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Planes docentes centrales

Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial

Versión 4 7 Nov 2006


Profesores:Jordi Calls – Servicio de Nefrología del Hospital de ManacorJosep Estelrich – Gerencia de Atención Primaria de MallorcaFrancisca Fiol – Médico de Atención Primaria del C.S. Son SerraJordi Forteza - Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Son DuretaAntonio Jover – Médico de Atención Primaria del C.S. Arquitecte BenassarIciar Martínez - Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta José Antonio Martínez – C.S. Sant Antoni Eivissa-FormenteraAndres de la Peña - Servicio de Medicina Interna del Hospital Son LLàtzerTomas Ripoll - Servicio de Cardiología del Hospital Son LlàtzerFernando Rigo – Médico de Atención Primaria del C.S. Emili DarderTomás Rodríguez – Médico de Atención Primaria del C.S. Son FerriolMateo Seguí – Médico de Atención Primaria C.S. Dalt Sant Joan MenorcaAngel Solis – Servicio de Nefrología del Hospital Can Misses de Eivissa

Coordinación del cursoCecilia Calvo – Centro de Evaluación e información del MedicamentoDirectores:Francisco Campoamor – Centro de Evaluación e información del MedicamentoMontse Vilanova – Centro de Evaluación e información del Medicamento

Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencialActualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial

Actitud clínica Actitud clínica ante la HTAante la HTA



Guía Clínica Nº 3, 2006

RIESGO CARDIOVASCULAR

Gerencia de Atención Primaria de Mallorca

Clasificación según los niveles de presión Clasificación según los niveles de presión arterialarterial



Categoría PA sistólica (mm Hg)

PA diastólica (mm Hg)

óptima <120 <80

normal 120-129 80-84

normal elevada 130-139 85-89

HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99

HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109

HTA grado 3 (grave) 180 110

HTA sistólica aislada 140 <90

Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

La HTA es uno de los principales

factores de riesgo de morbilidad y

mortalidad cardiovascular



Evaluación clínica del paciente hipertensoEvaluación clínica del paciente hipertenso

• Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular

•Repercusión orgánica de la HTA:

-Lesión de órgano diana

-Enfermedad clínica asociada

•Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente



•sexo•diabetes•tabaco•edad•PAs y PAd•colesterol total•HDL

Tablas REGICORTablas REGICOR

Riesgo de cualquier acontecimiento

cardiovascular en 10 años

NNT (asumiendo una reducción de 10/5 mmHg en la PAs y

PAd respectivamente y una reducción del 25% en el

riesgo relativo)

30% 27

20% 40

15% 53

10% 80

5% 160

2% 400



WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92

Tratamiento y riesgo cardiovascularTratamiento y riesgo cardiovascular

PA factores asociados

ACTITUD

Normal alta (130-139/85-89)

riesgo < 10%sin LOD ni ECA

recomendaciones EV

riesgo 10% o LOD

EV durante 6-12 meses

si no respuesta: valorar TF(*)

ECA EV + TF

Grado 1 o 2(140-179/90-109)

riesgo < 10%sin LOD ni ECA

EV durante 6 meses (controles 1º-3º-6º mes)

<140/90 control semestral

140-149/90-94 insistir EV y valorar TF(*)

150/95 TF

ECA o LOD o riesgo 10%

EV + TF

Grado 3(180/110)

cualquier situación

EV + TF inmediato

EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacológico; LOD: lesión de órgano diana; ECA: enfermedad clínica asociada. (*)Valorar según preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80).

Elección del tratamiento según riesgo CVElección del tratamiento según riesgo CV

Fuente: Guía Clínica Nº 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.

Elección del tratamiento en función del Elección del tratamiento en función del riesgo cardiovascular globalriesgo cardiovascular global



Fuente: ESH/ESC, 2003.

Objetivos del tratamiento de la HTAObjetivos del tratamiento de la HTA

•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados



•Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)

Objetivo de la terapia PA a alcanzar

en general <140/<90

diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80

insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO



Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico

No fumar

Evitar el sobrepeso

Ejercicio físico

Dieta hiposódica

Limitar el consumo de alcohol

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO



diuréticos beta-bloqueantes

calcioantagonistas IECA

ARA-II alfa-bloqueantes

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALsituación de los alfa-bloqueantessituación de los alfa-bloqueantes



•Doxazosina se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca

•No se deben seleccionar como tratamiento inicial de la HTA salvo que se justifique por la presencia de otras circunstancias del paciente distintas a la HTA (hiperplasia benigna de próstata)

Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precaucionesFármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones



indicación principal posible utilidad contraindicación precaución

Diuréticos - edad avanzada- raza negra- HTA sistólica aislada- IC (asa, espironolactona)- prevención 2ª IAM (espironolactona)- prevención 2ª ictus (tiazidas)

- diabetes- osteoporosis

- gota e hiperuricemia- hiperpotasemia (antag. aldoster.)- IRC (antag. aldoster.)

- dislipemia (dosis altas)- embarazo

Betabloqueantes - cardiopatía isquémica- IC- taquiarrítmia- embarazo

- migraña- hipertiroidismo- temblor esencial- fibrilación auricular

- Asma, EPOC- bloqueo AV 2º-3r grado- bradicardia (<50 lpm)- Raynaud y arteriopatía periférica moderada-grave

- dislipemia (dosis altas)- intolerancia a la glucosa- depresión- limitación de la capacidad de ejercicio

Calcioantagonistas - HTA sistólica aislada (DHP)- edad avanzada (DHP)- angina- taquicardia supraventricular (no DHP)

- arteriopatía periférica - aterosclerosis carotídea (no DHP)- fibrilación auricular (no DHP)- HTA por ciclosporina o tacrolimus (DHP)

- IC (verapamil, diltiazem)- bloqueo AV 2º-3r grado (verapamil, diltiazem)

- taquiarrítmia (DHP)- IC (DHP)

IECAs - IC- prevención 2ª IAM- diabetes- nefropatía diabética tipo 1- nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria)

- prevención 2ª ictus- nefropatía no diabética (precaución si Cr ≥2,5)- proteinuria

- embarazo- estenosis bilateral arteria renal- hiperpotasemia

ARA-2 - nefropatía diabética 2 - HVI

- intolerancia a IECAs (tos) - embarazo- estenosis bilateral arteria renal- hiperpotasemia

- antecedente de edema angioneurótico con IECAs

alfa-bloqueantes - prostatismo - dislipemia - hipotensión ortostática - IC

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALconsideraciones generalesconsideraciones generales



•La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas

•Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA

•Es más importante la reducción de las cifras de presión arterial que el fármaco con el que se consigue

•Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento terapéutico

En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en

eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste



PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

monoterapia

PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

terapia combinada (tiazida + otro fármaco)

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL¿monoterapia o dos fármacos en asociación?¿monoterapia o dos fármacos en asociación?

Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida

Asociaciones de fármacos Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadasantihipertensivos recomendadas



Diurético

ACABBQ

alfa-bloq

IECA/ARA

*

Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

Medida PA

riesgo cardiovascular global

tto farmacológico indicado? NO CONTROL

SI

¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? SINO

<65 años ≥65 años o subsahariano

T (o A o B) T (o C)

T + (A o B) T + C

Escalón 1

Escalón 2

respuestainsuficiente

T+A+B T+A+C

insuficiente

Escalón 3

aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA

Escalón 4

insuficiente

A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida

Algoritmo de Algoritmo de tratamiento tratamiento de la HTAde la HTAesencialesencial

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALen presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1)en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1)



ELECCIÓN ALTERNATIVA

< 65 años sin otra condición asociada

tiazida dosis baja BBQ, IECA

> 65 años tiazida dosis baja ACA

etnia subsahariana (cualquier edad)

tiazida dosis baja ACA

HTA sistólica aislada tiazida dosis baja ACA (DHP)

diabetes tiazida dosis baja o IECA ARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQ

nefropatía diabética IECA o ARA

nefropatía no diabética IECA (precaución si Cr >2,5; vigilar K+)diurético de asa

ARA (si intolerancia a IECA)




ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS

IC IECA, BBQ, espironolactona

ARA (si intolerancia a IECA)

DHP de acción corta (nifedipino) y doxazosina contraindicados

fibrilación auricular o taquiarritmia supraventricular

BBQ o ACA (verapamil, diltiazem)

angina BBQ, amlodipino ACA no-DHP (si no tolera BBQ)

DHP de acción corta contraindicadas

prevención 2ª IAM BBQ (+IECA si disfunción ventricular)

ACA (DHP) contraindicadas

prevención 2ª ictus IECA+tiazida

arteriopatía periférica tiazida dosis baja IECA BBQ (cardioselectivo) sólo si leve




ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS

asma o EPOC tiazida dosis baja precaución BBQ

migraña BBQ o verapamil

prostatismo alfabloqueante

IECA indicado pero no tolerado (tos)

ARA ARA también causan edema angioneurótico

embarazo alfa-metildopa BBQ (atenolol, labetalol)

hidralazina IECA, ARA contraindicadosprecaución diuréticos

urgencia hipertensiva captopril atenolol, furosemida nunca furosemida i.m. (riesgo de sdr. coronario agudo concomitante no diagnosticado) ni nifedipino sublingual



SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICOCADA GRUPO FARMACOLÓGICO

criterios de seleccióncriterios de selección

Existencia de ensayos clínicos comparativos de tamaño y calidad metodológica adecuada frente a una alternativa terapéutica apropiada en los que se demuestre:

•superioridad en eficacia clínicamente relevante•alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que aporten un beneficio en algunos pacientes

Llevar más de 5 años comercializado → perfiles de efectividad y seguridad bien conocidos

Relación coste/beneficio adecuada



SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICOCADA GRUPO FARMACOLÓGICO

fármaco recomendado

DIURÉTICO tiazida hidroclorotiazidaclortalidonaindapamida

asa furosemida

BBQ cardioselectivo atenolol

alfa-beta carvedilol

IECA enalaprilLisinopril (ALLHAT)Ramipril (HOPE)

ARA-II Losartán (LIFE)Irbesartán

ACA dihidropiridina (DHP) nifedipino retardnifedipino Orosamlodipino

no DHP verapamil (ret. o HTA)diltiazem retard

Principales ensayos de ARA en HTAPrincipales ensayos de ARA en HTA (tomado de la Guía de la SEH-LELHA)(tomado de la Guía de la SEH-LELHA)

ensayo N ARA vs objetivo 1º

LIFE 9.193 losartán atenolol 0,85 (0,76-0,96)

SCOPE 1.513 candesartán placebo 0,89 (0,75-1,04)

VALUE 15.245 valsartán amlodipino 1,04 (0,94-1,15)

IDNT 1.146 irbesartán amlodipino 0,77 (0,63-0,93)

RENAAL 1.513 losartán placebo 0,84 (0,72-0,98)

IRMA-2 590 irbesartán placebo 0,30 (0,14-0,61)

MARVAL 322 valsartán amlodipino 0,64 (0,54-0,73)

MOSES 1.405 eprosartán nitrendipino 0,79 (0,66-0,96)

HTA resistente o refractariaHTA resistente o refractaria

Cuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de:• modificaciones en el estilo de vida

• al menos tres fármacos (uno de ellos diurético)

Atención Especializada

Causas de HTA resistente

HTA secundaria

incumplimiento terapéutico

fármacos con efecto presor (AINE, corticoides, anticonceptivos, cocaína..)

no seguir las recomendaciones de estilo de vida

sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis insuficiente de diuréticos, ingesta de sal)

apnea del sueño

HTA espuria (manguito pequeño, bata blanca)

Crisis hipertensivaCrisis hipertensiva≥≥210/120 mm Hg210/120 mm Hg

Emergencia hipertensiva-Compromiso vital por lesión en órgano diana

-Reducir la PA de modo urgente

Labetalol y remisión a Urgencias hospitalariasNo emplear nifedipino sublingual ni furosemida im

Urgencia hipertensiva-No existe compromiso vital por lesión en órgano diana

-Reducir la PA de modo subagudo (varias horas)

Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol por vía oralNo emplear nifedipino sublingual ni furosemida im

Hipertensión en el embarazoHipertensión en el embarazo



Elección -metildopa BBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2º trimestre se han asociado a bajo peso al nacer)

Alternativas de segunda línea ACA (nifedipino de liberación retardada)hidralazina

Contraindicados IECAs/ARA2diuréticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia)

No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre

•Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)

•Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla

•Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad física de forma sostenida a largo plazo

•Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicación

•A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento

•Usar dosis bajas siempre que sea posible, para minimizar los efectos secundarios

•Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios y actitud ante ellos

•Ver al paciente con mayor frecuencia tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa

•No retrasar el recurso a la terapia combinada cuando existan criterios para ello

•Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores personales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción sexual, etc), incluyendo el coste de la medicación para el sistema y el paciente

Coste anula comparado del tratamiento Coste anula comparado del tratamiento antihipertensivoantihipertensivo



Coste anual del tratamiento en monoterapia de los fármacos antihipertensivos seleccionados para la Guía (a dosis máxima diaria y a dosis mínima diaria).

21,9

7,3

100,7

40,1

13,4

19

25,5

76,6

102,2

215,3

310,2

80,3

55,5

124,1

192,7

51,1

14,6

80,3

26,8

155,7

68,1

124,1

131,4

219

416,1

240,9

200,7

371

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

HIDROCOLOROTIAZIDA 12,5-50 mg/día

CLORTALIDONA 12,5-25 mg/día

INDAPAMIDA 1,5-5 mg/día

FUROSEMIDA 40 mg/día

ATENOLOL 25-50 mg/día

CARVEDILOL 12,5-25 mg/día

ENALAPRIL 5-20 mg/día

LISINOPRIL 10-20 mg/día

RAMIPRIL 2,5-5 mg/día

LOSARTÁN 50-100 mg/día

IRBESARTÁN 150-300 mg/día

NIFEDIPINO retard 20-60 mg/día

AMLODIPINO 5-10 mg/día

VERAPAMIL retard 240 mg/día

DILTIAZEM retard 120-300 mg/día

coste (euros)

Guías clínicas revisadas en la elaboración de este Guías clínicas revisadas en la elaboración de este capítulo de la Guía interniveles de Balearescapítulo de la Guía interniveles de Baleares

•2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053.

•2003 WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension 2003;21:1983-92.

•The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA 2003;289:2560-72.

•NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primary care (June 2006).

•CEIPC 2004. Adaptación española de la guía europea de prevención cardiovascular. Hipertensión 2004;21:403-17.

•Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión 2005;22 (supl 2):58-69.



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