MG V 2014

Definiţie Pneumonia (P) este o inflamaţie a parenchimului

pulmonar de cauză: bacteriană, virală, micotică, parazitară,chimicăfactori fizici: iradiere, barotraumă

EPIDEMIOLOGIEDiagnosticul etiologic este dificil de precizat în

timp util deoarece :Hemoculturile sunt rar pozitiveProdusele patologice “specifice” pentru dg.

etiologic se obţin prin metode invazive.aspirat pulmonar - prin puncţie transtoracică,

lavaj bronho-alveolar, Majoritatea investigaţiilor pentru etiologia

virală sunt costisitoare şi nu au o sensibilitate şi specificitate ridicată.

CLASIFICAREA PNEUMONIILOR:

P. comunitare P. virale, P. nozocomiale ,P. la imunodeprimaţiP. de aspiraţie

Etiologia P în funcţie de vârstăNOU NĂSCUT

CMV, HVS, Rubeola, Streptococ grup B, Listeria monocitogenes, E. Coli,Haemophilus influenzae

Etiologia P în funcţie de vârstă3 săpt. – 3 luni

VSR, Paragripal 1-3, adenovirus, CMV,

Streptococus pneumoniae,

Chlamydia trachomatis,

Haemophilus influenzae tip B,

Moraxella catarrhalis,

Stafilococus aureus

Etiologia P în funcţie de vârstă4 luni – 5 ani

VSR, Paragripal 1-3, adenovirus, CMV, Rhinovirus, Varicella Zoster virus

Streptococus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Haemophilus influenzae tip B, Moraxella catarrhalis, Stafilococus aureusClamydia pneumoniae, Micobacterium tuberculosis

Etiologia P în funcţie de vârstă

5 – 18 ani

Adenovirus, EBV, Paragripale, Rhinovirus, VSR,

Varicela Zoster virus

Streptococus pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae,

Clamydia pneumoniae,

Diagnostic-ANAMNEZA:vârstaimunizarea deficientă (streptococus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, pertusis)spitalizare recentă (pneumonii nozocomiale)contact cu : pneumonii virale, P. cu Mycoplasma

pneumoniae, TBCcălătorii : V. Paragripaleantibioterapie recentăcomorbidităţi: boli cardio-pulmonare,

imunodeficienţe (splenectomizaţi), boli neuromusculare,

Diagnostic - FACTORI FAVORIZANŢIteren deficitar

prematuritate, distrofie, rahitism, anemie,

despicătură-velopalatină, fibroză chistică, alimentaţie dezechilibrată, convalescenţa unor boli gravefumat în casă

Diagnostic – SEMNE CLINICE:febrăcianozădisfuncţie respiratorie:

tahipnee, tuse,bătăi ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, raluri, murmur vezicular diminuat.

Diagnostic - SEMNE CLINICE:Febra asociată cu cel puţin una din

următoarele manifestări:cianozadisfuncţie respiratorie:

tahipnee,c ea mai mare valoare predictivă tuse, bătăi ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, senzaţie de lipsă de aer,

dificultate respiratorie murmur vezicular diminuat, raluri umede

Diagnostic – SEMNE CLINCE:În perioada de stare :

sindromul de insuficienţă respiratorie,

sindromul cardio-vascular ( tahicardie,

hepatomegalie, edeme, colaps),

neurotoxic (somnolenţă, obnubilare, convulsii,

vărsături,diaree)

Laborator OBLIGATORIU - Pulsoximetria (saturaţia în

O2Hb.) hemogramă completăReactanți de faza acută: VSH, PCR, Teste serologice : antc. anti chlamydia şi

mycoplasma pneumoniae

Laborator Ex. radiologic

se efectuează numai dacă dg. nu este clar.dacă pneumonia nu răspunde la tratamentdacă există complicaţiiEx. RX. nu face dg. diferenţial între P. bacteriană şi cea

virală Radiografia toracică nu este indicată de rutină la

copilul cu pneumonie comunitară necomplicatăRadiografia de control este indicată doar dacă

simptomele persistă şi dacă aspectul rx. arată opacitate lobară

Ce credeţi diagnosticul de pneumonie este

Preponderent clinic?Clinic şi laborator ?Radiologic ?

Caz clinic Sugar în vârstă de 3 luni este adus de serviciul

de ambulanţă pentru : apariţia cianozei şi resp. sub formă de gasp la

30 min. după alimentaţieDe 2 săpt. sugarul prezintă tuse care nu este

asociată cu infecţie, febră sau alimentaţieMama face masaj cardiac extern şi copilul se

recolorează şi revine respiraţia până vine ambulanţa.

Caz clinic – examen fizic Stridor inspirator cu tiraj subcostal40 resp/minSaturaţia Hb în O2 – 89 %Murmur vezicular prezentZgomote cardiace bine bătuteRtg. Şi ECG fără modificări

Care este dg. Cel mai probabil?

Stridor laringian?Reflux gastro-esofagian?Laringo-traheo-malacie ?Pneumonie de aspiraţie?Malformaţie congenitală de cord?

Ce alte investigaţii ar fi indicate ptentru Dg.

Pasaj eso-gastric cu subst. de contrast

EcocardiografieBronhoscopieEndoscopie gastro-

intestinală

Care din aceste investigaţii vor clarifica dg.

Cazul pare a fi Episod care pune aparent viaţa sugarului în

pericolRelux gastro-esofagian (nu se însoţeşte

întotdeauna cu vărsături) – poate cauza aspiraţia, Apariţia stridorului cu dificultăţi de respiraţie

sugerează implicarea plamânuluiRtg. N ≠ absenţa P de aspiraţie Stridorul singular nu poate sugera aspiraţia ,

decât asociat cu traheo- laringo-malacia , care se poate asocia cu un inel vascular

Semne fizice Diagnostic posibil

GeneraleCianoza

Afecţiune cardiacă Hipoventilaţie cu hipoxie

Febra InfecţieTahicardia Insuficienţă cardiacăStare toxică EpiglotitaBradicardie Hipotiroidism

Aspectul stridoruluiInspirator Obstrucţie deasupra

gloteiExpirator Obstrucţie la /sau sub

traheeBifazic Leziune glotică sau sub

glotică

Evaluarea clinică a stridorului

Diagnosticul pozitiv al P se susţine pe baza:

simptomatologiei clinice comune, criteriilor clinice de diferenţiere a

pneumoniei bacteriene de cea virală,investigaţiilor pentru dg. etiologic,diagnosticul complicaţiilor,

Evaluarea severităţii P:Pledează pentru forma uşoară sau medie de P:

Stare generală bună,Febra sub 38,5 °C,Frecvenţa respiraţiilor:

‹ 50/min la sugar‹ 40/min la copilul peste 1 an

Tiraj absent sau discret,Primeşte lichide, alimente,Nu varsă,

Evaluarea severităţii P:Pledează pentru forma severă de P:

Febra peste 38,5 °C,Stare generală alterată,Frecvenţa respiraţiilor:

50/min la sugar 40/min la copilul peste 1 an

Cianoza,Geamăt expirator, bătăi ale aripioarelor nasale,Alterarea senzoriului,Semne de deshidratare,

TRATAMENT AMBULATORIU al PTratament igieno-dietetic:

cameră aerisită, atmosferă umidificată, alimentaţie în cantităţi mici şi mai frecvent.

În cazul P. bacteriene starea copilului (de obicei) se ameliorează după 24 – 48 ore după introducerea tratamentului antibiotic

Antibioterapie empiricăDe preferat calea orală

Terapie antibiotică empirică:Amoxicilină 20 – 40 mg/kg /zi în 3 prizeAmoxicilină + clavulanat (augmentin) 20 – 40 mg/kg/zi în 3

prizeCefalosporine de generaţia II şi III :

cefuroxim (zinat) 30 mg/kg/zi în 2 prize sau ceftibuten (Cedax) 9 mg/kg /zi într-o priză

Macrolide : azitromicină (Sumamed) 10 mg/kg/zi într-o priză, claritromicină (Klacid) 15 mg/kg/zi în 2 prize.

Durata tratamentului antibiotic 7-14 zileCombaterea febreiIn cazul P. virale nu se adm. antibiotic şi copilul va reveni

treptat în 2-4 săpt.

INDICAŢIILE SPITALIZĂRII copilului cu pneumonie

1. Sugari sub 3 luni2. Lipsa ameliorării stării pacientului după 72 ore de tratament

ambulatoriu3. Cianoză4. Crize de apnee5. Refuzul alimentaţiei6. Imposibilitatea adm tratamentului antibiotic PO.7. Starea toxică8. Hipoxia (saturaţia în O2 sub 92%)9. Insuficienţă respiratorie10. SDA11. Pacienţi imunodeprimaţi12. Pneumonia refractară la tratament antibiotic oral13. Condiţii sociale precare.

Tratamentul complex al P În spital:

1. tratamentul igieno-dietetic,2. tratamentul IRA,3. tratamentului ICC,4. tratamentul sindromului neuro-toxic,5. tratamentul etiologic al pneumoniilor,6. tratamentul adjuvant,7. tratamentul febrei,8. tratamentul meteorismului,9. reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică,10.tratamentul tulburărilor digestive,11.manopere sau proceduri chirurgicale.

Tratamentul P în spital1. Tratamentul igieno-dietetic

izolare temperatura 18 – 21 º C umiditate 40 % poziţionarea pacientului cu trunchiul elevat ,se

schimbă1-2 h baia se face cu 1h înainte de masă Este ff. importantă hidratarea (80% din neceasrul

bazal) alimentaţie fracţionată sau prin gavaj, un surplus

de lichide

Tratamentul P în spital2. Tratamentul Insuficienţei respiratorii

Dezobstruarea căilor respiratorii prin aspirare, Aeroterapie, Oxigenoterapia.

Se urmăreşte: scăderea travaliului şi efortului respirator, scăderea rezistenţei vasculare pulmonare, ameliorarea funcţiei cordului şi vaselor, diminuarea anxietăţii

Tratamentul P în spital2.a. Ameliorarea ventilaţiei

Aspiraţia mecanică a secreţiilor,Drenaj postural,Tapotajul cutiei toracice???(nu ar fi benefic),Terapia cu aerosoli,Intubaţie traheală şi ventilaţie asistată când

PO2< 50 mmHg şi PCO2 > 75 mmHg

Tratamentul P în spital2.b.OxigenoterapiaNotă : Indicaţia majoră a oxigenoterapiei este

cianoza şi sindromul de luptă pt. aer. În practică este considerat nivelul optim debitul la care a dispărut cianoza + ¼ din acest debit.Administrea O2: 4 L O2/min. prin : cort, izoletă, mască se ajunge la

concentraţie de 100 %4 L O2 adm. prin sondă nazo-faringeană se

ajunge la o conc. de 45% - suficientăO2 se adm . încălzit şi umidifiat (barbotoare)

Tratamentul P în spital

2.c. Corectarea acidozei

2.d. Îmbunătăţirea transportului de O2 prin corectarea anemiei: masă eritrocitară 5 ml/kg

2.e. Reducerea consumului de O2 la periferieRepaus la patFenobarbital 3 – 5 mg/kg/zi

Tratamentul P în spital2.f.Particularităţi terapeutice:

În pneumonii în care predomină secreţia, edemul se urmăreşte:păstrarea refelexului de tuse, drenaj postural, hidratare corespunzătoare,fluidificarea secreţiilor cu agenţi spumigeni (în

oxigenator), agenţi mucolitici (Bisolvon 3x10 pic. sub 2 ani, 3x15 pic. 2-6 ani)

Corticosteroizi în cure scurte

Tratamentul P în spital2.f.Particularităţi terapeutice:

În pneumonii în care predomină spasticitatea se administrează bronhodilatatoare:Beta agoniștii:

Salbutamol (salbutamol) 5 mg/ml în aerosoliTerbutalin (bricanyl)2,5 mg/ml în aerosoli

Anticolinergice:Bromura de ipatropium (Atrovent) 0,025 mg/ml

în aerosoli

Tratamentul P în spital3. Tratamentul insuficienţei cardiace congestive (ICC)

Definiţie - inabilitatea inimii şi circulaţiei de a asigura un debit cardiac adecvat necesităţilor organismului

ICC apare în supraîncăracare de

presiune sau volum a miocardului

şi alterare a performanţei contractile a miocardului Semne şi simptome: tahipnee, wheezing, raluri crepitante fine,

dificultăţi de alimentaţie, iritabilitate, hepatomegalie, edeme periferice

Tratamentul P în spital

4.Tratamentul sindromului toxi – infecţios

4.1. Tratamentul antiinfecţios

4.2. Tratamentul neuro-toxic

Tratamentul P în spitalPNEUMONII COMUNITARE

Terapie empiricăCefuroxim 150mg/kg/zi IV; IM; la 8 ore (10-14 zile)Ceftriaxon 50 mg/kg/zi IV; la 24 ore (10-14 zile)

Când se suspectează Mycoplasmase adaugă macrolide Azitromicină: 10mg/kg/ziPOla 24 ore timp de 3 zileClaritromicină: 15mg/kg/zi PO sau IV la 12 ore

Tratamentul P în spitalÎn funcţie de vârstă se indică terapie de primă intenţie cu

următoarele antibiotice:Nou născut:

ampicilină+aminoglicozid±cefalosporină de G III3săpt. – 3 luni:

macrolid ±cefalosporină de G II sau G III4 luni-4 ani:

ampicilină în formele uşoare/mediicefalosporină de G II sau G III- in formele severe

5-15 ani:macrolid ±cefalosporină de G II sau GIII

Tratamentul P în spitalAdministrarea antibioticelor:

Calea orală la majoritatea copiilorIV- terapia iniţială a formelor severeSe recomandă 7-10 zile + 5 zile de la dispariţia

febreiÎn pneumonia stafilococică durata

antibioterapiei este de 14-21 zileSchimbarea antibioticului este indicată dacă:

Persistă strea toxică şi febra după 2-3 zile de tratament antibiotic

Evoluţie şi complicaţiiPneumonia virală are evoluţie prelungită, tusea

poate persista 3 săpt.Pneumonia bacteriană se complică cu pleureziePersistenţa febrei sau lipsa de ameliorare după

48 ore de la iniţierea antibioterapiei necesită reevaluare pentru o posibilă complicaţie

Externarea din spitalDacă primeşte lichde PODacă terapia cu antibiotice PO poate fi adm. la

domiciliuDacă familia acceptă continuarea terapiei la

domiciliuFamilia are capacitatea să observe evoluţia bolii.

Instrucţiuni pentru părinţiP este cea mai gravă infecţie acută de căi

respiratoriiBoala este produsă de bacterii sau virsuriBoala se transmite pe cale aerogenă prin contact

direct cu persoana infectatăP se manifestă cu febră şi respiraţii frecventeP se tratează la domiciliu şi în spitalBolnavul cu P necesită o bună hidratareCopilul îngrijit la domiciliu necesită o supraveghere

atentă

FORME PARTICULARE DE

PNEUMONII

PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ (STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONARĂ)

pe cale aerogenă sau hematogenă de stafilococul aureu

Clinic

Debut - brusc, prin sindrom toxi-infecţios:febră, paloareagitaţie sau somnolenţăsemne digestive marcate: anorexie, vărsături,

diaree, meteorismsimptome resp. discrete, necaracteristice

46

Perioada de stare

(instalată în ore/ zile) - 4 stadii clinico-radiologice

1) Stadiul interstiţial- predom. sdr. toxic, febră, paloare, ochi

încercănaţi, s. dig. grave: meteorism → ileus- sdr. f. resp. de la uşoară tahipnee, tuse, cianoză

→ dispnee cu tiraj, geamăt, bătăile aripioarelor nazale

- uneori sdr. CV - hepatomegalie, tahicardie → colaps

- ex. obiectiv pulmonar - chiar negativ, sau discretă H-sonoritate, resp. înăsprită/ suflantă

47

2) Stadiul abcedant- sdr. toxic şi resp. mai accentuate- obiectiv: zone de submatitate, raluri crepitante

3) Stadiul pleuretic - alterarea st. fizice şi sdr. pleuretic - caracteristic clinic şi Rx.

- af. pleurală - îngroşări, cloazonări- → empiemul marii cavit., posibil pio-pn.torax

4) Stadiul bulos - 20% bulele pot lipsi- se pot adăuga oricărui stadiu- ap. bulelor şi pneumatocelelor modifică ex. fizic şi

asp. Rx.

48

Diagnostic pozitiv a) Tabloul clinic - aspectul de “intoxicat” şi

meteorism abdominal rebel la tratamentb) Aspect radiologic (cele 4 stadii)c) Laborator- hiperleucocitoză (15.000-20.000/mm3)- anemie - VSH crescut (pentru aprecierea evoluţiei)d) Puncţie pleurală (dacă s-a efectuat) • însămânţări pentru precizarea dg. bacteriologic• antibiogramăEvoluţia - regresie - lentă - în săpt. sau luni

49

PneumoniePneumoniestafilococicastafilococica

50