plasma rico en plaquetas. una revisión bibliográfica

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Beca T, Hernández G, Morante S, Bascones A.Plasma rico en plaquetas. Una revisión bibliográfica

* Experto en Clínica Periodontal. Alumno de Doctorado.** Alumno del Master de Periodoncia UCM.*** Catedrático de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid.

Plasma rico en plaquetas. Una revisión bibliográfica

BECA T*HERNÁNDEZ G*MORANTE S**BASCONES A***

RESUMEN

Se presenta una revisión bibliográfica de la evolución en la literatura acerca del plasma ricoen plaquetas (PRP). Tras una introducción se expone la composición del PRP, aludiendo funda-mentalmente a los factores de crecimiento presentes en él para continuar con la secuencia deobtención y empleo quirúrgico del producto. Posteriormente se puede observar una revisióndel proceso de regeneración a nivel histológico desde el momento de colocación hasta lasexta. En el apartado de discusión, se pueden observar los distintos estudios a favor y encontra de la utilización del PRP encontrados en la literatura, y a continuación se apuntan losposibles riesgos recientemente atribuibles al empleo del PRP para terminar con una breverevisión de estudios comparativos de diversos métodos de obtención y activación del PRP. Porúltimo, se establecen una serie de conclusiones y se expone la bibliografía consultada.

PALABRAS CLAVE

Plasma rico en plaquetas, regeneración, PRP.

Fecha de recepción: Mayo 2006.Aceptado para publicación: Julio 2006.

Beca T, Hernández G, Morante S, Bascones A. Plasma rico enplaquetas. Una revisón bibliográfica. Av Periodon Implantol. 2007;19, 1: 39-52.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las distintas patologías bucodenta-les muchas veces exige al profesional llevar a caboterapéuticas de resección de mayor o menor comple-jidad lo que conlleva la pérdida de dientes y de so-porte óseo. Como consecuencia de estas pérdidas exis-te una reabsorción progresiva del reborde alveolar quese traduce en una considerable perdida ósea verticaly horizontal, suponiendo dificultades añadidas para eltratamiento con implantes osteointegrados ya que eltejido óseo alveolar y la mucosa gingival sufren cam-bios morfológicos y funcionales causados por la etio-patogenia de cada situación.

Todas estas condiciones han llevado a la investigaciónde nuevas técnicas de regeneración ósea y a la utiliza-ción de diversos métodos de reconstrucción con injer-tos. A partir de lo expuesto se comprende la razón deuna constante búsqueda de materiales capaces de susti-tuir el hueso perdido e intentando evitar intervencionesañadidas para la obtención de injertos, sobre todo, cuan-do son necesarias grandes cantidades como puede seren las reconstrucciones óseas posteriores a un tratamien-to radical oncológico, traumatismos o en los casos de ele-vaciones sinusales previos a la colocación de implantes.

Se han estudiado y aplicado numerosos sustitutosóseos en implantología oral, considerando sus venta-

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jas y aplicaciones específicas, en la búsqueda de unmaterial bioactivo con capacidad de diferenciaciónosteoblástica que favorezca la regeneración. Se diceque el sustituto óseo ideal debe ser osteogénico, oste-oinductivo y osteoconductivo:— El término osteogénesis hace alusión a la forma-

ción y desarrollo de hueso en sentido genérico. Unmaterial es osteogénico si se deriva o se componede tejido involucrado en la formación de hueso.

— La osteoinducción es el proceso de estimulación dela osteogénesis. Para que un injerto sea osteoinduc-tivo es preciso que sea capaz de formar hueso enáreas donde no se forma normalmente.

— Se entiende como osteoconducción a la capacidadde ciertos materiales de formar una matriz a travésde la cual se puede depositar nuevo hueso. Los in-jertos osteoconductivos permiten la proliferacióndel tejido óseo desde las zonas anatómicas óseaspreexistentes.

En este contexto se empezó a investigar y utilizar elplasma rico en plaquetas (PRP) con la intención de irmas allá de la reparación de las heridas quirúrgicas yconseguir regeneración de los tejidos perdidos. Ha-blamos de reparación de un tejido cuando hay restau-ración de dicho tejido sin que este conserve su arqui-tectura original ni tampoco su función. Cuando dichotejido no recupera su estado original, se produce unacicatrización. Por otra parte, se entiende por regene-ración cuando la restauración de dicho tejido poseepropiedades indistinguibles del tejido original. El pro-blema con el tejido de cicatrización (reparación) es queno recupera todas las propiedades mecánicas ni la fun-ción fisiológica del tejido u órgano original que ha sidodañado, por lo que el interés en el PRP radica en rege-nerar, reconstruir la forma y restaurar la función.

Por tanto, la táctica terapéutica del PRP se fundamen-taría en la modulación y aceleración de los procesoscicatriciales a través de los factores de crecimientopresentes en las plaquetas, iniciadores universales decasi todo proceso de regeneración (6).

FACTORES DE CRECIMIENTO PRESENTESEN EL PRP

Bioquímicamente, el PRP se compone de suero, leuco-citos, plaquetas y factores de crecimiento, pero aun-que la presencia conjunta de todos estos elementosfavorece la acción del PRP, los elementos fundamenta-les son los factores de crecimiento, que ejercen la fun-ción de regeneración del lecho donante y que, en lí-

neas generales, son el factor de crecimiento de ori-gen plaquetario (PDGF), el factor de crecimiento detransformación-beta (TGF-beta), el factor de creci-miento fibroblástico (FGF), el factor de crecimientosimilar a la insulina (IGF), el factor de crecimiento en-dotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento epi-dérmico (EGF).

PDGF

— Promueve indirectamente la angiogénesis a travésde los macrófagos, por un mecanismo de quimio-taxis.

— Activador de macrófagos.— Mitógeno de células mesenquimales.— Facilita la formación de colágeno tipo I.

TGF-BETA

— Quimiotaxis.— Proliferación y diferenciación de las células mesen-

quimales.— Síntesis de colágeno por los osteoblastos.— Pro-angiogénesis.— Inhibe la formación de osteoclastos— Inhibe la proliferación de células epiteliales en pre-

sencia de otros factores.

FGF

— Proliferación y diferenciación de los osteoblastos.— Inhiben los osteoclastos.— Proliferación de fibroblastos e inducción de la se-

creción de fibronectina por estos.— Pro-angiogénesis por acción quimiotáctica sobre

células endoteliales.

IGF

— Proliferación y diferenciación de células mesenqui-males y de revestimiento.

— Síntesis de osteocalcina, fosfatasa alcalina y colá-geno I por los osteoblastos.

VEGF

— Quimiotaxis y proliferación de células endoteliales— Hiperpermeabilidad de los vasos sanguíneos.



EGF

— Mitógeno, proapoptótico, quimiotaxis y diferencia-ción de células epiteliales, renales, gliales y fibro-blastos.

A nivel de acción frente a las distintas estirpes celula-res, todos estos efectos podrían resumirse en la tabla 1.

OBTENCIÓN Y FASES QUIRÚRGICAS

A. OBTENCIÓN

El PRP es obtenido de la sangre autógena a través deun proceso que utiliza el principio de la separacióncelular por centrifugación diferencial, en el cual seextrae sangre del donante, se separan las distintas fa-ses y se obtienen aquellas de mayor interés según elcaso (7).

Los equipos utilizados para esta finalidad consisten enmicrocentrifugadoras como son:— Separador celular de densidad gradiente Electro-

medics 500 (Medtronics).— Compact Advanced Platelet Sequestration System

(CAPSS).— Equipo PRGF para la centrifugación y preparación

del plasma (GAC Medicale-España).— El sistema Curasan.— El sistema PCCS.

El procedimiento puede ser realizado:— En la consulta odontológica.— En servicios hematológicos.

Independientemente del lugar donde se va a realizar,es importante para el éxito de este procedimiento que

las plaquetas presenten calidad y cantidad favorablespara la obtención de PRP. De esta forma, todo pacienteque sea sometido a este procedimiento debe ser asis-tido por un hematólogo, que en período preoperato-rio va a evaluar la función plaquetaria. Debido al turn-over diario las muestras de plaquetas no serían válidastranscurridos unos días.

Últimamente es muy frecuente el empleo de microcen-trifugadoras en la propia clínica, para cuyo uso se debeadiestrar al personal pertinente. La obtención del PRPdebe ser cuidadosa, y el método muy reglado, ya quealgunas veces ciertos parámetros de control se pier-den por defectos infraestructurales, ya que el produc-to obtenido no puede ser analizado previamente a lainserción en el paciente, por lo que es fundamentalla monitorización previa del paciente en estos casos.Si la obtención se realizara en un banco de sangre,existiría la posibilidad de, mientras se prepara el PRP,realizar el recuento de plaquetas para certificar y con-firmar que estas se encuentran numéricamente den-tro de los valores esperados, iguales o aproximados alos valores obtenidos en las analíticas preoperatorias(7, 14, 15).

La secuencia del proceso es básicamente la siguiente:— Punción venosa.— Extracción de la sangre.— Separación celular.

PUNCIÓN VENOSA

Se realiza la extracción de sangre al paciente de la re-gión antecubital, unos minutos antes de comenzar lacirugía. La cantidad dependerá del defecto a tratar, dela forma de presentación (solo PRP, en forma de gel deplaquetas, mezclado con un material de injerto autó-

TABLA 1

Proliferación Proliferación Quimiotaxis Síntesis de matriz Vascularizaciónpre/osteoblastos fibroblastos extracelular

PDGF ++ ++ + + *TGFß +/– +/– + ++ *EGF – ++ + * –IGF ++ + ++ ++ –VEGF + – – ++

++ Gran Aumento; + Aumenta; – Sin efecto; * Efecto indirecto (4).



logo/heterólogo, etc.), o bien del lugar donde se rea-lice (clínica dental o banco de sangre).

OBTENCIÓN DE LA SANGRE

En el banco de sangre, se efectúa un acceso venoso através de una cánula que permite la retirada de la san-gre venosa y esta se almacena en bolsas rotuladas conanticoagulantes listas para el proceso de centrifuga-ción (7). El volumen medio de una bolsa de sangre esde 440 a 460 mililitros, y estas serán almacenadas enun lugar apropiado hasta el momento de la centrifu-gación. De forma ambulatoria, cabe pensar en que laextracción de tal cantidad de sangre, aparte de la ne-cesidad de un personal entrenado, puede parecer unpoco traumática según qué pacientes.

SEPARACIÓN CELULAR

La fase de centrifugación debe ser realizada por unprofesional para permitir la obtención de la máximaconcentración de las plaquetas por unidad de volu-men, sin la rotura de las mismas. Se centrifuga el plas-ma con un equipo digital que nos va a garantizar quelos parámetros de tiempos y velocidad son los ade-cuados. La velocidad de rotación depende del pro-tocolo de obtención (un solo centrifugado o doblecentrifugado) y del volumen recogido. Cualquier al-teración en la estandarización del centrifugado pue-de producir daños estructurales en las células san-guíneas.

La separación de los elementos de la sangre despuésdel proceso de centrifugación se da en función de ladensidad, de mayor a menor. (6, 7, 14) Existen dos proto-colos:— Única centrifugación.— Doble centrifugación (8).

En este último, la primera centrifugación se puederealizar a una velocidad de 280 g (1.400 rpm) duran-te 7 minutos (14), o bien a 160 g (1.200 rpm) durante10 minutos, según otros autores (16, 17, 18). Con estaprimera centrifugación se consigue separar la san-gre completa en una franja roja inferior de hematíesy otra amarillenta superior de plasma. Este plasmacontiene una concentración relativamente baja deplaquetas (es lo que se denomina plasma bajo o po-bre en plaquetas, PPP). Entre una franja y la otra seencuentra la mayor concentración de plaquetas, yrecibe el nombre de franja leucocitaria, y en la franja

inferior roja se encuentran los componentes celula-res sanguíneos. Se extrae el plasma amarillento (PPP)del tubo de sangre con una jeringuilla y posterior-mente se introduce en un nuevo tubo, se coloca el ta-pón del tubo de ensayo y se realiza la segunda cen-trifugación.

El objetivo de la segunda centrifugación es separar yconcentrar todavía mas las plaquetas obteniendo comoproducto final el plasma rico en plaquetas. Esta segun-da centrifugación se hará a una velocidad de 400 g(2000 rpm) (6). Con este último proceso los tubos pre-sentan una franja superior de suero sobrenadante decolor amarillo claro, que contiene fibrinógeno y unaconcentración muy baja de plaquetas, y una franja in-ferior generalmente de color rojizo formada por PRPmuy concentrado. Posteriormente se pipetea el suerosobrenadante y se queda un remanente de PRP de 0,5mm aproximadamente en cada tubo, dependiendo dela cantidad inicial recogida. La concentración normalde las plaquetas en el hematocrito es de 33-40% deplaquetas, pero tras el proceso de doble centrifugadose puede obtener una concentración de plaquetas de330% aproximadamente.

B. FASE QUIRÚRGICA

Una vez obtenido el plasma rico en plaquetas, este yapuede aplicarse al lecho mezclado con un material deinjerto o bien utilizarse sin mezclar, y se puede apli-car en el lecho activándolo o no previamente. El PRPpuede activarse solo (tarda demasiado) o mediantecompuestos cálcicos, aunque para ello hay que espe-rar por lo menos 8 o 10 minutos o más, con resultadosvariables. Aunque el uso de trombina bovina PRP esbastante seguro, en algunos países se prefiere evitarsu uso por el riesgo de transmisión de enfermeda-des. También se puede optar por activar el PRP con 1ml de sangre autóloga y algo de hueso esponjosoautógeno, ya que ambos contienen trombina. (7) Losúltimos estudios experimentan con el empleo de unactivador sintético, el TRAP, del que hablaremos másadelante.

La fase de fibrina sobrante en el tubo de ensayo pue-de emplearse, aplicada sobre una superficie lisa concierta temperatura, para la obtención, una vez coagu-lada la fibrina de una auténtica membrana reabsorbi-ble que se puede aposicionar a modo de barrera en-tre el material injertado y los tejidos blandos, pero suestabilidad es variable y se reabsorbe muy rápida-mente.



PROCESO DE REGENERACIÓN

La comprensión de las fases de regeneración tisularen el modelo cicatricial es esencial para entender losmecanismos de reparación ósea y de los beneficios quepueda tener el PRP en este proceso (9, 19, 20). Aunqueno se conoce de forma concreta la cascada de remode-lación ósea, se sabe que está muy relacionada con elcontrol ejercido por parte de numerosos factores decrecimiento, como son el PDGF, TGF, FGF, IGF-I y II...Hoy sabemos acerca de la existencia de células madre“adultas” precursoras de distintos tipos celulares loca-les en todos los tejidos del organismo, que no debenconfundirse con las células madre embrionarias pluri-potenciales. Según las últimas investigaciones en bio-ingeniería, parece ser que, si bien los factores de creci-miento descritos pudieran promover la diferenciacióny/o proliferación de los tipos celulares preosteoblas-tos y de su estirpe (los osteoblastos), dichos factoresno tendrían ningún efecto sobre la diferenciación ce-lular de estas células madre adultas a preosteoblastos(fase regulada por las famosas BMPs). En consecuen-cia, los factores de crecimiento actuarían únicamentesobre esa segunda parte de la diferenciación celular.

El mecanismo fundamental de liberación de factoresde crecimiento por los concentrados plaquetarios esde difusión, y se basa en los gradientes de concentra-ción de los distintos factores en un momento específi-co de la cicatrización. La concentración temporal y ladistribución espacial de los factores dentro del lugarde injerto varían en función de la infiltración del flui-do durante la respuesta reparativa inicial, por lo que esfundamental tener en cuenta estos dos factores a la horade verificar la eficacia del PRP en la regeneración tisu-lar, es decir, la activación y presencia puntual en el mo-mento y concentración exactos es un punto crítico en elinicio de la cascada de la regeneración (19, 20).

A. MOMENTO DE COLOCACIÓN

En un primer momento, se establece en el lecho uncoágulo de fibrina debido a la agregación plaqueta-ria, con lo que se favorece la aparición de un entornode hipoxia respecto al lecho receptor bien oxigenado,disminuyendo su pH hasta 4 ó 6 respecto al lecho re-ceptor (cuyo pH es de 7). Por tanto, desde el principiotodos estos estímulos provocan el inicio de la revascu-larización de la zona, la migración de células pluripo-tenciales, de células osteocomponentes y la mitogé-nesis de células osteoprogenitoras y fibroblastos. Eneste ambiente, la cicatrización ósea comienza por la

liberación de factores de crecimiento en el injerto, in-mediatamente después de darse la ruptura de los grá-nulos plaquetarios. Los factores liberados son, princi-palmente, PDGF, TGF-ß e IGF.

B. PRIMERA SEMANA

La acción iniciada por los factores de crecimiento li-berados por las plaquetas será continuada a partir deltercer o cuarto día por los factores de crecimiento li-berados por los macrófagos, ya que la hipoxia en laque se encuentra el coagulo de fibrina, en contraposi-ción con el lecho receptor que se encuentra más oxi-genado, crea un gradiente de oxígeno que induce laquimiotaxis de los macrófagos, que continúan liberan-do factores de crecimiento (PDGF, TGF-ß, IGF-I, FGF).

Durante este tiempo continúa de forma activa la revas-cularización del coágulo de fibrina debido al procesode angiogénesis. El PDGF estimula la mitogénesis delas células desde el canal medular transferida juntocon el injerto, y se inicia la angiogénesis del complejocapilar en el interior del injerto inducida por la mito-sis de las células endoteliales (2,7,15).

El TGF-ß estimula la mitogénesis de preosteoblastosy osteoblastos aumentando el numero de estas célu-las a la vez que promueve su diferenciación hacia os-teoblastos maduros. La continua secreción de TGF-ßfavorece la formación de matriz ósea y colágena forma-da por fibroblastos y osteoblastos respectivamente.

El IGF, a su vez, actúa sobre los osteoblastos endoó-seos, limitando así las trabéculas del hueso esponjosoinjertado (7).

Entre el quinto y el séptimo día, a través del mecanis-mo de quimiotaxis, el PDGF (juntamente con el gra-diente de oxígeno) atrae los macrófagos hacia el áreainjertada. A partir de aquí, los procesos regenerativosserán estimulados por los factores de crecimiento de-rivados de los macrófagos. La respuesta autocrina deautoestimulación continúa gracias a las células del ca-nal medular que segregan constantemente TGF-ß yIGF.

C. SEGUNDA Y TERCERA SEMANA

En esta fase, la actuación directa de los factores de cre-cimiento permite el mantenimiento de los procesoscicatriciales, principalmente la mitogénesis de las cé-



lulas del canal medular y la angiogénesis capilar, conlo que, alrededor de los días 14 y 17, se puede ver lacompleta permeabilidad capilar del injerto.

Estos capilares responden al gradiente de oxígeno conlo que, posteriormente a su difusión en el injerto, seestablece un mecanismo inhibidor para prevenir unasuperangiogénesis. (7,15)

Se origina entonces la coalescencia de las islas oste-oides individuales a la superficie osteoide, sobrevi-niendo el proceso de consolidación clínica del injerto(15). Se relaciona este momento con la fase I de la re-generación ósea, es decir, la aparición de tejido óseotrabeculado desorganizado, sin sistemas harvesianos.

D. CUARTA A SEXTA SEMANA

En esta etapa, el injerto está revascularizado y la re-generación ósea es casi completa, desaparecen los ma-crófagos y se inicia el proceso de reabsorción y reposi-ción. Se produce en este punto la liberación de BMP yIGF, proteínas ácido-insolubles que actúan en las célu-las adyacentes del canal medular y preosteoblastos in-duciendo la proliferación y diferenciación de éstas enosteoblastos funcionales, que secretarán matriz ósea.

Este proceso definirá una arquitectura ósea maduracon sistema harvesiano característico del hueso de faseII, autosustentado. De esta forma, a través de un ciclonormal de reabsorción-remodelación y progresión delinjerto de un transplante celular para un hueso madu-ro y funciona (7,9,19,20).

DISCUSIÓN

Desde los comienzos de la investigación con PRP sehan publicado numerosos trabajos de investigaciónque arrojan óptimos resultados en la aplicación delmismo utilizado sólo o mezclado con material de in-jerto autólogo o heterólogo. Los primeros estudios semostraron bastante optimistas, pero, tras un períodoextenso de polémica, parece que en la actualidad sepone en entredicho la eficacia de este procedimiento.Si bien está clara la acción regenerativa tisular del pro-ducto in vitro, hay resultados clínicos que se muestrande acuerdo y otros que no se corresponden con loobservado en dichos estudios.

En lo que sí parecen concordar la mayoría de los estu-dios es en dos puntos: la mejora visible de la cicatriza-

ción de los tejidos blandos y una mayor cohesividaden los injertos particulados, que facilita su manipula-ción.

A. A FAVOR

Marx y cols. (10) realizaron un estudio en 88 pacientesen los que se efectuaron reconstrucciones con injer-tos medulares celulares y esponjosos en defectos man-dibulares de continuidad de 5 cm o más; en 44 recons-trucciones utilizaban injertos a los que añadían PRP, ylos otros 44 casos sirvieron como grupo control. Comoresultados obtuvieron:— Los injertos en el grupo test presentaban un índice

de maduración 1,62 a 2,16 veces superior que enel grupo control.

— El estudio histomorfométrico demostró además unamayor densidad ósea en el grupo test (74% ± 11%)que en el control (55% ± 8%).

Anitua y cols. (14) en una muestra de 20 pacientes,emplearon PRP en el tratamiento de defectos óseospostextracción con el objetivo del emplazamiento defuturos implantes, un grupo test con tratamiento alveo-lar con PRP y un grupo control, observando en el gru-po test una mayor anchura ósea bucolingual y buco-palatina, una mayor densidad ósea y una coberturatisular mas amplia con respecto a los no tratados conPRP. Es preciso destacar la parcialidad del estudio, sitenemos en cuenta la autoría.

Oyama y cols. (24) realizaron injertos de hueso alveo-lar con hueso autólogo de cresta ilíaca, incorporandoPRP en 23 pacientes con labio leporino y fisura palati-na, y concluyeron que el PRP es una método seguro ysencillo de extraer y que favorece la osteogénesis enlos injertos de hueso alveolar en pacientes fisurados,pero el estudio presenta poca relevancia porque nopresenta grupo control.

En el campo de Periodoncia, en un ensayo clínico rea-lizado por Howell y cols. (25) para evaluar la aplica-ción PDGF-BB y IGF-I recombinante humano en 38pacientes con enfermedad periodontal moderada osevera sugirieron tras diferentes mediciones óseas decontrol, que la aplicación local de PDGF-BB y IGF-I re-combinante humano en lesiones periodontales mejo-ra significativamente la regeneración ósea en la dosisadecuada, sobre todo en el caso del IGF. Es importan-te tener en cuenta que en el estudio no se estudia laaplicación del PRP tal y como lo conocemos sino quese trata de la aplicación de factores de crecimiento por



separado y obtenidos por técnica recombinante, conlo que a efectos del PRP no tiene mucha relevancia.

Al tener en cuenta la posibilidad de asociarlo a injer-tos de hueso tanto autólogo como heterólogo, la litera-tura arroja datos bastante optimistas, aunque se nece-sita una mayor investigación, como concluyen lamayoría de los estudios. Kassolis y cols. (31) publica-ron un estudio en el que llevaron a cabo un aumentodel reborde alveolar y elevaciones sinusales utilizan-do PRP y hueso liofilizado aloplástico en 15 pacientes.Tras realizar biopsias en las zonas de implantación delos injertos, se llegó a la conclusión de que la utiliza-ción de hueso liofilizado junto al PRP en elevacionessinusales y en aumentos de reborde alveolar es unaalternativa terapéutica viable si se quiere utilizar comofuturo emplazamiento de implantes; pero señala quese requieren más estudios para determinar si el PRPaumenta la regeneración y maduración ósea cuandose emplea junto a hueso liofilizado.

Un trabajo publicado por Arlene Rodríguez et al. (31)en el que se realizaron un total de 24 elevaciones deseno con hueso bovino desproteinizado y plasma ricoen plaquetas, con inserción inmediata de implantesendoóseos, en 15 pacientes con menos de 5 mm dehueso residual en el maxilar posterior, observaron quela densidad de hueso formado en tres de los pacien-tes era similar a la del hueso propio, aunque hay quepuntualizar que al haber analizado solo 3 de los 15pacientes, el estudio no es muy concluyente.

En un trabajo publicado por Freymiller y cols. (32) enel que se hace una revisión de toda la literatura sobreel PRP que hay hasta el momento, analizando todas lasposibles combinaciones de PRP (con hueso autólogo,con hueso mineral anorgánico y con hueso mineralorgánico e incluso solo) concluye que, la literatura eneste campo esta en un período prematuro, y conflicti-vo y todavía hay áreas desconocidas en las que se de-berá seguir investigando al respecto.

B. EN CONTRA

Aunque los resultados de los estudios en los que sehan utilizado hueso autólogo para combinar el PRPparecen muy prometedores, otros indican que el em-pleo de PRP puede no ser tan efectivo, y arrojan datosque hacen pensar en la justificación de su utilización.Estas discrepancias en los distintos estudios puedeexplicarse por la posibilidad de aparición de grandesdiferencias en la concentración de los factores de cre-

cimiento según el método de obtención del productoempleado. Desde un principio, siguiendo las líneas dela investigación inicial, la presencia de factores de cre-cimiento en el PRP llevó a algunos profesionales a pen-sar que, a mayor concentración de dichos factores, máseficaz sería la regeneración, y se promovió el empleode sistemas que obtenían una mayor concentración delos factores, sistemas que fueron homologados y quesiguieron empleándose sin reflexionar en la concen-tración obtenida del producto final.

Lejos de conseguir el efecto deseado, in vitro se ob-serva completamente lo contrario cuando la concen-tración de factores sobrepasa un cierto nivel. Así, en laliteratura existe una fuerte polémica muy actual, polé-mica que en muchos casos viene servida por una defi-ciente descripción de materiales y métodos en algu-nos de los artículos revisados, pues en bastantes casosno se pormenoriza la sistemática de obtención del plas-ma, que puede ser incorrecta

Choi et al vieron, in vitro, como concentraciones pro-gresivas mermaban la capacidad regenerativa de losautoinjertos. Parece ser que, en concentraciones pro-gresivas de un 1 a un 5%, el efecto del PRP radica enun incremento de la viabilidad y proliferación celular,cuando, en porcentajes superiores, el efecto se invier-te y llega a inhibir el potencial regenerativo del injer-to autólogo. Similares resultados se han visto en rela-ción al PPP, de forma incluso que la respuesta es máscitotóxica que ante el PRP. Parece ser que sólo en con-centraciones de hasta un 5% el PRP tendría su valorcomo inductor de la regeneración tisular, con lo quesería necesario estandarizar el procedimiento de sus-tracción del PRP con el fin de establecer un mecanis-mo seguro de regeneración tisular (34).

Butterfield y cols. (25) en un estudio en el que utiliza-ron PRP e injerto de hueso autógeno para elevacionessinusales en 12 conejos vieron que no había incrementosignificativo en la ritmo de regeneración ósea, en suhistología o en la densidad. Los 12 conejos fueron di-vididos en 3 grupos según el momento que fueron sa-crificados (a la 2ª semana, a la 4ª semana y a la 8ª se-mana). En todos ellos se aplicaron injertos de crestailíaca para realizar elevaciones sinusales bilateralesque se combinaron con PRP obtenido a partir de 21 ccde sangre antóloga de los conejos. El seno maxilar iz-quierdo de cada conejo recibió el injerto sin combi-nar con PRP (control) y el derecho incluyó el PRP. Pos-teriormente los animales fueron sacrificados en gruposa la 2ª semana, a la 4ª semana y a la 8ª semana, y fue-ron estudiados utilizando tomografías computarizadas



periféricas cuantitativas, análisis histomorfométricosestáticos y dinámicos. Los resultados no mostraron di-ferencias estadísticamente significativas entre los ca-sos y los controles, e incluso se observaron resultadosmás deficientes en los controles.

Arpornmaeklong et al. han estudiado in vitro, por otrolado, la aparente relación que existía entre la presen-cia del PRP y la regulación ósea efectuada por la fosfa-tasa alcalina, viendo como el PRP inhibiría la acciónde la fosfatasa alcalina de forma dosis-dependiente: amayor concentración del PRP, se inhibiría pues la dife-renciación osteoblástica (caracterizada por un aumen-to de la fosfatasa alcalina y la mineralización) y aumen-taría la proliferación de células preosteoblásticas, peroa bajas concentraciones no se ve un marcado efectoen la proliferación o diferenciación celular, con lo queel PRP tendría un comportamiento bimodal en funciónde la concentración. Así, mientras se observan altosniveles de actividad fosfatasa alcalina en cultivos conBMP-2, el PRP presentaría una acción inhibidora (enlíneas generales) de la diferenciación osteogénica(37).

Otro artículos refieren esta falta de eficacia en asocia-ción con injertos óseos: Mark y cols. (13) en un artícu-lo publicado sobre qué es PRP y que no es PRP poneen tela de juicio que el PRP pueda estimular la rege-neración ósea cuando este se combina con sustitutosóseos o materiales no celulares ya que el papel funda-mental del PRP es mitogénico, es decir, estimular lascélulas involucradas en la reparación de las heridas.

Froum y cols. concluyen, en un estudio realizado entres pacientes en los que se realizaron 3 injertos sinu-sales con hueso bovino y PRP, que, tras un estudio histo-morfométrico, la adición de PRP en los injertos no in-dujo ninguna diferencia significativa en la producciónde hueso vital o en contacto óseo interfacial con losimplantes estudiados, si bien el tamaño muestral esmuy reducido y la falta de resultados puede debersea una deficiente preparación del producto (26).

Para Shanaman y cols. (27) en un artículo publicadosobre un estudio realizado en tres pacientes en los quese efectuó un aumento de cresta alveolar combinandoROG y PRP; concluyeron que la adición de PRP no me-joraba significativamente la calidad de hueso neofor-mado si se comparaba con los que no se añadieronPRP.

Aghaloo y cols. (29) en un estudio piloto, en el que seutilizaron 15 conejos, en los que realizó cuatro orifi-

cios de 8 mm de diámetro en el cráneo de cada cone-jo, dos se utilizaron como control y en los otros dos seañadió PRP. Los orificios fueron evaluados con radio-grafía digital de sustracción, análisis histológicos ehistomorfométricos. No encontraron mejoras significa-tivas en la regeneración ósea de los orificios tratadoscon PRP en comparación con los orificios controles.

POSIBLES RIESGOS

Los autores que han empleado clínicamente el PRPaseguran que no existen riesgos de infección o trans-misión de enfermedades y niegan la existencia de al-gún tipo de efecto indeseable, y no existe ningún casoen la literatura que muestre resultados de este tipo. Sinembargo, se ha relacionado la sobreexpresión de fac-tores de crecimiento y sus receptores con tejidos tu-morales y displásicos, lo cual hace pensar en dos po-sibles peligros: la carcinogénesis y la posibilidad defavorecer la metástasis.

A. CARCINOGÉNESIS

Los factores de crecimiento son polipéptidos conteni-dos en diferentes tipos celulares y en la matriz extra-celular, que juegan un papel fundamental en la esti-mulación y regulación de la curación de heridas endiferentes tejidos del organismo, y parecen regulardiversos procesos celulares, como son la mitogénesis,quimiotaxis, diferenciación y el metabolismo celular.

Son innegables los buenos resultados de los tratamien-tos con concentrados de PRP en algunos casos, pero laevidencia científica muestra también de forma expe-rimental que los factores de crecimiento encontradosen las plaquetas, PGFs, aparecen sobreexpresados enlos tejidos tumorales. Así, en células tumorales se hanobservado unos 400.000 receptores normales de EGFR(Epidermal Growth Factor Receptor), en contraposicióna fibroblastos normales que pueden presentar de 5.000a 10.000. Este incremento se debe a alteraciones degenes codificadores de los receptores y no como con-secuencia de la sobreproducción de GFs.

En un tejido normal el incremento de receptores seríamoderado y transitorio, pero en determinadas ocasio-nes, la activación del receptor del EGFR podría indu-cir en ciertas células tumorales una detención de laproliferación celular y la inducción de apoptosis. Enlas células tumorales la presencia de un número exce-sivamente alto de copias de EGFR normal en la célula



provocaría un aumento de la sensibilidad a sus ligan-dos que, incluso a concentraciones muy bajas, seríancapaces de estimular las células e inducir prolifera-ción celular.

Las dianas donde actúen las vías de los GFs estaríanen continuo trabajo y, cuando esas dianas estuvieransaturadas, posiblemente las señales dadas por recep-tores adicionales serían ignoradas por falta de dianasdisponibles. Cuando la señal de los GFs llega al nú-cleo, se activarían una serie de factores que facilitan latranscripción de diferentes genes implicados en el ci-clo celular o en la diferenciación fenotípica de la célu-la. Los protooncogenes c-jun y c-fos, por ejemplo, soninducidos rápida y transitoriamente tras el tratamien-to con GFs, y son los genes de estas dos familias losque controlan la respuesta proliferativa de un modoprimario, activando (o inhibiendo) en cascada, genescuyos productos ponen en marcha o detienen el ciclocelular.

Con estos datos se podría concluir la potencial carci-nogénesis del PRP y, sin embargo, tras la extensa ex-periencia científica, no existe ningún caso descrito delo anteriormente citado. Los concentrados terapéuti-cos de GFs como el PRP podrían actuar, pues, más quecomo iniciadores, como promotores en la carcinogé-nesis, pero este fenómeno necesitaría de dosis mayo-res y más continuadas en el tiempo que las que se apli-can en la terapéutica convencional. Se debe tener encuenta que los GFs extracelulares se degradan a los 7-10 días (8).

B. METÁSTASIS

Otro fenómeno a valorar sería la capacidad que pu-dieran tener las plaquetas para facilitar el proceso demetástasis de las células tumorales. Se sabe que lasplaquetas recubren las células tumorales, facilitandosu supervivencia y adhesión a las paredes vasculares,y por otro lado favorecen su permeabilidad vascular,lo que permite la penetración tumoral en el tejido pe-rivascular, mediado principalmente por el VEGF (Vas-cular Epidermal Growth Factor). Parece además quelas células tumorales facilitan la agregación plaqueta-ria liberando el VEGF de las plaquetas que necesitanpara su invasión tisular.

Este fenómeno es necesario tenerlo en cuenta en elcaso de que se aplicara el PRP en las vecindades deun tumor con capacidad metastatizante, pero en lamayoría de los casos, no nos vamos a encontrar con

esta incidencia, sobre todo si hacemos un correctodiagnóstico de este tipo de lesiones.

C. TRANSMISIÓN DE PATÓGENOS

Por último, cabe plantearse la transmisión de patóge-nos, cuyo origen podría establecerse en dos casos:— Contaminación del producto durante o después de

su obtención.— Empleo de trombina bovina para la activación del

mismo, con el riesgo actual de transmisión de priones.

Estos últimos, ante el abandono actual del empleo dela trombina bovina y la utilización de sistemas semice-rrados con manipulaciones meticulosas no parecentener mayor relevancia.

MEJORAS

Transcurridos unos años en el empleo e investigacióndel PRP cabe plantearse mejoras en el sistema con elfin de obtener un producto final de mayor calidad ofacilitar el manejo del mismo.

Para la obtención del PRP existen diversos métodos ytécnicas ya descritas anteriormente, pero diversosautores como Weibrich y cols (39) han querido com-parar su eficacia con de nuevos métodos. De este modose realizó una comparación entre un sistema ya esta-blecido como es el PCCS (platelet concentratecollection system) y el nuevo sistema de plasma ricoen factores de crecimiento PRGF (plasma-rich-in-growth-factors kit), aunque no se dieron diferenciassignificativas, aunque se debe tener en cuenta que, encontraste con el PRGF kit, el sistema PCCS es un siste-ma semicerrado, lo que conlleva a un disminución im-portante del riesgo por contaminación bacteriana. Sesabe por algunos métodos de producción que los ni-veles de factores de crecimiento en el PRP puedenvariar tremendamente dependiendo de la concentra-ción de plaquetas y leucocitos, por eso se concluyóeligiendo al sistema PCCS como el más eficaz, puestoque era el que más concentración presentó.

También comparando con el sistema PCCS, Weibrichy cols. (40) sometieron a prueba el sistema Curasan,que, siendo también un sistema de dos centrifugados,presentaba modificaciones en el número de revolucio-nes por minuto. En ambos se obtuvieron diferenciassignificativas entre las concentraciones de plaquetasy leucocitos, siendo la primera mayor en el PCCS y la



segunda en el sistema Curasan, y se llegó a idénticaconclusión que en el estudio de Weibrich (39) para losniveles de factores de crecimiento.

Por otro lado, los métodos habituales de obtención delplasma se basan en el empleo de trombina bovina paraconseguir una activación plaquetaria, aunque se hanvisto riesgos de episodios de coagulopatías por la pre-sencia conjunta en estos preparados de factores V y IXy no sólo eso, sino también por la posibilidad de trans-misión de ciertas enfermedades como la encefalopa-tía espongiforme, por lo que se han propuesto otrosactivadores como el TRAP, que están libres de factorescontaminantes, con lo que se reducen riesgos. Estepéptido es una sustancia artificial que promueve la for-mación del coágulo y la liberación de los factores decrecimiento contenidos en el PRP. De hecho, según unestudio llevado a cabo por Landesberg et al, se pro-duce con este factor una mayor liberación de PDGFque en el caso de la trombina y, no sólo eso, cabe pen-sar en que el TRAP actúa promoviendo la liberaciónde los factores justo en el momento en que son nece-sarios, utilizándose, pues, en su mejor momento, y nopermaneciendo libres para su posible degradación sinque hayan podido ejercer su función (38).

CONCLUSIONES

El Plasma Rico en Plaquetas es un producto autólogo,atóxico y no inmunorreactivo que se obtiene de la san-gre. Se piensa que los factores de crecimiento conte-nidos en las plaquetas van a inducir la formación dehueso al aumentar su concentración en el lugar deaplicación confiriendo una habilidad plural al PRP paraacelerar fenómenos regenerativos basándose en el altopotencial mitógeno del producto.

La aplicación del PRP en el campo de la Odontología,y ello es por tanto un punto negativo a tener en cuenta,se ha basado desde el principio en resultados clínicospor aplicación directa en pacientes, por lo que su em-pleo se ha venido realizando sin suficiente investiga-ción. Hubiera sido necesaria mucha más informaciónal respecto antes de su aplicación clínica.

Una importante distinción que merece la pena haceres la ya comentada acerca del papel real de los facto-res de crecimiento sobre los preosteoblastos y osteo-blastos, promoviendo su proliferación y diferenciación,que no sobre las células madre “adultas” presentes enel tejido, y cuya diferenciación da lugar a distintas es-tirpes celulares (fibroblastos, células epiteliales, oste-

oblastos...). El PRP, como hemos visto, actuaría única-mente sobre células ya diferenciadas (preosteoblas-tos y osteoblastos), pero no sobre dichas células ma-dre, sobre las que se ha demostrado recientemente unagran influencia reguladora por parte de las proteínasmorfogenéticas del hueso (BMPs). Por ello cabe pen-sar en que los polémicos resultados en cuanto a la in-ducción en la osteogénesis pueden ser debidos a estaparcial acción.

Parece ser que la integración de los injertos de bio-materiales no se ven favorecidos de forma estadísti-camente significativa cuando se aplican asociados alPRP. Incluso algunos muestran un ligero detrimento enla integración del mismo en el lecho óseo, pero en loque sí se muestran de acuerdo todos los estudios esen que el PRP facilita realmente el transporte de losbiomateriales particulados al lecho.

Dado su alto potencial mitógeno, actúa de forma exce-lente en la cicatrización de los tejidos blandos, mejo-rando sensiblemente el postoperatorio del paciente,pero no se puede apoyar su empleo en clínica única-mente con este fin.

Es cierto que existen empíricamente ciertos riesgoscomo la carcinogénesis, la capacidad de metástasis yla transmisión de patógenos pero:— No existe ningún caso descrito.— El empleo del PRP según un método estandarizado

no debe ni puede entrañar peligros de este tipo.— Los concentrados terapéuticos de GFs como el PRP

podrían actuar como promotores, no como inicia-dores en la carcinogénesis, pero este fenómeno ne-cesitaría de dosis mayores y más continuadas en eltiempo que las que se aplican en la terapéutica con-vencional.

En el apartado de mejoras, hemos observado las si-guientes conclusiones:— Parece que el sistema PCCS es óptimo, en compara-

ción con otros sistemas, si bien hay que tener en cuen-ta que cualquier sistema semicerrado que presenteuna temperatura y revoluciones por minuto cercanasa los valores estándar puede presentar idénticos re-sultados sin necesidad de adquirir costosos equipos.

— El empleo del TRAP podría favorecer una óptimaliberación espacial (en cuanto a concentración) ytemporal justo en el momento en que los factoresson necesarios, por lo que pudiera ser un comple-mento ideal para que el PRP ejerza su función, peroesta hipótesis no puede ser tenida en cuenta sin unamayor investigación al respecto.



Desde un momento inicial, en Odontología su empleoha ido decayendo por los resultados de algunos estu-dios que no ven mejoras en la regeneración de los te-jidos. In vitro sí se ven, en líneas generales, resultadosa nivel óseo (algunos estudios no) pero in vivo, los re-sultados varían mucho y existe mucha polémica. Estopodría deberse a una serie de factores que no es teni-da en cuenta por la mayoría de los artículos:— ¿Cuál es el método de obtención más idóneo para

la obtención del producto? En principio no existeun consenso a este respecto sino que cada estudioemplea un sistema u otro sin plantearse el efectoen el producto final. Deberían realizarse estudioscomparativos conjuntos de los distintos sistemasempleados y valorar los productos finales con elfin de establecer qué sistemas presentan finalmen-te un producto adecuado para el fin que estamosevaluando.

— ¿Cuál es la influencia del paciente en la obtencióndel PRP? Es posible que en distintos estudios no sehaya llevado a cabo una evaluación del paciente pre-via a la obtención del producto, y que la función pla-quetaria del mismo no sea adecuada o convenientepara la elaboración de un producto final fiable.

— ¿Cómo actúa realmente el PRP cuando lo aplicamosal lecho, es decir, cómo se lleva a cabo exactamen-te la liberación y activación de factores en el lechoa regenerar, espacial y temporalmente? En algunosestudios no se especifica si el PRP se activa previa-mente con algún sustrato (cloruro cálcico, trombi-na bovina, TRAP...) o bien ni siquiera si se activa, ypor ello cabe esperar que la liberación y/o activa-ción de los factores en el lecho difiera según si elPRP se activa o no y según el método de activación.Es necesaria mayor investigación estudiando todosy cada uno de los factores que puedan afectar larespuesta del PRP.

Con todo lo observado parece ser que, en definitiva,la aplicación del PRP en la Odontología seguirá deca-yendo hasta llegar a un punto en que no se considerefinalmente válida como opción coadyuvante en la te-rapéutica rehabilitadora de los defectos óseos, si bienexisten muchos campos de la Medicina en los que suaplicación sobre los tejidos blandos por su alto poten-cial cicatrizante puede ser factible.

SUMMARY

The aim of this work was to make a review about theevolution of the platelet rich plasma (PRP) in literature.After an introduction, the main components of the PRP

are showed, giving more relevance to the growingfactors to continue with the obtaining procedure andits aplication in the surgical aspect. Later, a review aboutthe regeneration process by means of histologicalfindings is made from the very first moment to the sixthweek. In the discussion, it can be observed that thereis a great polemic between the found studies about theusefulness of the PRP in osseous regeneration, and thensome potencial riks about the utilization of the PRP areput forward to finish with a brief review of comparativestudies between different obtaining and activationmethods. Finally, some conclusions are established andthe bibliography searched is presented.

KEY WORDS

Platelet rich plasma, regeneration, PRP.

BIBLIOGRAFÍA

1. Maiorama C, Sommarvina L, Brivio P, Sigurtá D, SanteroF. Aumento del seno maxilar con hueso bovino anor-gánico (Bio-Oss) y plasma autólogo rico en plaquetas:Estudios clínicos e histológicos preliminares. Revista In-ternacional de Odontología Restauradora y Conserva-dora; 2003 7(3): 239-47.

2. Lynch S E. Introduction. Tissue Engeneering: Apli-cationns in Maxillofacial Surgery and Periodontics. Edi-torial: Quintessense Books,1999 Illinois-Estados Unidos.

3. Camelo M, Nevins M L, Schenk R K, Lynch S E. Regene-ración periodontal en bifurcaciones se clase II en sereshumanos mediante el uso de factor de crecimiento pla-quetario humano recombinante purificado-BB (rhPDGF-BB) y aloinjerto óseo. Revista Internacional de Odonto-logía Restauradora y Conservadora. 2003;7(3): 225-37.

4. Anitua E. Un nuevo enfoque en la regeneración ósea.Plasma rico en factores de crecimiento (P.R.G.F). Edito-rial: Puesta al día publicaciones, S.L. 2000 Vitoria-España.

5. Spector M. Basic priciples of tissue Engeneering. TissueEngeneering: Aplicationns in Maxillofacial Surgery andPeriodontics. Editorial: Quintessense Books.1999, Illi-nois -Estados Unidos.

6. Gonshor A. Tecnicas para producir plasma rico en pla-quetas y concentrado plaquetario: Antecedentes y pro-ceso. Revista Internacional de Odontología Restaura-dora y Conservadora. 2002; 6 (6):583-93.



7. Marx R E. Platelet–Rich Plasma: A source of multipleautologous growth factors for bone grafts. Tissue Engen-eering: Aplicationns in Maxillofacial Surgery andPeriodontics. Editorial: Quintessense Books.1999, Illi-nois -Estados Unidos.

8. Martínez-González JMª, Cano-Sánchez J, Gonzalo-Lafuente JC, Campo-Trapero J, Esparza-Gómez GC,Seoane-Lestón JM. ¿Existen riesgos al utilizar los con-centrados de plasma rico en plaquetas (PRP) de usoambulatorio? Medicina Oral. 2002; 7(5):375-90.

9. Hollinger J O, Buck D C, Bruder S P. Biology of bonehealing: Its Impact on clinical therapy. Tissue Engen-eering: Aplicationns in Maxillofacial Surgery andPeriodontics. Editorial: Quintessense Books. 1999, Illi-nois-Estados Unidos.

10. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR,Strauss JE, Georgeff KR. Platelet rich plasma: Growthfactor enhancement for bone grafts. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85(6):638-46.

11. Anitua E. La utilización de los factores de crecimientoplasmáticos en cirugía oral, maxilofacial y periodon-cia (P.R.G.F.). RCOE. 2001;6(3):305-15.

12. Merkx M A W, Fennis JPM, Verhagen CM, StroenlingaPJW. Reconstruction of the mandible using preshaped2.3 mm titanium plates, autogenous particulate cortico-cancellous bone grafts and platelet rich plasma: a reporton eight patients. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004;33:733-9.

13. Marx RE. Platelet rich plasma (PRP): What is PRP andwhat is not PRP? Implant Dent. 2001;10(4):225-8.

14. Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminaryresults of use in the preparation of future sites forimplants. Int J Oral Maxillofac Implant. 1999;14(4):529-35.

15. Whitman DH, Berry RL, Green DM. Platelet gel: Anautologous alternative to fibrin glue with aplications inoral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofacial Surg.1997;55:1294-1299.

16. Sonnleitner D, Huemer P, Sullivan DY. A simplifiedtechnique for producing platelet rich plasma andplatelet concentrate for intraoral bone graftingtechniques: A clinical note. Int J Oral Maxillofac Implant.2000;15(6):879-82.

17. Lozada JL, Caplanis N, Proussaefs P, Willardsen J,Kammeyer G. Platelet-rich plasma application in sinusgraft surgery: Part I-Background and processingtechniques. J Oral Implantol 2001;27:38-42.

18. Efeoglu C, Akçay YD, Ertürk S. A modified method forpreparing platelet rich plasma: An experimental study.J Oral Maxillofacial Surg.2004;62:1403-7.

19. Garg A. Grafting materials in repair an restoration.Tissue Engeneering: Aplicationns in MaxillofacialSurgery and Periodontics. Editorial: QuintessenseBooks, 1999 Illinois – Estados Unidos.

20. Marx RE. Platelet rich plasma: Evidence to support itsuse. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62: 489-96.

21. Tayapongsak P, O´Brien DA, Monteiro CB, Arceo-DiazLY. Autologous fibrin adhesive in mandibularreconstruction with particulate cancellous bone andmarrow. J Oral Maxillofacial Surg.1994;52:161-6.

22. De Obarrio JJ, Aráuz-Dutari J I, Chamberlain TM, CrostonA. Uso de factores de crecimiento autólogos en cirugíaperiodontal: Biotecnología de gel de plaquetas: Infor-me de casos. Revista Internacional de Odontología Res-tauradora y Conservadora; 2000 4(5): 511-21.

23. Rodríguez A, Anastassov GE, Lee H, Buchbinder D,Wettan H. Maxillary sinus augmentation withdeproteinated bovine bone and platelet rich plasmawith simultaneous insertion of endosseous implants. IntJ Oral Maxillofac Surg. 2003; 61: 157-63.

24. Oyama T, Nishimoto S, Tsugawa T, Shimizu F. Efficacy ofPlatelet –rich plasma in alveolar bone grafting. J OralMaxillofacial Surg 2004;62:555-8.

25. Howell HT, Fiorellini JP, Paquette DW, Offenbacher S,Giannobile W, Lynch SE. A fase I / II clinical trial toevaluate a combination of recombinant human platelet-derived growth factor-BB and recombinant humaninsuline-like growth factor-I in patients with periodon-tal disease. J Periodontol. 1997;68(12):1186-93.

26. Butterfield KJ, Bennet J, Gronowicz g, Adams D. Effect ofplatelet rich plasma with autogenous bone graft forsinus augmentation in a rabbit model. J Oral MaxillofSurg. 2005;63:370-6.

27. Froum S J, Wallace SS, Tarnow D P, Cho SC. Efecto delplasma rico en plaquetas sobre el crecimieto óseo y laosteointegracion en injertos de seno maxilar en seres



humanos: tres informes de casos bilaterales. RevistaInternacional de Odontología Restauradora y Conser-vadora. 2002;6(1):45-53.

28. Shanaman R, Filstein MR, Danesh-Meyer MJ. Aumento lo-calizado de la cresta utilizando ROG y plasma rico enplaquetas: Casos clínicos. Revista Internacional de Odon-tología Restauradora y Conservadora. 2001; 5(4): 53-363.

29. Birgit Wenz. Characteristics of Bio-Oss and Bio-Guide.Advanced Techniques for Bone Regeneration with Bio-Oss and Bio-Guide. Editorial: RCl Libri, 2003 Milano-Italia.

30. Aghaloo TL, Moy PK, Freymiller EG. Investigation ofplatelet-rich plasma in rabbit cranial defects: A pilotstudy. J Oral Maxillof Surg. 2002;60:1176-81.

31. Kassolis JD, Rosen PS, Reynolds MA. Alveolar ridgeaumentation utilizing platelet-rich plasma in com-bination with freeze-dried bone allograft: Case series.J Periodontol. 2000;71(10):1654-61.

32. Freymiller EG, Aghaloo TL. Platelet rich plasma: Readyor not? J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:484-8.

33. Olea - Rosson J, Olea-Rosson N. Elevación del piso na-sal y factores de crecimiento de plaquetas con implan-tes oseointegrados y estudio de microscopía óptica yelectrónica. Rev Esp Odontoestomatológica de implan-tes. 2003;11(4):226-33.

34. B-H Choi, S-J Zhu, B-Y Kim, J-Y Huh, S-H Lee, J-H Jung.Effect of platelet-rich plasma (PRP) concentration on theviability and proliferation of alveolar bone cells: an invitro study. Int J Oral Maxillofac. Surg 2005;34:420-4.

35. Philippart P, Daubie V, Pochet R. Sinus graftingusingrecombinant human tissue factor, platelet-rich plasmagel, autologous bone, and anorganic bovine bone mi-neral xenograft: histologic analysis and case reports.TheInt Journ of Oral and Maxilofacial Implants. 2005;20(2):274-81.

36. Wiltfang J, Kloss F.R, Kessler P, Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Zimmermann R, Schlegel K.A. Effects ofplatelet-rich plasma on bone healing in combinationwith autogenous bone and bone substitutes in critical-size defects. An animal experiment.Clin Oral Impl. Res2004;15:187-93.

37. Arpornmaeklong P, Kochel M, Depprich R, Kübler NR,Würzler KK. Influence of platelet-rich plasma (PRP) on

osteogenic differentation of rat bone marrow stromalcells. An in vitro study. Int. J. Oral Maxillofac Surg 2004;33:60-70.

38. Landesberg R, Burke A, Pinsky D, Katz R, Vo J, Eisig SB,Lu HH. Activation of platelet-rich plasma using thrombinreceptor agonist peptide. J Oral Maxillofac Surg2005;63:529-35.

39. Weibrich G, Kleis W.K.G, Hitzler W.E, Hafner G.Comparison of the platelet concentrate collectionsystem with the plasma-rich-in-growth-factors kit toproduce platelet-rich plasma: a technical report. TheInt Journ of Oral and Maxilofacial Implants 2005;20(1):118-23.

40. Weibrich G, Kleis WKG, Hitzler W.E, Hafner G. GrowthFactor Levels in the platelet-rich plasma produced by 2different methods: curasan-type PRP kit versus PCCSPRP system. The Int Journ of Oral and MaxilofacialImplants 2002;17(2):184-90.

41. Tsay RC, Vo J, Burke A, Eisig SB, Lu HH, Landesberg R.Differential grow factor retention by platelet-richplasma composites. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:521-8.

42. Okuda K, Tai H, Tanabe K, Suzuki H, Sato T, Kawase T,Saito Y, Wolff LF, Yoshie H. Platelet rich plasma combinedwith a porous hydroxyapatite graft for the treatment ofintrabony periodontal defects in humans: a comparativecontrolled clinical study. J Periodontol. 2005;76: 890-8.

43. Kanno T, Takahashi T, Tsujisawa T, Ariyoshi W, NishiharaT. Platelet-rich plasma enhances human osteoblasts-likecell proliferation and differentiation. J Oral MaxillofacSurg. 2005;63:362-9.

44. Okuda K, Kawase T, Momose M, Murata M, Saito Y, SuzukiH, Wolff L.F, Yoshie H. Platelet-rich plasma contains highlevels of platelet-derived growth factor and trans-forming growth factor-B and modulates the proliferationof periodontally related cells in vitro. J Periodontol. 2003;74:849-57.

45. Swennen GRJ, Schutyser F, Mueller MC, Kramer FJ, EulzerC, Schliephake H. Effect of platelet-rich-plasma oncranial distraction osteogenesis in sheep: preliminaryclinical and radiographic results. Int J Oral MaxillofacSurg. 2005;34:294-304.

46. Philippart P, Brasseur M, Hoyaux D, Pochet R. Humanrecombinant tissue factor, platelet-rich plasma,and



tetracycline induce a high-quality human bone graft: a5-year survey. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18:411-6.

47. Wojtowicz A, Chaberek S, Kyrst L, Urbanowska E,Ciechowicz K, Ostrowski K. Fourier and fractal analysisof maxillary alveolar ridge repair using platelet richplasma (PRP) and inorganic bovine bone. Int J OralMaxillofac Surg. 2003;32:84-6.

48. Dugrillon A, Eichler H, Kern S, Küter H. Autologousconcentrated platelet-rich plasma (cPRP) for localapplication in bone regeneration. Int. J. Oral Maxillofac.Surg. 2001;31:615-9.

49. Jakse N, Tangl S, Gilli R, Berghold A, Lorenzoni M, EskiciA, Haas R, Pertl C. Influence of PRP on autogenous sinusgrafts.An experimental study on sheep. Clin. Oral Impl.Res 2003;14:578-83.

plasma rico en plaquetas. una revisión bibliográfica

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