plano nacional segurança do doente 2015-2020 - apdh.pt · livro de ocorrências . ... tipo de...

!

Módulo 8 | Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes

!  30 de setembro de 2016 | ARSN, IP – AF Formação e Desenvolvimento, Porto

Plano Nacional Segurança do Doente 2015-2020 Formação-Ação

Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes

Formador Susana Ramos

!  Posição actual

Enf. Chefe do Centro Hospitalar de Lisboa Central Coordenação do Gabinete de Segurança do Doente

!  Posição académica Colaboração na formação em gestão de risco e segurança do doente na Universidade Católica e Instituto Politécnico de Setúbal.

Tutora no Curso Internacional Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente - Ensino à Distância na ENSP

!  Educação Licenciatura: Enfermagem Especialidade: Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica Mestre: Infeção nos Cuidados de Saúde Pós-graduação: Segurança do Doente; Gestão dos Serviços e Áreas Clínicas

Contacto: [email protected] Telf. – 962579387


Santa Marta

1999

São José

2010 Dona Estefânia

2001

Santo António dos Capuchos

2010 Curry Cabral

2012

Maternidade Alfredo da Costa

2012

Segurança do Doente Gestão do Risco CHLC


Objetivos da sessão Plano de sessão (7h) Metodologias

Conhecer a constituição e funcionamento dos sistemas de notificação de incidentes

Enquadramento e exemplos de sistemas de notificação de incidentes e partilha de experiências

Tipologias de incidentes segundo a

classificação internacional da Organização Mundial de Saúde

Exposição

Participação com exemplos próprios e discussão

Identificar as tipologias de incidentes e fatores que contribuem para a sua ocorrência

Refletir sobre incidentes de segurança do doente a nível internacional, nacional e local.

Aprendizagem a partir dos sistemas de notificação

Exposição

Participação com exemplos próprios e discussão

Aplicar metodologias de análise de incidentes com base em exemplos práticos e definição de planos de melhoria

Metodologias de análise de incidentes Exemplos medidas gerais de melhoria

Trabalho de grupo

Exposição Ativa com discussão em grupo

Casos Práticos Reflexão e discussão em grupos

Data/horário: 30/09/2016 das 9:30 às 17:30h


!"#$%&#'(&&%&#)*&+,-)./0&#01)&,0#-2#&)&,02%#3%4%#(&#34(5&&)(*%)&#*(+56%402#)*6)70*,0&8##

Sistemas de Notificação de Incidentes: Porquê?

9"#:&#34(5&&)(*%)&#;%<%2#&(=40#(&#044(&#&02#207(#70#403046-&&/0&8#


>"#?6407),%2#*%#&-%#-+<)7%708#?6407),%2#@-0#&04'0#3%4%#20<A(4%4#(#&)&,02%#0#%&#34B+6%&#8#




C"#D#;(6%<)E%7%#%#%,0*.F(#*(#&)&,02%#02#'0E#7%#6-<3%=)<)E%.F(#7(&#34(5&&)(*%)&#30<(&#)*6)70*,0&#@-0#%6(*,06028#


G"#H-%<#%#30460*,%I02#70#)*6)70*,0&#70#&0I-4%*.%#7(#7(0*,0#*%#'(&&%#)*&+,-).F(8##

Um “Olhar Diferente” para a Segurança do Doente

Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes

! J"#?#0@-)3%#0&,B#3403%4%7%#3%4%#40'0<%4#044(&#%(#7(0*,0#0#;%2K<)%8#



?&&-2)4#(#044(L#M#-2#70'04#2(4%<#0#-2#%,(#70#6(4%I02N#

Os erros acontecem com qualquer profissional de Saúde!

Médico, enfermeiro, técnico, farmacêutico, Assistente Operacional….. Todos Erramos!

júnior sénior



Alguns exemplos a nível nacional

Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes

Mas como é que isto pode ACONTECER ????


A CULPA SERÁ QUEIJO?


Principais Factores que conduzem ao erro profissional

casa


A finalidade principal é: • Saber o que aconteceu? • Como é que aconteceu? Porquê? • Quais as consequências?Impacto para o doente, profissionais, público em geral, ambiente... • Como podemos reduzir o risco de recorrência? • O que aprendemos com o incidente?

Sistema de Notificação de Incidentes: Para que serve?

Melhorar a segurança de

todos


Informação Mínima Para um Sistema de Relato de Incidente Identificação do doente Hora Local Pessoas envolvidas Tipo de Incidente Nível de gravidade Ações Relatório


Sistema de Notificação de Incidentes: Objetivos

Comunicar incidentes

Monitorizar incidentes

Implementar medidas de

melhoria

Prevenir incidentes

Aprendizagem


Sistemas de Notificação de Incidentes: Tipos?

Livro de Ocorrências


QUEDAS

Constrangimentos: - Tempo - Comunicação - Manuscrito - Análise de Grupo - Múltiplas cópias

Sistemas de Notificação de Incidentes: Tipos? Em suporte de papel



Mail, telefone, fax…


Notica – DGS

Exemplo de relatório


INFARMED – Notificação de Reações Adversas ao Medicamento

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/FARMACOVIGILANCIA/NOTIFICACAO_DE_RAM


INFARMED – Notificação com Dispositivos Médicos

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED


Sistema de Relato de Incidentes - CHLC

GGR analisa os incidentes com Grupos de Análise

Análise de Incidentes

Estão criados 500 Grupos de Análise

Incidente

Grupos de Análise por Incidente Grupos Locais Grupos Específicos (UP e Quedas)

Gestão do Risco e Segurança do Doente


O)56-<7%70#02#%60),%4#(#PQQ:#

R(42%.F(ST*)7%70&#70#U%V70#W#6-<,-4%#70#*F(#%60),%.F(#7(#044(#

:=&,B6-<(&#X#$(+56%.F(#

O)56-<7%70&#Y*7)')7-%)&#

!#207(#7%&#403046-&&/0&#70*,4(#7%#(4I%*)E%.F(##

!#207(#7%&#6(*&0@-Z*6)%&S7%*(&#3%4%#&)#34[34)(#



Profissionais de saúdeMedo de litígio Falta de coragem Falta de treino Medo de preocupar o doente Medo do que o doente possa dizer Perda de prestígio / status Isolamento, falta de apoio Pressão silenciadora da Instituição

Doentes

Medo de retribuição negativa dos profissionais e da instituição Sentimento de culpa dos familiares Canais de comunicação difíceis Medo de ser abandonado nos cuidados Difícil perceção do erro Medo de ofender os clínicos Culpa diluída no sistema

\%440)4%

&#


Profissionais de saúde Alívio

Retoma da relação e da confiança com o doente Feedback do doente sobre os cuidados Diminuição da possibilidade de lesão para outros

Transparência Deteção de falhas no sistema

Doentes Tratamento adicional

Compensação financeira Menor ansiedade relativa a sintomas inexplicados Maior confiança nos profissionais Perceção de ser respeitado por parte dos profissionais Contribuição para a prevenção e análise do incidente



Estudo: A Segurança do Paciente nos CSP

"#!$%&'()*!('(+%,-./0!1%!%(+21*(!!

34/'1%4+%(!/*,!,%1'/05)*!%!%$$*!1%!1'0647(./*8!

,0'(!9$%:2%4+%(;!

<0+*$!/*4+$'=2'4+%!>!90?@0(!40!/*,24'/05)*!

%4+$%!0!%:2'A0;!

Estudo: A Segurança do Paciente nos CSP Marchon, Simone e Mendes, Walter (2015)


9]#^%)*0<#70#P&306)%<)&,%&##!B$$*!01,'4'(+$0.&*!9*'!,0'(!9$%:2%4+%!0(('40?01*!

!%!0!/*,24'/05)*!*!90+*$!/*4+$'=2'4+%!,0'(!/*,2,!

Estudo: A Segurança do Paciente nos CSP Marchon, Simone e Mendes, Walter (2015)


>]#^4(5&&)(*%)&#40I)&,%4%2#)*6)70*,0&#0*'(<'0*7(#7(0*,0&#C0474',*D;!E0F0!1%!'4/'1G4/'0!"8""H!

C"IJK""ILLDM!

N!O20(%!%&%4+*!>!P8""H!

N!34/'1%4+%!(%,!104*!>!P8PQH!

N!34/'1%4+%!/*,!104*!>!P8QPH!C"PI!1*%4+%(D!

Estudo: A Segurança do Paciente nos CSP Estudo: A Segurança do Paciente nos CSP Marchon, Simone e Mendes, Walter (2015)


Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários

MEDICAÇÃO: Falha no tratamento com o medicamento

Tipo de Incidentes Soluções

Troca de medicação

-  Normalizar a apresentação da informação sobre o medicamento

-  Gestão dos medicamentos com nomes parecidos

-  Promover medidas de segurança na aplicação de injetáveis

-  Reconciliação -  Alertas de segurança nas

prescrições

-  Explicar a prescrição ao doente

Interação medicamentosas

Prescrição duplicada com principios ativos iguais ou sobrepostos em sua ação

Atraso no início do tratamento

Troca do doente

Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes, Walter (2015)



ERRO DE DIAGNÓSTICO

Tipo de Incidentes Soluções

Atraso ou ausência de diagnóstico;

Introduzir alertas e follow-ups de resultados anormais; Normalizar a nomenclatura e interpretação dos exames; Disponibilizar sistemas de apoio à decisão

Atraso ou ausência de avaliação de resultados de exames;

Interpretação incorreta de resultados; vieses de decisão;

troca de identificação de pacientes.




Fatores Contribuintes Soluções

Inadequada comunicação inter--profissional: - troca de doentes

Minimizar o uso de instruções verbais ou telefônicas, preferindo, sempre que possível, o contato pessoal.

Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes ,Walter (2015)




Inadequada comunicação com o doente: -  atraso ou falha na

comunicação com o doente;

- comunicação ineficaz entre médico e doente sobre o diagnóstico ou medicação.

- Educar permanentemente em anamnese; - verificar sistematicamente a identidade dos doentes, cruzando mais que um dado de

identificação (ex: nome e data de nascimento); - encorajar o doente a participar de forma ativa do processo; - partilhar experiências de near miss, EAs e eventos-sentinela com

os doentess; - fornecer informação clara e escrita sempre que possível; - implementar registro clínico

único.

Adaptado de : Marchon, Simone e Mende,s Walter (2015)




Falhas na organização do serviço de saúde: - conciliar os tratamentos entre os diferentes níveis de complexidade dos cuidados; - falta de protocolos para todas as intervenções, desde a entrada até a saída do doente.

-  Estabelecer procedimentos de avaliação e prevenção de incidente em todo o circuito do paciente dentro do sistema de saúde;

-  utilizar simulação de casos; - atualizar os procedimentos periodicamente, de forma a incorporar as técnicas mais seguras com o conhecimento científico mais atual.

Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes,, Walter (2015)




Inadequados registos clínicos: -  ausência de registos

(dados do doente); -  troca do doente.

-  Introduzir sistemas de apoio à decisão, alertas ou passos limitantes nos programas de prontuário/processo clínico.

Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes,, Walter (2015)




Falta de capacitação do profissional: - não valorização do risco de erro por parte de profissionais e doentes; - desconhecimento de medidas de prevenção.

-Desenvolver redes de comunicação entre profissionais e entre estes e os doentes; -Capacitar os doentes e o público em geral nas medidas que contribuem para sua própria segurança.





Falta de notificação de incidentes: - desconhecimento da existência de incidentes e respectivas soluções.

-Implementar sistemas de notificação de EAs, voluntário e obrigatório, não culpabilizante; -Implementar rotinas de discussão de EAs nas equipes; -Implementar sistemas de registro de incidentes nas equipes (por exemplo, Diário de Bordo); -Ppremiar as organizações que incluem em sua prática a notificação e implementação de medidas de correção de incidentes.

Adaptado de : Marchon, Simone e Mendes,Walter (2015)


Como implementar um Sistema de Notificação....


Não Punitivo Quem notifica não deve ter medo de ser punido, ou que outros o sejam.

Confidencial A identificação do profissional, do doente e da instituição não são revelados.

Independente O sistema de notificação é independente da autoridade com poder disciplinar.

Análise por “especialistas”

Os incidentes são analisados por especialista que compreendem as circunstancias clinicas e que estão treinados para reconhecer as causas sistémicas.

Oportuno Os incidentes são analisados e as suas conclusões divulgadas em tempo útil.

Orientado para o Sistema

As recomendações focam-se nas mudanças do sistema, processos ou produtos, e não avaliação individual.

Reactivo Capacidade de quem é detentor da informação, promover a divulgação aos profissionais alertas e a implementação das suas recomendações.

44 Fonte: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005


24h/dia 7dias/semana 365 dias/ano

Promoção de um ambiente seguro e de melhoria contínua dos cuidados de saúde prestados.

!"##$%&

plano nacional segurança do doente 2015-2020 - apdh.pt · livro de ocorrências . ... tipo de...

Documents