halaman 1 dari 2

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS SEMBIRING DELITUA

KODE RS : 1212045 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 MEI 2015 s/d 31 MEI 2015

LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 1

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total1 4 Mei 2015 098765 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RING... 3.163.800 0 3.163.8002 4 Mei 2015 000594 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RING... 3.163.800 0 3.163.8003 5 Mei 2015 098465 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3.124.500 0 3.124.5004 6 Mei 2015 055803 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN... 4.323.200 0 4.323.2005 6 Mei 2015 092266 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN... 4.323.200 0 4.323.2006 7 Mei 2015 099859 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & ... 4.068.600 0 4.068.6007 7 Mei 2015 099566 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.961.300 0 4.961.3008 7 Mei 2015 068338 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDA... 5.731.000 0 5.731.0009 7 Mei 2015 061424 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN... 4.323.200 0 4.323.20010 7 Mei 2015 060698 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 4.537.400 0 4.537.40011 8 Mei 2015 098109 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.331.200 0 4.331.20012 8 Mei 2015 075148 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN... 4.323.200 0 4.323.20013 8 Mei 2015 085248 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.448.900 0 5.448.90014 9 Mei 2015 091467 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 4.537.400 0 4.537.40015 9 Mei 2015 096667 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAY... 2.763.500 0 2.763.50016 9 Mei 2015 070706 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.961.300 0 4.961.30017 9 Mei 2015 091167 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 5.611.200 0 5.611.20018 9 Mei 2015 086266 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.331.200 0 4.331.20019 9 Mei 2015 098329 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30020 9 Mei 2015 099066 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30021 9 Mei 2015 092967 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMOR... 4.647.300 0 4.647.30022 10 Mei 2015 059218 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30023 11 Mei 2015 034840 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDAN... 5.207.400 0 5.207.40024 11 Mei 2015 096600 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RING... 3.163.800 0 3.163.80025 12 Mei 2015 026625 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.268.000 0 3.268.00026 12 Mei 2015 064389 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30027 12 Mei 2015 047329 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RING... 3.163.800 0 3.163.80028 12 Mei 2015 024347 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 4.332.600 0 4.332.60029 13 Mei 2015 090017 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.331.200 0 4.331.20030 14 Mei 2015 098069 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.268.000 0 3.268.00031 14 Mei 2015 097068 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30032 14 Mei 2015 093269 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30033 15 Mei 2015 084174 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.331.200 0 4.331.20034 15 Mei 2015 022627 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.268.000 0 3.268.00035 15 Mei 2015 029450 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 2.771.600 0 2.771.60036 15 Mei 2015 096169 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30037 15 Mei 2015 038670 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.044.800 0 4.044.800

halaman 2 dari 2

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRS SEMBIRING DELITUA

KODE RS : 1212045 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 MEI 2015 s/d 31 MEI 2015

LAYANAN : RAWAT INAP & RAWAT JALAN KELAS 1

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total38 15 Mei 2015 090770 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30039 16 Mei 2015 049832 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 4.562.200 0 4.562.20040 16 Mei 2015 096470 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 6.725.100 0 6.725.10041 16 Mei 2015 082515 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.555.000 0 2.555.00042 17 Mei 2015 079563 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 9.768.700 0 9.768.70043 17 Mei 2015 024208 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.367.100 0 3.367.10044 18 Mei 2015 095245 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.331.200 0 4.331.20045 18 Mei 2015 039601 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.331.200 0 4.331.20046 19 Mei 2015 017455 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30047 19 Mei 2015 053223 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30048 19 Mei 2015 094271 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3.124.500 0 3.124.50049 20 Mei 2015 012494 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30050 21 Mei 2015 088033 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RING... 3.163.800 0 3.163.80051 22 Mei 2015 054337 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RING... 3.163.800 0 3.163.80052 23 Mei 2015 090253 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.30053 23 Mei 2015 041910 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.099.200 0 3.099.20054 26 Mei 2015 069166 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPAT... 4.166.600 0 4.166.60055 26 Mei 2015 050573 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.267.300 0 6.267.300

JUMLAH 257.658.900