plexus brachialis yapısı, varyasyonları ve cerrahi önemi

PLEXUS BRACHİALİS YAPISI,VARYASYONLARI

VE CERRAHİ ÖNEMİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Mehmet BÜYÜKKİRAZ

İstanbul -2005

1

TEŞEKKÜR

Öncelikle her türlü fedakarlığa katlanarak bugünleregelmemi sağlayan aileme; nöroşirürji eğitimim süresince bilgi vetecrübelerinden faydalandığım hocam Doç. Dr. M. ZaferBerkman’a, eğitimimin ilk yıllarında birlikte çalışma onurunaeriştiğim hocam Prof. Dr. Mahir Tevruz’a, bilgi ve tecrübelerindenfaydalandığım şef yardımcıları Op.Dr.Behiç Tümer, Op.Dr.CumhurÖzdoğan ve Op.Dr.Tayfun Hakan’a; mesleki gelişmemde katkılarıolan uzman doktorlar Op.Dr.Serdar Armağan, Op.Dr.Kaya Kılıç,Op.Dr.Metin Orakdöğen, Op.Dr.Selhan Karadereler,Op.Dr.Mehmet Akif Göğüsgeren, Op.Dr.Hakan Somay veOp.Dr.Mehmet Erşahin’e; diseksiyon çalışmalarıma yardım edenbaşta Prof.Dr.Aymelek Yalın ve personel Ekber Hür olmak üzeretüm Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi ABDçalışanlarına, bir dönem birlikte çalıştığımız kliniğimiz uzmandoktorlarına, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistanarkadaşlarıma, kliniğimiz ve ameliyathanemizin tüm hemşire vepersoneline, işlerinin yoğunluğuna rağmen tezimin her aşamasındabilgisayar desteğini eksik etmeyen sevgili dostum Salih Kasap’a,manevi desteğini her zaman yanımda hissettiğim eşim Aysun vemoral kaynağım kızım Begüm’e teşekkürlerimi sunarım.

Dr.Mehmet Büyükkiraz

2

İÇİNDEKİLER

KISALTMALAR 1

GİRİŞ – AMAÇ 2

GENEL BİLGİLER 5

Embriyoloji 5

Anatomi 8

Plexus brachialis’in başlıca varyasyonları 24

Plexus brachialis’in klinik önemi 25

Klinik değerlendirme ve tanı yöntemleri 29

Plexus brachialis lezyonları sınıflandırılması ve tedavi prensipleri 33

MATERYAL VE METOD 39

BULGULAR 41

TARTIŞMA 60

SONUÇ 64

ÖZET 65

SUMMARY 66

KAYNAKLAR 67

3

KISALTMALAR

a. : Arteria

v. : Vena

n. : Nervus

nn. : Nervi

m. : Musculus

r. : Ramus

Rr. : Rami

C4 : 4. servikal spinal sinir





T1 : 1. torakal spinal sinir



Fl : Fasciculus lateralis

Fm : Fasciculus medialis

Fp : Fasciculus posterior

Ts : Truncus superior

Tm : Truncus medius

Ti : Truncus inferior

BT : Bilgisayarlı Tomografi

MRG : Magnetic Rezonans Görüntüleme

Na : Nervus axillaris

Nm : Nervus medianus

Nu : Nervus ulnaris

Nmc : Nervus musculocutaneus

Ns : Nervus suprascapularis

4

GİRİŞ-AMAÇ

Günümüzde hızla artmakta olan trafik ve iş kazaları ile ateşli silah

yaralanmaları nedenleriyle periferik sinir yaralanmaları da artış göstermektedir.

Plexus brachialis anatomisi ve varyasyonlarının bilinmesi boyun, omuz ve

aksiller bölgeye yapılacak cerrahi girişimlerde sinirlerin zedelenme oranını düşürür.

Boyun tümörleri ve primer plexus brachialis tümörlerinin çıkarılması sırasında plexus

brachialis her zaman risk altındadır (1, 22, 60).

Omuz ve boyun üzerine düşmeler, plexus brachialis’e komşu kemik kırıkları,

ateşli silah yaralanmaları ve delici-kesici alet yaralanmaları plexus brachialis’de

zedelenmeye neden olmaktadır (7).

Erişkinlerde emniyet kemeri, çocuklarda ve askerlerde ağır sırt çantasının uzun

kullanımı plexus brachialis lezyonlarına neden olabilmektedir (79).

Plexus brachialis doğum, motorsiklet, kayak, dağcılık kazaları, kolun bir yerde

asılı kalması ve koldan çekilerek sürüklenme ile de zedelenebilir (15, 22, 44).

Şekil 1. (Gray’s Anatomy’ den alınmıştır.)

5

Torasik outlet sendromu’nda basıya uğrayan yapılar genellikle plexus

brachialis ve daha az olarak da subclavian damarlardır (35, 37).

Omuz ve kol bölgesine yapılacak birçok cerrahi girişim ve ortopedik

uygulamalar için plexus brachialis anestezisi uygulaması iyi bir yöntemdir. Ancak

bunun için bölge anatomisi çok iyi bilinmelidir. Aksi halde pnömotorax, n. laryngeus

recurrens, n. phrenicus zedelenmesi ve kanama gibi komplikasyonlar olabilir (16, 78).

Plexus brachialis ile ilgili çalışmalar çok eskilere dayanmaktadır. Walsh ,

Willar , Franz ve Harris plexus brachialis’in oluşumu ve varyasyonları üzerine

çalışmışlardır. En kapsamlı çalışmayı Kerr yapmıştır (47).

Doğuma bağlı plexus brachialis lezyonları ilk defa Smellie ve Duchenne

tarafından tanımlanırken Erb yetişkinlerde benzer bir paralizi tanımlamıştır (14, 19).

Günümüzde doğum yöntemleri gelişmiş olmasına rağmen bu tip lezyonlar % 1-

3 oranında görülmektedir. Yenidoğanlarda meydana gelen plexus brachialis

lezyonlarının birçoğu kendiliğinden iyileşir. % 4-10 oranında ise nörolojik defisit

bırakır (38).

Şekil 2.A. subclavia ve a. axillaris gibi arter yaralanmalarında yakın komşuluk

nedeniyle plexus brachialis de yaralanmaktadır. (Şekil 2).

Genellikle damar yaralanmaları acil tedavi edilmesine karşılık plexus brachialis

yaralanması çok geç fark edilmektedir (43).

6

Plexus brachialis yaralanmaları bölgesel olarak supraklaviküler, infraklaviküler

ve aksiller olmak üzere 3 grupta incelenir. Yaralanmalar kök, trunkus, fasikulus ve

periferik sinirlerin yaralanması olarak 4 gruba ayrılır (6, 74) (Şekil 3). Bu lezyonlarda

tedaviden önce lezyonun yeri kesin bilinmelidir.

Plexus brachialis lezyonlarında 1950 yılından önce amputasyon yapılırken son

yıllarda mikrocerrahi tekniklerin ilerlemesiyle plexus brachialis yaralanmaların da

amputasyon yerine tedavi yoluna gidilmiş ve bu amaçla kopan sinirlere n.

intercostalisler’den, n. accessorius’tan, n. thoracicus longus’tan ve plexus cervicalis

dallarından sinir transferleri yapılmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır.Günümüzde

kabul edilebilir amputasyon oranı maksimum % 5’dir (8, 103, 105).

Şekil 3. Günümüzde

elektromyografi (EMG) ve duyusal uyarılmış yanıtlar (somatosensory evoked

potantials-SSEP), myelografi, bilgisayarlı tomografi (BT), myelo-BT, manyetik

rezonans görüntüleme (MRI) ve mikrocerrahi tekniklerin ilerlemesiyle plexus

brachialis’in lezyonları, teşhisi, tedavisi ve varyasyonları tanımlanmıştır (2, 11, 21, 35,

101).

7

Eşlik eden major bir travma yoksa plexus brachialis yaralanmaları öldürücü

değildir, ancak nörolojik defisitlere neden olabilir. Bu nedenle cerrahi yönden önem

taşımaktadır. Bu plexusla ilgili lezyonların tespiti için normal anatomik yapının ve

varyasyonların çok iyi bilinmesi gerekir (18, 29, 97).

Bu çalışmanın amacı Plexus brachialis’in anatomisi, komşu yapılarla ilişkisi,

bulunduğu bölgenin anatomik yapısı ve varyasyonlarını ortaya koyarak bu bölgeye

cerrahi girişimde bulunacak cerrahlara yardımcı olabilmektir.

8

GENEL BİLGİLER

EMBRİYOLOJİ

Sinir sistemi ektodermden gelişir. Embriyoda motor sinir hücreleri spinal

kordun ön boynuz sinir hücrelerinden köken alarak gelişimin 4. haftasında ortaya

çıkar. Demetler halinde bir araya gelen bu lifler ventral sinir kökleri olarak bilinirler.

Dorsal sinir kökleri de dorsal kök ganglionlarındaki hücrelerden oluşmuş lif demetleri

halindedir. Bu ganglionlardan çıkan merkezi çıkıntılar bir demet halinde arka

boynuzların aksi yönde spinal kanal içine doğru büyürler. Distal çıkıntılar ventral sinir

kökleri ile birleşerek spinal siniri oluştururlar. Spinal sinirler de ventral ve dorsal

ramuslara bölünürler (45, 86).

Gelişim sırasında motor aksonlar çıktıkları yerden kas taslaklarıyla birlikte

erişkinlerdeki yerlerine taşınırlar. Bu sinir liflerinin karışımıyla pleksuslar oluşur.

Sinirler pleksuslardan oluşmasına rağmen duyusal lifler de dermatom olarak bilinen

deri bölgelerine ulaşırlar (Şekil 4).

Şekil 4.

9

Üst ekstremite kasları spinal sinirlerin ventral sinir köklerinden C5 ile T1’e

kadar olan sinirlerden inerve edilirken, L4 ve S3 arasında ise alt ekstremite kaslarının

inervasyonu sağlanır (45, 86).

Spinal sinirlerin arka dalları sırt kaslarını, vertebral eklemleri ve sırt derisini

inerve eder. Spinal sinirlerin ön dalları ise üst ekstremiteyi, alt ekstremiteyi ve vücut

ön duvarını inerve eder ve büyük sinir pleksuslarını oluştururlar (45, 86).

Spinal sinirlerin ön dalları ventral kökenli gövde kasları ile etraf kaslarına

motor, gövdenin ön ve yan kısımları ile bu kısımları örten deriye sensitif lifler verir.

Ön dallar torakal spinal sinirler hariç birbirleriyle birleşerek bir takım sinir plexusları

yaparlar.

Spinal sinirlerin ön dallarının oluşturdukları plexuslar:

1. plexus cervicalis

2. plexus brachialis

3. plexus lumbalis

4. plexus sacralis

5. plexus pudentalis

6. plexus coccygeus

Gelişmekte olan ekstremiteler somitler topluluğundan köken alır. Gelişim

ilerledikçe her bir somitten gelişen kas taslakları karışık yer değişimine uğrar. Her bir

spinal sinir çifti simetrik olarak sıralanmış bir çift somitten gelişen sahayı inerve eder.

Kas taslaklarının yer değişimi esnasında motor lifler de birlikte sürüklenir. Bu liflerin

karışımı sonucunda sinir pleksusları meydana gelir. Pleksuslardan çıkan sensitif lifler

gitmeleri gereken özel deri bölgesine ulaşırlar. Bu deri bölgeleri sensitif bir köke

uyarak dermatom adını alır (45, 86).

İnsan embriyosunun üst ekstremite sinirlerinin erken dönemde gelişimi

Carnegie Evrelemesi’ne göre 13-21. evreler arasında şekillenir. Bu evrelendirme

yönteminde embriyonun milimetre uzunluğu ve sahip olduğu somit sayısı esas alınır.

13.evre; üst ekstremite sinirleri C5-T1 seviyelerinde medulla spinalisden çıkar.

15.evre; n.spinalisler üst ekstremiteye girmeye ve birleşerek plexus brachialis’i

oluşturmaya başlar.

10

16. evre; C4, C5, C6, C7, C8 ve T1 plexsusu şekillendirir. Plexus caudale doğru

meyilli değildir. N. medianus, n. radialis ve n. ulnaris bu dönemde dirseğe ulaşır.

17. evre; n. medianus, n. radialis ve n. ulnaris bu dönemde el taslağına kadar

uzanır.

18. evre; plexus brachialis caudale doğru yönelir.

19. evre; plexus brachialis daha açık şekilde caudale doğru eğilir.

21. evre; plexus brachialis görünür biçimde caudale ve 1. kosta üzerine doğru

yönelir. Üst ekstremite sinirlerinin yetişkindekine benzer uyum ve düzenlenmesi

tamamlanır (76, 92).

Pleksuslarda sinir liflerinin segmentlere uygun olarak ve gidecekleri kaslara göre bir

araya toplanması ve belirli bir periferik sinire girmesi, insan gövdesinde dağılan

sinirlerin sayısını azaltmıştır. Pleksuslarda böyle bir düzenleme olmasaydı yalnızca üst

ekstremitelerde yüzlerce sinirin dağılmasını gerektirirdi (102) (Şekil 5).

Şekil 5.

11

ANATOMİ

Plexus brachialis üst ekstremitelerin sinirlerini dağıtan bir sinir ağıdır. Çeşitli

kaynaklardan gelen birbiri ile birleşen, bölgeye ulaşan veya bölgeden gönderilen sinir

lifleri sonunda düzenlenir ve kendi hedef organlarına yönelirler (26) (Şekil 6).

Şekil 6.

Plexus brachialis beşinci, altıncı, yedinci ve sekizinci servikal ve birinci torakal

( C5, C6, C7, C8 ve T1) n. spinalislerin ramus ventralislerinin birleşmesi sonrası oluşur.

C4 ve T2 n. spinalislerin ramus ventralislerinden de çoğunlukla birer dal plexus

brachialis oluşumuna katılabilir. Bu katılımı sağlayan spinal sinire göre plexus

brachialis; plexus pre-fix veya plexus post-fix adını alır (84).

12

Plexus pre-fix’te C4’ten katılım söz konusudur. Bu tipte sıklıkla T2’den katılım

yoktur. Plexus post-fix’te ise T2’den katılım vardır. C4’ten küçük bir katılım olur veya

bulunmaz. C4 n. spinalis ramus ventralisten % 65 oranında plexus brachialis

oluşumuna katılım olduğu (plexus pre-fix) bildirilmiştir. T2’nin ramus ventralisinden

katılımın % 30 oranında gerçekleştiği (plexus post-fix) ifade edilmiştir. C4 ve T2 den

birlikte plexus brachialis oluşumuna katılımın % 5-8 oranında meydana geldiği

belirtilmiştir (47, 58).

Bu beş n. spinalisin ramus ventralisleri plexus brachialisin kökleridir. Bu

segmentlerden gelen afferent ve efferent sinir liflerinin önce birbirleri ile birleşmeleri

sonra torako-humeral, omuz ve üst ekstremite kaslarına ve bu kasları örten deri

bölgelerine gitmeleri, gidecekleri kasların orjinine göre bir araya toplanmaları plexus

brachialis oluşumunu ortaya çıkarır (77).

C5, C6, C7, C8 ve T1 n. spinalislerin ramus ventralisleri m. scalenus anterior ve

m. scalenus medius arasında bulunur. Canalis vertebralis içinde herhangi bir ventral

veya dorsal kökle bağlantıları yoktur. Foramen intervertebraleden çıktıktan sonra

aşağıya ve dışa doğru uzanarak birbirlerine yaklaşırlar ve fossa supraclaviculare’de

plexus brachialis’i oluşturacak şekilde birleşirler. Plexus brachialis’e n. spinalis’in

ramus dorsalisi katılmaz (58, 104).

Genellikle C5 ve C6’nın ramus ventralisleri m. scalenus medius’un lateral

kenarını takip ederek truncus superior’u oluşturur. C8 ve T1’in ramus ventralisleri m.

scalenus anterior’un arkasında birleşerek truncus inferior’ u meydana getirirler. C7’nin

ramus ventralis’i truncus medius olarak olarak devam eder. Bu üç truncus laterale

doğru eğim yaparak hemen clavicula’nın üstünde ve arkasında division ventralis ve

division dorsalis olmak üzere iki dala ayrılırlar. Bu dallar değişik kombinasyonlar ile

birleşerek üç adet fasciculus oluşturur (70, 84) (Şekil 7).

13

Şekil 7. (Netter Anatomy’den alınmıştır.)

Truncus superior ve truncus medius’un division ventralisleri a. axillaris’in

lateralinde fasciculus lateralis’i meydana getirir. Truncus inferior’un division

ventralisi aşağı inerek önce a. axillaris’in arkasında, sonra medialinde fasciculus

medialis’i meydana getirir. Her üç truncusun division posteriorları önce a. axillaris’in

üstünde ve sonra arkasında fasciculus posterior’u oluşturur. Truncusların ön ve arka

dallarının oluşturduğu bu fasciculuslarda üst ekstremiteye dağılacak olan terminal

dalları verirler (23, 104).

Plexus brachialis boyunda trigonum cervicale

posteriorda yer alır. Bu üçgenin sınırlarını dış yanda m.

trapezius’un ön kenarı, iç yanda m. sternocleilomastoideus’un

lateral alt kenarı ve aşağıda clavicula oluşturur. Trigonum

cervicale posterior’da plexus brachialis platysma, fascia

cervicalis ve deri ile örtülü olarak bulunur. Canlıda plexus

brachialis m. sternocleidomastoideus’un dış kenarı ve

Şekil 8. clavicula arasındaki açıda palpe edilir (Şekil 8).

14

Burada nn. supraclaviculares, m. omohyoideus’un venter inferior’u, v.

jugularis externa ve a. transversa colli’nin yüzeyinde bulunur. Plexus brachialis’i

oluşturacak n. spinalislerin ramus ventralisleri, m. scalenus anterior ile m. scalenus

medius arasından çıkarlar ve burada aynı kaslar arasından çıkan a. subclavia’nın üst

kısmında yer alırlar. Truncuslar a. subclavia’nın arkasında yer alırlar ve sonra plexus

brachialis clavicula, m. subclavius ve a.v. suprascapularis’in arkasından geçerek, m.

serratus anterior’un birinci dişi ve m. subscapularis üzerinde uzanır (26, 102).

Fossa axillaris’te plexus brachialis’in fasiculusları bulunur. Fossa axillaris’in

ön duvarını; m. pectoralis minör ile fascia claviopectoralis ve bunların da önünde m.

pectoralis majör, arka duvarını; m. subscapularis ve m. latissimus dorsi, medial

duvarını; ilk dört kosta, m. intercostalis’ler ve m. serratus anterior’un üst bölümü,

lateral duvarını; humerus, m. coracobrachialis ve m. biceps brachi’nin caput brevesi

oluşturur. Fasciculus lateralis ve fasciculus posterior a. axillaris’in 1. parçasının

lateralindedir, fasciculus medialis ise arkasındadır. Fasciculuslar sonra a. axillaris’in 2.

parçasını sarar ve buna göre lateral, medial, posterior olarak isimlendirilir. Fossa

axillaris’in alt kısmında üst ekstremiteye dağılacak terminal dallarına ayrılırlar (70,

102) (Şekil 9).

Şekil 9. (Gray’s Anatomy’den alınmıştır.)

15

Üst ekstremitelerin ön kısmında fleksör grup kaslar, arka kısmında ekstensör

grup kaslar yer alır. Fasciculus posterior ekstensör grup üst ekstremite kaslarını,

fasciculus medialis ve fasciculus lateralis fleksör grup üst ekstremite kaslarını inerve

eder (26, 51).

Plexus brachialis’in köklerinin m. scalenus anterior ve m. scalenus medius

arasında; truncuslarının trigonum cervicale posterior’da, division’larının clavicula’nın

arkasında ve fasciculuslarının fossa axillaris’de bulunması önemlidir (65).

Plexus brachialis trigonum cervicale posterior ve fossa axillaris’de bulunur.

Bulunduğu yerde proximalden distale doğru fascia cervicalis profunda ile sıkıca

sarılmıştır. Bu fascia damar ve sinirleri sardığı için neurovasküler kılıf olarak da

isimlendirilir. Plexus brachialis ve damarları saran bir kılıf distalde kolun proximal

fasciası ile devamlıdır. Bu kılıf verilen anestezik maddenin dağılımını sınırlandırarak

hem anestezinin istenilen düzeyde oluşmasını hem de anestezik maddenin az

kullanılmasını sağlar (81, 98).

Plexus brachialis clavicula ile olan topografik ilişkisine göre iki bölümde

incelenir.

1. Pars supraclavicularis

2. Pars infraclavicularis

Pars supraclavicularis; m. scalenus ile m. scalenus medius arasında olup m.

omohyoideus’un venter inferior’u ve fascia cervicalis profunda tarafından örtülmüştür.

Burada plexus brachialis’in bazan önünden bazan da arkasından yukarıya doğru

yükselen truncus thyrocervicalis’in dalı olan a. cervicalis ascendens bulunur (46, 102).

Pars infraclavicularis ise; clavicula’nın ve m. subclavius’un altından başlar.

Hem kotlara hem de m. serratus anterior’un origosuna yaslanmıştır. Plexus

brachialis’in fossa infraclavicularis’de bulunan bu parçası m. pectoralis major ve m.

pectoralis minör arkasında ve m. subscapularis’in kirişinin önündedir. Plexus

brachialis’in pars infraclavicularis’e ait oluşumları m. subscapularis’in kirişi ile

articulatio humeri’den ayrılmıştır (70, 102).

Plexus brachialis’in a. subclavia ve bunun devamı olan a. axillaris ile

komşuluğu şu şekildedir:

A.subclavia, m. scalenus anterior ve m. scalenus medius arasında iken altta ve

kısmen ön plandadır. Clavikula’nın arkasından geçerken plexus brachialis’in orta

16

kısmının önündedir. Fossa axillaris’te

fasciculuslar’ın ortasında olup daha sonra n.

medianus’un iki

Şekil 10.kökünün arasından geçerek bu sinire komşu

olarak seyreder. A. subclavia ve a. axillaris’in

ön ve iç yanında bulunan aynı isimli venlerin plexus brachialis ile olan komşuluğu

biraz daha uzak olmakla birlikte benzerdir. V. subclavia m. scalenus anterior’un

önünden geçtiği için bu kasın arkasından geçen a. subclavia’ya göre plexus

brachialis’ten biraz daha uzaktadır (11, 46, 94, 102) (Şekil 10).

Plexus brachialis sempatik sistemin boyun bölümü ile iki yerde anastomoz

yapar. Postsinaptik lifler, ganglion cervicale medium’dan ve ganglion stellatum’dan

gelir. Bu sempatik lifler üst ekstremitedeki kan damarları ve ter bezlerine dağılır

(102). Plexus brachialis omuz, kol, ön kol ve elin hem motor hem de duyu

inervasyonunu sağlar. Erişkinlerde plexus brachialis’in uzunluğu ortalama 15-20

cm’dir (52).

Sinir gövdesi içinde motor sinir lifleri periferde ve duyu sinir lifleri merkezde

yerleşmiştir. İnsan plexus brachialis’inin ortalama 100.000-160.000 sinir lifi içerdiği

tespit edilmiştir (74).

Plexus brachialis’den ayrılan dallar genel olarak iki grupta incelenir.N.

spinalis’lerin ramus ventralis’leri ve truncuslar ile bunların dalları pars

supraclavicularis’de bulunurken, fasciculuslar ile bunların terminal dalları pars

infraclavicularis’de bulunur (65) (Şekil 11).

1. PARS SUPRACLAVİCULARİS’DEN AYRILAN DALLAR

A) Doğrudan cervical spinal sinirlerin ön dallarından ayrılan dallar:

1. N. phrenicus’a giden bir dal (C5)

2. M. longus colli ve scalen kaslara giden dallar (C5, C6, C7)

3. N. phrenici accesori’ye giden bir dal (C5)

4. N. dorsalis scapula (C5)

5. N. thoracicus longus (C5, C6, C7)

B) Truncus’lardan ayrılan dallar

6. N. subclavius (C5, C6)

17

7. N. suprascapularis (C5, C6)

2. PARS İNFRACLAVİCULARİS’DEN AYRILAN DALLAR

C) Fasciculus’lardan ayrılan dallar:

a) Fasciculus posterior’dan ayrılan dallar:

8. N. subscapularis superior (C5, C6)

9. N. thoracodorsalis (C6, C7, C8)

10. N. subscapularis inferior (C5, C6, C7)

11. N. axillaris (C5, C6)

12. N. radialis (C5, C6, C7, C8, T1)

b) Fasciculus lateralis’den ayrılan dallar:

13. N. pectorolis lateralis (C5, C6, C7)

14. N. musculocutaneus (C5, C6, C7)

15. Radix lateralis nervi mediani (C5, C6, C7)

c) Fasciculus medialis’den ayrılan dallar:

16. N. pectoralis medialis (C8, T1)

17. N. Cutaneus brachii medialis (C8, T1)

18. N. Cutaneus antebrachii medialis (C8, T1)

19. N. ulnaris (C8, T1)

20. Radix medialis nervi mediani (C8, T1)

A) Doğrudan servikal spinal sinirin ön dallarından ayrılan dallar:

1. N. phrenicus’a 5. servikal spinal sinirden somatomotor dal gelebilir (3,

102).

2. M. longus colli, m. scaleneus anterior, m. scaleneus medius, m. scaleneus

posterior’a ait 4 servikal spinal sinirden somatomotor dallar gelir (3, 102).

3. N. phrenici accesori: Her zaman bulunmaz. N. subclavius veya 5. servikal

spinal sinirden çıkar. Boyun kökünde n. phrenicus ile birleşir (3, 102).

Klinik olarak önemi; diafragma hareketinin durdurulması için

n. phrenicus’un kesilmesi gerekebilir. Bu gibi durumlarda n. phrenici

accesori’yi kesmek faydalı olabilir. N. phrenicus ve n. phrenici accesori

arasında v. subclavia’nın bulunması ameliyatlarda tehlike arz eder (3, 102).

18

4. N. dorsalis scapula: Foramen intervertebrale yakınında ayrılır. M scaleneus

medius’u delerek scapulanın iç kenarında m. levator scapulanın derininde

içe ve arkaya doğru gider.

5. N. thoracicus longus: M. serratus anterior’un siniridir. 5., 6. ve 7. servikal

spinal sinirlerden dallar alır. Plexus brachialis’in arter ve v. axillaris’in arka

tarafına geçerek m. serratus anterior’un tüm bölümlerine dallar verir (3, 77,

102). Varyasyonu; C5’den gelen lifler ayrı bir dal olabilir. C7’den gelen

lifler bulunmayabilir.

B) Trunkus’lardan çıkan dallar:6. N. subclavius: Truncus superior’dan ayrılır ve C5’den sinir lifleri alır. N.

phrenici accessori bulunduğunda bu sinirden çıkabilir veya m. subclavius’a

n. phrenicus’dan motor lifler gelebilir (52, 77).

7. N. suprascapularis: Truncus superior’dan ayrılır. Trigonum cervicale

posterior’da omohyoideus’un alt karnının dorsalinde ve m. trapezius’un ön

kenarının arka kısmından geçerek incicura scapula’ya uzanır (3, 77, 102).

C) Fasikuluslardan ayrılan dallar:

Şekil 11.

a) Fasciculus posterior’dan ayrılan dallar:8. N. axillaris: Fasciculus posterior’dan ayrılan son daldır. Fasciculus

posterior n. axillaris dalını verdikten sonra kalan lifler n. radialis adını alır.

19

N. axillaris, m. subscapularis, sonlanma yerinin yakınından geçer. Burada a.

axillaris’in arkasındadır. N. axillaris’in arka dalı m. teres minor ve m.

deltoideus’un arka parçasını inerve eder. Sensitif lifler ise r. cutaneus

brachii lateralis superior olarak m. deltoideus’un arka tarafında fascia

profundus’u delerek yüzeyelleşir. Bu kısmın derisini inerve eder. Ekleme

giden dalı ise omuz eklemi kapsülünün ön alt tarafında dağılır. N. axillaris

yaralanması durumunda m. deltoideus çalışmadığından kol yukarı kalkmaz

ve kas dokusu kayıp olduğundan ağırlığın etkisi ile kol aşağıya çekilir. Bu

durum hastalara humerus başının eklemden çıktığı hissini verir (3, 102).

9. N. radialis: Plexus brachialis’in en kalın dalıdır. Fasciculus posterior n.

axillaris’i verdikten sonra n. radialis olarak devam eder. Kolda ve ön kolda

ekstensor kasları ve üzerini örten deriyi inerve eder. Kolun distal yarısında

lateral tarafa geçen n. radialis septum intermusculare’yi delerek m.brachio

-radialis ile m. brachialise uzanır. Dış epikondilin ön tarafından geçerken r.

süperficialis ve r. profundus olmak üzere 2 dala ayrılır. Burada m. biceps

brachii’nin kirişinin 1 cm lateralinde bulunur (3, 52, 77, 102).

10. N. thoracodorsalis: Fasciculus posteriordan ayrılır. N. subscapularis

süperior ve n. subscapularis inferior’un arasından geçer. Fossa axillaris’in

arka duvarında, a. subscapularis ve a. thoracodorsalis’i takip eder ve m.

latissimus dorsi’nin ön kenarının derininde bulunur. Bu kası inerve eder (3,

102).

11. N. subscapularis: Genellikle iki dal olup plexus brachialis’in fasciculus

posterior’undan ayrılır. Fossa axillaris’in derinindedir (3, 102). Superior

dalı ince olup m. subscapularis’in üst kısmına girerek bu kası inerve eder ve

genellikle çifttir (102). İnferior dalı m. subscapularis’in alt kısmı ile m.

teres major’u inerve eder (102). Varyasyon olarak m. teres major’a gelen

sinir fasciculus posterior’dan ayrılan direkt dal olabilir (3).

b) Fasciculus lateralis’den ayrılan dallar:

12. N. pectoralis lateralis: A. axillaris’in lateralindedir. A. ve v. axillaris’in

yüzeyinde aşağı doğru uzanır. Bu sinir fasciculus oluşmadan önce truncus

superior veya truncus inferior’un ön kökünden ayrılabilir (3, 102).

20

13. N. musculocutaneus: Fasciculus lateralis m. pectoralis minor’ün alt kenar

hizasında ikiye ayrılır. N. musculocutaneus hem kasa, hem de deriye gittiği

için bu isim verilmiştir. Dirsek eklemi hizasında derin fasyayı delerek m.

biceps brachii tendonunun lateralinden geçer. Ön kolda n. cutaneus

antebrachii lateralis olarak uzanır (3, 52, 77, 102).

N. musculocutaneus’un tek başına hasara uğraması nadirdir. Hasara

uğradığı zamanda m. biceps brachii ve m. brachialis’in çalışmamasına

rağmen m. brachioradialis, m. flexor carpi radialis ve m. pronator teres’in

yardımıyla ön kol fleksiyon hareketi yapabilir. Yalnız bu hareket kuvvetli

olmaz ve aynı zamanda m. biceps brachii’nin etkisi ortadan kalktığından

dolayı ön kol pronasyon pozisyonuna gelir (3, 52, 77, 102).

Varyasyonları; plexus brachialis’in fasciculus lateralis’den ayrılan uç

dallarının yerleşiminde belli düzen yoktur. Varyasyonlar fazladır. N.

medianus’u oluşturacak lifler önce n. musculocutaneus ile beraber seyreder

sonra ayrılıp n. medianus’a katılır (3, 102).

14. N. Medianus: Fasciculus lateralis’den gelen radix lateralis nervi

mediani’nin birleşmesinden oluşur. 5. servikal spinal sinirden 1. torakal

spinal sinire kadar tüm segmentlerin liflerini alır. N. medianus’un iki kökü

arasında arkada a. axillaris bulunur ve bu arteri bir ağ gibi sarar. N.

medianus kolda tipik olarak birkaç vasküler dal verir. Fakat koldaki kaslara

dal vermez. Ön kolda m. pronator teres’in iki başı arasından geçtikten sonra

a. ulnaris’i önden çaprazlar. El bileğine girer girmez deri ve kas dallarına

ayrılır. N. medianus dirsek eklemine kadar dal vermez. Bazen m. pronator

teres’e giden dal kolun distal kısmında ayrılabildiği gibi dirsek eklemine de

birkaç sensitif dal verebilir (3, 102).

N. medianus dalları:

a) Rr. Musculares

b) N. interosseos anterior

c) R. cutaneus palmaris nervi mediani

d) Rr. Musculares

e) N. digitalis palmaris communes

f) N.n. digitales palmares proprii

21

Varyasyonları; N. medianus’un varyasyonları oldukça sıktır. Varyasyonlar

arasında en çok n. medianus’un iki kök yerine daha fazla kökten

oluştuğudur. Normalde m. pronator teres’in iki başı arasından geçen n.

medianus % 16 olguda buradan geçmeyebilir. M. flexor digitorum

profundus’un inervasyonunda çok varyasyon görülür. Bu kası bazen n.

ulnaris bazen de n. medianus inerve edebilir. Fakat işaret parmağına gelen

bir bölümü her zaman n. medianusdan inerve olur. N. medianus’un n.

ulnaris bölgesine girmesi lumbrikal kaslarda daha az, derin fleksörlerde

daha fazla görülür (3, 102).

c) Fasciculus medialis’den ayrılan dallar:

15. N. pectoralis medialis: Bu sinir fasciculus medialis’den ayrılır ve a.

axillaris’in medialindedir. M. pectoralis major’un alt bölümünü inerve eder.

Sinir a. ve v. axillaris’in arasından geçerek bir dal verir. Bu dalda arterin

etrafında bir halka oluşturarak üst dalla birleşip m. pectoralis minör’ün

derin yüzeyine geçer ve bu kasa motor dallar verir (3, 52, 77, 102).

16. N. ulnaris: Plexus brachialis’in terminal dallarından olup fasciculus

medialis’in devamı şeklindedir. Elin ve ön kolun ulnar tarafının derisini ve

kaslarını inerve eder. Fossa axillaris’te a. axillarisin medialinde olup, kolda

a. brachialis, n. medianus ve n. cutaneus antebrachii medialis’in iç tarafında

bulunur. Sulcus nervi ulnaris’de sadece deri ve fasya ile örtülü olan n.

ulnaris elle kolaylıkla hissedilir. Dirseğimizin bir kısmını sert bir yere

çarpacak olursak uyarılan n. ulnaris’in dağıldığı ön kol ve elin ulnar

tarafında ağrı ve uyuşma duyarız (3, 52, 77, 102).

N. ulnaris ön kolun üst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt

yarısında a. ulnaris ile birlikte yüzeyel uzanır (3, 102).

N. ulnaris dirsek eklemine kadar dal vermez, dirsek ekleminin aşağısında şu

dalları verir.

a) Rr. articulares

b) Rr. cutaneus palmaris

c) Rr. musculares

d) R. dorsalis nervi ulnaris

22

e) R. palmaris nervi ulnaris

Varyasyonları; N. ulnaris kolda nadiren n. medianus, n.

musculocutaneus ve n. cutaneus brachii medialis ile bağlantı kurabilir.

N. ulnaris iç epikandilin önünden geçebilir. M. triceps brachii’nin

medial başına, m. flexor digitorum süperficialis, 1. ve 2. lumbrikaller ve

m. flexor pollicis brevis’in yüzeysel başına dal gönderebilir.

17. N. cutaneus brachii medialis: Fasciculus medialis’den ayrılan ince bir sinir

olup kolun medial tarafında deride dağılır. Bu sinir sensitif liflerden

meydana gelmiştir. Fossa axillaris’i geçmeden önce a. axillaris ve a.

brachialis’in aralarında sonra da iç tarafında uzanır. Sinirin n. cutaneus

artebrachii medialis’in ulnar dalı ile bağlantılı olabilir veya n. ulnaristen

ayrılabilir (3, 52, 77, 102).

18. N. cutaneus antebrachii medialis: Fasciculus medialis’den ayrılan ince bir

dal olup a. axillaris’in medialindedir. Sensitif liflerden oluşur. Fossa

axillaris yakınında derin fasyayı deler, dirseğe kadar olan m. biceps

brachii’nin üzerindeki deriyi inerve eder. Burada n. ulnaris’in iç yan

tarafında bulunur. Sinir kolda a. brachialis’in medialinde seyrederek kolun

ortalarında v. basilica’nın geçtiği derin fasyayı delerek yüzeyelleşir. Aşağı

doğru ilerlerken v. basilica brachii’yi takip eder, articulatio cubiti hizasında

2 dala ayrılır (3, 102):

a) R. anterior

b) R. ulnaris

Üst ekstremitenin segmental deri inervasyonu ekstremite

gelişimindeki farklılık ve buna bağlı plexus brachialis’in kompleks yapısı

nedeniyle C4’ten T2’ye şu şekilde düzenlenir (Şekil 12);

C4; omuz üzerindeki deri

23

C5; kolun radial kısmı

C6; ön kolun radial kısmı

C7; el derisi

C8; ön kolun ulnar kısmı

T1; kolun ulnar kısmı

T2; aksilla derisini inerve eder (25).

Şekil 12.

Üst ekstremitenin kök

düzeyindeki inervasyonu

sonucu oluşan hareketlerin

dağılımı tablo 1’de

( Şekil 13), plexus

brachialis’in üst ekstremiteye

verdiği dallar ve bunların inerve

ettiği kaslar tablo 2’de

gösterildi.

Şekil 13.Tablo 1: Üst ekstremite hareketlerinin kök düzeyinde inervasyonları

BÖLGE HAREKET KÖK

Omuz Abduksiyon ve lateral rotasyon C5

Abduksiyon ve medial rotasyon C6, C7, C8

Dirsek Fleksiyon C5, C6

Ekstensiyon C7, C8

24

Ön kol Pronasyon C6

Supinasyon C6

Bilek Fleksiyon C6, C7

Ekstensiyon C6, C7

Parmaklar Fleksiyon C7, C8

Ekstensiyon C7, C8

El İntrinsik kasların yaptırdığı

hareketlerT1

Tablo 2: Plexus brachialis’in üst dallarının segmental bileşimleri

Sinirler Genel Bileşim Görülebilen değişik bileşimlerN. dorsalis scapulae C5 C4,5; C5,6

N. thoracicus longus C5,6,7 C5,6; C6,7; C5,8

N. suprascapularis C5 veya C5,6 C4,5

N. subclavius C4,5 C3; C4; C5,6 ;C6, C6,7 ; C7

Tablo 3: Plexus brachialis’in fasciculusları ve fasciculus medialis, lateralis,posterior dallarının segmental bileşimleri

Sinirler Genel Bileşim Görülebilen değişik bileşimlerFasciculus medialis C8, T1 C7-T1; C8-T2

N. pectoralis medialis C8, T1 C7-T1; C8

N. cutaneous brachii medialis T1 C8, T1

N. cutaneous antebrachii medialis C8, T1 T1

Radix medialis n. mediani C8, T1 C7-T1

N. medianus’un her iki kökü C5, T1 C5-8; C6-T1

N. ulnaris C7, T1 C5-T1; C6-T1; C7-T2; C8-T1

Fasciculus lateralis C4-C7 veya C5-7 C4-8

N. pectoralis lateralis C5-7 C5,6; C6,7; C7

N. musculocutaneous C5-7 C5,6; C5-8; C5-T1

Radix lateralis n. mediani C5-7 C5,6; C6,7

N. medianus’un her iki kökü C5-T1 C5-8; C6-T1

Fasciculus posterior (C4?), C5-8 (C4?), C5-T1; C6-T1; C6-8

N. subscapularis superior C5 C5,6; C7

N. thoracodorsalis C7,8 C5,6; C5-7; C6-8; C8; T1

N. subscapularis inferior C5,6 C5; C5-7; C6; C6,7

N. axillaris C5,6 C5; C5-7

N. radialis C5-8 C5-7 ;C5-T1;C6-C8; C6-T1; C7,8

25

Tablo 4: Plexus brachialis’in üst ekstremiteye verdiği supraclavicular veınfraclavicular Dalları

Orjin Sinirler Kaslar Segmental bileşim

Plexus

kökleri

N. dorsalis scapulae M. rhomboideus majorM. rhomboideus minor C4 ve C5

M. levator scapula C5

N. thoracicus longus M. serratus anterior C5, C6 ve C7

Plexus

truncusları

N. subclavius M. subclavius C5 ve C6

N. suprascapularis M. supraspinatus C4, C5 ve C6

M. infraspinatus C5 ve C6

Fasciculus

lateralis

N. pectoralis lateralis M. pectoralis major C5, C6 ve C7

M. pectoralis minor C5, C7 ve C8

N. musculocutaneous M. coracobrachialis C5, C6 ve C7

M. biceps brachii C5 ve C6

M. brachialis C5 ve C6

Radix lateralis n. medianiÖn kolun fleksor kasları vebeş tane el kası (m. flexorcarpi ulnaris hariç)

(C5), C6 ve C7

Fasciculus

medialis

N. pectoralis medialis M. pectoralis major C8 ve T1

M. pectoralis minor C6, C7 ve C8

N. cutaneous brachii medialis C8 ve T1

N. cutaneous antebrachii medialis C8 ve T1

N. ulnaris İki adet önkol kası ve elinçok sayıda küçük kasları (C7), C8 ve T1

Radix medialis n. medianiÖn kolun fleksor kasları vebeş tane el kası (m. flexorcarpi ulnaris hariç)

C8 ve T1

Fasciculus

posterior

N. subscapularis superior M. subscapularis C5 ve C6

N. thoracodorsalis M. latissimus dorsi C6 ,C7 ve C8

N. subscapularis inferior M. subscapularis C5 ve C6

M. teres major C6 ve C7

N. axillaris M. teres minor C5 ve C6

M. deltoideus C5 ve C6

N. radialis M. triceps brachiiM. anconeus C5,C6 ,C7 , C8 ve T1

M. brachioradialis ve ön

kolun ekstensor kaslarıC5 ,C6 ve C7

PLEXUS BRACHİALİS’İN BAŞLICA VARYASYONLARI1) Plexus brachialis’e katılan spinal sinir sayısındaki varyasyonlar:

4. servikal spinal sinirin katkısı fazla olduğu zaman 2. torakal spinal sinirden

katılım olmaz ve bu durumda plexus yukarı pozisyondadır. 2. torakal spinal sinirden

katılım çok olduğu zaman 4. servikalden katılım olmaz. Bu durumda plexus aşağı

pozisyonda olur. Embriyoda birinci sinirlerin gelişme zamanı ve üst ekstremitelerdeki

26

tomurcuğun pozisyonu ile plexusa katılan sinirdeki varyasyonlar arasında uygunluk

vardır (45, 102).

Bugüne kadar yapılan en ayrıntılı brachial plexus çalışması “Kerr” tarafından

yapılmıştır (47). “Kerr” trunkuslara katılan spinal kök varyasyonlarını 3 grupta

incelemiştir.

4. servikal spinal sinirden katılım olursa Grup 1,

4. servikal spinal sinirden katılım yok ancak 5. servikal spinal sinirin tam

katılımı varsa Grup 2,

4. servikal spinal sinirden katılım yok ve 5. servikal spinal sinirden kısmen

katılım varsa Grup 3 olarak tanımlanmıştır.

2) Trunkuslar ve fasikuluslarda görülen varyasyonlar:

Truncus superior ve truncus inferior oluşmayabilir. Bu gibi durumlarda

trunkuslar oluşmadan ön ve arka dallarına ayrılmışlardır. Fasikuluslar direkt ön ve

arka köklerden oluşabilir. Fasikuluslar trunkuslardan dal alabilir (3, 102).

3) Terminal dallarda görülen varyasyonlar:

N. musculocutaneus’un n. medianus’a dal verdiği sık görülür. N.

musculocutaneus bazen 4. veya 7. servikal spinal sinirlerden dal alabilir. N. ulnaris

fasciculus lateralisden sinir lifleri alabilir. N. axillaris ve n. radialis direkt olarak

trunkuslardan veya proksimalden çıkabilir. N. radialis tüm segmentlerden dal alabilir

(3, 47, 77, 102).

4) A. axillaris’in komşuluğuna göre görülen varyasyonlar:

A. axillaris genellikle n. medianus’un medial ve lateral kökleri arasından geçer

ve n. medianus’un üzerindedir. N. medianus arterin bir dalı tarafından delinmiş

olabilir. Sinirler arterin etrafında sinir yumağı oluşturabilir (3, 72, 102).

PLEXUS BRACHİALİS’İN KLİNİK ÖNEMİPlexus brachialis gerek kompleks anatomik yapısı, gerekse komşu olduğu

anatomik yapılarla sıkı ilişkisi nedeniyle birçok klinik semptoma neden olmaktadır.

Trafik kazaları, düşmeler ve iş kazalarında baş ve omuzun kuvvetle birbirinden

ayrılması sonucu brachial plexus köklerinde lezyonlar meydana gelebilir. Gerekli

tedavi kısa sürede uygulanmazsa kalıcı sakatlık ve iş gücü kaybına neden olur (69,

95). Plexus brachialis lezyonlarının en sık nedenlerinden birisi de ateşli silah ve

27

delici-kesici aletlerle yaralanmadır. Bu yaralanmalarda tedavi çok zordur. Cerrahi

tedavi yapılan vakalarda bile iyileşme çok azdır (49, 82).

Plexus brachialis lezyonları primer veya sekonder olabilir. Aksiller fibrozis,

Hodgkin hastalığı, lenfoma, akciğer hastalıkları sonucu etkilenebilir (20). Akciğer,

meme, tiroid, baş ve boyun tümörü metastazı olabilir. Boyun ve göğüs ön duvar

radyoterapisi sonucu hasarlanabilir. Plexus brachialis’in nöromusküler hamartomu

nadir görülen benign tümördür (1) (Şekil 14).

Şekil 14.Plexus brachialis lezyonlarının tedavisinde lezyonun lokalizasyonu çok

önemlidir. Bu amaçla lezyonlar supraklaviküler ve infraklaviküler olarak ikiye ayrılır.

Ayrıca yaklaşım bölgesine göre de sinir kökü, trunkus, fasikulus ve terminal dalların

yaralanması olarak dört gruba ayrılır (39, 64).

28

Otomobil ve motorsiklet kazaları sonucu genellikle infraklaviküler tip

yaralanma gözlenir. Kaza sırasında anteromedial omuz çıkığı, omuzun arkaya ve

aşağıya hareketine bağlı plexus gerilmesi meydana gelebilir. Plexus brachialis

komşuluğu nedeniyle a. subclavia rüptüre olabilir (10).

Kalp ameliyatlarında uygulanan median sternotomi ve gereksiz sternal

retraksiyon uygulanmasını takiben plexus brachialis lezyonları görülebilir (63).

Thoracic outlet sendromu’nda plexus brachialis

etkilenebilir. Bu sendromda servikal bölgede

bulunan sinir ve damarlara bası olur. Servikal kosta

(scalenus send.), hiperabduksiyon sendromu ve

kostaklavikuler sendrom olmak üzere üç tipi vardır.

Boyun ve kol ağrısı, duyusal ve motor kusurlar,

uyuşma ile seyreder ( 85) (Şekil 15).

Şekil 15.

Zor ve travmatik doğumlarda plexus brachialis zedelenmeleri görülebilir.

Doğum sırasında boynun aşırı hiperabduksiyonuna bağlı aşırı gerilme ile ortaya çıkar.

Bu yaralanma gerilme, sinir içine kanama, köklerin zedelenme ya da kopmasına bağlı

olabilir (32) (Şekil 16).

Şekil 16.

29

Yeni doğumda plexus brachialis felci

ilk defa Smellie (1764) tarafından

tanımlanmıştır. Duchenne (1872) plexus

brachialis felçli yeni doğanın bulgularını

Şekil 17.

kendi adı ile anılan alt plexus lezyonunu tanımlamıştır (19, 14). Plexus brachialis’in

üst bölümündeki (C5, C6, truncus superior) zedelenmeler Erb paralizisi olarak

tanımlanır (Şekil 17). Kökler % 25 etkilenir ve omuz ile dirsek arasındaki kasları

ilgilendirir. Bu çeşit felçte ön kolun pronasyonu, kolda iç rotasyon, dirsekte tam

ekstensiyon ve omuzda adduksiyon bulunur. Erb-Duchenne (C5-C6-C7) tipi felçte ise,

omuz adduksiyonu, ön kol pronasyonu, iç rotasyonu ve dirsekte hafif fleksiyon

bulunur (Şekil 18).

Şekil 18.

Şekil 19.

Plexus brachialis’in

alt

bölümündeki (C8-T1, truncus

inferior) zedelenmeler klumple paralizisi olarak adlandırılır. (Şekil 19). Ön kol

ve el kaslarını ilgilendirir. Elde ve el bileğinde paralizi vardır. Horner sendromu

(miyozis, pitozis, anhidrozis) eşlik eder. Plexus brachialis tümü ilk zarar gördüğünde o

taraf kol hiç hareket edemez ve genellikle duyu kaybı mevcuttur (42, 91).

Riskli doğumların ultrasonografi ile tespiti ve doğumda sezeryan kullanımının

artması plexus brachialis paralizisi sıklığını azaltmıştır. Halen 1000 canlı doğumda %

0.4-2.5 arasında felç görülmektedir (53).

30

Genel olarak plexus brachialis lezyonlarının prognozu kötüdür. Bu lezyonlarda

tedaviden önce lezyonun yeri kesin olarak bilinmelidir (90). Bunun için birçok teşhis

yollarına başvurulur.

Plexus brachialis akut lezyonlarında acil ve erken, plexus brachialis

anomalilerinde düzeltici cerrahi tedavi önerilmektedir (62). Plexus brachialis

tedavisine yönelik ilk cerahi girişim Kennedy (1903) tarafından yapılmıştır. Taylor

(1920), Wyeth ve Sharpe (1917) yeni doğan plexus brachialis felcini cerrahi müdahale

ile düzeltmişlerdir (49).

1947 yılında Seddon sinir grefti tekniğini ortaya koymuştur (57). Plexus

brachialis lezyonlarının tedavisinde mikrocerrahinin kullanımı 1970’lerin başlarında

olmuştur (91).

Günümüzde plexus brachialis’in truncus superior lezyonları cerrahi

yöntemlerle tedavi edilmektedir. Cerrahi düzeltme yapılırken vasküler ve kemik

yapılar kontrol edilmelidir. Üst ekstremitenin tümüyle felciyle birlikte olan plexus

brachialis’in birden fazla kök yaralanmalarında n. acceserius, nn. intercostales, plexus

cervicalis’in motor dalları, plexus brachialis’in kollateral motor dalları, n. phrenicus

nörotizasyon’da (sinir transferi) kullanılmaktadır (4, 27).

Üst ekstremiteye uygulanacak özel cerrahi girişimlerde regional anestezinin

genel anesteziden avantajlı olduğu ve iyi analjezi sağladığı belirtilmektedir (71).

Bu bölge anatomisinin iyi bilinmesi regional anestezinin güvenilir ve efektif

olmasını sağlar.

Plexus brachialis lezyonlarında uygulanan mikrocerrahi tekniklerin daha

başarılı olması ve yeni tekniklerin geliştirilmesi için rat modeller üzerinde çalışmalar

yapılmıştur. Sonuçta rat plexus brachialisi ile insan plexus brachialisi’nin benzerlik

gösterdiği bulunmuştur (8, 9).

Plexus brachialis’in anatomisi ile ilgili kadavra diseksiyon çalışmaları

yapılmıştır. Bu tür çalışmalardan elde edilen sonuçların klinik cerrahi uygulamalarına

yararlı olacağı bildirilmektedir (28, 66).

31

KLİNİK DEĞERLENDİRME VE TANI YÖNTEMLERİ

Şekil 20.

ÖYKÜDiğer travmatik hastalıklar gibi, plexus brachialis lezyonu ile başvuran hastanın

değerlendirilmesi öykü ile başlar. Yaralanmanın mekanizması, zaman ve defisitin

gelişimini detaylı ve kronolojik olarak kaydetmek önem taşımaktadır. Trafik kazaları,

yüksekten düşme ve buna benzer yüksek enerjili deseleran travmalarda traksiyon

yaralanması ve kök avulsiyonu daha yüksek oranla görülmektedir (67). Hastanın

32

motor ve duyusal fonksiyonunda iyileşme veya kötüleşmeler ayrıca önem

taşımaktadır. Nörolojik fonksiyonların erken düzelmesi daha hafif bir travmanın

göstergesidir. Öyküde ayrıca hastanın hangi elini kullandığı, mesleği, eğitim seviyesi

ve alışkanlıkları hakkında bilgilere yer vermek gerekir. Bu bilgiler erken dönemde

önemli bir rol oynamamasına rağmen hastanın rehabilitasyonu açısından son derece

önemlidir.

FİZİK MUAYANEKompleks anatomisi nedeni ile plexus brachialis lezyonlarının tespiti

lokalizasyonu detaylı ve kapsamlı bir muayeneyi gerektirmektedir. Muayene hastanın

ayakta ve nötral anatomik pozisyonunda inspeksiyonla başlar. Omuzlarda asimetri,

düşük omuz, lateral rotasyona uğramış skapula, diğer eklemlerin pozisyonu, şişme,

ekimoz, yara izi, trofik değişikler, sempatik disfonksiyon ve vasküler yaralanmaya ait

bulgular ilk etapta tespit edilebilir. Omuz ekleminin hareketleri, internal ve eksternal

rotasyonu, abduksiyonu ve adduksiyonu kontrol edilmelidir. Daha sonra distale doğru

eklem hareketleri teker teker incelenmelidir. Motor muayene detaylı bir şekilde

yapılmalı, kas gücü ince detaylarıyla tespit ve not edilmelidir.

Duyu muayenesi dokunma, ağrı, vibrasyon ve derin duyuları içermelidir. Derin

tendon refleksler ve patolojik refleksler not edilmelidir (Şekil 20 ).

Tamamen paralizili bir üst ekstremitede lezyonun pre veya postganglionik olduğu

klinik bulgular ve ipuçları ile tespit edilebilir. Boyunda bir veya birden fazla kökün

üzerinde pozitif bulunan Tinel işareti, yanıcı tipte ağrı ve Horner sendromu preganglionik

yaralanmanın kuvvetli göstergesi olabilir.Horner sendromu birkaç hafta içinde

kaybolabileceğinden yokluğu preganglionik hasarı ekarte ettirmez (55).

TANI YÖNTEMLERİ

Plexus brachialis lezyonlarında tanı, ayırıcı tanı ve lezyonun boyutu genelde

klinik bulgular ve fizik muayene yardımı ile yapılmasına rağmen, radyolojik

görüntüler yardımcı tanı yöntemleri olarak kullanılmaktadır. Travma öyküsü olan

bütün hastalarda servikal bölge ve omuz röntgeni alınmalıdır. Herhangi bir kırık,

subluksasyon veya dislokasyon bulgusu tabloya eklenen ve sonucu karıştıran ek

nörolojik defisitleri izah edebilir. Skapula, klavikula, humerus kırığı, pleksus veya

pleksustan çıkan sinirlerdeki lezyonların lokalizasyonu açısından bize önemli ipuçları

33

verebilir. Toraks röntgen grafileri özellikte birinci ve ikinci kosta kırığı veya frenik

sinir hasarına bağlı ipsilateral hemidiyafram parezisini gösterebilir. Frenik sinir

paralizisi daha çok C5 ve bazen C3,C4 kök avulsiyonu sonucunda gelişebilir.

Tek başına kullanıldığı zaman % 84 oranında doğru sonuç veren myelografi

1974 yılından beri plexus brachialis traksiyon lezyonlarının teşhisinde

kullanılmaktadır. Kök avulsiyonlarında ise servikal miyelografi yaygın olarak

kullanılmakta olup doğruluk oranı % 60-70 olarak bildirilmiştir. Özellikle parsiyel kök

avulsiyonlarının tetkik edilememesi myelografinin diagnostik değerini daha da

azaltmaktadır (17).

1983 yılında Bilgisayarlı Tomografinin kullanılmaya başlanması ile plexus

brachialis traksiyon lezyonlarının doğru teşhis oranı % 94’e çıkmıştır (31).

Teknolojinin gelişmesi ile birlikte myelobilgisayarlı tomografi (myelo BT) intradural

yaralanmaların tanısında güvenilir bir yöntem haline gelmiştir. Ancak kök

avulsiyonlarında bu tekniğin doğruluk oranı %85 gibi bildirilmiştir. Myelo BT ventral

ve dorsal kökler ve onların devamlılığı gösterilebilir (17).

MRG (Magnetik Rezonans Görüntüleme) plexus

brachialis’in anatomisi, komşu yapılarla ilişkileri ve lezyonlar

hakkında bilgi veren radyolojik tekniktir. Özellikle plexus

brachialis köklerinin distal lezyonlarının görüntülenmesinde ve

hasarın tespitinde MR faydalı olmaktadır (20, 83). Plexus

brachialis’in kol hareketleri ile etkilenmesi artroskopi ile

belirlenmeye çalışılmıştır (48).

Şekil 21.MRG spinal hastalıkların tanısında diğer görüntüleme yöntemlerinin çoğunu

geride bırakmasına rağmen kök avulsiyonu görüntülemesinde myelografi ve myelo BT

tetkikleri halen ilk tercih edilen yöntemlerdir. Bölgenin MRG görüntülemesinde BOS

pulsasyonu nedeni ile subaraknoid mesafe ve nöral yapılar arasında yeterli kontrast

madde bulunmamasından ve ayrıca hareket artefaktlarından dolayı elde edilen

görüntüler istenilen anatomik detayları gösteremez ancak özellikle kök avulsiyonu

34

sonucu oluşan psödomeningoselin görüntülenmesinde MRG faydalıdır (17, 30) (Şekil

21-22).

Şekil 22.

Elektrodiagnostik Yöntemler: Uygun zamanda yapılmış ve iyi bir şekilde

yorumlanmış elektrofizyolojik tetkikler pleksus lezyonlarında ilk değerlendirme ve

takip açısından önemli olabilir . Bu tetkikler üst ekstremite ve omuz kaslarının

EMG’si, paravertebral kasların EMG’si, motor ve duyu iletim hızları ve

somatosensoriyel uyarılmış potansiyellerden oluşmakta ve özellikle kök avulsiyonu

tanısını koymakta yararlı olmaktadır (56).

35

İlk elektrofizyolojik tetkik travmadan en az 3 hafta sonra yapılmalıdır. Bu 3

haftalık süre aksonotmezis veya nörotmezis lezyonları sonrası Wallerien

dejenerasyonunun gelişmesi için gereken zamandır. Daha erken yapıldığı zaman kas

denervasyonu ve sinir iletimindeki kesintiler gösterilemeyebilir. Kas denervasyon

bulguları etkilenen seviye için spesifik olmadığından kökten başlanarak pleksusun

distaline kadar her hangi bir seviyede var olan bir lezyonu gösterebilir. Düzenli

aralıklarla yapılan EMG ve sinir iletim hızı çalışmaları bulguları ilk elde edilen

bulgularla karşılaştırılır ve özellikle konservatif kalınan durumlarda lezyonun seyiri

takip edilir (36, 55).

AYIRICI TANIPlexus brachialis yaralanmaları, genelde vücudun diğer bölgelerindeki

yaralanmalarla birlikte multitravmatik hastalarda görülmektedir. Travmatik servikal

disk hernisi, servikal vertebrada kırık veya dislokasyon, toraks apeks bölgesindeki

hematom veya yumuşak dokudaki ödem, klavikula, birinci kot veya omuz ekleminin

diğer elemenlarındaki kırık, dislokasyon veya ödem, pleksus boyunca kompresyona ve

nörolojik yöntemler bu lezyonların ayrıca tanısında önemli rol oynamaktadır.

PLEXUS BRACHİALİS LEZYONLARI SINIFLANDIRILMASI VE

TEDAVİ PRENSİPLERİ Plexus brachialis yaralanmalarının üç ana tipi vardır.C5 ve C6 köklerinin ve

bunlardan oluşan nöral yapıların zarar gördüğü tip en sıktır. Bu tipte deltoid ,

omuzun döndürücü kuşak kasları, biceps, ön kol ve el kasları tutulur.Klinik tablo

waiter’s tip olarak ifade edilmiştir.Plexus brachialis’in tüm ögelerinin tutulduğu total

tipte C5-T1 tüm kökler ve bunlardan kaynaklanan yapılara ait bulgular vardır.Skapular

kanatlanma olur ve Horner bulgusu pozitiftir.C8, T1 ve alt trunkusa ait yapıların

etkilendiği üçüncü tipte ; Horner bulgusu pozitiftir,el bileği fleksörleri ile intrinsik el

adalelerinde güçsüzlük olur.Ayrıca tanı ve tedavide kolaylık amacı ile brakial pleksus

lezyonları kapalı ve açık yaralanmalar olarak iki gruba ayrılmıştır. Kapalı

yaralanmalar genelde gerilme veya kompresyon sonucunda, açık yaralanmalar ise

laserasyon veya parça tesirli yaralarda görülür. Pratikte en sık rastlanan grup gerilme

sonucu oluşan yaralanmalar genelde trafik kazaları ve özellikle motosiklet kazaları

sonucu meydana gelir. Kapalı ve açık yaralanmaların değerlendirme ve tedavi

36

yöntemleri farklıdır. Yaralanmanın tipi ilk bakışta belli olmakla beraber ince detayları

tespit için derin bir öyküye ihtiyaç vardır. Gerilme tipi yaralanmaların bir çoğu

omuzun şiddetli depresyonu ve boynun karşı yönde fleksiyonu veya ağır omuz

dislokasyonu sonucu meydana gelmektedir. Daha düşük oranlarla düşmeler, sanayi ve

iş kazaları bu lezyonların etyolojisinde yer almaktadır (33).Gerilme tipi

yaralanmalarda, genel travmanın şiddeti tahmin edilebilir. Bu tip lezyonu olan hastalar

genelde haftalar veya aylar sonra görüldükleri için ilk travma anındaki defisiti tespit

etmek önemlidir. Genelde bu lezyonlar multitravmatik hastalarda görülür, daha fazla

önem taşıyan ve hayati tehlikesi olan lezyonlar hemen tedavi edilirken bu lezyonlar

ihmal edilir veya tedavisi ertelenir. Ancak pleksusun post travmatik durumu erken

dönemde belirlendiği takdirde defisitin ilerleyip ilerlemediğini göstermek için önemli

olabilir. Genelde hastaların büyük bir çoğunluğunda maksimum defisit travmanın

hemen sonrası görülür. Defisitin zaman içerisinde azalması durumunda spontan

iyileşme beklenebilir. Defisitin devam ettiği veya ilerlediği durumlarda dekompresyon

veya tamir düşünülebilir.Periferik sinir yaralanmalarını sınıflamak takip ve tedavide

büyük kolaylıklar sağlamaktadır. Seddon Sınıflaması’ında periferik sinir yaralanması

üç tip olarak değerlendirilir. Nöropraksi hasarın en hafif formudur, tam motor kayıp ve

duyusal fonksiyonun hemen korunması (özellikle ağrı ve ısı) ile karakterizedir, tanıma

göre denervasyon görülmez. Motor ve duyu iletimi lezyonun distalinda normal

bulunabilir. Motor iyileşmenin belirtileri günler içinde görülebilir ancak genelde 8

hafta içinde başlamış olur. Aksonotmezis daha ağır bir hasarı tanımlar, aksonlar

zedelenmiş ancak Schwann hücrelerinin bazal membranı ve aksonların çevresindeki

endonörium korunmuştur. Wallerien dejenerasyonu ve buna bağlı denervasyon gelişir.

Tam motor ve duyu hasarı ortaya çıkabilir,ancak spontan iyileşme ihtimali mevcuttur

(5, 33, 50). Nörotmezis aksonlar ve etrafındaki destek dokunun yırtılması anlamında

kullanılır. Bu tip lezyonlarda cerrahi girişim yapmaksızın iyileşme görülmez.

Alışıldığı gibi bu gruplar altında sınıflandırılmasına rağmen sinir lezyonları devamlılık

taşıyan bir kavram olup pleksus lezyonlarının bir çoğu her üç grupta da yer almaktadır

(33) (Şekil 23).

Sunderland Sınıflaması’na göre de periferik sinir yaralanması altı dereceye

ayrılır :

37

Birinci derece; Seddon Sınıflaması’ndaki nöropraksiye karşılık

gelir.Kompresyon , iskemi, lokal ileti bloku, fokal demyelinizasyon olabilir.İyileşme

2-3 haftada tamdır. İkinci derece ; Seddon Sınıflaması’ndaki aksonotmezise karşılık

gelir.Destek yapılar sağlamdır.Wallerien dejenerasyonu oluşur.1mm/gün

iyileşir.Bazen yalnızca retrospektif tanınır.Üçüncü derece ; endonörium ayrışmış ,

epinörium ve perinörium sağlam ; iyileşme zayıf ile tam arasında değişir.Makroskopik

olarak sinir ciddi hasar görmemiş olarak görülebilir. Dördüncü derece; tüm nöral ve

destekleyici unsurlar bozuk, epinörium sağlam ve sinir genellikle sertleşmiş ve

genişlemiştir. Beşinci derece ; devamlılığın kaybı ile birlikte tam kesi vardır. Altıncı

derece; birinci ve dördüncü derece unsurlarının bir kombinasyonudur.Bir takım

korunmuş duyu fasikülleri olabilir (33, 50 ).

Kapalı YaralanmalarÖykü, fizik muayene ve bütün tetkiklerin amacı lezyonun derecesini ve tam

anatomik lokalizasyonunu belirlemektir. Etkilenmiş ekstremitenin bütün kas

gruplarının kas gücü ve duyu bölgelerinin dokunma ve iğne muayenelerine cevabı

değerlendirilmelidir. Bu verilere dayanarak lezyonun lokalizasyonunu belirlemek

büyük bir oranla mümkündür. Radyolojik tetkikler bu aşamada pleksusun

proksimalinde olan lezyonları tespit etmek önemli bir adım olabilir. Genelde

proksimal yerleşimli lezyonlar kuvvetli bir şekilde preganglionik hasarı

düşündürmektedir. Günümüzde preganglionik lezyonların cerrahi onarımı mümkün

değildir bu lezyonların takip ve tedavi planı onarılabilen lezyonlardan farklıdır. Akut

dönemde preganglionik lezyonların ayırımı son derece zor olabilir. Ancak Horner

sendromu, skapulanın deviasyonu görüldüğü zaman preganglionik hasar

düşünülmelidir. Bu durumda ve diğer gerilme tipi yaralanmalarda servikal vertebra,

toraks ve omuzun röntgen grafileri yapılacak tetkiklerin ve detaylı muayene bu

aşamada çok önemli bir rol oynamaktadır. 3-4 ay içerisinde herhangi bir iyileşme

olmaz ise eksplorasyon düşünülebilir. Öykü ve tetkikler etyolojide minör bir travmayı

gösteriyor ise veya lezyonun inkomplet olduğu düşünülüyor ise eksplorasyon bir iki ay

daha geciktirilebilir ancak toplamda altı ayı kesinlikte geçmemek gerekir. Komplet

(nörotmetik) ve cerrahi onarım gerektiren lezyonlarda, kasların reinnervasyonu söz

konusu olduğundan, bu süre geçtiği taktirde iyileşme üzerinde negatif etki

yapmaktadır. Yapılan ilk muayenede infraklaviküler hasar düşünülüyor ise omuz

38

röntgen grafileri dikkatle incelenmelidir. Skapula , humerus kırığı veya omuz

dislokasyonu tespit edildiğinde lokalizasyon daha rahat yapılabilir. Omuz eklemi

anterior dislokasyonu veya proksimal humerus kırığı durumunda aksiller sinir veya

arka kordon hasarı görülebilir. Skapula kırığında bazen supraskapular sinir zedelenmiş

olabilir. Bu lezyonların tespiti cerrahi eksplorasyon indikasyonu açısından önemlidir.

Detaylı elektrofizyolojik tetkiker ayırıcı tanıda bize yardımcı olabilir. Post ganglionik

yaralanmalarda ilk 3-4 ayda yapılan seri muayene ve elektrofizyolojik tetkiklerde

iyileşmeye dair bulgu yoksa cerrahi eksplorasyonu düşünülebilir (33).

Şekil 23.

Açık (penetran) yaralanmalar

Plexus brachialis açık yaralanmalarında takip ve tedavi kapalı yaralanmalara

göre daha az komplikedir. Bu grupta yara ile birlikte pleksus elemanları da hasar

görür. Bu tip yaralanmalarda genelde lezyonun tipi hakkında şüphe olmadığından

yalnızca cerrahi onarım için en uygun zaman tartışılır.Komplet veya inkomplet

lezyonları ayrıt etmek için beklemeye gerek yoktur. Açık lezyonlar delici ve kesici alet

yaraları ve kurşun yaraları olarak iki grupta değerlendirilir.

Delici ve kesici alet yaralanmaları: Yara temiz ise ilk 48 saatte cerrahi onarım

önerilir.

Kurşun yaralanmaları: Genelde sinirleri anatomik olarak sağlam olmasına

rağmen fonksiyonel olarak ve yaygın bir şekilde kurşun tarafından hasar görmüş,

39

klinik olarak komplet lezyon grubuna girmektedir.Anatomik devamlılık

bozulmadığından dolayı bu lezyonlar yüksek oranla iyileşme kabiliyetine sahiptirler.

Bu grupta ilk seçenek konservatif tedavidir. Eksplorasyon öncesi altı ay bekleme

önerilmektedir.

Pediatrik plexus brachialis travmaları; erişkinlerdeki travmalara benzer,

patoloji sinirin gövdesinde, trunkusta, kökünde veya omurilik seviyesinde olabilir

(80). Hangi seviyede olursa olsun, bu çocuklarda konservatif tedavi ile % 95’e varan

iyileşmeler bildirildiğinden özellikle ilk 3 ay cerrahi girişim önerilmemektedir (34).

İlk iki haftada düzelme gösterenlerde prognoz çok iyidir. İlk 3-6 ayda iyileşme

göstermeyenlerde prognoz çok kötü olarak bildirilmektedir. İyileşme süreci 12-18 ay

sürebilir.

İlk 3 ayda düzelme göstermeyen hastalarda yapılan cerrahi girişimlerin

sınırlı sonuçları olmuş, minimal fonksiyon elde edilebilmiştir (73).

Açık yaralanma, kas iskelet sistemi ve vasküler sistem hasarı ile kombine

yaralanma veya temiz penetran yaralanma durumunda erken cerrahi tedavi

indikasyonu vardır. Diğer hastalarda erken dönemde konservatif yol tercih edilmeli

yapılan rutin ve düzenli klinik ve elektrofizyolojik yöntemlerle takip edilmelidir. Bu

dönem ağrılı ise ağrının önlenmesi ve tedavi eklem mobilizasyonu açısından son

derece önemlidir.

Eklem hareketlerini sağlamak için fizik tedavi proğramına alınabilir. Amaç kas

gücünü korumak, zayıf kasları kuvvetlendirmek ve ağrıyı dindirmektir.

Tedavinin uzun süreceği bilindiğinden hasta ve yakınları yapılacak tedavinin

amacı ve şekli konusunda bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir.

Plexus brachialis cerrahi tedavisi, genel anestezi altında mikrocerrahi teknik

kullanılarak yapılır. Primer cerrahinin amacı pleksusdaki yaralanmayı düzeltmek

ve kasların reinnervasyonuna yardımcı olmaktır. Cerrahide kullanılan teknikler

lezyonun ciddiyetine bağlıdır.

1. Nörolizis : Siniri çevreleyen skar dokusunun kaldırılmasıdır.

2. Nöroma eksizyonu : Nöroma geniş ise eksize edilmelidir. Sinir uç-uca tekniği

veya sinir grefti kullanılarak tamir yapılmalıdır ( Şekil 24.A-B).

40

Şekil 24.A Şekil 24.B Şekil 24.C

3. Sinir grefti: Sinir uçları arası açıklık fazla ise tansiyon gerilim fazla olur ve uç-uca

teknik kullanılmaz. Bu durumda sinir grefti kullanılmadır. Otojen olarak

nonvaskülarize sinir greftleri kullanılır.En çok alınan yerler; sural sinir, lateral ve

medial antebrachial cutaneus sinir ve posterior interosseöz sinirlerin terminal

sensöryal dalları kullanılır ( Şekil 24 C).

4. Nörotizasyon: Spinal kordda sinir kökünün avulsiyonu olduğu vakalarda

nörotizasyon tekniği kullanılır. Şu sinirler donör olarak kullanılabilir. Hypoglossal

sinir, spinal aksesuar sinir, frenik sinir, interkostal sinir, uzun torasik sinir ve

ipsilateral yedinci servikal spinal sinir. Ayrıca avulsiyona uğramış sinirler için spinal

korda tespit edilmiş kök parçaları da donör olarak kullanılabilir ( Şekil 25).

Şekil 25.MATERYAL VE METOD

Çalışmamızda Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı’nda

Sağlık Bakanlığı Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi’nden temin

edilen 10 adet yeni doğan kadavrası kullanıldı. Çalışmamız kapsamına giren

kadavralar miadında ölü doğan veya canlı doğup ölen kadavralardan oluşmaktadır.

41

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı’na getirilen

fetüsler % 10’luk formalin ile tespit edildi. Fetüsler birbirinden ayrı kaplarda

muhafaza edildi.

Çalışmada mikrodiseksiyon aletleri, lup, digital kamera (Sony DCR- TRV

16E JAPAN ) ve fotoğraf makinasından (Nikon Coolpix 500 JAPAN ) yararlanıldı.

Çalışmada tüm diseksiyonlar aynı kişi tarafından yapıldı.

Çalışmada plexus brachialis oluşumu, dalları ve varyasyonlarını incelemek için

cerrahi kliniklerde uygulanan insizyon kullanıldı (Şekil 26).

Şekil 26.

Cilt insizyonu m. sternocleidomastoideus’un başlangıç ve sonlanma noktaları

arasında kasın lateral kenarından yapıldı. M. Sternocleidomastoideus’un lateral kenarı

takip edilerek clavicula’nın üst sınırından proc. coracoideus’a ve sulcus

deltoidopectoralis’e ulaşıldı. Kolda aşağı doğru ilerleyerek aksilla orta hattından geçip

dirsek bölgesine inildi.

İnsizyon sonrası sırasıyla; deri, fascia cervicalis superficialis, fascia cervicalis

profunda ve platysma uzaklaştırıldı. M. sternocleidomastoideus sternum ve clavicula

üzerindeki başlama yerinden kesilerek uzaklaştırıldı. M. omohyoideus kesildi,

clavicula altına girildi, kesildi ve ortamdan uzaklaştırıldı (Şekil 27A-B).

Plexus brachialisin fossa infraclaviculare de bulunan bölümleri görünür hale

getirmek için m. pectoralis major ve minor kesilerek uzaklaştırıldı.Plexus brachialis,

fossa supraclaviculare ve fossa infraclaviculare de arter ve venlerle komşuluktadır. Bu

42

yüzden diseksiyonun sonraki aşamalarında a.v. subclavia ve a.v. axillaris ilişkileri,

varyasyon gösterip göstermediği değerlendirildi.

Şekil 27.A Şekil 27.BDiseksiyonda lup ve mikrodiseksiyon aletleri kullanılarak plexus brachialis’in

anatomik yapısı, dallanmaları ve varyasyonları incelendi. Hem normal hem de

varyasyon tespit edilen oluşumların fotoğrafları çekildi. Diseksiyon aşamalı olarak

kameraya kaydedildi. Diseksiyon serasında tespit edilen varyasyonlar şematik olarak

gösterildi. Plexus brachialis’deki kök varyasyonlar Kerr (47) sınıflaması dikkate

alınarak değerlendirilmiştir.

İSTATİSTİK: Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel

analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0

proğramı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatiksel

metodların (sıklık, yüzde) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Fisher

Exact Ki-Kare Testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında , anlamlılık

P<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışmamızda 5 erkek, 5 kız olmak üzere 10 adet yenidoğan kadavrası

incelendi. Çift taraflı olarak yapılan diseksiyonlarda 20 adet plexus brachialis

diseksiyonu gerçekleştirildi. Olgular ayrı ayrı incelendi ve aşağıdaki sonuçlar elde

edildi.

43

* 1 No’lu olgunun incelenmesi (Erkek)

SAĞ: N. medianus üç kökten oluşmaktaydı. Trunkusların ve fasikulusların

oluşumu normaldi. C4 ve T1’den katılım gözlendi (Grup 1) (Şekil 28 A-B).

Şekil 28-A.

44

C4

T1

C6

C7

C8

C5

Ts

Tm

Ti

FmFp

Fl

NaNr

Nmc

Nm Nu

Ns

Şekil 28-B.

(Şekil 28 A-B).*: Varyasyonlu kök Fp: Fasiculus posterior Na: N. axillaris

Ts: Truncus superior Fm: Fasiculus medialis Nr: N. radialis

Tm: Truncus medius Fl: Fasiculus lateralis Nm: N. medianus

Ti: Truncus inferior Ns: N. suprascapularis Nmc: N. musculocutaneus

Nu: N. ulnaris

SOL: C4’den katılım yok, T1’den katılım var (Grup 2). Trunkusların, fasikulusların ve

terminal dalların oluşumu normaldi.

* 2 No’lu olgunun incelenmesi (Kız)

SAĞ: C4 ve T1’den katılım vardı (Grup 1). Trunkusların, fasikulusların ve

terminal dalların oluşumu normaldi.

SOL: Bu olguda trunkuslar normaldi. Ancak fasikuluslarda varyasyon

gözlendi. Truncus superior, medius ve inferior’un üçlü kök meydana getirdiği

gözlendi. C4 ve T1’den plexus oluşumuna katılım gözlendi (Grup 1) (Şekil 29 A-B).

45

Şekil 29-A.

Şema 4

Şekil 29-B.(ŞEKİL 29 A-B).

*: Varyasyonlu fasiculus communis

Ts: Truncus superior Fp: Fasiculus posterior

Tm: Truncus medius Nm: N. medianus

Ti: Truncus inferior Nmc: N. musculocutaneus

Nu: N. ulnaris


SAĞ: Trunkusların, fasikulusların ve terminal dalların oluşumu normaldi.

C4’den katılım yoktu. T1’den katılım vardı (Grup 2).

SOL: Trunkusların ve fasikulusların oluşumunda varyasyon gözlendi. C4, C5,

C6, C7 birleşip Truncus superior’u, C8 truncus medius’u, T1’den gelen lifler ise truncus

inferior’u meydana getiriyordu. N. medianus’un 3 kökten oluştuğu tespit edildi. C4 ve

46

C4

T1

C6

C7

C8

C5

Ts

Tm

Ti

Fp Nmc

Nm

Nu

C444

T1

C6

C7

C8

C5

Ts

Tm

TiFp

Nmc

Nm

Nu

Fm

T1’den katılım gözlendi (Grup 1). Fasiculus lateralis oluşumuna rastlanmadı (Şekil 30

A-B).

Şekil 30-A.

Şekil 30-B.

(Şekil 30 A-B).

47

*: Trunkus varyasyonu- T. Communis

**: N. medianus varyasyonu


Tm: Truncus medius Nm: Nervus medianus

Ti: Truncus inferior Nmc: Nervus musculocutaneus

Nu: Nervus ulnaris


SAĞ: Trunkusların, fasikulusların ve terminal dalların oluşumu normaldi. C4

ve T1’den katılım gözlendi (Grup 1).

SOL: C4’den katılım yok, T1’den katılım vardı (Grup 2). Trunkus oluşumunda

varyasyon tespit edildi. Fasikulus oluşumu ise normaldi. Truncus medius ikiye ayrılıp

biri fasiculus lateralis’e diğeri fasiculus medialis’e gidiyordu. N. medianus üç kökten

oluşuyordu. Diğer terminal dallarda varyasyon tespit edilmedi (Şekil 31 A-B).

Şekil 31-A.

48

T1

C6

C7

C8

C5

Ts

Tm

Ti Fp Nmc

NmNu

Fm

Fl

NaNr

(Şekil 31 A-B).

*: Trunkus varyasyonu

**: N. medianus varyasyonu


Tm: Truncus medius Nm: N. medianus

Ti: Truncus inferior Nmc: N. musculocutaneus

Nu: Nervus ulnaris


SAĞ: Trunkus oluşumu normaldi. Fasikuluslarda varyasyon tespit edildi.

Fasiculus lateralis’ten fasiculus medialis’e lifler katılıyordu. Diğer terminal dallarda

varyasyon tespit edilmedi. C4’den katılım gözlendi. Ancak T1’den katılım tespit

edilmedi (Grup 1) (Şekil 32 A-B).

49

Şekil 32-A.

50

C4

C6

C7

C8

C5

Ts

Tm

Ti

Fm

Fp

Fl

NrNmc

NmNu

Na

Ns

(Şekil 32 A-B).

*: Varyasyonlu dal Fp: Fasiculus posterior Na: N. axillaris




Nu: N. Ulnaris

SOL: C4’den ve T1’den katılım görülmedi (Grup 2). Trunkus, fasikulus ve

terminal dallar normaldi.


SAĞ: C4 ve T1’den katılım tespit edildi (Grup 1). Trunkusların ve

fasikulusların oluşumu normaldi. Terminal dallarda varyasyon tespit edilmedi.

SOL: C4 ve T1’den katılım tespit edildi (Grup 1). Trunkusların ve

fasikulusların oluşumu normaldi. Terminal dallarda varyasyon tespit edilmedi.


SAĞ: C4’den ince bir katılım gözlendi. T1’den katılım gözlenmedi (Grup 1).

Trunkus ve fasikulusların oluşumu normaldi. Terminal dallarda varyasyon görülmedi.

SOL: C4’den katılım yok, T1’den vardı (Grup 2). Trunkus ve fasikulus

oluşumu normaldi. N. medianus üç kökten oluşmaktaydı. Diğer terminal dallarda

varyasyon tespit edilmedi (Şekil 33 A-B).

51

Şekil 33- A.

Şekil 33-B.

(Şekil 33 A-B).

*: Varyasyonlu kök Fp: Fasiculus posterior Na: N. axillaris




52

C4

T1

C6

C7

C8

C5

Ts

Tm

TiFm

Fp

Fl

NaNmc

Nm

Nu

Nr

Ns

Nu: N. ulnaris


SAĞ: Trunkusların ve fasikulusların oluşumu normaldi. N. medianus

varyasyonu görüldü. Üç kökten oluşuyordu. Diğer terminal dallarda varyasyon tespit

edilmedi. C4 ve T1’den katılım tespit edildi (Grup 1) (Şekil 34 A-B).

Şekil 34-A.

53

(Şema 34 A-B).

*: Varyasyonlu kök Fp: Fasiculus posterior Na: N. axillaris




Nu: N. Ulnaris

SOL: C4’den katılım yok ancak T1’den vardı (Grup 2). Trunkusların,

fasikulusların ve terminal dalların oluşumu normaldi.


SAĞ: C4’den katılım yok, T1’den vardı (Grup 2). Trunkusların, fasikulusların

ve terminal dalların oluşumu normaldi.

SOL: C4’den katılım tespit edildi. T1’den ise katılım görülmedi (Grup 1).

Trunkusların, fasikulusların ve terminal dalların oluşumu normaldi.


SAĞ: C4’den katılım yoktu. T2’den katılım vardı (Grup 2). Trunkusların,

fasikulusların ve terminal dalların oluşumunda varyasyon tespit edilmedi.

SOL: C4’den ve T1’den katılım vardı (Grup 1). Truncus superior ve medius

birleşerek fasiculus lateralis olarak devam etmekte olduğu tespit edildi. N. medianus

üç kökten oluşuyordu. Diğer terminal dallarda varyasyon tespit edilmedi (Şekil 35 A-

B).

54

Şekil 35-A.

Şekil 35-B.

(Şekil 35 A-B).

55

T1

C6

C7

C8

C5

C4

Ts

Tm

TiFm

Fp

Fl

NrNmc

Nm

Nu

Na

Ns

*: Varyasyonlu kök

**: Fasiculus lateralis oluşumu

Ts: Truncus superior Fm: Fasiculus medialis Nm: N. medianus

Tm: Truncus medius Ns: N. suprascapularis Nmc: N. musculocutaneus

Ti: Truncus inferior Na: N. axillaris Nu: N. ulnaris

Fp: Fasiculus posterior Nr: N. radialis

Tablo 5: Çalışmadaki 10 adet plexus brachialis’deki köklerin katılımı ve görülenvaryasyonlar:

No Cins C4 T1 T2 N V Varyasyon bulunan yer

1 E Sağ + + - - + N. medianus 3 kökSol - + - + - Normal

2 KSağ + + - + - Normal

Sol + + - - + Terminal dallar tek kökten çıkıyor. Fasikulusvaryasyonu gözlendi.

3 ESağ - + - + - Normal

Sol + + - - + N. medianus 3 kökf. lateralis yok

4 K Sağ + + - + - NormalSol - + - - + N. medianus 3 kök, T. Medius 2 dala ayrılmış

5 E Sağ + - - - + Fasiculus lateralis ile medialis birleşiyorduSol - - - + - Normal

6 K Sağ + + - + - NormalSol + + - + - Normal

7 E Sağ + - - + - NormalSol - + - - + N. medianus 3 kökten oluşuyor

8 K Sağ + + - - + N. medianus 3 kökten oluşuyorSol - + - + - Normal

9 E Sağ - + - + - NormalSol + - - + - Normal

10 K Sağ - + - + - NormalSol + + - - + N. medianus 3 kökten oluşuyor

56

Tablo 6: Cinsiyete göre C4, T1 ve varyasyon karşılaştırması.

CinsiyetKız Erkek

n % n %p

C4Var 4 80,0 3 60,0Yok 1 20,0 2 40,0 1,000

T1Var 5 100,0 3 60,0Yok - - 2 40,0 0,444

Varyasyon Var 1 20,0 2 40,0Yok 4 80,0 3 60,0 1,000

Cinsiyet ile C4 (pre-fix) varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmamaktadır (p>0.05). Kız olguların % 80’inde C4 görülürken, bu oran

erkeklerde % 60’dır ( Grafik 1).

0

20

40

60

80

100

Kız Erkek

Cinsiyet

C4

%

Grafik 1 : Cinsiyete göre C4 dağılımı

Cinsiyet ile T1 varlığı (post-fix) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmamaktadır (p>0.05). Kız olguların tamamında T1 görülürken, erkek olguların %

60’ında T1 tespit edilmiştir ( Grafik 2).

57

0102030405060708090

100

Kız Erkek

Cinsiyet

T1

%

Grafik 2 : Cinsiyete göre T1 dağılımı

Cinsiyet ile varyasyon görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmamaktadır (p>0.05). 1 kız olguda (% 20) varyasyon görülürken; 2 erkek olguda

(% 40) varyasyon görülmüştür ( Grafik 3).

0102030405060708090

100

Kız Erkek

Cinsiyet

Varyasyon

%

Grafik 3 : Cinsiyete göre varyasyon dağılımı

58

Tablo 7: Sağ-sola göre C4, T1 ve varyasyon karşılaştırması.

Sağ-SolSağ Sol

n % n %p

C4Var 7 70,0 5 50,0Yok 3 30,0 5 50,0 0,650

T1Var 8 80,0 8 80,0Yok 2 20,0 2 20,0 1,000

Varyasyon Var 3 30,0 5 50,0Yok 7 70,0 5 50,0 0,650

Sağ veya sol taraf olması ile C4 varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Sağ taraftaki 7 olguda (% 70) C4 görülürken, sol

taraftaki 5 olguda (% 50) C4 görülmüştür (Grafik 4).

0102030405060708090

100

Sağ Sol

C4

%

Grafik 4: Sağ-sola göre C4 dağılımı

Sağ veya sol taraf olması ile T1 varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Sağ ve sol tarafta 8’er olguda (% 80) T1 görülmüştür

(Grafik 5).

59

0102030405060708090

100

Sağ Sol

T1

%

Grafik 5: Sağ-sola göre T1 dağılımı

Sağ veya sol taraf olması ile varyasyon görülmesi arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Sağ taraftaki 3 olguda (% 30) varyasyon

görülürken, sol taraftaki 5 olguda (% 50) varyasyon görülmüştür (Grafik 6).

0

20

40

60

80

100

Sağ Sol

Varyasyon

%

Grafik 6 : Sağ-sola göre varyasyon dağılımı

60

Tablo 8: Kerr çalışmasına göre bulgularımızın gruplara, cinsiyete ve sağ-soldağılımı.

Grup Kız Erkek Sağ SolGrup 1 +++++++ +++++ +++++++ +++++Grup 2 +++ +++++ +++ +++++Grup 3 - - - -

Tablo 9: Gruplara göre cinsiyet ve sağ-sol karşılaştırması.

GrupGrup 1 Grup 2

n % n %p

Cinsiyet Kız 7 58,3 3 37,5Erkek 5 41,7 5 62,5 0,650

Taraf Sağ 7 58,3 3 37,5Sol 5 41,7 5 62,5 0,650

Grup 1’deki olguların % 58.3’ü kız, % 41.7’si erkek iken; Grup 2’deki

olguların % 37.5’i kız, % 62.5’i erkektir. Grup 1’de kız olguların, Grup 2’de ise erkek

olguların oranı daha yüksek olmakla birlikte, bu istatistiksel olarak anlamlı değildi

(p>0.05) (Grafik 7).

0

20

40

60

80

100

Grup 1 Grup 2

Kız Erkek

%

Cinsiyet

Grafik 7 : Gruplara göre cinsiyet dağılımı

Grup 1’deki olguların % 58.3’ü sağ, % 41.7’si sol tarafta iken; Grup 2’deki

olguların % 37.5’i sağ, % 62.5’i sol taraftadır. Grup 1’de sağ taraf, Grup 2’de ise sol

61

taraf olma oranı daha yüksek olmakla birlikte, bu istatistiksel olarak anlamlı değildi

(p>0.05) (Grafik 8).

0102030405060708090

100

Grup 1 Grup 2

Sağ Sol

%

Grafik 8: Gruplara göre sağ-sol dağılımı

62

TARTIŞMA

Çalışmamızda 5 erkek ve 5 kız toplam 10 yenidoğan kadavrası sağ-sol

plexus brachialis oluşumu ve gösterdikleri varyasyonlar incelendi. Diseksiyonlar iki

taraflı yapıldı. Bulunan bütün değerler istatistiksel olarak incelendi.

Plexus brachialis m. scalenus anterior ve m. scalenus medius arasında bulunan

C5, C6, C7, C8 ve T1 spinal sinirlerin ön dallarının fossa supraclaviculare de birleşmeler

yapması sonucu meydana gelir (26, 102). Literatürde çoğunlukla C4’den, daha az

sıklıkla T2’den plexus brachialis oluşumuna katılım olduğu ifade edilmektedir (47, 58,

102).

Kerr (1); plexus brachialis oluşumu, dallanması, varyasyonları üzerine

cinsiyet, ırk, yaş gibi faktörlerin etkisini 65 beyaz, 49 zenci yetişkin kadavrasının 175

(87 sağ-88 sol) plexus brachialisi’ni incelemiştir. Bu faktörlerin plexus brachialis

oluşumunda, dallanmasında ve varyasyonlarında etkili olmadığını tespit etmiştir.

Kerr (1), plexus brachialis’i üç gruba ayırmıştır:

C4’den C5’e katılımın olduğu plexus prefix oluşumları Grup 1 olarak

sınıflandırılmış ve çalışmada % 62 oranında rastlanmış, C4’den C5’e katılımın

olmadığı plexuslar Grup 2 olarak sınıflandırılmış ve çalışmada % 29 oranında

rastlanmış, C5’in bir bölümünün C4 ile birleşip plexus cervicalis’e katıldığı plexuslar

Grup 3 olarak sınıflandırılmış ve Kerr kendi çalışmasında Grup 3 oluşumuna % 7.4

oranında rastladığını bildirmiştir.

Lee ve Chung (54), 77 Koreli yetişkin kadavralarında 152 plexus brachialis

çalışması yapmışlar ve % 77 oranında C5, C6, C7, C8 ve T1 tarafından meydana

getirildiğini bulmuşlardır. İnceledikleri vakalarda % 21 oranında C4’den C5’e katılım

olduğunu tespit etmişlerdir. Yani Grup 1 % 21, Grup 2 % 77 oranında bildirilmiştir.

Urbanosmicz (25), 69 yetişkin kadavrasının çift taraflı incelemesi sonucu üç tip

plexus tanımlamıştır. Kerr sınıflamasına göre Grup 1 % 26, Grup 2 % 73, Grup 3 %

0,7 oranında bulunmuştur.

Bizim çalışmamızda ise 20 brachial plexus çalışması sonucu Grup 1 % 60, grup

2 % 40 oranında tespit edilmiş, Grup 3’e ise rastlanmamıştır.

Hollinshead (91)’in plexus brachialis’e ait varyasyonların genellikle

embriyonal etkiler gösteren vasküler ve sinirsel varyasyonlar olduğu düşüncesine

63

karşılık; Sarsılmaz ve arkadaşları’nın (89) yetişkin kadavrasında, Uzun ve

arkadaşları’nın (100) yenidoğanda yaptıkları çalışmalarda sinirsel varyasyon gösteren

vakalarda vasküler varyasyona rastlamadıklarını bildirmişlerdir. Biz de çalışmamızda

sinirsel varyasyonların görüldüğü vakalarda damarsal varyasyona rastlamadık.

Bonnel (12), 100 adet yetişkin plexus brachialis’ini incelemiş ve 21 adet plexus

brachialis’de liflerin histolojik yapısını tanımlamaya yönelik seri histolojik kesitler

almış, anatomik varyasyonların ve liflerin histolojik yapısındaki karmaşıklığın

tanımlanmasının sinir tamirini takiben yeterli fonksiyonel iyileşmeye yardımcı

olabileceğini belirtmiştir.

Kerr, yaptığı çalışmada 175 olgunun 157 (% 89) sinde truncus superior’un

normal şekilde oluştuğunu, 18 (% 11) olguda varyasyon bulunduğunu tespit etmiştir

(47).

Bizim çalışmamızda incelediğimiz 20 olgunun 17’sinde (% 85), truncus

superior normal şekilde oluşurken 3 olguda (% 15) varyasyon tespit edildi.

Kerr’in yaptığı çalışmada bütün olgularda truncus medius 7. servikal spinal

sinir tarafından oluşturulmaktaydı. Kerr; 164 (% 93.5) olguda truncus medius’un

normal şekilde oluştuğunu, fakat 11 (% 6.1) olguda varyasyon bildirmiştir (47).

Nokotani ve Tanaka, yaptıkları çalışmada 87 yaşındaki bir kadın kadavrasında

bilateral varyasyon tespit etmişlerdir. Varyasyon bulunan kadavranın sol plexus

brachialis’inde truncus medius ve truncus inferior distalde birleşerek yapı

oluşturduğunu, sağ plexus brachialis’de ise truncus inferior arka dalını verdikten sonra

truncus medius’un distal parçası ile birleştiğini tespit etmişlerdir (72).

İncelediğimiz 20 olgunun 19’unda (% 95) truncus medius 7. servikal spinal

sinir tarafından oluşturulmaktaydı. 1 olguda ise (% 5) 8. servikal spinal sinir

tarafından oluşturuluyordu. 20 olgunun 18’inde (% 90) truncus medius oluşumu

normaldi. 2 olguda (% 10) varyasyon tespit edildi.

Kerr yaptığı çalışmada 175 olgunun 166 (% 95) sında C8 ve T1 birleşmesi ile

truncus inferior meydana geldiğini, 9 (% 5) olguda ise varyasyon tespit etmiştir.

Çalışmamızda 20 olgunun 19’unda (% 95) truncus inferior normal şekilde

oluşurken, 1 olguda (% 5) varyasyon tespit edildi.

64

Fasciculus lateralis, truncus superior ve truncus medius’un ön dallarının

birleşmesi ile oluşur. Kerr; yaptığı çalışmada 175 olgunun 143 (% 81)’inde fasciculus

lateralis’in normal oluştuğunu, 32 (% 19) olguda ise varyasyon tespit etmiştir (47).

Bizim çalışmamızda 20 olgunun 17’sinde (% 85) fasciculus lateralis normal, 3

vakada ise (% 15) varyasyon tespit edildi.

Kerr çalışmasında 175 olgunun 166 (% 94)’sında fasciculus medialis’in normal

şekilde oluştuğunu, 9 vakada (% 6) ise varyasyon tespit etmiştir (47).

İncelediğimiz 20 olgunun tamamı normal şekilde oluştuğundan fasciculus

medialis varyasyonuna rastlanmadı.

Fasciculus posterior; truncus superior, truncus medius ve truncus inferior’un

arka dallarının birleşmesi ile oluşur. Çalışmamızda 20 olgunun 19’unda (% 95)

fasciculus posterior oluşumu normal, 1 olguda (% 5) varyasyon tespit edildi. Kerr

çalışmasında 175 olguda farklı şekillerde bulmuş ve değerlendirmiştir.

Plexus brachialis’in terminal dalları ile ilgili yapılan çalışmaların çoğunluğunu

n. medianus oluşturur (72, 75, 96 ).

Ekinci ve arkadaşları (24), 50 yaşında bir erkek kadavraya ait sağ plexus

brachialis’de n. medianus varyasyonu tespit etmiştir. Bu olguda n. medianus’un üç

kökten oluştuğu bildirilmiştir.

Sargon ve arkadaşları (87, 88), iki ayrı olgu sunumunda n. medianus’un üç

kökten oluştuğunu bildirmiştir .

Tasikaras ve arkadaşları (96), 80 yaşında erkek kadavrada n. medianus

varyasyonuna rastlamıştır.N.medianus’un truncus superior ve truncus medius’un ön

dallarından oluştuğu bildirilmiştir.

Çalışmamızda Tasikaras ve arkadaşlarının olgusuna benzer varyasyon tespit

edilmiştir. Bu olguda truncus superior ve truncus medius birleşerek bir yapı

oluşturuyordu.

Sarsılmaz ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 71 kadavranın dördünde

varyasyona rastlamışlardır. Olguların ikisinde n. medianus iki noktada n.

musculocutaneus’a katılıyordu (89).

Singer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, plexus brachialis’in terminal

dallarının tek kökten çıktığı bildirilmiştir (93).

65

İwamoto ve arkadaşları (40), plexus brachialis’le ilgili yaptıkları çalışmada 5

plexusta 3 varyasyonlu olgu tespit etmişlerdir. Bu varyasyonlu olguların hepsinde n.

musculocutaneus’un C5, C6, C7’den gelen servikal spinal sinirlerden lifler aldıklarını

bildirmişlerdir .

Bizim çalışmamızda, 20 olgunun 5’inde (% 25) n. medianus varyasyonu tespit

ettik.

Bütün yapılan çalışmalarda n. medianus varyasyonunun sık olduğu

gözlenmektedir. Özellikle yenidoğanlarda varyasyon sıklığı dikkat çekicidir.

Yenidoğanlarda n. medianus varyasyonları arasında en fazla karşılaştığımız n.

medianus’un üç kökten oluşmasıdır. Bunun nedeni olarak yenidoğanlarda sinir

liflerinin embriyolojik gelişiminin tamamlanmamış olduğu görüşü ortaya çıkmaktadır

(24, 72, 75, 96).

Sonuç olarak; plexus brachialis karmaşık yapısı, komşu yapılarla ilişkisi ve

bulunduğu bölgenin anatomik yapısı itibariyle, plexus brachialis cerrahisi ile uğraşan

cerrahlar tarafından bu bölge anatomik yapısı çok iyi bilinmeli ve sık varyasyonlarının

olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

66

SONUÇ

Çalışmamızda 10 yenidoğan kadavrasının sağ ve sol tarafı diseke edilerek

toplam 20 plexus brachialis incelendi. Elde edilen sonuçlar Kerr gruplamasına göre

sınıflandı.

20 plexus brachialis’in % 60’ı grup 1; % 40’ı grup 2 olarak gruplandırılmıştır.

Çalışmamızda grup 3’e rastlanmadı. Grup 1’in % 58.3’ü kızlarda, % 41.7’si

erkeklerde görüldü. Grup 2’nin ise; % 37.5’i kızlarda, % 62.5’i erkeklerde görüldü. Bu

çalışmanın sonuçlarına göre Grup 1’in kızlarda, Grup 2’nin ise erkeklerde daha fazla

görüldüğünü söyleyebiliriz. Yine bu çalışmada Grup 1’in % 60’ını sağ tarafta, %

40’ını sol tarafta, Grup 2’nin ise % 37.5’i sağ tarafta, % 62.5’i ise sol tarafta

görüldüğünü tespit ettik.

C4’den plexusa katılım 20 olgudan 12’sinde (% 60) oranında görülürken,

T1’den katılım 20 olgunun 16’sında (% 80) görülmekle birlikte; T2’den katılım

görülmedi.

İncelediğimiz 20 olgunun 17’sinde (% 85) truncus superior normal şekilde

oluşurken; 3 olguda (% 15) varyasyon tespit edildi. Yine 20 olgunun 19’unda (% 95)

truncus inferior normal şekilde oluşurken, 1 olguda (% 5) varyasyon tespit edildi.

Çalışmamızda 20 olgunun 17’sinde (% 85) fasciculus lateralis normal, 3

vakada ise (% 15) varyasyon tespit edildi. Fasciculus medialis varyasyonuna ise

rastlamadık.

Fasciculus posterior’u 20 olgunun 19’unda (% 95) normal bulurken, 1 olguda

(% 5) varyasyon tespit ettik.

20 brachialis plexus’un 5’inde (% 25) n. medianus varyasyonu tespit ettik.

67

ÖZET

Plexus brachialis; karmaşık yapısı, komşu yapılarla ilişkisi ve bulunduğu

bölgenin anatomik yapısı itibariyle dikkat edilmesi gereken yapıdır. Bu nedenle plexus

brachialis anatomisi ve olası varyasyonlarının bilinmesi boyun, omuz ve aksiller

bölgeye yapılacak cerrahi girişimlerde büyük fayda sağlar.

Bu çalışmada diseksiyon sırasında plexus brachialis’in normal anatomik

oluşumu, dallanmalar ve varsa varyasyonlar gözden geçirildi.

Bu amaçla her iki cinse ait 10 yenidoğan kadavrasının sağ ve sol tarafı diseke

edilerek toplam 20 plexus brachialis çalışılmıştır.

İncelenen 20 brachialis plexusun 8’inde varyasyon varken, 12’sinde varyasyon

görülmedi.

20 brachial plexusun 12’sinde C4’den, 16’sı T1’den katılım görüldü.

Kerr gruplamasına göre Grup 1, 12 pleksusta, Grup 2, 8 pleksusta görülürken,

Grup 3’e rastlanmadı. İncelenen brachial pleksus’larda trunkus varyasyonu 4 vakada,

fasikulus varyasyonu 4 vakada ve 5 vakada ise terminal dallarda varyasyon gözlendi.

En sık varyasyon n. medianus’da görüldü.

Bu çalışmada plexus brachialis’de varyasyon oranının yüksek olduğu

görülmektedir. Varyasyonlu dalların yaralanma ihtimali fazla olduğundan bu bölgenin

cerrahisinde plexus brachialis’in anatomik varyasyonlarının bilinmesi önemlidir.

Sonuç olarak; cerrah bu bölgeye ameliyat yaparken plexus brachialis’in

varyasyonlarını hatırlamalıdır.

68

SUMMARY

Brachial plexus which has complex structure, risky relations with its

neighbourhoods and in which anatomical region its located is a structure that case

should be taken. For this reason, knowing its anatomical structure and its variations is

helpful in neck, shoulder and axillary region surgery.

In this study; during dissection normal structure of it, its bronchen and

variotions were overviewed.

For this purpose a total of 20 brachial plexuses were studied by dissecting left

and right sides on 10 newborns cadavers of both sexes.

Of 20 brachial plexuses variations were observed in 8, while it wasn’t observed

in 12.

It was observed that of 20 brachial plexuses 12 were joined to C4, 16 were

joined to T1.

According to Kerr’s classification of 20 brachial plexsuses 12 were in group 1,

8 were in group 2.

Truncus variations were observed in 4 cases, fasciculus variations in 4 cases

and variations were observed at terminal branches in 5 cases. The most fruguent

variation was observed in median nerve.

In this study, it was seen that variation rate of brachial plexus was high.

Because the probability of injury in the branches displaying variations was higher

anatomic variations in the regional surgery of brachial plexus.

In conclusion while a surgeon operates on a region anatomic variations of

brachial plexus most be always kept in mind.

69

KAYNAKLAR

1. Awasthi D, Kline DG, Beckman EN: Neuromuscular hamartoma (benign “triton”tumor) of the brachial plexus. J Neurosurg 75: 795-7, 1991.

2. Ahern YS, Longlands AD: MRI Scanning in brachial plexus neuropathy.AustralasRadiol 35: 379-81, 1991.

3. Arıncı K, Elhan A: Anatomi cilt 2, Ankara Üniversitesi Basımevi, ikinci baskı, ,Ankara, 210- 221, 1983.

4. Allieu Y, Cenoc P: Neurotization via the spinal accesory nerve in complete paralysisdue to multiple avulsion injuries of the brachial plexus. Clin Orthop Rel Res 237: 67-74, 1988.

5. Alnot JY: Traumatic paralysis of the brachial plexus. Microconstruction of nerveınjuries.WB Saunders, Philadelphia ,16 :325-45,1987

6. Alnut JJ: Traumatic brachial plexus palsy in the adult. Clin Ortop Rel Res 237: 9-16,1988.

7. Barbier O, Molgham J, Delaese D, Vande Berg B, Rombouts JJ: Injury to the brachialplexus by a fragment of the bone after fracture of the clavicle. J Bone Joint Surg 79-B: 534-6, 1997.

8. Bertelli JA, Mira JC, Gilbert A, Michot GA: Anatomical basis of rat brachial plexusreconstruction. Surg Radiol Anat 14: 84-6, 1992.

9. Berteli JA, Taleb M, Saads A, Mira JC, Pecot DM: The rat plexus brachialis and itsterminal branches, on experimental model for the study of peripheral nerveregeration. Microsurgery 16(29): 77-85, 1995.

10. Birch R : Surgery for brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg 75-B: 346-8, 1993.

11. Blair DN, Rapoport S, Sostman HD, Blair DC: Normal brachial plexus. MR imagingRadiology 165: 763-7, 1987.

12. Bonnel F: Microscopic anatomy of the adult human brachial plexus. Microsurgery 5(3): 107-18, 1984.

13. Boo NRY, Lye MS, Kanchanamala M, Ching CL: Brachial plexus injuries inMalaysian neonates: Incidence and associated risk factors. J Tropic Pediatr 37: 327-30, 1990.

14. Boome RS, Kaye JC: Obstetric traction injuries of the brachial plexus. J Bone JointSurg 70-B: 571-6, 1988.

15. Bowyer BL, Gooch JL, Geiringer SR : Sport Medicine 2.upper extremity injuries.Arch Phys Med Rehabil 74: 433-7, 1993.

16. Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh D: Supraclavicular nerve block, anatomicanalysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth Analg 76: 530-4, 1993.

70

17. Carvalho GA, Nikah G, Matthies C, Penkert G, Sami M: Diagnosis of root avulsionsin traumatic brachial plexus injuries. Neurosurgery 31: 69-76,1997.

18. Chuang DC, Epstein D, Yeh MC, Wei FC: Functional restoration of elbow flexion inbrachial plexus injuries. J Hand Surg 18-A: 285-291, 1993.

19. Comtet JJ, Sedel L, Herzberg G: Duchenne-Erb Palsy. Clin Orthop Rel Res 237:17-23, 1988.

20. Cooke J, Cooke D, Parsons C: The anatomy and pathology of the brachial plexus asdemostrated by C.T. Clin Rad 39: 595-601, 1988.

21. Cooke JC, Parsons C: The anatomy and pathology of the brachial plexus asdemonstrated by computed tomography. Clin Radial 39: 595-601, 1998.

22. Dobussion AS, Kline DG: Indications for peripheral nerve and brachial plexussurgery. Neurol Clin 10: 935-51, 1992.

23. Edwards LF: Concise Anatomy, 2 th ed Newyork, Mcgraw-Hill Book Company, 157-65, 1956.

24. Ekinci N, Unut E, Ülger H: Nervus medianus varyasyonu. E.Ü.Tıp Dergisi 166-168,1998.

25. Ellis H: Clinical Anatomy, 8 th ed London, Blacwell Scientific publications, 203-15,1992.

26. Flynn JE: Hand Surgery, Baltimore, The Williams and Wilkins Company, 62-74,1966.

27. Friedman AH, Nunley JA, Goldner RD, Oakes WJ, Goldner JL, Urnoniar JR: Nervetransposition for the restoration of elbow flexion following brachial plexus avulsioninjuries. J Neurosurg 72: 59-64, 1990.

28. Fuss FK: The lateral roof of the ulnar nerve. Acta Anat Basel 134(3): 199-205, 1989.

29. Gacek RR: Neck dissection injury at a brachial plexus anatomical variant.ArchOtolaryngol Head-Neck Surg 116: 356-59, 1990.

30. Gasparotti R, Ferrasesi S, Pinelli L:Three-dimentional MR myelography of traumaticınjuries of the brachial plexus.Am J Neuroradiology 86: 1733-1743,1997.

31. Geborski KS, Glazer GM, Geborski SS: Brachial plexus anatomic, radiologic andpathologic correlation using computed tomography. J Comput Assist Tomogr 6(6);1058-63, 1982.

32. Gilbert A, Brockman R, Carlioz H: Surgical treatment of brachial plexus birth palsy.Clin Orthop 264: 39-47, 1991.

33. Gilicuddy JE: Clinical decicion making in brachial plexus injuries.NeurosurgeryClinics of North America 2:137-150,1991.

34. Gordon M, Rich H, Deutschberger J:The immediate and long-term outcome of

obstetric birth trauma. AMJ Obstetric Gynecology 117:51,1973.

71

35. Grupta RK, Mehta VS, Banerji AK, Join RK: MR evaluation of brachial plexus.Neuroradiology 31: 377-381, 1989.

36. Guha A, Graham B, Kline DJ, Hudson AR: Brachial plexus injuries. Neurosurgery70:3121-35,1996.

37. Hama H, Matsuske Y, Ito H, Yamamuro T: Toracic outlet syndrome associated withan anomalous coracoclavicular joint. J Bone Joint Surg 175-A: 1368-70, 1993.

38. Hentz VR, Meyer RB: Brachial plexus microsurgery in children. Microsurgery 12:175-85, 1991.

39. Hershman EB: Brachial plexus injuries. Clin Sports Med 9(2): 311-29, 1990.

40. İwamoto S, Kimura K, Tokahashi Y, Komşshi M: Some aspeect of thecommunicating branch between the musculocutoneus and median nerves in man.Okajimasfolio anat 17: 47-52, 1990.

41. Jackson ST, Haffer M, Pornish N: Brachial plexus palsy in the newborn. J BoneJoint Surg 70-A: 1217-1220, 1988.

42. Johnke RJ, Bovill D, Carrell R, Jomes P, Ashley K: Persistent brachial plexus birthpalsies. J Pediatr Ortoph11: 533-37, 1991.

43. Johnson SF, Johnson B, Strodel WE: Brachial plexus injury: Association withsubclavian and axillary vascular trauma. J Trauma 31: 1546-1551, 1991.

44. Kanayo F, Gonzales M, Park CM, Kutz JE, Kleinert HE, Tsoi TM : Improvement inmatur function after brachial plexus. Surgery J Hand Surg 15-A: 303-6, 1990.

45. Kayalı, H: İnsan Embriyolojisi, Beta Yayınevi , 2. baskı , İstanbul 254-7, 1984.

46. Kelmon GM, Kneelond JB, Middleton WD, Cates JD, Pech P, Grist TM., Foley WD,Jesmonowica A, Francisz W, Hyde JS: MR imaging of the supraclavicular region:Normal anatomy-AJR, 148: 77-82, 1982.

47. Kerr AT: The brachial plexus of nerves in man, the variations in its formation andbranches. Am J Anat 23; 285-392, 1918.

48. Klein AH, France JC, Mutschler TA: Measurement of brachial plexus strain inarthroscopy of the shoulder. Arthroscopy 3(1): 45-52, 1987.

49. Kline DG: Cilivian gunshot wounds to the brachial plexus. J Neurosurg 70: 166-74,1989.

50. Kline DG, Hudson AR: Brachial plexus anatomy and physiology.WB Saunders,Philadelphia 3: 345-370,1995.

51. Koebke J: Anatomy of the brachial plexus. Orthopade 26(7):586-9, 1997.

52. Kuran O: Sistematik Anatomi, Filiz Kitabevi, ikinci baskı, İstanbul 670-81, 1983.

53. Laurent JP, Lee R, Sheno S, Parke JT, Solis IS, Kovalik L: Neurosurgical Correctionof upper brachial plexus birth injuries. J Neurosurg 79: 197-203, 1993.

72

54. Lee HY, Chung IH, Sir WS, Kang HS, Lee HS, KO JS, Lee MS, Pork SS:Variation of the ventral rami of the brachial plexus. J Korean Med Sci 7(1): 19-24,1992.

55. Lee MY, Nelson M, Lee CE: Evaluation and management of brachial plexus injuries.Principlas of Neurological Rehabilitation. McGraw-Hill, Newyork, 225-237,1998.

56. Leffert RD: Clinical diagnosis, testing and electromyographic study in brachialplexus traction injuries. Clin Ortop Rel Res 237: 24-31, 1988.

57. Leffert RD: Infraclavicular brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg 47-B(1) : 9-22, 1965.

58. Lomb DW, Hooper G, Kuczynski K: The practia of Hand Surgery 2: 218-27, 1989.

59. Lorsen WJ: Human Embryology, 3 th ed London,Churchill Livingstone,1-6, 1993.

60. Lusk M, Kline D, Garcia A: Tumors of the brachial plexus. Neurosurgery 21: 439-52,1987.

61. Mabogunge ED: Brachial plexus injury in the newborn. Trup Doct 16: 178-180,1986.

62. Magalon G, Bordeux J, Lerge R, Aubert J: Emergency versus delayed repair of severebrachial plexus injuries. Clin Ortop Rel Res 237: 32-5, 1988.

63. Mangar D, Relly DL, Holder DD, Composesi EH: Brachial plexus copression from amolpositioned chest tube after thoracotomy. Anesthesial 74: 780-2, 1991.

64. McCann PD, Bindelgoss DF: The brachial plexus clinical anatomy. Orthop Rev 20(5): 413-9, 1991.

65. McMinn RMH: Lat’s Anatomy 9th London Churchill Livingstone, 122-5, 1994.

66. Measear VR, Meyer RD, Pichora DR: Surgical anatomy of the medial antebrachialcutaneous nerve. J Hand Surg Am 14 ( 2) : 267-71, 1989.

67. Midha R:Epidemiology of brachial plexus injuries in a multitrauma population.Neurosurgery 21: 1182-89,1997

68. Miller RA, Detwiller SR: Comparative studies upon the origin and development atthe brachial plexus 16: 273-92, 1986.

69. Millesi H: Brachial plexus injuries nerve grafting. Clin Orthop Rel Res: 237; 36-42,1988.

70. Moore KL: Clinically oriented Anatomy, 3th ed, Newyork, Williams and Wilkins,510-530, 1992.

71. Moorty S, Schmidt S, Dierdorf SF, Rosentold SH: A supraclavicular lateralparavascular approach for brachial plexus regional anesthesia. Anest and Analg 72:241-4, 1991.

73

72. Nakatini T, Tonako S: Bilateral location of the axillar artery posterior to the medialcord of the brachial plexus. J Anat 16: 457-9, 1996.

73. Narakas A: Brachial plexus surgery.Orthop Clin North AM 12:303,1981.

74. Narakas AO: Surgical treatment of traction ınjuries of the brachial plexus. ClinOrthop Rel Res 133: 71-90, 1978.

75. Nokotoni T, Tonoko S: Absence of the musculocutaneous nerve with innervation ofcoracobrachialis, biceps brachii, brachialis and the lateral border of the forearm bybranches from the lateral cord of the brachial plexus. J Anat 16: 459-60, 1997.

76. O’rahilly R, Gardner E: The timing and sequence of events in the development of thelimbs in the human embryo. Anat Embryol 148:1-23, 1975.

77. Odar İ V:Anatomi Ders Kitabı, cilt 1 , Hacettepe Taş Kitabevi, ikinci baskı, Ankara ,424-55, 1986.

78. Patterson KW, Scanlon P: An unusual complication of brachial plexus sheathcannulation. Br J Anaesthesia 65: 542-4, 1990.

79. Peterson CR, Peterson CM: Brachial plexus injury in on infant from a car safety seat.N Engl J Med 325: 1586-8, 1991.

80. Piatt JH, Hudson AR, Hoffman HJ: Preliminary experiences with brachial plexusexplorasyon in children. Neurosurgery 22:715-23 ,1988.

81. Portridge BL, Katz J, Benirschke K: Functional anatomy of the brachial plexus sheathimplications for anesthesia. Anesthesiology 66: 743-7, 1987.

82. Ransford AO, Hughes SF: Complet brachial plexus lesions. J Bone Joint Surg 59-B:417-20, 1997.

83. Roger B, Travers V, Loval M: Imaging of posttraumatic brachial plexus injury. Clinorthop Rel Res 237: 57-61, 1988.

84. Rogers AW: Textbook of Anatomy, Newyork,Churcill Livingstone AMR, 251, 1992.

85. Roos DB: Congenital anomalies associsted with thorocic outlet sydrome. Anatomysymptoms, diagnosis and treatment. AMJ Surg 132(6): 771-8, 1976.

86. Sadler TW: Langman’s Medical Embryology 7 th. Williams and Wilkins, Baltimore368-9,1996.

87. Sargon M, Uslu SS, Çelik HH, Akşid D: A variation of the median nerve of the levelof brachial plexus in man. Bullettin de l Assosiotion des Anatomistes.79(246): 25-26,1995.

88. Sargon MF, Borman H: An anamolous formation of the median nerve. Gazi MedikalJournal 51-53, 1984.

89. Sarsılmaz M, Şendemir E, Çelik H, Gümüşalan Y, Şimşek C: Some variations of thebrachial plexus in man. Turk J Med Res 2: 161-5, 1993.

74

90. Saveren M, Avman N: Brachial plexus avulsionları. A.Ü. Tıp Fakültesi Mecmuası,Ankara 24: 980-4, 1971.

91. Sedel L: Repair of severe fraction lesion of the brachial plexus. Clinical Orthop RelRes 237: 62-6, 1988.

92. Shinohara H, Naoro H, Hashimoto R, Hatta T, Tanaka D: Development of theinnervation pattern in the upper limb of stuged human embryos. Acta Anat Basel 138(3): 265-9, 1990.

93. Singer E: Human brachial plexus united in to a single cord. Anat Rec 16: 411-419,1933.

94. Snell RS: Clinical Anatomy for Medical Students, 5th ed New York, Little Brownand Company 393-8, 1996.

95. Stevens HJ: Brachial plexus paralysis. Clin Orthop Rel Res 237: 4-10, 1988.

96. Tasikaras PS, Agiabasis AS, Hytıroğlou MP: A variation in the formation of thebrachial plexus characterized by the absence of C8 and T1 fibers in the truck of themedian nerve. Bullettin de l Assosiotion des Anatomistes 16: 501-505, 1983.

97. Thommeer RT: Recovery at brachial plexus injuries.Clin Neurol Neurosurg 93: 3-11,1991.

98. Thompson GE, Rorie DK: Functional anatomy of the brachial plexus sheaths.Anesthesiology 59: 117-122, 1983.

99. Urbanowicz Z: Brachial plexus roots in man. Moriae Curie Sklodowska, 48:47-55,1994.

100.Uzun A: Yenidoğanda plexus brachialis oluşumu, dallanması, varyasyonları. Tr J ofMedical Sciences 29:573-577,1999.

101.Verdier HJ, Colletti PM , Terk MR: MRI of the brachial plexus, A review of 51cases Comp Med Imag Graphics 17: 45-50, 1993.

102.Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dyson M, Dussek JE, FergusonMWJ: Gray’s Anatomy, New York, Churcill Livingstone 38th ed 1258-1274, 1995.

103.Yamada S, Longers RR, Iacano RP, Marenski JD, Bailey L: By pass cooptotionprocedures for cervical nerve root avulsion. Neurosurgery 38: 1145-52, 1996.

104.Yıldırım M: Temel İnsan Anatomisi, Nobel Kitabevi, üçüncü baskı, İstanbul, 72-5,1997.

105.Yu-Dong G, Min-ming W, Yi-lu Z, Jia-ao Z, Gao-meng Z, De-Song C, Ji-Ging Y,Niao-ming C: Phrenic nerve transfer for treatment of root avulsion of the brachialplexus. Clin Med J 103: 267-270, 1990.

75

plexus brachialis yapısı, varyasyonları ve cerrahi önemi

Documents