plongée « ventilée » contraintes effets de limmersion effets de limmersion + froid (rarement...

Plongée « ventilée »Plongée « ventilée »contraintescontraintes

Effets de l’immersionEffets de l’immersion ++ froid (rarement chaleur) froid (rarement chaleur) PpOPpO22

ContraintesContraintes– Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !)Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !)– Matériel encombrant Matériel encombrant

Plongée « ventilée »Plongée « ventilée »contraintescontraintes

Effets de l’immersionEffets de l’immersion ++ froid (rarement chaleur) froid (rarement chaleur) PpOPpO22

ContraintesContraintes– Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !)Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !)– Matériel encombrant Matériel encombrant – Adaptation « obligatoire », y compris conditions calmesAdaptation « obligatoire », y compris conditions calmes– Physiologie, réserves fonctionnelles,neuro-endocriniens.. Physiologie, réserves fonctionnelles,neuro-endocriniens..

Effets de l’immersionEffets de l’immersion

Pression atmosphérique (PATA: poids de l’air)Pression atmosphérique (PATA: poids de l’air)– 1 bar (env 760 mmHg ou 1013 hPa)1 bar (env 760 mmHg ou 1013 hPa)

Pression hydrostatique (PH: poids de l’eau)Pression hydrostatique (PH: poids de l’eau)– Zéro à la surfaceZéro à la surface– 1 bar tous les 10 m1 bar tous les 10 m

Pression absolue (somme de PATA et PH)Pression absolue (somme de PATA et PH)– Ex à 30 m, le plongeur subit une pressionEx à 30 m, le plongeur subit une pression

4 bars (1 + 3)4 bars (1 + 3) 4 fois la pression subie à la surface !!4 fois la pression subie à la surface !!

Le cœur en plongée (1)Le cœur en plongée (1)

Pression et cellules nodalesPression et cellules nodales

Pression atmosphérique hyperbarieConséquences: bradychardie, diminution de la qualité de la conductionApparition de rythmes anormaux en plongée

Bradycardie du plongeurBradycardie du plongeur

Schéma jacques mayol

Plongée record de Jacques Mayol

Le cœur en plongée (2)Le cœur en plongée (2)

Afflux de 700cc de sang dans le thoraxAfflux de 700cc de sang dans le thorax Cœur droit => déséquilibre des 2 cœurs 10-15 battements puis Cœur droit => déséquilibre des 2 cœurs 10-15 battements puis

adaptationadaptation Mise à l’eau !!!Mise à l’eau !!!

Conséquences Conséquences

Pendant l’immersionPendant l’immersion P intra vasculaires (pulmonaires et systémiques)P intra vasculaires (pulmonaires et systémiques)– Barorefléflexe: Barorefléflexe: parasympath, parasympath, orthosympath orthosympath peptides natriurétiquespeptides natriurétiques noradrénaline, réninenoradrénaline, rénine– Très bonne perfusion tissulaireTrès bonne perfusion tissulaire– Sortie d’eau plasmatique Sortie d’eau plasmatique urine urine– Ceci est valable y compris tête hors de l’eau !!!Ceci est valable y compris tête hors de l’eau !!!

Conséquences Conséquences

Après l’immersionAprès l’immersion– Disparition de la contention ( P hydrostatique)Disparition de la contention ( P hydrostatique)– Baisse des pressions intravasculairesBaisse des pressions intravasculaires– Baisse de la PA, du débit sanguinBaisse de la PA, du débit sanguin– Manque d’eau…Manque d’eau…– Un problème pour le sauvetage en merUn problème pour le sauvetage en mer

Poumon et plongéePoumon et plongée compliance parenchyme et paroicompliance parenchyme et paroi

Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thoraxPression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax

effort inspiratoire et expiratoire effort inspiratoire et expiratoire Pression hydrostatique, détendeur,…Pression hydrostatique, détendeur,… densité du gaz inspiré +++densité du gaz inspiré +++

travail ventilatoiretravail ventilatoire débits aériens débits aériens




travail ventilatoiretravail ventilatoire débits aériens (schéma)débits aériens (schéma)

Air froid, sec, Air froid, sec, ++ « propre » (pollens, résidus d’huile…) « propre » (pollens, résidus d’huile…)

Conséquences:Conséquences:– Amputation de l’aptitude ventilatoireAmputation de l’aptitude ventilatoire




travail ventilatoiretravail ventilatoire débits aériens (schéma)débits aériens (schéma)

Air froid, sec, Air froid, sec, ++ « propre » (pollens, résidus d’huile…) « propre » (pollens, résidus d’huile…)

Conséquences:Conséquences:– Amputation de l’aptitude ventilatoireAmputation de l’aptitude ventilatoire– Risque d’essoufflement +++ (risque majeur d’accident)Risque d’essoufflement +++ (risque majeur d’accident)

Travail augmentéTravail augmenté Hyperoxie Hyperoxie Hypercapnie relative (PaCOHypercapnie relative (PaCO22 44-45 mmHg) 44-45 mmHg)

Relation pression-volumeRelation pression-volumeloi de Mariotte (Boyle)loi de Mariotte (Boyle)

Pression partielle des gaz et effetsPression partielle des gaz et effetsloi de Daltonloi de Dalton

Loi de Dalton:Loi de Dalton:– Pression totale = Pression totale = pressions partielles des gaz pressions partielles des gaz

Surface:Surface: P = 1b = PpOP = 1b = PpO22 + PpN + PpN22 = 0,2 (O = 0,2 (O22) + 0,8 (N) + 0,8 (N22))

30 m: 30 m: P = 4b = PpOP = 4b = PpO22 + PpN + PpN22 = 0,8 (O = 0,8 (O22) + 3,2 (N) + 3,2 (N22))

En profondeur, hyperoxie et « charge » en azoteEn profondeur, hyperoxie et « charge » en azote Toxicité OToxicité O22 1,6 b (70 m !) 1,6 b (70 m !)

Toxicité du NToxicité du N22 à partir de 3,2b (30 m) constant à 4b (40 m) à partir de 3,2b (30 m) constant à 4b (40 m)

Respect des profondeurs, plongée aux mélanges…Respect des profondeurs, plongée aux mélanges…

Pression partielle des gaz et effetsPression partielle des gaz et effetsloi de Henryloi de Henry

Loi de Henry:Loi de Henry:– Q gaz dissous proportionnelle Pp gaz concerné (NQ gaz dissous proportionnelle Pp gaz concerné (N22))

– Accumulation du NAccumulation du N22 dans tissus (perfusion, durée, etc dans tissus (perfusion, durée, etc

etc)etc)– Tables de plongée, procédures de décompressionTables de plongée, procédures de décompression

Tables de décompressionTables de décompressionMN 90 (FFESSM)MN 90 (FFESSM)

– Haldane a imaginé de regrouper les tissus en compartiments Haldane a imaginé de regrouper les tissus en compartiments dont la période est la même dont la période est la même Compartiments « rapides » à « lents »Compartiments « rapides » à « lents »

– Les tables actuelles MN 90Les tables actuelles MN 90 1000 plongeurs environ, militaires 1000 plongeurs environ, militaires En moyenne 74Kg, 1m75, 32,3 ans !!En moyenne 74Kg, 1m75, 32,3 ans !!

– Validation:Validation: EssaisEssais

– On compte les accidents …On compte les accidents …– Depuis peu, on regarde les bulles circulantes (doppler)Depuis peu, on regarde les bulles circulantes (doppler)

Quid de « M (ou Mme) ToutLeMonde ?Quid de « M (ou Mme) ToutLeMonde ?– Si je suis gros, si je suis sédentaire, si je suis « vieux », …..Si je suis gros, si je suis sédentaire, si je suis « vieux », …..

Tables MN 90 (FFESSM)Tables MN 90 (FFESSM)

– Présence obligatoire dans la poche !Présence obligatoire dans la poche !– Règles strictes d’applicationRègles strictes d’application

Pas d’effortPas d’effort Remontée à une vitesse préconiséeRemontée à une vitesse préconisée Respect des paliersRespect des paliers Pas plus de 2 plongées par jourPas plus de 2 plongées par jour

Tables de décompressionTables de décompressionMN 90 (FFESSM)MN 90 (FFESSM)

Tables MN 90 (FFESSM)Tables MN 90 (FFESSM)

– Présence obligatoire dans la poche !Présence obligatoire dans la poche !– Règles strictes d’applicationRègles strictes d’application

Pas d’effortPas d’effort Remontée à une vitesse préconiséeRemontée à une vitesse préconisée Respect des paliersRespect des paliers Pas plus de 2 plongées par jourPas plus de 2 plongées par jour

– Accident reste possible (risque Accident reste possible (risque accepté)accepté) 1 ADD/10 000 plongées simples (1 par jour)1 ADD/10 000 plongées simples (1 par jour) 1 ADD/5 000 plongées successives (2 dans les 12 heures)1 ADD/5 000 plongées successives (2 dans les 12 heures)

– Ordinateur gère pour nousOrdinateur gère pour nous Permet de plonger plus longtempsPermet de plonger plus longtemps Déclenchement automatiqueDéclenchement automatique Simplification des tables…. mais aucune marge de sécurité !!!Simplification des tables…. mais aucune marge de sécurité !!!

Principaux risques en plongéePrincipaux risques en plongée

oreilles

+ + + +

+ + + +

+ + + + + + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +


oreilles

sinus

dents

Barotraumatisme des sinusBarotraumatisme des sinus

Page 95 diving


oreilles

sinus

dents

froidnarcose essoufflement


oreilles

sinus

dents


sinus

dents

Surpression pulmonaire

Surpression pulmonaireSurpression pulmonaire

Page 57 diving med

fragilité relative dela paroi alvéolaire rupture P 0,3 bar


oreilles

sinus

dents


sinus

dents

Surpression pulmonaire

Accident décompression

Accident de décompressionAccident de décompression– Bulles naissent sur le versant veineuxBulles naissent sur le versant veineux

Données nouvelles (bulles circulantes)Données nouvelles (bulles circulantes)

– Divers typesDivers types Neurologiques les plus fréquent (70%)Neurologiques les plus fréquent (70%)

– Médullaires essentiellementMédullaires essentiellement VestibulairesVestibulaires Autres (hémiplégies, cutanés, articulaires…Autres (hémiplégies, cutanés, articulaires… Après la plongée Après la plongée

– 50% dans les 15 minutes - ½ heure50% dans les 15 minutes - ½ heure– 85% dans l’heure85% dans l’heure– 99% dans les 6 heures99% dans les 6 heures

– Procédures non respectéesProcédures non respectées Paliers non effectués, remontée rapide,…Paliers non effectués, remontée rapide,… Facteurs favorisants (obésité, effort, « bringue », avion…)Facteurs favorisants (obésité, effort, « bringue », avion…)

– Accidents dits imméritésAccidents dits immérités Foramen ovale…Foramen ovale…

Foramen ovaleForamen ovale

Tissu fibreux résiduelTissu fibreux résiduel Reste perméableReste perméable

– 30 % de la population30 % de la population– Passage de microbullesPassage de microbulles

Impliqué AVC ?Impliqué AVC ? Risque d’ADD +++Risque d’ADD +++

– 1/100 plongées ?1/100 plongées ?– Recherche systématique ?Recherche systématique ?– CI définitive ?CI définitive ?– Quid de la fermeture ?Quid de la fermeture ?

D’après J Brizon et J Castaing

Le médecin et le plongeurLe médecin et le plongeurposition globale du problèmeposition globale du problème

– Plongée: sport à risque (arrêté de mars 2000 et du 28 avril 2000 Plongée: sport à risque (arrêté de mars 2000 et du 28 avril 2000 autorisant fédération => un examen médical approfondi)autorisant fédération => un examen médical approfondi) Principe: Principe:

– non contre-indicationnon contre-indication– apte à la plongée = juridiquement non valableapte à la plongée = juridiquement non valable– si compétition, le précisersi compétition, le préciser– Chaque fédération peut définir compétence des médecinsChaque fédération peut définir compétence des médecins

Médecin du sport, hyperbare, « fédéral de plongée », ORL…Médecin du sport, hyperbare, « fédéral de plongée », ORL… Base de la rédaction:Base de la rédaction:

– « …n’avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents CI « …n’avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents CI la pratique des sports sub-aquatiques…(en compétition, hors compétition) »la pratique des sports sub-aquatiques…(en compétition, hors compétition) »

– Passage d’un niveau assimilé à compétition !Passage d’un niveau assimilé à compétition !– Valable 1 anValable 1 an– Aucun examen complémentaire n’est requis !Aucun examen complémentaire n’est requis !– Garder trace du dossier +++Garder trace du dossier +++

Liste des CI publiée doit être connueListe des CI publiée doit être connuehttp://perso.wanadoo.http://perso.wanadoo.frfr/quai.rive-neuve/in.html/quai.rive-neuve/in.html

CardiologiquesCardiologiques– Définitives:Définitives:

IC stade II, CMO, pathologies avec risques de syncope…IC stade II, CMO, pathologies avec risques de syncope…

– Temporaires:Temporaires: HTA non contrôlée, IDM récent, TT par AC ou bêtabloquant.. HTA non contrôlée, IDM récent, TT par AC ou bêtabloquant..

PneumologiquesPneumologiques– DéfinitivesDéfinitives

Asthme, pneumothorax spontané, IRC…Asthme, pneumothorax spontané, IRC…

ORLORL– DéfinitivesDéfinitives

Surdité unilatérale, laryngocèle…Surdité unilatérale, laryngocèle…

– Temporaires…Temporaires…

http://perso.wanadoo.fr/quai.rive-neuve/in.html



Liste des CI publiée doit être connueListe des CI publiée doit être connuehttp://perso.wanadoo.http://perso.wanadoo.frfr/quai.rive-neuve/in.html/quai.rive-neuve/in.html

OphtalmologiquesOphtalmologiques– DéfinitivesDéfinitives

Pathologie vasculaire,…Pathologie vasculaire,…

– TemporairesTemporaires Chirurgie oculaire < 6 moisChirurgie oculaire < 6 mois

NeurologiquesNeurologiques– DéfinitivesDéfinitives

Épilepsie…Épilepsie…

PsychiatriquesPsychiatriques– Tt lourd, claustrophobie…Tt lourd, claustrophobie…

MétaboliquesMétaboliques– DIDDID

Grossesse +++Grossesse +++




Examen de non contre-indication Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (1)à la plongée de loisir (1)

Antécédents:Antécédents:– Recherche CI, la prise de médicaments, …Recherche CI, la prise de médicaments, …

Examen clinique:Examen clinique:– Pulmonaire, CV, neurologique (base), ORL, dentaire, Pulmonaire, CV, neurologique (base), ORL, dentaire,

ophtalmologiqueophtalmologique– Gestes systématiques: Gestes systématiques:

PA, DEP, PA, DEP, Test de Ruffier (adaptation cardiaque à l’effort ?)Test de Ruffier (adaptation cardiaque à l’effort ?)

– Autres gestes « recommandés »Autres gestes « recommandés »


Autres gestes « recommandés »Autres gestes « recommandés »– ECG de repos (PR long, Wolf)ECG de repos (PR long, Wolf)

11èreère C, 2-3 ans 35-40 ans, 1 an plus de 50 ans C, 2-3 ans 35-40 ans, 1 an plus de 50 ans

– Réflexe oculo-cardiaque (balance Réflexe oculo-cardiaque (balance - para - para )) 15 bts /repos (hypertonie vagale - anodin ?)15 bts /repos (hypertonie vagale - anodin ?)

– Test de Flack (RAF > pilotes)Test de Flack (RAF > pilotes) PI 40 mmHg 30 secPI 40 mmHg 30 sec Adaptation cœur droit à l’effort ?Adaptation cœur droit à l’effort ?


Autres examens éventuels:Autres examens éventuels:– Epreuve d’effort ?Epreuve d’effort ?

Obésité, tabagisme, HTA, DNID…Obésité, tabagisme, HTA, DNID…

– Audio-tympanométrieAudio-tympanométrie Obligatoire enfant (8 à 12 ans = 6 mois et > 12 ans = 1 an)Obligatoire enfant (8 à 12 ans = 6 mois et > 12 ans = 1 an) En cas de doute chez l’adulteEn cas de doute chez l’adulte

– EFR EFR ++ test métacholine (doute sur un asthme) test métacholine (doute sur un asthme)– FOFO– Examen dentaire (1 an)Examen dentaire (1 an)

A l’issue de la consultation:A l’issue de la consultation:– Spécialiste d’organeSpécialiste d’organe– Certificat restreint (légal mais risque de transgression…)Certificat restreint (légal mais risque de transgression…)– Tenir compte du niveau ++++Tenir compte du niveau ++++

Histoire cliniqueHistoire clinique

Jeune homme de 19 ansJeune homme de 19 ans– Étudiant (souhaite devenir océanographe !)Étudiant (souhaite devenir océanographe !)

Plongeur Plongeur – Âge de 8 à 10 ans en piscineÂge de 8 à 10 ans en piscine– Reprise depuis 2 ansReprise depuis 2 ans

Environ 10 plongées en merEnviron 10 plongées en mer N1 FFESSMN1 FFESSM S’entraîne en club 2 fois par semaineS’entraîne en club 2 fois par semaine

Histoire de l’accident (1)Histoire de l’accident (1)

Téléthon (8 décembre 2001)Téléthon (8 décembre 2001)– Parcourir la plus grande distance possible en relais avec Parcourir la plus grande distance possible en relais avec

bloc pendant 24H….bloc pendant 24H…. Palmage soutenuPalmage soutenu

– 11èreère heure: RAS heure: RAS Repos 2 heuresRepos 2 heures

– 22èmeème heure: d’emblée, mal à la gorge, puis douleurs heure: d’emblée, mal à la gorge, puis douleurs thoraciques s’accentuant progressivement. Il finit thoraciques s’accentuant progressivement. Il finit (péniblement) sa 2(péniblement) sa 2èmeème heure heure Repos de 2 heuresRepos de 2 heures

– 33èmeème heure: impossible de continuer en raison d’une heure: impossible de continuer en raison d’une dyspnée importante….dyspnée importante….

L’enquête L’enquête

Surpression pulmonaireSurpression pulmonaire– Le plongeurLe plongeur

Fume 5 à 10 cigarettes/jour depuis âge de 16 ansFume 5 à 10 cigarettes/jour depuis âge de 16 ans Rhinite allergique depuis l’enfance (pollens)Rhinite allergique depuis l’enfance (pollens) Sifflements intra-thoraciques lors des épisodes…Sifflements intra-thoraciques lors des épisodes… Jamais de sifflements en dehors des épisodes de rhiniteJamais de sifflements en dehors des épisodes de rhinite

10 janvier 2002

VEMS: 4,36 L (93%)

VEMS/CV: 79 %

DEM 25-75: 81%

CPT: 6,88 L (95%)

DLCO: 79%

Sujets normaux: PD20VEMS > 2000 mg/ml

Test à la métacholine Test à la métacholine 17 janvier 2002

Les premières recommandations Les premières recommandations

RH Strauss et al, 1979, Am Rev Respir DisRH Strauss et al, 1979, Am Rev Respir Dis– State of the art: American Thoracic SocietyState of the art: American Thoracic Society– Pas de plongée siPas de plongée si

Attaque d’ asthme < 2 ansAttaque d’ asthme < 2 ans Trouble ventilatoire obstructifTrouble ventilatoire obstructif Besoin de traitement de fond (csi et Besoin de traitement de fond (csi et ß2-agonistes)ß2-agonistes) Au moins 1 épisode déclenché par le froid ou l’effortAu moins 1 épisode déclenché par le froid ou l’effort

– Trop restrictif (?)Trop restrictif (?)

Les recommandations actuellesLes recommandations actuelles

Interdire la plongée à tous les « asthmatiques » Interdire la plongée à tous les « asthmatiques » est (peut-être) excessifest (peut-être) excessif

Sauf si les symptômes sont induits parSauf si les symptômes sont induits par– L’exerciceL’exercice– Le froidLe froid– L’émotion ! L’émotion !

UK Sport Diving Medical CommitteeUK Sport Diving Medical Committee www.uksamc.co.ukwww.uksamc.co.uk

Les recommandations UK et USLes recommandations UK et USThorax, 2003Thorax, 2003

Asthme doit être parfaitement contrôléAsthme doit être parfaitement contrôlé– Aucun symptôme depuis (48h-plusieurs semaines !)Aucun symptôme depuis (48h-plusieurs semaines !)– EFR strictement normalesEFR strictement normales– Si le test à l’exercice est négatifSi le test à l’exercice est négatif

Standardisation ?Standardisation ?

Les recommandations françaisesLes recommandations françaises

……

Nouveau libellé de la FFESSMNouveau libellé de la FFESSM

Asthme actif ?Asthme actif ? Peut correspondre aux stades 1 et 2 de l’asthmePeut correspondre aux stades 1 et 2 de l’asthme Paliers 3 et 4 = CI formellePaliers 3 et 4 = CI formelle

– NB: « les problèmes doivent être abordés au cas par NB: « les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès d’un cas, éventuellement avec un bilan auprès d’un spécialiste, la décision devant tenir compte du niveau spécialiste, la décision devant tenir compte du niveau technique (débutant, plongeur confirmé ou technique (débutant, plongeur confirmé ou encadrant) » FFESSMencadrant) » FFESSM

Il paraît raisonnableIl paraît raisonnable

Plongée interdite en cas d’asthme persistantPlongée interdite en cas d’asthme persistant– Modéré ou sévèreModéré ou sévère

Plongée interdite en cas d’asthme légerPlongée interdite en cas d’asthme léger– Si la fonction n’est pas strictement normaleSi la fonction n’est pas strictement normale– En cas de forte HRB ?En cas de forte HRB ?– Et un test d’effort et au froid positif ?Et un test d’effort et au froid positif ?

Asthme intermittent ?Asthme intermittent ?– Jusqu’où ne pas aller trop loin ?Jusqu’où ne pas aller trop loin ?– Quid de l’asthme allergique (pollen en particulier)Quid de l’asthme allergique (pollen en particulier)

Certains patients ne sont pas symptomatiques !!Certains patients ne sont pas symptomatiques !!– Y compris avec une forte HRBY compris avec une forte HRB

Dans tous les casDans tous les cas

Information détaillée des risquesInformation détaillée des risques Inutile de restreindre la profondeur +++Inutile de restreindre la profondeur +++

– Risque maximal près de la surface (Mariotte !)Risque maximal près de la surface (Mariotte !)

Ennuyeux chez le débutantEnnuyeux chez le débutant– Technique en progression….Technique en progression….– Risque de panique, d’inhalation d’eau, de remontée Risque de panique, d’inhalation d’eau, de remontée

rapide….rapide….

plongée « ventilée » contraintes effets de limmersion effets de limmersion + froid (rarement...

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