Nombre: Edad: Sexo:

1- ¿Haces actividad física?

SI

NO---- ¿Porqué?........................................................................................................

2- ¿Lo hacés fuera de tu casa?

SI

NO

3- ¿Dónde específicamente?

Gimnasio

Club de la localidad

Escuela

Otros

4- ¿Cada cuanto acostumbras a hacer este ejercicio?

Una vez a la semana

2 veces por semana

3 veces por semana

Más de 3 veces a la semana

Todos los días

5- ¿Te gusta mantener tu cuerpo en forma y, por lo tanto, saludable?

SI

NO

NO SABE, NO CONTESTA

6- ¿Tenés la posibilidad (económica) de ir a un gimnasio?

SI

NO

7- ¿Te gustaría que hubiese un Gimnasio en el cual pudieras hacer ejercicio y acceder (opcionalmente) a una dieta especial?

SI

NO

8- ¿Cuánto pagarías, como máximo, mensualmente en un gimnasio de este tipo?

Entre $25 y $35

Hasta $50

Hasta $100

Más de $100