plan de ingrijire pacient cu ulcer duodenal

38
Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE I. CULEGEREA DATELOR DATE GENERALE Nume : S Prenume : D Sex : masculin Vârsta : 59 ani Stare civilă : căsătorit Ocupaţia : pensionar Naţionalitatea : română Religia : ortodoxă Alergii : nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase Proteze : prezintă proteză dentară mobilă Aspectul faciesului : facies palid Acuitate vizuală : miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf) Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul Acuitate auditivă : în limite fiziologice Sensibilitate tactilă : integră Acuitate dureroasă : dureri colicative în etajul abdominal superior (în epigastru)

Upload: bachus1995

Post on 01-Dec-2015

8.080 views

Category:

Documents


102 download

DESCRIPTION

bun

TRANSCRIPT

Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR

DATE GENERALE

Nume : S

Prenume : D

Sex : masculin

Vârsta : 59 ani

Stare civilă : căsători t

Ocupaţia : pensionar

Naţionalitatea : română

Religia : ortodoxă

Alergii : nu prezintă alergii al imentare sau medicamentoase

Proteze : prezintă proteză dentară mobilă

Aspectul faciesului : facies palid

Acuitate vizuală : miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf)

Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul

Acuitate auditivă : în l imite f iziologice

Sensibil itate tacti lă : integră

Acuitate dureroasă : dureri colicative în etajul abdominal

superior ( în epigastru)

Semne particulare : cicatrice postcolecistectomie

Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare

Grup sanguin 0(I) , Rh pozit iv

ROT : prezente bilateral

DATE VARIABILE

Domicil iu : locali tatea Racaciuni, judeţul Bacau.

Condiţi i de locuit : locuinţă salubră, din cărămidă, cu 4 camere

şi două anexe, i luminare electrică, locuieşte împreună cu soţia.

Condiţi i psihosociale : pacientul prezintă o stare de disconfort

şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav

Sursa de susţinere : familia consti tui tă din soţie şi 2 copii

căsători ţ i care-l vizi tează zi lnic, încurajându-l şi susţ i nându-l în

procesul de vindecare.

Data internării : 21.03.2013 ora 13.00

Data externării : 27.03.2013 ora 12.30

Antecedente heredo-colaterale : neagă boli le infecto-contagioase

şi dermato-venerice în familie

Antecedente personale patologice : ulcer duodenal de 10-15 ani

Antecedente personale chirurgicale : colecistectomie în urmă cu

2 ani .

MOTIVELE INTERNĂRII

- dureri colicative în regiunea epigastrică

- greaţă, vărsături al imentare şi bi l ioase postprandiale tardive

~200ml

- pirozis

- astenie f izico-psihică progresivă

- transpiraţ i i abundente şi reci

- cefalee, ameţeli

- insomnie

- anxietate moderată

ISTORICUL BOLII

Pacientul în vârstă de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal

cronic de 10-15 ani , datori tă nerespectări i t ratamentului din

ambulator şi a regimului igieno-dietet ic, de aproximativ o săptămână

acuză dureri în etajul abdominal superior pe un fond de astenie

f izico-psihică progresivă şi asociate cu cefalee, t ranspiraţ i i reci ,

greaţă şi vărsături al imentare şi bi l ioase postprandiale tardive,

insomnie, anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe

secţia de gastroenterologie pentru investigaţi i ş i t ratament de

special i tate.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare generală : pacient afebri l T=36,7°C

Tegumente şi mucoase : palide şi umede

Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat

Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil , nedureros

Sistemul osteo-articular : integru

Aparat respirator :

- torace normal conformat,

- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de r idicare şi

coborâre în t impul inspiraţ iei şi expiraţ iei

- respiraţ ia: de t ip abdominal , r i tmică, profundă, amplă, l iberă pe

nas, frecvenţa R=21/min

Aparat cardiovascular :

- cord în l imite le vârstei

- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe l inia medio-

claviculară,

- aria mati tăţ i i cardiace în l imite normale

- zgomote cardiace ri tmice,

- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut

Aparat digestiv şi anexe :

- abdomen suplu, elast ic, mobil cu mişcări le respiratori i , dureros

la palpare în epigastru şi hipocondrul drept

- f icat si tuat la 3 cm sub rebord, de consistenţă crescută; splină

nepalpabilă

- tranzit intest inal f iziologic

- apeti t diminuat

Aparat uro-genital :

- morfofuncţional aparent normal

- loj i renale l ibere, nedureroase, r inichi nepalpabil i

- micţiuni f iziologice 5-6/zi

Sistem nervos central : echil ibrat psihic, orientat temporo-

spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ

Obiceiuri al imentare :

Pacientul negli jează orarul meselor şi dieta impusă, de

aproximativ 3 luni . Se al imentează des pentru a i se calma durerea

din regiunea epigastrică.

Alimente preferate: nu are

Lichide preferate: ceaiuri din plante, canti tatea de l ichide

ingerate ~ 1500ml/zi

Eliminări

scaun :

- frecvenţa – 1 scaun/zi ,

- orar: dimineaţa după trezire

- forma – ci l indrică,

- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de al imentaţie

- culoarea – brună,

- miros – fecaloid.

urina :

- micţiuni f iziologice: 5-6 micţiuni pe zi ,

- canti tatea –1200 - 1400 ml/24 ore,

- culoare – galbenă ca paiul ,

- miros – amoniacal

- r i tmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea

diaforeza :

- t ranspiraţ i i reci , abundente

- miros acru, înţepător

- canti tatea: 250 ml

vărsături :

- postprandiale cu conţinut al imentar şi bi l ios

- culoare galben-verzui

- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese

- canti tatea 200ml/zi

- miros: acru-acid

expectoraţie : absentă

Obişnuinţe igienice : pacientul este independent în sat isfacerea

îngri j ir i lor igienice zi lnice.

Activi tăţ i de recreare : pacientul îşi petrece t impul l iber în

compania nepoţi lor, î i plac plimbări le în mijlocul naturi i .

Stare mentală : orientat temporo-spaţial .

Date antropometrice : G=67 Kg

Î=1,72m

Diagnostic medical

Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE

- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în

hipocondrul drept , cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea şi

diminuă la ingerarea de al imente

- greaţă, vărsături al imentare şi bi l ioase postprandial , tardiv ≈

200ml

- cefalee frontală, ameţeli , astenie f izico-psihică progresivă

- pirozis

- transpiraţ i i abundente şi reci

- anxietate moderată

- insomnie

PROBLEME POTENŢIALE

- hemoragie digestivă superioară

- perforaţie

- stenoză

- malignizare

- deshidratare

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTI

C NURSING

OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

EVALUARE

1.Disconfort ,durereabdominalǎ:Cauza : - al terarea inte -gri tăţ i i mucoasei gastro-duode-naleManifestări :- dureri colica-t ive în epigas-tru, neperiodice, ce apar la 1-2 ore postprandial şi noaptea şi care diminuă la in-gestia al imente-lor- pirozis- “foame dureroasă”

Pacientul să prezinte o diminua-re a dureri -lor în de-curs de 2-3 zi le.

Rol propriu:- asigur condiţ i i de microclimat cu salon curat , aerisi t ş i temperatura optimă de 18-20°C, fără curenţi de aer.- asigur pacientului repausul f izic şi psihic în perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial .- manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului; ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie sau exacerbare.- evaluez caracterist ici le dureri i : debut şi durată, localizare, i radiere, intensitate şi caracter, factori i care o declanşează sau o agravează.- ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, făcând analogii .- sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o respiraţ ie abdominală de 5-10 minute după administrarea de analgezice.

Rol de legat :

- la indicaţia medicului pregătesc materialele necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în vederea examenelor de laborator: hemogramă, hematocri t , VSH, leucocite, gl icemie, uree, creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO,

21.03.2013 ora 13Pacientul acuză dureri colicative la nivelul epigastrului

Ora 14

După adminis trarea analgezicelor, antispasticelor se observă o uşoară ameliorare a dureri lor.

Ora 18

După dispari ţ ia efectului medi-caţiei dureri le s-au accentuat . Se adminis trează din nou analgezice.

DIAGNOSTI

C NURSING

OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

EVALUARE

Colesterolemie, bi l irubinemie totală şi directă, proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen sumar de urină.- pregătesc în rol delegat pacientul pentru examene paraclinice EKG, echografie abdominală, radioscopie pulmonară, radioscopie gastro-duodenală- în ziua internări i , administrez la indicaţia medicului perfuzie l i t ică cu:Ser glucozat 5% 1000mlScobuti l 1f (1f=1ml)Papaverină 1f (1f=1ml)Algocalmin 1f (1f=2ml)Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19- din a doua zi administrez următoarea medicaţia cu rol delegat:Scobuti l 3 cp/zi 1cp 7:13:19Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19Ranit idină 3cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei asupra organismului- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în zi lele următoare

Ora 22

Dureri le au diminuat după administrarea analgezicului .22.03.2009Între orele 23-6 pacientul prezintă dureri suportabile.

Ora 12

Dureri le au diminuat dar nu în total i tate.

Ora 18

Dureri le epigastri-ce reduse.

Ora 22

Pacientul nu mai prezintă dureri .23.03.2009Pacientul nu mai acuză dureri . Obiectiv realizat .

DIAGNOSTI

C NURSING

OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

EVALUARE

2. Def ic i t de volum l ichid ianCauza : - a l te rarea mu coa-se i d iges t ive Mani fes tăr i :- gre ţur i- vărsă tur i de or ig ine per i fe r ică , cu conţ inut a l imentar ş i b i l ios , ≈200ml .

Pacientul să f ie me-najat f izic şi psihic în t impul văr-sături i . Pacientul să prezinte o stare de bine fără greţuri şi vărsături , în termen de 8 ore.

Rol propriu :- menajez f izic şi psihic pacientul în t impul vărsături i - protejez lenjeria cu muşama şi aleză- aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o parte aproape de marginea patului după ce înainte l-am izolat cu un paravan de restul salonului- îndepărtez proteza dentară mobilă a pacientului şi î i aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare vărsătura cu o mână î i ţ in tăviţa sub bărbie iar cu cealal tă susţ in fruntea bolnavului- după încetarea vărsături i ofer pacientului un pahar cu apă pentru clăt irea cavităţ i i bucale şi apoi îndepărtez tăviţa renală- apreciez macroscopic aspectul şi canti tatea vărsături i ş i informez medicul despre aceasta- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire profund- supraveghez funcţi i le vi tale şi vegetat ive: puls, tensiune arterială, respiraţ ie, temperatură, diureză, scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de observaţie.Rol delegat :- în ziua internări i , la indicaţia medicului administrez medicaţie simptomatică:Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)

21.03.2013 ora 13Pacientul prezintă greţuri şi vărsături şi i se administrează antiemetice.

Ora 21

După adminis trarea antiemeticului , greaţa şi vărsături le au dispărut .22.03.2013Pacientul nu mai prezintă vărsături ci doar o uşoară greaţă.23.03.2013.Pacientu l prez in tă o s ta re de b ine fără grea ţă ş i fă ră vărsă -tur i .

Obiectiv realizat .

DIAGNOSTI

C NURSING

OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

EVALUARE

- din a doua zi de la internare, administrez la indicaţia medicului:Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19Vitamina C 2 0 0 3 cp/zi 1cp 7:13:19Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare

3Def ic i de

a l imentat ie :

Cauze :- gre ţur i- vărsă tur i a l imentare ş i b i -l ioase pos tpran-dia le ta rd ive- inapetenţăMani fes tăr i :- as tenie f iz ico-ps ih ică progre s ivă- pa loarea tegumente lor

Pacientul să recâşt ige apeti tul t reptat . Pacientul să aibă o al imentaţie corespunzătoare canti -tat iv şi cal i tat iv. Evaluare zi lnică.

Rol propriu :- aerisesc salonul înaintea f iecărei mese- prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un şervet curat- ajut pacientul să adopte o poziţ ie comodă cu partea cefal ică a patului r idicată- pe t impul vărsături lor suprim alimentaţia pe cale orală şi al imentez parenteral cu glucoză izotonică, vi tamine, soluţie de electroli ţ i- după încetarea vărsături lor, rehidratez pacientul treptat cu canti tăţ i mici de l ichide reci oferi te cu l inguri ţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore interval iar în cursul nopţi i la 4 ore ori de câte ori este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care î l bea î i ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăt i gura- regimul al imentar este un regim etapizat , bolnavul primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase,

21.03.2013.Pacient a l imen ta t pa -ren tera l cu so lu ţ ie e lec t ro l i t ică , ser g lu -cozat , v i tamine .22.03.2013.Pacient al imentat per os cu al imen-taţ ie hidrică, respectând regimul impus de boală.23.03.2013.Pacientul respectă regimul al imentar şi primeşte un regim hidric. 24.03.2013.Pacientul este

DIAGNOSTI

C NURSING

OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

EVALUARE

preparate cu lapte şi unt , griş , fulgi de orez, ouă fierte moi- fracţionez necesarul caloric în trei mese principale şi două gustări , administrate la orele: Mic dejun – ora 8 Prânz – ora 13 Cina – ora 19 Gustarea I – ora 10.30 Gustarea a II-a – ora 15

- nu insist pentru a consuma întreaga canti tate de al imente - fac bilanţul zi lnic între al imentele ingerate şi el iminări- administrez în rol delegat medicaţia prescrisă în raport cu orarul meselor: Antiemetice – înainte de mese Fermenţi digestivi – în t impul mesei Restul medicaţiei – post al imentar- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare

alimentat per oral , nutri ţ ional .25.03.2013.Pacientul primeşte o al imentaţie hidro-lacto-zaharoasă.26.03.2013.Pacientul revine la al imentaţia obişnuită impusă de regimul de cruţare a stomacului şi duodenului .

4. DiaforezaCauza : - durer i co l ica t ive în regiunea epigas t r icăMani fes tăr i : - t ranspi ra ţ i i rec i ,

Pacientul să prezinte tegumente şi mucoase curate. Evaluare la

- explorez obiceiuri le pacientului în legătură cu cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă- planific un program de igienă cu pacientul adaptat la starea sa f izică - observ modul în care pacientul îşi efectuează toaleta zi lnică

În urma interven-ţ i i lor curente, pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate. Obiectiv realizat .

DIAGNOSTI

C NURSING

OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

EVALUARE

abundente , loca l iza te la n ive lu l ax i le i , pa lmelor .

2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-38°C favorabilă efectuări i toaletei zi lnice- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă - învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac (absorbante) şi să le schimbe frecvent- educ pacientul să-şi menţină igiena riguroasă a plici lor şi spaţi i lor interdigitale- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţineri i curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăviri lor- menţin intervenţi i le programate

5. Tulburar i a le r i tmului de somn:Cauze :- ne l in iş te- cefa lee- durer i ep igas t r iceMani fes tăr i :- ore insuf ic ien te de somn ca l i ta t iv ş i cant i ta t iv

Pacientul să prezinte un somn cali tat iv şi canti tat iv în l imite f iziologice 7-8 ore pe noapte. Evaluare la 24 ore.

Rol propriu :- menţin condiţ i i le necesare somnului , respectând dorinţele şi deprinderi le pacientului- observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în raport cu necesităţ i le organismului şi întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului- înlătur st imuli i externi: audit ivi , vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului- învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţ i i respiratori i cu 5-10 minute înainte de culcare- observ şi notez cali tatea, orarul somnului şi gradul de sat isfacere a celorlal te nevoi.Rol delegat:- la indicaţia medicului administrez:

22.03.2013.Pacientul a avut un somn agitat cu treziri frecvente în cursul nopţi i .23.03.2013.Pacientul a prezentat un somn medicamentos.

24.03.2013Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn cali tat iv, fără

DIAGNOSTI

C NURSING

OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

EVALUARE

Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml)- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat cât t imp este nevoie

treziri nocturne, odihnitor.

6. Anxie ta te moderatăCauza : - necunoşterea prognost iculu i bol i iMani fes tăr i :- ne l in iş te- agi ta ţ ie- teamă- cefa lee f ronta lă

Pacientul să f ie echil ibrat psihic în decurs de 2 zi le.

Rol propriu :- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identif ic cu pacientul cauzele anxietăţ i i- asigur un cl imat de calm şi securi tate, creez un cl imat de înţelegere empatică- pregătesc pacientul din punct de vedere psihic pentru investigaţi i le paraclinice şi pentru administrarea tratamentului- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxi etatea cauzată de spital izare- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce prezin tă aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă pacientul să capete încredere în vindecare- încurajez relaţ ia pacientului cu familia permiţând acesteia să f ie cât mai mult posibil alături de pacient

Rol delegat:- la indicaţia medicului administrez Hidroxizin 1dg/zi- observ efectul medicaţiei - menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în următoarele zi le

21.03.2013.Pacientul este nelinişt i t , temător, agitat .22.03.2013 .Anxietatea pacientului s-a diminuat dar este încă prezentă.23.03.2013.Pacientul este echil ibrat din punct de vedere psihic şi anxietatea a dispărut .

DIAGNOSTI

C NURSING

OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

EVALUARE

7. Dif icul ta tea de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i re l ig ioaseCauza: - sp i ta l izareaMani fes tăr i :- imposib i l i ta tea de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i le grupului re l ig ios de care apar ţ ine

Pacientul să benefi-cieze de modali tăţ i de practicare a rel igiei pe perioada spital izări i

- determin pacientul să-şi exprime propri i le convingeri şi valori- planific împreună cu pacientul act ivi tăţ i rel igioase - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientului şi sentimentul pacientului faţă de boală- caut modali tăţ i de practicare a rel igiei – ci t irea unor documente rel igioase- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi în zi lele următoare

21.03.2013.Obiectiv realizat .

8. Def ic i t de cu -noşt in ţe în legă -tură cu menţ ine-rea sănătăţ i iCauza : - inacces ib i l i ta -tea la informa ţ i i

Mani fes tăr i :- cunoş t in ţe insuf ic iente despre regimul a l imentar , evolu ţ ia bol i i , t ra tament .

Pacientul să acumu-leze cunoş-t inţe sufici -ente despre boală pe toată durata spital izări i .

- explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu privire la afecţiune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factori i declanşatori , t ratament, regim de viaţă- informez pacientul cu privire la mijloacele şi resursele de informaţie: broşuri , cărţ i , reviste- st imulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi motivez importanţa acumulări i de noi cunoştinţe- conştientizez pacientul asupra propriei responsabil i tăţ i privind sănătatea sa- verif ic dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.Fac pacientului educaţie pentru sănătate:- î i explic pacientului care sunt al imentele permise şi interzise:

21.03.2013Pacientul a recepţionat noile informaţi i cu privire la boala sa, este dornic să afle cât mai multe lucruri noi privind modul cum să-şi păstreze sănătatea şi să prevină complicaţi i le .

DIAGNOSTI

C NURSING

OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

EVALUARE

Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval , ouă fierte moi, smântână, fr işcă, brânză de vaci , caş, biscuiţ i , pişcoturi , supe mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne slabă de vacă, vi ţel , pasăre f iartă, peşte slab, zarzavaturi f ierte Alimente interzise: supe de carne, slănină, mezeluri , grăsimi prăj i te , sosuri cu rântaş, ciu perci , brânzeturi fermentate, lapte bătut , legu me tari , condimente, pâine neagră, ciocola tă, Î i este interzis cu desăvârşire alcoolul , băuturi le carbo-gazoase, tutunul, cafeaua Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi , t rebuie să respecte orarul meselor Î i explic că trebuie să evite stresul , să aibă un regim de viaţă echil ibrat , să urmeze trata mentul în ambulator, să se prezinte la control

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

DATAANALIZA CERUTĂ

MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE

VALORI NORMALE

21.03.2009 Hemoleucograma:HematiiHemoglobinaHematocri tTrombocite

LeucociteEozinofi le Bazofi le LimfociteMonocite

Se recol tează 2 ml sânge pr in puncţ ie venoasă pe hepar ină sau EDTA dimineaţa pe nemâncate

5mil/mm 3

15,2g%45%271000/mm 3

6500/mm 3

2%0%38%7%

4,5-5,5 mil/mm 3

14-16g%45%150000-400000/mm 3

4000-8000/mm 3

2-3%0-1%20-40%4-8%

VSHRecoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml ci trat de sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate

5mm/h5-10 mm/h10-20 mm/2h

Uree sanguină

Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

36mg% 20-40 mg%

Glicemie Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

89mg% 80-120 mg%

DATAANALIZA CERUTĂ

MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE

VALORI NORMALE

Fosfatază alcalină

Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

5 u Bodanski 2-6 u Bodanski

TGPTGO

Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

10 ui17 u i

4-13 ui5-17 ui

Creatinină

Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

0,64 mg% 0,6-1,3mg%

Bilirubinemie Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

BT=0,57mg%BD=0,17mg%BI=0,40mg%

BT=0,4-1mg%BD=0-0,2mg%BI=0,2-0,8mg%

ProteinogramaProteine totaleAlbumine GlobulineRaport A/G

Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

7,99g%54,4%45,6%1,19

7-8g%50-60g%40g%1

ElectroforezaGlobuline α 1

Globuline α 2

Globuline βGlobuline γ

Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

2,8%8,59%13,42%20,78%

2-4,5%6-12%8,5-13,3%13-20%

DATAANALIZA CERUTĂ

MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE

VALORI NORMALE

Examen sumar de urină

Se face toaleta organelor genitale externe apoi se recoltează 100-150 ml urină din jetul mij lociu într-o st iclă perfect curată. Aceasta se et ichetează şi se tr imite la laborator

Albumină , g lu -coză , p igmenţ i b i l ia r i , corpi ce tonic i , uro -bi l inogen – abs . Sediment ur inar : ra re leucoci te , he -mat i i a t ip ice , ra re epi te l i i

Albumină, glu-coză, pigmenţi bi l iari , corpi cetonici , urobi l i -nogen – absenţi . Sediment urinar: epitel i i foarte rare, leucocite rare, hemati i ş i ci l indri granu-loşi absenţi

EXAMENE PARACLINICE

DATAEXAMENUL CERUT

PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT

21.03.2013 Elec trocardiogr

ama

- pregătesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a înlătura factori i emoţionali- t ransport pacientul în sala de examinare cu căruciorul cu 10-15 minute înainte de înregistrare- aşez bolnavul comod pe patul de consultaţ ie rugându-l să-şi relaxeze musculatura- montez electrozii s tandard cât mai aproape de rădăcina membrelor aşezând sub placa de metal o pânză înmuiată în soluţie de electroli t (1 l ingură sare la 1 pahar apă), astfel : roşu – mâna dreaptă, galben – mâna stângă, verde – picior stâng, negru – picior drept- montez electrozii precordial i : V 1 – spaţiul IV intercos tal pe marginea dreaptă a sternului; V 2 – spaţiul IV intercostal pe marginea stângă a sternului; V 3 – între V 2 ş i V 4 ; V 4 – spaţiul V intercostal stâng pe l inia medioclavi culară; V 5 – la intersecţia dintre orizontala dusă din V 4 ş i l inia axilară anterioară stângă; V 6 – la intersecţia dintre orizontala dusă din V 4 ş i l inia axilară mijlocie stângă.- înregistrez derivaţi i le unipolare şi precordiale- după terminarea înregistrări i îndepărtez electrozii de pe pacient - ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc în salon- notez pe electrocardiogramă: numele şi prenumele pacientului , vârsta, data şi ora înregistrări i , semnătura celui

În l imite f iziologice.

DATAEXAMENUL CERUT

PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT

21.03.2013

22.03.

M.R.F.

Echografie

care a efectuat-o.

- pregătesc psihic pacientul: î i explic condiţ i i le în care se va face examenul (cameră în semiobscuri tate)- conduc pacientul la serviciul de radiologie- explic pacientului cum trebuie să se comporte în t impul examinări i (să facă câteva mişcări respiratori i după care să urmeze o perioadă de apnee, t imp în care se face radiografia, după care să urmeze o inspiraţ ie profundă)Pregătirea f izică a pacientului :- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi î i îndepărtez obiectele radioopace- aşez pacientul în poziţ ie ortostat ică cu mâinile în şolduri şi coatele aduse înainte (fără să r idice umerii) în spatele ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă f i lmul- când poziţ ia vert icală este contraindicată aşez pacientul în poziţ ie şezând sau în decubit- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi î l conduc la pat .

- anunţ pacientul şi î i explic importanţa tehnici i pentru stabil irea diagnosticului , explic tehnica investigaţiei şi regimul al imentar necesar pentru reuşita acesteia- cu două-trei zi le înaintea examinări i administrez pacientului un regim fără al imente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi , paste făinoase, pâine) şi

Nu sunt leziuni pleuro-pulmonare.

Ficat ,

DATAEXAMENUL CERUT

PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT

2013

22.03.2013

abdominală

Radioscopie gastro-

ape gazoase şi administrez cărbune animal şi t r iferment câte 2 tablete de 3 ori /zi- în ziua precedentă examenului î i dau pacientului un regim hidric compus din supe, l imonade, ceai , apă negazoasă- în seara precedentă î i ofer pacientului o cană cu ceai şi pâine prăji tă şi două l inguri de ulei de r icin- în ziua examenului , înainte de efectuarea acestuia î i interzic pacientului să consume alimente sau l ichide- conduc pacientul la serviciul de radiologie, î l ajut să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică- după efectuarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la salon unde-l instalez comod în pat .

- anunţ pacientul cu două zi le înainte, explicându-i necesitatea tehnici i ş i importanţa ei pentru diagnosticul boli i , tehnica investigaţiei şi regimul al imentar pe care trebuie să-l respecte.- administrez pacientului cu 1-2 zi le înaintea examinări i un regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil , format din supe, ouă, pâine prăji tă , unt , făinoase, produse lactate- seara, în ajunul examinări i , efectuez pacientului o cl ismă evacuatoare- anunţ pacientul că în ziua examinări i nu trebuie să fumeze pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să mănânce- în ziua examinări i , conduc pacientul la serviciul de

colecist , pancreas, splină, r inichi , aspect normal echografic.

Esofag normal.

DATAEXAMENUL CERUT

PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT

duodenală radiologie - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi- l conduc sub ecran unde î i ofer cana cu sulfatul de bariu pregăti t înaintea examinări i (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o canti tate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o l ingură de lemn)- după terminarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la pat- administrez un purgativ (o l ingură de ulei de parafină) după efectuarea examinări i ş i informez pacientul că va avea scaunul colorat în alb

Stomac cu pliuri normale, hiperton, hiperkinetic, l ichid de hipersecreţie în canti tate mare. Bulb duodenal cu nişă pe peretele posterior, înconjurată de o zonă de edem

TABEL CU MEDICAMENTE

DataDenumirea medicamentului

Mod de prezentare

Calea de administrare

DozaAcţiune Reacţii adverse

Unica Totală

21.03.2013

Ser f iziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl /zi Substi tuent hidro-electroli t ic

HipernatremieHipercloremie

21.03.2013

Soluţie glucoză 5%

Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl /zi Hidratare şi reminerali -zare

Perfuzarea rapidă–diureză osmotică

21.03.Scobuti l

F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea secreţi i lor bronşice

22-27.03.2013

Cp=10mg p.o 1cp 7:15:20

3cp

21.03. Papaverină F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă, cefalee22-27.03.2014 Cp=100mg p.o. 1cp

7:15:203cp

21.03 Algocalmin F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţi i alergice22-27.03.2013 Cp=500mg p.o. 1cp

7:15:203cp

21.03 Metoclopramid F=2ml perfuzie 1f 1f Antiemetic Vert i j , hipotensiune, cefalee, meteorism

22-27.03.2013 Cp=10mg p.o. 1cp 7:15:20

3cp

21.03. Zantac F=2ml i .m. 1f 7:15:20

3f Antiulceros Reacţi i alergice

DataDenumirea medicamentului

Mod de prezentare

Calea de administrare

DozaAcţiune Reacţii adverse

Unica Totală

cefalee, vert i j , somnolenţă, tulburări gastro -intest inale

22-27.032013 Ranit idină Cp=150mg p.o. 1cp 7:15:20

3cp

21.03.2009

Fenobarbital 1f=2ml i .m. 1f seara

1f Sedativ Excitaţ ie nervoasă

22-27.03.2013 Vitamina C 2 0 0 Cp=200mg p.o. 1cp 7:15:20

3cp Factor vi taminic

Rareori diaree

22-27.03.2013 Glubifer Cp=100mg p.o. 1cp 7:15:20

3cp Aport de f ier

Tulburări digestive

22.03.2013

Hidroxizin Cp=25mg p.o. 1cp 1cp Tranchil i -zant

Somnolenţă

EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul în vârstă de 59 ani se internează pe secţia

gastroenterologie acuzând dureri colicative în regiunea

epigastrică, greaţă, vărsături al imentare postprandiale tardive,

pirozis, astenie f izico-psihică progresivă, t ranspiraţ i i

abundente şi reci , cefalee, ameţeli , insomnii , anxietate

moderată.

De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea

în data de 27.03.2013.

Intervenţii le asistentei medicale :

pregăteşte documentele necesare medicului pentru a

realiza externarea pacientului

pregăteşte pacientul şi anunţă familia asupra datei

externări i

Starea pacientului la externare - ameliorată

Grad de autonomie :

pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile

fundamentale

Recomandări :

pacientu l să cunoască ş i să respecte normele de ig ienă

să benef ic ieze de o educaţ ie sani ta ră adecvată

să respecte regimul a l imentar evi tând a l imente le bogate în

l ip ide , condimente le

să evi te s t resul , fac tor i i de r i sc

să urmeze în tocmai t ra tamentul de în t re ţ inere prescr i s

să se prez in te la medic imedia t ce apar compl ica ţ i i

Educaţ ia pentru sănătate:

Educ pac ientu l :

să urmeze t ra tamentul ig ieno-die te t ic

repaus f iz ic ş i ps ih ic

să nu consume a lcool , tu tun , cafea , condimente fără prescr ip ţ ia

medica lă

să urmeze un regim bogat pe a l imente uşor d iges t ib i le , bogate

în v i tamina

să se prez in te la cont ro l