fibrochistica in „fagure de miere”miere”

Microscopic:Microscopic: leziunile includ practic toate structurile leziunile includ practic toate structurile

pulmonare: alveolita focala, pierdere de pulmonare: alveolita focala, pierdere de pneumocite tip I, proliferarea pneumocitelor pneumocite tip I, proliferarea pneumocitelor de tip II, migrarea epitelilui bonhiolar in de tip II, migrarea epitelilui bonhiolar in alveole, pierderea de septuri alveolare si alveole, pierderea de septuri alveolare si capilare sanguine, acumularea de fibre de capilare sanguine, acumularea de fibre de colagen in interstitiucolagen in interstitiu

FPI - MorfopatologieFPI - Morfopatologie

Leziuni histologice Leziuni histologice 1.1. pneumonita interstitiala descuamativapneumonita interstitiala descuamativa

inflamatie mica a interstitiului alveolarinflamatie mica a interstitiului alveolar nr mare de macrofage in spatiul alveolarnr mare de macrofage in spatiul alveolar pastrarea relativa a apastrarea relativa a arrhitecturii alveolarehitecturii alveolare

2.2. pneumonita interstitiala uzualapneumonita interstitiala uzuala perete alveolar ingrosat cu celule inflamatorii si perete alveolar ingrosat cu celule inflamatorii si

tesut conjunctivtesut conjunctiv forma evolutiva a pneumopatiei descuamativeforma evolutiva a pneumopatiei descuamative

3.3. pneumonita interstitiala acutapneumonita interstitiala acuta celulele epiteliale si endoteliale sunt modificatecelulele epiteliale si endoteliale sunt modificate se constituie membrane hialine interalveolarese constituie membrane hialine interalveolare interstitiul septal este largit prin edem si interstitiul septal este largit prin edem si

proliferare fibroblasticaproliferare fibroblastica leziuni uniforme si difuze initial, ulterior aparand leziuni uniforme si difuze initial, ulterior aparand

proliferarea pneumocitelor si dezvoltarea fibrozeiproliferarea pneumocitelor si dezvoltarea fibrozei

Modificarile morfologice ale FPI pot fi apreciate prin studiul citologic al lichidului de lavaj bronhoalveolar

PatogenezaPatogeneza

Este larg acceptata ipoteza patogenezei imune in FPIEste larg acceptata ipoteza patogenezei imune in FPI Ag necunoscut stimuleaza producerea de Ig de catre Ag necunoscut stimuleaza producerea de Ig de catre

LyB localeLyB locale Complexele imune activeaza macrofagele alveolare,Complexele imune activeaza macrofagele alveolare,

acestea produc radicali liberi de oxigen, produsi acestea produc radicali liberi de oxigen, produsi chemotaxici pentru neutrofile (LTB4), citokine chemotaxici pentru neutrofile (LTB4), citokine proinflamatorii (IL1 si TNFα)proinflamatorii (IL1 si TNFα)

Macrofagele induc si stimuleaza fibroza prin eliberarea Macrofagele induc si stimuleaza fibroza prin eliberarea de mediatori cu actiune asupra fibroblastilorde mediatori cu actiune asupra fibroblastilor

Neutrofilele intervin si ele in FPI eliberand oxidanti si Neutrofilele intervin si ele in FPI eliberand oxidanti si proteinazeproteinaze

Limfocitele sunt elementele celulare predominante, Limfocitele sunt elementele celulare predominante, sunt de tip I, in principal CD8sunt de tip I, in principal CD8

Limfocitele T activate produc citokine care stimuleaza Limfocitele T activate produc citokine care stimuleaza proliferarea fibroblastelor si cresterea sintezei de proliferarea fibroblastelor si cresterea sintezei de colagencolagen

FiziopatologieFiziopatologie

perturbări ale funcţiei respiratoriiperturbări ale funcţiei respiratorii:: restrictia ventilatorie – scaderea distensibilitatii restrictia ventilatorie – scaderea distensibilitatii

plamanului prin obliterarea unor spatii alveolare si plamanului prin obliterarea unor spatii alveolare si prin disparitia surfactantului alveolarprin disparitia surfactantului alveolar

rigiditatea pulmonara – ingrosarea membranei rigiditatea pulmonara – ingrosarea membranei alveolo-capilare si restrangerea spatiului alveolar alveolo-capilare si restrangerea spatiului alveolar altereaza proprietatile elastice ale plamanului care altereaza proprietatile elastice ale plamanului care tinde sa devina rigidtinde sa devina rigid

reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilara prin reducerea suprafetei de schimb gazos capilara prin reducerea suprafetei de schimb gazos iar in cazuri avansate prin amputarea patului capilar iar in cazuri avansate prin amputarea patului capilar pulmonarpulmonar

hipoxemia de efort - anomalie precoce. Cu timpul hipoxemia de efort - anomalie precoce. Cu timpul hipoxemia devine permanenta si se poate insoti de hipoxemia devine permanenta si se poate insoti de hipercapniehipercapnie

hiperventilatia de repaus – caracteristica FPI – este hiperventilatia de repaus – caracteristica FPI – este explicata prin stimularea cailor nervoase explicata prin stimularea cailor nervoase proprioceptive de catre remanierile structurii proprioceptive de catre remanierile structurii pulmonarepulmonare

Reducerea severa a patului capilar duce la HTP si la Reducerea severa a patului capilar duce la HTP si la CPC in stadiile avansate de boala.CPC in stadiile avansate de boala.

Tablou clinicTablou clinic

Anamneza - examen esential in aprecierea Anamneza - examen esential in aprecierea diagnosticului. Ea aduce informatii asupradiagnosticului. Ea aduce informatii asupra::

modului de debut (acut sau lent progresiv)modului de debut (acut sau lent progresiv) simptomelor generale (febra, slabiciune, semne simptomelor generale (febra, slabiciune, semne

functionale in sfera ORL)functionale in sfera ORL) antecedentelor pacientului (boala cardiaca tratata antecedentelor pacientului (boala cardiaca tratata

sau nu, neoplazie sau hemopatie, seropozitivitate sau nu, neoplazie sau hemopatie, seropozitivitate pt HIV)pt HIV)

expunerilor profesionale la particule minerale, expunerilor profesionale la particule minerale, prafuri organiceprafuri organice

tipului de medicatie pe care o are bolnavul sau tipului de medicatie pe care o are bolnavul sau eventual radioterapieeventual radioterapie

Simptomatologia clinicaSimptomatologia clinica

inconstanta, nespecifica, orienteaza putin inconstanta, nespecifica, orienteaza putin diagnosticuldiagnosticul

dispneea de efort, ulterior de repaus - reflecta dispneea de efort, ulterior de repaus - reflecta severitatea bolii, apreciata prin clasificarea Sadoul:severitatea bolii, apreciata prin clasificarea Sadoul: stadiul I: dispnee de efort importanta sau superioara stadiul I: dispnee de efort importanta sau superioara

urcarii a 2 etajeurcarii a 2 etaje stadiul II: dispnee la mers rapid cu urcare in panta stadiul II: dispnee la mers rapid cu urcare in panta

usoara sau dupa urcarea unui etajusoara sau dupa urcarea unui etaj stadiul III: dispnee la mers normal pe teren platstadiul III: dispnee la mers normal pe teren plat stadiul IV: dispnee la mers incetstadiul IV: dispnee la mers incet stadiul V: dispnee la efort minimstadiul V: dispnee la efort minim

Simptomatologia clinicaSimptomatologia clinica

tusea, frecventa, adesea provocata de tusea, frecventa, adesea provocata de o inspiratie profunda, seacao inspiratie profunda, seaca

subfebrasubfebra dureri toracice vagi, ocazionaledureri toracice vagi, ocazionale hipocratism digital – 80% din cazurihipocratism digital – 80% din cazuri raluri crepitante fine, superficiale in raluri crepitante fine, superficiale in

regiunile mediobazale ale ambilor regiunile mediobazale ale ambilor plamaniplamani

manifestari sistemice extratoracice in manifestari sistemice extratoracice in colagenoza, sarcoidoza, histiocitoza Xcolagenoza, sarcoidoza, histiocitoza X

Explorari paraclinice - Rx Explorari paraclinice - Rx toracic toracic

aspect de sticla mata – cresterea densitatiiaspect de sticla mata – cresterea densitatii reticulatie fina la nivelul vaselor pulmonarereticulatie fina la nivelul vaselor pulmonare reticulatie neregulata – aceiasi predominanta bazalareticulatie neregulata – aceiasi predominanta bazala micronoduli – opacitati cu diametrul mai mic de 7 micronoduli – opacitati cu diametrul mai mic de 7

mmmm zone de transformare fibrochistica a leziunilor, in zone de transformare fibrochistica a leziunilor, in

aspect de fagure de miereaspect de fagure de miere cavitati – care corespun unor distructii complete a cavitati – care corespun unor distructii complete a

structurilor pulmonarestructurilor pulmonare termenul de chist este rezervat cavitatilor cu pereti termenul de chist este rezervat cavitatilor cu pereti

finifini infiltrate – condensari alveolare cu densitate infiltrate – condensari alveolare cu densitate

crescuta, hetereogene, cu margini imprecisecrescuta, hetereogene, cu margini imprecise

Explorări paracliniceExplorări paraclinice

Acestor imagini radiologice li se pot adauga o serie Acestor imagini radiologice li se pot adauga o serie de semne care orienteaza frecvent diagnosticul:de semne care orienteaza frecvent diagnosticul: atingeri osoase (histiocitoza X, leziuni neoplazie)atingeri osoase (histiocitoza X, leziuni neoplazie) atingeri esofagiene in sclerodermieatingeri esofagiene in sclerodermie semne de HTP ca o consecinta a unei vasculite, semne de HTP ca o consecinta a unei vasculite,

distructie de parenchim pulmonardistructie de parenchim pulmonar semne pleuralesemne pleurale semne de retractie – bronsiectazii de tractiune, semne de retractie – bronsiectazii de tractiune,

distorsiunidistorsiuni CT – metoda mai sensibila de recunoastere a CT – metoda mai sensibila de recunoastere a

leziunilor de FPI. Evalueaza cu precizie caracterul si leziunilor de FPI. Evalueaza cu precizie caracterul si sediul leziunilor pulmonare cu o sensibilitate de 88%sediul leziunilor pulmonare cu o sensibilitate de 88%

Scintigrafia cu Galiu 67 – daca boala este activa Scintigrafia cu Galiu 67 – daca boala este activa apare o hiperfixare difuza limitata la parenchimul apare o hiperfixare difuza limitata la parenchimul pulmonar. Intensitatea hiperfixarii este corelata cu pulmonar. Intensitatea hiperfixarii este corelata cu gradul alveolitei.gradul alveolitei.

Explorarea funcţionala Explorarea funcţionala respiratorierespiratorie

nu este element de orientare diagnostica dar reflecta nu este element de orientare diagnostica dar reflecta severitatea boliiseveritatea bolii

Examen spirograficExamen spirografic tulburare ventilatorie restrictiva caracterizata prin tulburare ventilatorie restrictiva caracterizata prin

scaderea CPT (capacitatii pulmonare totale), a scaderea CPT (capacitatii pulmonare totale), a capacitatii vitale (CV) si VEMS-ului cu indice capacitatii vitale (CV) si VEMS-ului cu indice Tiffneau normal (VEMS/CV)Tiffneau normal (VEMS/CV)

complianta pulmonara statica scazutacomplianta pulmonara statica scazuta tulburare ventilatorie obstructiva rara in unele tulburare ventilatorie obstructiva rara in unele

forme secundare (histiocitoze, sarcoidoze)forme secundare (histiocitoze, sarcoidoze) gazele sanguinegazele sanguine hipoxemie – discreta in repaus, se acutizeaza la hipoxemie – discreta in repaus, se acutizeaza la

efort si se asociaza cu hipocapnieefort si se asociaza cu hipocapnie difuziunea CO este scazuta (DLCO) reflectand difuziunea CO este scazuta (DLCO) reflectand

alterarea volumelor pulmonare si a schimbului alterarea volumelor pulmonare si a schimbului alveolo-capilaralveolo-capilar

Test cardio-pulmonar de Test cardio-pulmonar de efortefort

poate aprecia mai bine severitatea bolii. La poate aprecia mai bine severitatea bolii. La efort se constata:efort se constata:

scaderea consumului maxim de oxigenscaderea consumului maxim de oxigen hiperventilatie adaptata la eforthiperventilatie adaptata la efort existenta unui spatiu mort alveolar cu existenta unui spatiu mort alveolar cu

un raport VD/VT crescut in repaus si un raport VD/VT crescut in repaus si care nu scade la efortcare nu scade la efort

scaderea progresiva a PaO2 la efort, cu scaderea progresiva a PaO2 la efort, cu desaturarea oxigenariidesaturarea oxigenarii

Date de laborator Date de laborator

nu ajuta la orientarea diagnosticuluinu ajuta la orientarea diagnosticului

Sindrom inflamator: VSH ↑, fibrinogen ↑, PCR ↑Sindrom inflamator: VSH ↑, fibrinogen ↑, PCR ↑ AutoanticorpiAutoanticorpi Complexe imune circulanteComplexe imune circulante

Afectare renala – colagenozeAfectare renala – colagenoze Enzima de conversie a angiotensinei ↑ - sarcoidoza, Enzima de conversie a angiotensinei ↑ - sarcoidoza,

pneumoconiozapneumoconioza Markeri tumoraliMarkeri tumorali

orienteazorienteaza catre o a catre o colagenocolageno

zaza

Alte investigaţiiAlte investigaţii

Lavajul bronho-alveolarLavajul bronho-alveolar Util mai ales in diagnosticul diferential intre formele Util mai ales in diagnosticul diferential intre formele

idiopatice si cele cu etiologie identificabila idiopatice si cele cu etiologie identificabila (medicamentoase, in cadrul colagenozelor etc.)(medicamentoase, in cadrul colagenozelor etc.)

La subiectul nefumator populatia celulara recoltata La subiectul nefumator populatia celulara recoltata este formata din macrofage alveolare (85-90%), este formata din macrofage alveolare (85-90%), limfocite (10-15%) si neutrofile (1-2%)limfocite (10-15%) si neutrofile (1-2%)

La fumatori creste numarul de macrofage alveolare La fumatori creste numarul de macrofage alveolare (95-100%) si scade numarul de limfocite (5%)(95-100%) si scade numarul de limfocite (5%)

Cresterea numarului de limfocite apare si in Cresterea numarului de limfocite apare si in procesul inflamatiei acute iar neutrofilia indica procesul inflamatiei acute iar neutrofilia indica pronostic nefavorabilpronostic nefavorabil

Alte investigaţiiAlte investigaţii

Biopsia pulmonara Biopsia pulmonara Diagnosticul de certitudine al FPI.Diagnosticul de certitudine al FPI. Boala are o distributie neuniforma si Boala are o distributie neuniforma si

biopsia poate fi negativa. biopsia poate fi negativa. Pattern-ul este variabil, in functie de tipul Pattern-ul este variabil, in functie de tipul

histopatologic se poate aprecia raspunsul histopatologic se poate aprecia raspunsul la tratament, prognosticul pacientuluila tratament, prognosticul pacientului

Poate fi evitata doar in Poate fi evitata doar in cazul formelor cazul formelor tipice de FPI (UIP) cu aspect CT tipice de FPI (UIP) cu aspect CT caracteristiccaracteristic

DiagnosticDiagnostic

Criterii majore:Criterii majore: Excluderea altor cauze de afectare pulmonaraExcluderea altor cauze de afectare pulmonara Functie pulmonara normala cu evidentierea Functie pulmonara normala cu evidentierea

restrictiei si modificarea schimburilor gazoaserestrictiei si modificarea schimburilor gazoase Aspect reticular la nivelul ambelor baze Aspect reticular la nivelul ambelor baze

pulmonare la Rx toracicpulmonare la Rx toracic Biopsie transbronsica si lavaj bronho-alveolar Biopsie transbronsica si lavaj bronho-alveolar

sugestiv pt diagnosticsugestiv pt diagnostic Criterii minore:Criterii minore:

Varsta peste 50 de aniVarsta peste 50 de ani Debut insidios cu dispnee progresivaDebut insidios cu dispnee progresiva Durata boli mai mica sau egala cu 3 luniDurata boli mai mica sau egala cu 3 luni Raluri crepitante bazal bilateralRaluri crepitante bazal bilateral

Forme particulare de FPIForme particulare de FPI

1.1. Sindromul Hamman - RichSindromul Hamman - Rich Forma cu evolutie rapida, care fara tratament Forma cu evolutie rapida, care fara tratament

duce la deces in cateva luniduce la deces in cateva luni Lezinile morfopatologice au caracter acut: Lezinile morfopatologice au caracter acut:

necroza epitelilui alveolar si bronsiolar cu necroza epitelilui alveolar si bronsiolar cu formarea de membrane hialine care tapeteaza formarea de membrane hialine care tapeteaza lumenul alveolar, prezenta edemului ai a fibrinei lumenul alveolar, prezenta edemului ai a fibrinei pe peretii alveolari si cu eozinofile frecvente in pe peretii alveolari si cu eozinofile frecvente in interstitiu, leziunile acute coexista cu cele interstitiu, leziunile acute coexista cu cele cronicecronice

2.2. Pneumonia interstiala descuamativaPneumonia interstiala descuamativa Histopatologic este vorba de umplerea alveolelor Histopatologic este vorba de umplerea alveolelor

cu celule mononucleare mari, derivate din cu celule mononucleare mari, derivate din macrofage. Leziunile sunt monomorfemacrofage. Leziunile sunt monomorfe

Este considerata forma de debut a FPIEste considerata forma de debut a FPI

Evolutie si pronosticEvolutie si pronostic

Aproximativ 50% din bolnavi mor in primii 4-Aproximativ 50% din bolnavi mor in primii 4-5 ani prin agravarea IR5 ani prin agravarea IR

La 5-10% din pacienti poate aparea in timp La 5-10% din pacienti poate aparea in timp carcinom bronsiccarcinom bronsic

TratamentTratament

Este de lunga durata adesea cu rezultate Este de lunga durata adesea cu rezultate limitatelimitate

Strategia terapeutica se bazeaza pe Strategia terapeutica se bazeaza pe utilizarea medicamentelor care pot elimina utilizarea medicamentelor care pot elimina sau diminua componenta inflamatorie sau diminua componenta inflamatorie existenta in FPIexistenta in FPI

Se utilizeaza corticoterapie, agenti Se utilizeaza corticoterapie, agenti imunosupresori si agenti antifibrotici, imunosupresori si agenti antifibrotici, singuri sau in asocieresinguri sau in asociere

CorticoterapiaCorticoterapia

Reprezinta tratamentul de bazaReprezinta tratamentul de baza Doza de atac recomandata este de 60-80mg/zi Doza de atac recomandata este de 60-80mg/zi

pe o durata de 6-8 saptamani, dupa care doza pe o durata de 6-8 saptamani, dupa care doza se scade treptat pana la o doza de intretinere se scade treptat pana la o doza de intretinere de 20mg/zide 20mg/zi

Utilizarea puls terapiei – nu aduce avantaje fata Utilizarea puls terapiei – nu aduce avantaje fata de administrarea zilnicade administrarea zilnica

Se considera raspuns favorabil la terapie atunci Se considera raspuns favorabil la terapie atunci cand:cand:

se amelioreaza simptomatologia si creste se amelioreaza simptomatologia si creste toleranta la eforttoleranta la efort

se reduc anomaliile la Rxse reduc anomaliile la Rx imbunatatirea sau normalizarea saturatiei in O2imbunatatirea sau normalizarea saturatiei in O2 cresterea DLCO cu peste 15%cresterea DLCO cu peste 15%

Agentii imunosupresoriAgentii imunosupresori

Utilizati daca corticoterapia nu a avut efect sau daca Utilizati daca corticoterapia nu a avut efect sau daca au aparut efecte adverse serioaseau aparut efecte adverse serioase

Se utilizeaza:Se utilizeaza: Ciclofosfamida – doza zilnica – 1-2mg/kg corpCiclofosfamida – doza zilnica – 1-2mg/kg corp

Efectele sunt mai lente astfel incat se apreciaza Efectele sunt mai lente astfel incat se apreciaza doar dupa 6 luni de tratamentdoar dupa 6 luni de tratament

Pulsterapia e la fel de eficace ca administrarea Pulsterapia e la fel de eficace ca administrarea zilnicazilnica

Ciclosporin A – putin utilizata in FPICiclosporin A – putin utilizata in FPI Metotrexat – a fost utilizat cu succesMetotrexat – a fost utilizat cu succes Clorambucil – doza zilnica 2-6 mg poate fi folosit ca Clorambucil – doza zilnica 2-6 mg poate fi folosit ca

o alternativa la ciclofosfamida. Are toxicitate o alternativa la ciclofosfamida. Are toxicitate medulara si gastro-intestinala putand induce medulara si gastro-intestinala putand induce neoplaziineoplazii

Azathioprin – in doza 2-3mg/kg corp – poate fi Azathioprin – in doza 2-3mg/kg corp – poate fi utilizata si in combinatie cu cortico terapieutilizata si in combinatie cu cortico terapie

Agenti antifibroticiAgenti antifibrotici

Utilizati relativ putin, cu eficacitate scazutaUtilizati relativ putin, cu eficacitate scazuta Se utilizeaza:Se utilizeaza:

ColchicinaColchicina Inhiba formarea de colagen si producerea de catre Inhiba formarea de colagen si producerea de catre

macrofage al factorului de crestere al macrofage al factorului de crestere al fibroblastelorfibroblastelor

Doza 0,6 mg/ziDoza 0,6 mg/zi Se poate incerca la bolnavii refractari la Se poate incerca la bolnavii refractari la

corticoterapie, singura sau asociata cu corticoterapie, singura sau asociata cu imunosupresoareimunosupresoare

D-penicilaminaD-penicilamina Inhibitor al acumularii de oxigen, nu are valoare Inhibitor al acumularii de oxigen, nu are valoare

terapeutica deosebita, dar are mare toxicitateterapeutica deosebita, dar are mare toxicitate

Alti agenti antifibroticiAlti agenti antifibrotici

Interferon γInterferon γ Interferon βInterferon β Relaxin (creste procolagenaza)Relaxin (creste procolagenaza) PirfenidonePirfenidone Halfuginone Halfuginone Suramin (inhiba citochina profibrotica)Suramin (inhiba citochina profibrotica) PGE2 (inhiba producerea de colagen)PGE2 (inhiba producerea de colagen)

Inhiba sinteza de colagenInhiba sinteza de colagen

Tratamentul adjuvantTratamentul adjuvant

OxigenoterapieOxigenoterapie

Antitusive: codeina, opioide – utilizate pt a Antitusive: codeina, opioide – utilizate pt a diminua dispneea. In doze mici se utilizeaza diminua dispneea. In doze mici se utilizeaza morfina 2,5-5mg morfina 2,5-5mg

Transplantul pulmonarTransplantul pulmonar

Este optiunea terapeutica cea mai buna Este optiunea terapeutica cea mai buna pentru bonavii care nu raspund la pentru bonavii care nu raspund la tratamenttratament

Transplantul unui singur plaman eeste Transplantul unui singur plaman eeste superior celui cord-pulmonsuperior celui cord-pulmon

Supravietuirea la un an de la transplant e Supravietuirea la un an de la transplant e 45%45%

Forme particulare de fibroza Forme particulare de fibroza pulmonarapulmonara

Fibroza pulmonara si sarcoidozaFibroza pulmonara si sarcoidoza apare dupa o evolutie a leziunilor initiale apare dupa o evolutie a leziunilor initiale

(adenopatie bilaterala simetrica, nodulatie (adenopatie bilaterala simetrica, nodulatie miliara, reticulonodulatie difuza) de 2 animiliara, reticulonodulatie difuza) de 2 ani

20% din cazurile de sarcoidoza evolueaza 20% din cazurile de sarcoidoza evolueaza spre fibrozaspre fibroza

Rx – umbre liniare grosolane si neregulate Rx – umbre liniare grosolane si neregulate dispuse de la hil spre periferie, se asociaza dispuse de la hil spre periferie, se asociaza bule, bronsiectazii si emfizem difuzbule, bronsiectazii si emfizem difuz

Biopsie: fibroza si granuloame sarcoidotice Biopsie: fibroza si granuloame sarcoidotice (mai rare in formele avansate)(mai rare in formele avansate)

Apar infectii repetate, frecvent cu Apar infectii repetate, frecvent cu Aspergillus flavusAspergillus flavus

Fibroza pulmonara in Fibroza pulmonara in colagenozecolagenoze

LESLES

Fibroza pulmonara este rara ca si Fibroza pulmonara este rara ca si complicatiecomplicatie

FIP lupica se poate dezvolta separat de FIP lupica se poate dezvolta separat de pneumonita lupica si se asociaza cu pneumonita lupica si se asociaza cu pleurezia in 40% din cazuripleurezia in 40% din cazuri

Scade capacitatea de difuziune a COScade capacitatea de difuziune a CO

Fibroza pulmonara in Fibroza pulmonara in colagenozecolagenoze

PARPAR

2-5% dintre bolnavi pot avea determinari pulmonare2-5% dintre bolnavi pot avea determinari pulmonare Histologie – infiltratie interstitiala cu limfocite si Histologie – infiltratie interstitiala cu limfocite si

plasmocite si deseori noduli limfoizi cu centrii plasmocite si deseori noduli limfoizi cu centrii germinativi, granuloame reumatoide, cu sau fara germinativi, granuloame reumatoide, cu sau fara necroza centralanecroza centrala

Rx – nodulatie difuza, miliforma, fara ingrosari pleuraleRx – nodulatie difuza, miliforma, fara ingrosari pleurale Clinic – asimptomaticClinic – asimptomatic Probe functionale: DLCO ↓, 30-40% anomalii de tip Probe functionale: DLCO ↓, 30-40% anomalii de tip

restrictivrestrictiv Biopsie pulmonara: element clinic de diagnosticBiopsie pulmonara: element clinic de diagnostic Unele medicamente folosite in tratamentul PAR pot Unele medicamente folosite in tratamentul PAR pot

mima fibroza pulmonara: metotrexat, ciclofosfamida, mima fibroza pulmonara: metotrexat, ciclofosfamida, D-penicilaminaD-penicilamina

Fibroza pulmonara in Fibroza pulmonara in colagenozecolagenoze

SclerodermiaSclerodermia frecvent afectare pulmonara si este severafrecvent afectare pulmonara si este severa Histologic: fibroza interstitiala difuza, Histologic: fibroza interstitiala difuza,

componenta alveolitica slaba sau absenta. Sunt componenta alveolitica slaba sau absenta. Sunt afectate si vasele (vasculita) antrenand HTA afectate si vasele (vasculita) antrenand HTA pulmonarapulmonara

Rx – reticulatie fina, reticulatie grosolana, Rx – reticulatie fina, reticulatie grosolana, plaman distrus fibros cu predominanta in baze. plaman distrus fibros cu predominanta in baze. Scleroza esofagului pledeaza pentru Scleroza esofagului pledeaza pentru sclerodermie.sclerodermie.

Clinic – dispnee progresivaClinic – dispnee progresiva

Sdr. SjögrenSdr. Sjögren Se asociaza cu alte colagenoze in 50% din cazuri, Se asociaza cu alte colagenoze in 50% din cazuri,

cu afectare pulmonara frecventacu afectare pulmonara frecventa

Histiocitoza XHistiocitoza X

granulomatoza caracterizata prin agregate celulare granulomatoza caracterizata prin agregate celulare (eozinofile, limfocite, plasmocite) si celule (eozinofile, limfocite, plasmocite) si celule histiocitare cu caracter particular. Boala afecteaza histiocitare cu caracter particular. Boala afecteaza mai ales tinerii fumatorimai ales tinerii fumatori

Clinic: dispnee, pneumotorax spontan, determinari Clinic: dispnee, pneumotorax spontan, determinari extratoracice osoase, diabet insipidextratoracice osoase, diabet insipid

Rx – reticulomicronodulatie difuza ascociata cu arii Rx – reticulomicronodulatie difuza ascociata cu arii microchisticemicrochistice

Lavajul bronhoalveolarLavajul bronhoalveolar Hipercelularitate cu predominanta macrofagicaHipercelularitate cu predominanta macrofagica Limfocite CD8Limfocite CD8 Crestere peste 5% a celulelor care fixeaza Ac Crestere peste 5% a celulelor care fixeaza Ac

monoclonal OKT6 (patognomonica)monoclonal OKT6 (patognomonica) Corticoterapia da rezultate inconstanteCorticoterapia da rezultate inconstante

Algoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic

Suspiciune clinica PIDSuspiciune clinica PID

InvestigatiiInvestigatii

Radiografie standardRadiografie standardExplorari functionaleExplorari functionale

CT rezolutie inaltaCT rezolutie inalta LBALBA

Prelevari histologicePrelevari histologice

AnamnezaAnamneza

Expunere la Expunere la factori externifactori externi

Semne extrapulmonareSemne extrapulmonare

Analize de laboratorAnalize de laborator

Spirometrie

DLCO

6MWT, test de efort

Diagnostic finalDiagnostic final++