plan de ingrijire hds

Download Plan de Ingrijire HDS

Post on 27-Jan-2016

1.654 views

Category:

Documents

181 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

plan ingrijire HDS

TRANSCRIPT

CAZUL NUMRUL I

NUME: M.C.VRSTA: 45 aniSEX: FSTARE CIVIL: cstoritRELIGIE: ortodoxNAIONALITATE: romnPREGTIRE PROFESIONAL: liceulOCUPAIA: agent vnzriDOMICILIUL: TimioaraCONDIII DE VIA: bune, locuiete cu familia la bloc, apartament cu trei camereOBINUINE DE VIA: fumeaz ( 10-15 igri/zi ), o cafea zilnicSEMNE PARTICULARE: nlime: 1,77 cm greutate: 76 kg grup sanguin: A II, Rh negativ nu se tie alergic la nici un medicamentFUNCII VITALE: TA = 110/ 75 mm Hg AV = 100b/min R = 24 r/min T0 = 38,7 CFUNCII VEGETATIVE:

apetitinapeten scaun melenic diureza: sczut vrsturi postprandiale astenie fizic durere la nivelul etajului abdominal superiorANTECEDENTE PERSONALE: bolile copilriei antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenalANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neag boli importante.

DATA INTERNRII: 17.01.2016OBSERVAII: sistem osteo- articular integru tegumente curate, intacte, uor congestionate stare general uor alteratDIAGNOSTIC MEDICAL: HDS moderat cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragicMOTIVELE INTERNRII: grea vrsturi astenie scaun melenic febr moderat (38,70C ) durerea.ISTORICUL BOLII: pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se interneaz n clinica noastr cu semne clinice de hemoragie digestiv (scaune melenice, astenie fizic) TA = 110/75, AV = 100/min diagnosticul la internare fiind de HDS moderat cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic examenul endoscopic efectuat relev un mic ulcer bulbar fr semne de sngerare recent i stomac fr coninut hematic. cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de oc hemoragic sever; se decide intervenia chirurgical de urgen, iar diagnosticul intraoperator este de HDI sever prin ulcer de diverticul Meckel cu fistul vascular activ i oc hemoragic se execut o enterectomie segmentar cu entero-enteroanastomoza, iar evoluia postoperatorie este favorabil.DIAGNOSTICE DE NURSINGPRECIZATE melena confirmat prin TR (tuseu rectal) hemoragic alterarea strii de sntate risc de oc hemoragicn cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activ sau probabilitate mare se impune: 2 linii de abord venos periferic - flexul cu diametru mare Soluii cristaloide administraten ritm rapid, n funcie de parametrii hemodinamici.NUse administreaz soluii macromoleculare nainte de obinerea probei de compatibilitate i determinarea grupului de snge recoltare: hemoleucograma, grup de snge Rh,probe hepatice (TGP, TGObilirubina albumina, probe de coagularepentru evaluarea gradului insuficienei hepatice),uree, creatinin, glicemie. uree= 240 mg % creatinina=6,1 mg % CPK=981 MG% LDH=715 MG %ATITUDINE TERAPEUTIC: plasare a uneisonde de aspiraie gastricnc din timpul interveniei (meninerea prelungit a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorit ascensionrii sucului gastric acid n esofag prin cardia meninut deschis); asociere de lavaj gastric cu soluii bicarbonatate, administrare de antisecretorii (blocante - H2sau inhibitori de pomp protonic) deoarece n primele zile post-operator predomin reacia hipersimpaticoton, se va administra de rutin unamestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval de 2-4 ore dac vrsturile persist i nu exist o cauz organic pentru a le explica (gura de anastomoza prost plasat sau prost calibrat, colecii intraperitoneale, etc.) asociere deantiemeticetip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc. dac bolnavul are toleran gastric, dar pareza intestinal se prelungete, n afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentrustimularea motilitii digestivefarmacodinamic (Miostin, Prostigmina, soluii NaCl hipertone) reluarea peristalticii poate fi stimulat i de administrarea de ulei de ricin sau parafin (20-30 ml) n ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme srate a treia zi postoperator. PLANUL DE NURSING PLAN DE NURSING ZIUA INTERNRII

DataApreciereaDiagnostic de nursingObiectiveInterventiiEvaluare

Autonome Delegate

17.01.2016

h19preoperatorPacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se interneaza in clinica de chirurgie cu semne clinice de hemoragie digestiva (scaune melenice, astenie fizica) TA = 110/75, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.-vulnerabilitate fata de pericole datorita durerii si anxietatii prezenta -risc de complicatii, soc.-disconfortdatoritasondeinazogastricasiperfuziei endo-venoasa;Calmarea durerilor pentru ca pacienta sa poata comunica si sa fie echilibrata psihic;Bolnava sa nu maiprezint varsaturi; -Bolnavasa-si satisfaca nevoile fiziologicela pat;Echilibrarea hidroelectrolitica a pacientei.-bolnavaesteadusa cu salvarea la tiraj chirurgie;-la indicatia medicului administrez: PEV: glucoza 5% 1000 ml; SF 1000ml; Algocalmin f 1 ,-Metoclopramid f 1, Vit K 2 f , Etamsilat 2f .-la indicatia mediculuio ii fac pacientului o clisma pentu a vedea dac mai persista melena.-imobilizez bolnava la pat (repaus total fizic si digestiv);-la indicatia medicului montez bolnavei o sondanazogastricapentrucolectarea continutului gastric;-explicbolnavului necesitatea repausuluidigestiv si importanta pastrarii sondei nazogastrice;-explic bolnavului tratamentul intravenos;-masor si notez in FO functiile vitale;- insotesc pacienta la examenul endoscopic-diminuarea anxietatii; -diminuarea durerilor,-temperatura salonului 20C; pozitieconfortabila in pat;- pacienta respecta repausul digestiv si este echilibrat hidroelectrolitic;-durerile s-au diminuat;-TA= 120/60 mmHg;-P= 100 b/min

PLAN DE NURSINGZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE

DataApreciereaDiagnostic de nursingObiectiveInterventiiEvaluare

Autonome Delegate

19.01 preoperat- postoperat.Pacienta prezinta o stara de agitatie datorata faptului ca se va interveni chirurgical.Repausdigestiv

datoritasondeinazo-

gastricesiperfuziei

endo-venoase;

- se decide interventia chirurgicalaVulnerabilitate fata de

pericole datorita durerii si anxietatii prezenta risc decomplicatii, soc.

Risc potential de

alterare a integritatii

pielii.

Ineficienta respiratorie

cauzata de secretiile

buco-faringiene.

Disconfort major datoritamictiuni fiziologicedeficitare, aspiratieinazo-gastrica si imobilizarii la pat;Pregatireafizica sipsihicaa

pacientului pentru interventia

chirurgicala.

-Asigurarea unui climatfavorabil postoperator;

-Evitarea aparitieicomplicatiilor;

-Pacientul sa respire eficient si spontan dupa terminarea interventiei chirurgicale;

-Bolnavul sa fie echilibrat

hidroelectrolitic;

-Combaterea greturilor;

Calmarea durerilor;-explic bolnavului necesitatea interventiei chirurgicale;

-familiarizez bolnavul cu manevrele ce vor fi efectuate;

-recuperez rezultatul analizelor;

-pregatesc tegumentele in zona in care se va face interventia chirurgicala;

-masor functiile vitale;

supreveghezpozitiabolnavuluiinpat, pozitie de decubit dorsal cu capul intr-o parte;

-aspir secretiile buco-faringiene;

-la indicatia medicului administrez oxigen endo-nazal intermitent 4-6 l/h;

-masor si notez in FO valorile functiilor vitale;

- administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarulde administare:

-PEV SG5%- 1500 ml;

-PEV SF-lOOOml;

-Metroclopramid f i.v.;

-Algocalmin f i.v.;Lansoprazol 30mg/zi iv

-Mialgin 30 mg divizat i.v.;-rezultatul analizelor: -Ht = 41.4%;

-Hb=8.6%;

L= 12000 mmc; Glicemie = 186 Amilaze = 317 uw;TA=120/60mmHg;

P = 88 b/min;

R = 18 r/min;

-pacientul este pregatitfizicsi psihicpentru interventie chirurgicala

-bolnavul respira eficient;

-diminuarea durerilorinurma calmantelor;

-pacientul prezinta un somn eficient;

PLAN DE NURSINGZIUA I POSTOPERATOR

DataApreciereaDiagnostic de nursingObiectiveInterventiiEvaluare

Autonome Delegate

20.01-Pacientul se afla in salonul de postperator fiind atent supravegheat dupa interventia chirurgicalaPostoperator pacienta are o evolutie favorabila chiar daca mai persista starea de stres.Se incearca sa se evite aparitia socului hemoragic post op.Comunicare deficitaradatorita anxietate si

agitatie;

Vulnerabilitate fata de

pericole datorita durerii si anxietatii prezenta risc decomplicatii, soc.

Riscdesoc hemoragieprin pierderedesange datoratainterventiei chirurgicale.

Posibilitataaparitiei

complicatii

pulmonareinurma

interventiei

chirurgicale,Ameliorarea disconfortului prinreducerea crizelor de dureresia anxietatii

Combaterea socului hemoragic.

Prevenirea complicatiilor

pulmonare;

Hidratareasi mineralizarea organismului;

-Restabilirea functiilor

respiratorii;

-Calmarea durerilor;

Bolnavul saisi satisfacanevoile fiziologice la pat;-asiguram pacientei repaus fizic si psihic la pat;

-explic bolnavului necesitatea tuburilor de dren si refacerea pansamentului zilnic; -masor si notez functiile vitale; -efectueztoaletaplagiioperatoriisia tuburilor de dren;

-comunicam medicului eventualele valori perturbatepentrufunctiivitale,dezechilibru hidroelectrolitic;

-la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L, bilirubina, uree;

- administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administare:

-explicbolnavuluiimportantarepausului digestiv pana la reluarea tranzitului;

-la indicatia medicului administrez pe 24 h: