plan de ingrijire apendicectomie

Download Plan de Ingrijire apendicectomie

Post on 01-Dec-2015

756 views

Category:

Documents

38 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

plan de ingrijire nursing in apendicectomie acuta.planul de ingrijire este complet conform modelului

TRANSCRIPT

  • PLAN DE INGRIJIRE

    CULEGEREA DATELOR:SURSE DE INFORMATIE:-pacient -familia pacientuluiDATE RELATIV FIXE :NUMR :PAVEL PRENUME :OANA SEX: feminin STARE CIVILA :necasatorita ORIGINE:romana VARSTA:21 ani LIMBA VORBITA:romana RELIGIE :ortodoxa ALERGII: nu prezintaDATE VARIABILE: DOMICILIUL : JUDETUL BUZAU, COMUNA RUSETU -conditi de locuit : locuieste la curte ,intr-o casa, alcatuita din 6 cameri de locuit ;bucatarie ;3holuri baie; incalzire-centrala ;grup sanitar prezent in casa; sursa de apa-robinet -ocupatie :studentaGRUPA sg. BIII; RH-+DATA INTERNARI:6.02.2011 DATA EXTERNARI:13.02.2011 COMPORTAMENT:-comunicasi coopereaza cu cadrele medicale -doreste vizita familieiCONDITIPSIHO-FIZICE:-comunicare ne alterata -stare de disconfortRETEAUA DE SUSTINERE-familia alcatuita din parinti ;bunici si soraDIACNOSTIC DE INTERNARE:apenticita acutaMOTIVELE INTERNARI:-dureri in fosa iliaca dreapta -greturi -varsaturiANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:ne semnificativeANTECEDENTE PATOLOGICE PERSONALE-ne semnificative

    ISTORICUL BOLI: Pacienta n vrsta de 21 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.

  • Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta.

    Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta..EXAMEN CLINIC GENERALSTARE GENERALA :-bunaSTARE DE NUTRITIE: normo ponderalSTARE DE CONSTIINTA:-prezentaTEGUMENTE SI MUCOASA:-normal colorate , calde , elasticeTESUT CONJUCTIV-ADIPOS:-reprezentat normalSISTEM GANGLIONAL :-ne palpabilSISTEM MUSCULAR :-moaleSistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; - zgomote cardiace normale; -soc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclavicula; - artere pulsatile; - TA 120/70 mmHg; -puls 65 b/min; -A.V. 65 b/minSTEM ARTERO ARTICULAR :-aparent integru si mobil

    APARAT DIGESTIV :-abdomen moale, dureri fosa iliaca dreapta SISTEM NERVOS :-endocrinAPARAT UROGENITAL :-rinichi nepalpabili in lojele renale -loje renale suple, nedureroase la percutie si palpare -urini clareEXAMENUL DE IGIENA SI VIATA:OBISNUINTE ALIMENTARE:-prezinta 2 mese pe zi si o gustare -alimente preferate:cartofi prajiti;carne fripta ; ciocolata -lichide preferate :sucuri acidulate 1900-2500ml\ziELIMINARI-:urina clara ,1700-1800ml\zi -mictiuni fiziologice 3-4\zi -scaun:-tranzit intestinal normal;pacientul prezinta 1-2 scaune\zi -transpirati:- prezente

  • -varsaturi:-prezente -expectorati;-nu prezintaELEMENTE DE IGIENA;-igiena este bine satisfacuta;pacienta isi efectuiaza dusuri zilnice;lenjeria de corp si pat bine intretinutaACTIVITATATE DE REPAUS:priveste emisiuni transmise la televizor,citeste asculta muzicaOBISNUINTE DE VIATA :consuma cafea 1-2 pe zi

    ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

    DURERI ACTUALE;-dureri in fosa iliaca dreapta -greturi -varsaturi -intoleranta la eforturi fizicePROBLEME POTENTIALE:-peritonitaGRAD DE DEPENDENTA: -din datele culese ,interpretate si analizate,se constata ca pacienta are probleme in satisfactia urmatoarelor nevoi:

    Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

    1)Nevoia de a respira.Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile,

    centrul respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna, centrii care regleaza respiratia functioneaza bine - are o respiratie normala, frecventa respiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas, miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine n pozitiile ortostatism, seznd, culcat. Respiratia este de tip costal superior.

    2)Nevoia de a se alimenta si hidra ta (a bea si a manca).Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si

    umeda, limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este usoara, eficace, cu gura nchisa. Refluxul de deglutitie este prezent, programul meselor consta n: 3 mese si 2 gustari urmate de 10 ore de repaus nocturn, consuma lichide n functie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De cteva zile nevoia este deficitara - pacienta prezinta o dificultate n digestia si absorbtia medicamentelor, prezinta greturi si varsaturi, alimentare ocazionala, pierde n greutate.

    3)Nevoia de a elimina.

  • Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml n 24 ore datorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este foarte concentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi.

    Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit intestinal deficitar, pierznd astfel orarul obisnuit al eliminarii (1 scaun/zi).

    Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si a imposibilitatii de a defeca.

    4) Nevoia de a se misca, a pastra o buna postura.Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de

    abductie, adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executa exercitii fizice cu scopul de a mbunatati randamentul muschilor si circulatia.

    Pacienta prezinta o postura inadecvata (cocos de pusca") datorita disconfortului abdominal (dureri n epigastru) si dureri localizate n regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si n membrul pelvin drept, genernd dificultate de deplasare.

    5) Nevoia de a dormi si a se odihni.Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi

    dupa ce a servit masa de prnz, sa se culce la aceeasi ora; uneori nainte de culcare face cu placere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citeste reviste de moda (ultimele aparitii).

    Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara ntreruperi, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute.

    In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie.

    6) Nevoia de a se mbraca si dezbraca.Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie,

    este ordonata, i place sa poarte haine curate tot timpul, n orice activitate este functionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

    7) nevoia de a-si mentine temperatura corpului n limite normale.

    Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limitenormale (are 376 C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform temperaturii; seara temperatura pacientei, n urma efortului fizic din timpul zilei, nu depaseste limitele normale (378oC).

  • 8)Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele.Nevoia nu este alterata. Pacienta si face dus zilnic, are obiceiuri de

    igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentru mentinere si nfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; si spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; si spala parul de doua ori pe saptamna.

    9) Nevoia de a evita pericolele.

    Nevoia este deficitara.a. Pacienta acuza durere n epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata

    prin facies crispat.b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor,

    traieste ntr-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa ntre 30-60 %,fara poluare fonica.

    c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticulbolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare.

    d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa,amigdalita).

    10)Nevoia de a comunica.Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o

    stare de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal usor cu ritm moderat, foloseste un limbaj clar, precis. si exprima clar gndurile, are o imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva