Scoala Postliceala “Carol Davila”

Plan de ingrijire a unui pacient care are

Vene varicoase cu ulceratie si inflamatie

Profesor coordonator: Sot Sabina

Elev: Buta Voichita

An :II A

Foaie de observatie

Numele : U

Prenumele : N

Sexul: masculin

Data nasterii: 20.07.1946

Domiciliul legal: Loc Zagra, jud. BN

Cetatenie: Roman

Ocupatia: agricultor

Loc de munca: pensionar

Stare civila: casatorit

Tipul internarii: Trimitere de la medicul de familie

Criteriul internare: - Tratamanet de specialitate

Diagnosticul de trimitere: Vene varicoase

Diagnostic internare: Vene varicoase cu ulceratie si inflamatie

Diagnostice secundare la externare: escoriatii varicoase

1. Date privind starea de sanatate anterioara:

Grup sanguin A2

Rh pozitiv

Limite senzoriale: - alergii nu prezinta

- Proteze – mandibulare

- Acuitate auditiva si vizuala buna- limite normale

- Somn neodihnitor

- Mobilitate alterata, Durere

- Alimentatie echilibrata

- Eliminari – in limite fiziologice (scaun, urina si diureze prezente)

2. Motivul internarii:

Dureri intense la nivelul gleznei stangi, rani deschise dureroase, miros de putrefactive, culoare purpurie a tegumentelor, imobilitate

3. Anamneza:

A. Antecedente heredo-colaterale: mama sa prezinta varice si tromboflebita

B. Antecedente personale, fiziologice si patologice: HTA, colesterol

C. Conditii de viata si munca: satisfacatoare,dar care solicita fizicul

D. Comportament (fumat, alcool) - fumator

E. Medicatie de fond administrata: inaintea internarii: unguente camforate, preparate farmaceutice

4. Istoricul bolii actuale:

In urma cu 5 ani, pacientul a fost diagnosticat cu tromboflebita. In urma cu 1 an, pacientul dezvolta varice varicoase, dureroase, acestea fiind complicatii ale tromboflebitei existente. Pacientul descrie ca in urma cu 2 luni a fost la capalit pe camp intre orele 12 – 15. I-a fost

foarte cald, iar seara a dezvoltat o insolatie si a observat ca glezna stanga, afectata de varice si purpura, sangera. Pacientul a pus cuburi de gheata si s-a pansat. A folosit

unguente amforata si ceva preparate farmaceutice, dar fara nici un rezultat. Este trimis de medicul de familie la secta dermatologie unde este internat pentru tratament de

specialitate.

Stare generala: alterata

Talie: 1,80 cm

Greutate: 96 kg

Facies: relatii normale

Tegumente si mucoase: examen local: tumefierea gleznei stangi cu ulceratie profunda, purpura, secretie galbuie, durere acuta

Sistem osteo-articular integru

Sistemul muscular – din palparea gleznei stangi rezulta godeu.

Aparat respirator:

- Torace normal

- freamat pectoral prezent

- sonoritate pulmonara nemodificat

Aparatul cardio-vascular:

- frecventa cardiaca: 64 batai/min

- TA- 160/90 mmHd

- Soc apexian in spatial V IC stg

- Aria matitatii : in limite normale

- Zgomote cardiace: normale

- Puls periferic prezent

- Sistem venos normal

Aparatul digestiv:

- Abdomen elastic nedureros la palpare

- Tranzit intestinal normal

- Ficat la marginea inferioara la rebordul costal

- Splina nu se palpeaza

Aparatul uro-genital:

- Loji renale libere

- Semn Giordano negativ

- Mictiuni spontane

Sistem nervos, endocrin, organe de simt clinic si normal.

5. Investigatii Paraclinice:

Examen cardiologic: Ischemia inferioara –in rest fara modificari sub denivelar ST, traseu EKG

Examene ecografice: Ficat- structura omogen crescuta

DP: 11mm

Pancreas: 28/20 mm

Splina: 110 mm

Rinichi cu cca corticala pastrata

6. Interventii, consultatii interdisciplinare:

5.07.2013 - EKG 4i

TA = 150/80 mmHg

09.07.2013 - examen cardiologie

TA=140/80 mmHg

12.07.2013 - examen cardiologie

Buletin de analize medicale

Coagulare (plasma)

Test Rezultat Val normale /unitati de masura

PT* (sec)INR*IP*(%)

14,61,1685.9

14-190.9-1,580-100

Hemograma (sange)

Test Rezultat Val norm/unit.masura

HGB*HCT*MCV*MCH*PDW*

11.135.38623.210.4

140-18040.0-52.080.5-100.026.4-34.012.0-16.5

Biochimie(ser)

Test Rezultat Val norm/unit.masura

Urea*Creatinina serica*Gluc*

47.60.6793

10-500.7-1.270-105

Foaie de evolutie si tratament

DATA Evolutie Tratament

5.07.2013 Consult specialitate dermatologie si cardiologie

Ampicilina f IIIClindamicina

Unguent Camfor5.07.2013 Internare

Tumefiere, ulceratie, purpura, supuratie

Algocalmin f IIIF1=12=16

Amplicilina 4,0 gr4X1,0 gr

PansamenteBandaje

Badionari cu albastu de metilen si solutie Castelani

6.07.20139.20-09.40

Durere, purpura, ulcerate Ampicilina f IIIClindamicina

Unguent Camfor Badionari cu albastu de

metilen si solutie Castelani , pansamente schimbate

09.07.2013 Durere in ulceratiePlaga nu mai e insotita de

supuratie Bandaj cu rivanol

AlgocalminF VIII

Ampicilina 8fioleClindamicina

12.07.2012 Ulceratie 4 I AmpicilinaAlgocalmin IVClindamicina

Concluzie:

In urma tratamentului prescris de medic, respectarea regulilor de asepsie si antisepsie au dus la o evolutie favorabila a starii pacientului astfel incat rolul asistentei si pregatirea acesteia a dat rezultate bune , rezultand externarea pacientului.

Plan de ingrijire a unui pacient care are vene varicoase cu ulceratie si inflamatie

Nrcrt

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Sursa de dependenta

Problema

1 Nevoia de a se misca si a avea o buna

postura

- miscari pasive

- pozitie spcifica

- imobilitate

- dureri orice

miscare

- repaus la pat

 - durerea

vie

in timpul si

dupa o ora

de la

bandajare

-alterarea

integritatii

miscarilor

- durere

- anxietate

2 Nevoia de a dormi si a se odihni

- somn neconfortabil, neodihnitor, insomnii

 - disconfort

- somn

prturbat

- anxietate

- durere

- durere

vie la

nivelul

gleznei

stangi

-

imobilitate

-

spitalizare

- dificultate de

a dormi

si a se odihni

3 Nevoia de a se imbraca si dezbraca

- aspect ingrijit - necesita ajutor in imbracarea si dezbracarea pantalonilor pijamalei

- durerea

-

imobilitate

a

- anxietate - durere

4 Nevoia de a fi curat si de a-si pastra

tegumentele curate si umede

- igiena orespunzatoare, cu mucoasa bucala umeda si roz - gingii aderente dintilor

- nu-si poate

acorda ingrijiri

igienice

piciorului

bolnav

-

impotenta

functionala

a

membrului

- dificultatea

de a-si acorda

ingrijiri

igienice

- anxietate

- urechi, nas curate

- unghii îngrijite, taiate, curate

-piele curata, elastica, neteda

- par curat

- deprinderi igienice

inferior

stang

- durere vie

a gleznei

 

5 Nevoia de a evita pericolele

- mediul ambient salubru

- mediul de siguranta, securitate fizica, psihologica, sociologica

- predispozitie

la accidente

prin caderi,

loviri

-anxietate

-alterarea

integritatii

miscarilor

- dificultatea

de a evita

pericolele

-

vulnerabilitate

fata de

pericole

6 Nevoia de a respira si a avea o buna

circulatie

 - respiratie de tip

costal inferior

- miscari

respiratorii

simetrice

- mucoasa

umeda respiratori

e 

R= 19r/min

A.V.= 70b/min

T.A.=140/80

mmHg

- daca sta prea mult timp in pozitie sezanda, durerile de la nivelul gleznei se amplifica

- culoarea ulceratiei si tegumentului din jur e purpura

- lipssa unei circulatii sangvine propice vinderii

- boala

- boala

7 Nevoia de a manca si a bea

- alimentatie echilibrata, mixta

- nu prezinta dificultate in alimentatie si hidratare

- - -

8 Nevoia de a elimina - mictiuni

fiziologice

4-6/zi

- scaun prezent

- diureza prezenta

- urina de culoare

deschisa, clara,

transparenta

- densitate

normala

- transpiratia

normala

- perspiratia

normala

- - -

9 Nevoia de a-si mentine temperature

corpului in limite normale (umane)

- temperatura

corpului este

normala

T=36,5°C

- culoarea

tegumentelor e roz

- senzatie placuta

de frig sau caldura

- transpiratie

minima

- - -

10 Nevoia de a comunica - stabilileste

relatii sociale cu

cei din jur- - -

11 Nevoia de a acţiona conform propiilor

convingeri şi valori, de a practica religia

- apartenenta religioasa

- actioneaza conform propriilor credinte

- are libertate deplina de alegere

- - -

12 Nevoia de a se recreea

- destindere

- incordare - durere

- anxietate

- boala

13 Nevoia de a invata - pacientul invata repede despre caracteristicile bolii sale

- anxietate

- stari depresive

- necunostinta in ceea ce priveste evolutia starii sale de sanatate

- boala

14 Nevoia de a se realiza - familia e motivatia sa de a se recupera

- ambitie

- dificultate in motilitate

- anxietate - boala

Nevoia afectata

Diagnostic de nursing Obiective Interventiiautonome-delegate

Evaluare

1. Dificultatea  de a se deplasa datorita durerii vii prezente la nivelul gleznei stangi in timpul bandahjarii si dupa o ora de la bandajare, manifestata prin impotenta functionala.

- pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizarii (7 zile)

- pacientul sa isi exprime diminuarea durerii in termen de 24 ore

 - pacientul  sa se deplaseza singur, folosind mijloacele auxiliare (cadru) in termen de 3 zile

 

- administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos antialgic si antiinflamator:

Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg  1 tb/ 2x zi

per os (dupa masa)

- invat pacientul care este pozitia adecvata care sa favorizeze circulatia sangelui (procliva)

- supraveghez pacientul si il ajut sa mearga singur folosind mijloacele de sustinere

- efectuez pacientului exercitii pasive si active pentru buna circulatie sangvina

- suplinesc

pacientul in

satisfacerea

nevoilor sale

- stare generala

imbunatatita

- exercitii fizice

pasive si active

- se poate deplasa

folosind mijloace

de sustinere (carje)

- discomfort

- identific cauza care duce la alterarea somnului si le inlatur pe cat se poate

- orientez

pacientul in timp

si spatiu, anturaj

- identific limitele pacientului

- educ pacientul sa evite ortostatismul prelungit

- ii explic pacientului importanta respectarii regimului si repaosului

2. Dificultatea de a dormi

si a se odihni din cauza

durerii vii la nivelul

zonei afecatate

manifestata prin

disconfort, somn

perturbat, anxietate.

- pacientul sa beneficieze de un somn odihnitor

- calmarea durerii

- administrez antialgice pentrudiminuarea durerii la indicatia medicului

- educ pacientul sa practice tehnici de relaxare

- recomand pacientului sa serveasca o cana cu lapte cald sau ceai de tei inainte de culcare

- determin factorii

de risc

- somn mai putin

alterat

- pacientul doarme

7 ore/noapte

3. Dificultatea  de a se

imbraca si dezbraca

datorita durerii din zona

afectata, a impotentei

functionale, manifestata

prin incapacitatea fizica

de a se imbraca si

dezbraca.

- pacientul sa fie curat

- pacientul sa fie imbracat corespunzator tinutei de spital

- ajut pacientul isi

schimbe la nevoie

pantalonii de

pijama

- schimb

pansamentul la

indicatia medicului

sau daca pacientul

acuza durere de

stenoza, sau daca

bandajul e murdar

- pacientul e curat

- pacientul e

imbracat

corespunzator

tinutei de spital

4. Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita anxietatii, durerii vii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei, a baii zilnice fara ajutor.

- pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate pe perioada spitalizarii

 

- este asigurat ca va primi ingrijiri de calitate

- administrez laindicatia medicului medicatie antialgica:

- il ajut conctret in efectuarea igienizarii tegumentelor si mucoaselor si explic anturajului cum il pot ajuta pe pacient

- pacientul

prezinta

tegumente si

mucoase curate

- tegumentele sunt

curate de jur-

imprejurul

ulceratiei

5. Dificultate in evitarea pericolelor manifestata prin risc de accidentare din cauzadurerii si a lipsei echilibrului produs prin schiopatare.

- pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizarii (5 zile)

- calmarea durerii

- pacientul

- suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale

- i se asigura un climat de incredere in ceea ce priveste echipa medicala

- asigur

- pacientul nu mai

prezinta durere

intensa

- tegumentele in

zona ulceratiei

sunt curate

- pacientul e

echilibrat fizic si

sa dispuna de ceea ce are nevoie

conditiile de

mediu adecvate

pentru a evita

pericolele prin

accidentare

- favorizez

adaptarea

pacientului la

noul mediu

- administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos antialgic si antiinflamator:

Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg  1 tb/ 2x zi

per os (dupa masa)

psihic

6. Dificultate in a avea o buna circulatie manifestata prin purpura in jurul ulceratiei, imflamatia venelor din zona distala ulceratiei

- pacientul sa prezinte o buna circulatie si fluiditate a sangelui

- invat pacientul care este pozitia adecvata care sa favorizeze circulatia sangelui (procliva)

- suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale

- bandajez gamba stanga afectata cu fasie compresiva si recomand pacientului sa tina piciorul n unghi de 30 de grade de pat, pe o

- pacientul se

simte mai bine

- purpura se

retrage

perna sau un sul de patura

- pansez ulceratia cu pansamente hidroactive

12. Dificultatea de a se recreea datorita durerii, lipsei echilibrului, manifestata prin incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative,pe fondul anxietatii

- pacientul sa se recreeze in masura posibilitatilor pe perioada spitalizarii

- administrez antialgice pentrudiminuarea durerii la indicatia medicului

-educ pacientul sa practice tehnici de relaxare, sa comunice cu vecinii de salon

- recomand pacientului sa serveasca o cana cu lapte cald sau ceai de tei inainte de culcare

- stare generala

imbunatatita

- exercitii fizice

pasive si active

- pacientul este mai

destins

13. Dificultate in capacitatea de invatare/memorare, manifestata prin stari de confuzie, anxietate;Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.

- pacientul sa fie informat cu privire la boala sa si la potentialele riscuri

- pacientul sa fie informat in privinta recuperarii si a necesitatii tratamentului

- discut cu pacientul si apartinatorii despre boala si despre potentialele riscuri

- explic importanta tratamentului

- ofer pliante informative

- pacientul nu mai

este anxios

- pacientul vrea sa

se recupereze sub

indrumarea

echipei medicale si

sa respecte

regimul si repaosul

recomandat.

14. Nevoia de a se realiza e afectata manifestandu-se prin dificulatate in luarea deciziilor

- pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizarii (5 zile)

- pacientul sa fie orientat anturajul spitalicescSi sa fie pregatit pentru externare

- identific limitele pacientului

- administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos antialgic si antiinflamator:

Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg  1 tb/ 2x zi

per os (dupa masa)

- asigur conditiile

de mediu

adecvate pentru a

evita pericolele

prin accidentare

- supraveghez pacientul si il ajut sa mearga singur folosind mijloacele de sustinere

- se externeaza cu

stare ameliorata

semnificativ.