plaies de pression en gÉriatrie dr dominique manière pôle personnes agées - chu dijon
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PLAIES DE PRESSION EN
GÉRIATRIE
Dr Dominique Manière
Pôle Personnes Agées - CHU Dijon
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Escarre (Eschare), n. f. - 1314
= Plaie de Pression= Ulcère de décubitus(= pressure sore= pressure ulcer)
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« Nécrose ischémique des tissus
consécutive à la compression
des parties molles
entre un relief osseux
et un agent externe. »
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LOCALISATION
• 96 % membres inférieurs
– 67 % bassin
– 29 % talons
• Fauteuil esc. coccygiennes, ischiatiques
• Décub. lat. trochanters, malléoles, bord pied
• Contentions veineuses esc. tibiales,…
• Barrières, cale-pieds, content. phys. diverses, ...
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APHORISMES
1 Maladie très courante en Gériatrie
2 Pas (peu) chez le grabataire
3 « Défaut » de soins
4 Très coûteuse
5 Constitution qq mn, guérison qq mois
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APHORISMES
6 Expression locale d’un mauvais état général
7 Naturellement septique
8 Douloureuse
9 Pas de révolution thérapeutique
10 « On peut tout mettre sur une escarre, sauf le
malade »
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UNE AFFECTION TRES COURANTE EN GERIATRIE
3-14 % en courts séjours méd et chir (USA, 1989)
11.1 % dans les hôpitaux (F., 1993)
dont 13 % en Gériatrie
12.5 % des patients âgés hospitalisés (GB, 1999)
8.6 % un jour donné (F., 46055 malades, 1996)
13.7 % sur le PPA du CHU 2003 (en )
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RAREMENT CHEZ LE GRABATAIRE
• "Seulement" 12 % dans le SIC
– Traduit le plus souvent "une fin de vie"
– affection dégénérative stade terminal, cachexie, bas
débit chronique, hypoventilation, malposition
corporelle invincible, ...
• "Escarre "symptomatique": révélateur d ’une
pathologie aiguë sous-jacente
OU
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CHEZ LE GRABATAIRE
Fin de vie ou escarre symptomatique?
Nécessité de faire un bilan:
– espérance de vie, qualité de vie, souhait de la personne
– données cliniques
• des affections chroniques
• d'une affection aiguë surajoutée
– données paracliniques: Alb, NFS, GDS +++ou SaO2
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Complication de l'immobilisation aiguë
• AVC et col fémoral = 50 % des escarres
• Coma, anesthésie générale, intoxication
psychotrope
•Toute affection méd ou chir "immobilisante"
• Séjour prolongé au sol
• Séjour prolongé aux Urgences…..
Notion d'escarre "indue"
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ESCARRE = DEFAUT DE SOIN
• Meilleure formation paramédicale et médicale
• Notion de « Population à risque »
Echelles d ’évaluation du Risque
(selon FR et Physiopath)
Meilleure PREVENTION
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ESCARRE = TRES COUTEUSE
• Coût humain
Constitution en qq mn
Guérison en qq mois
• Coût en temps
En moyenne, un escarre DMS de 4.5 mois• Stade II: 10 - 30 j de soins
• Stade III: 2 - 6 mois
• Stade IV: 3 - 12 mois
==> Coût financier ++
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Expression LOCALE d'un mauvais état GENERAL
• Pas une maladie "de la peau"
• Tout le monde ne fait pas une escarre
• Etat physiologique sous-jacent altéré
– Dénutrition
– Bas débit
– Hypoxie
– Anémie, ...
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PHYSIOPATHOLOGIE
A Facteurs locaux:
1 Pression
2 Friction
3 Cisaillement
4 Macération
5 Corps étranger
B Facteurs généraux:
1 Bas débits
2 Dénutrition
3 Hypoxie
4 Anémie
5 Fièvre
6 Immobilité + maladie neuro
7 Age ?
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PHYSIOPATHOLOGIE (2)
A . Facteurs locaux: Pression
P et durée
Forte P peu de temps ou
faible P prolongée
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PHYSIOPATHOLOGIE (3)
A. Facteurs locaux: Pression
• Peau: 800 mm Hg / 8h (faible besoin d ’O2)
• Muscle: 500 mm Hg / 4 h (grosse vascularisation)
Effet
« cône »
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PHYSIOPATHOLOGIE (4)
A. Facteurs locaux: Pression épaiss pli cut (hypoderme) risque escarre
• P cap = 32 mm Hg? NON Varie selon les points,
épaisseur peau, derme, …
Talon: 50 - 60 mm Hg Occiput: 50 - 70 mm Hg
Sacrum: 80 mm Hg Trochanter: 90 mm Hg
• TcPO2: évaluation du retentissement de la P sur la micro-circulation et l’oxygénation cutanée en une zone donnée
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PHYSIOPATHOLOGIE (5)
A . Facteurs locaux: Pression
• Ecrasement paroi lymphatique (rapide)
• Ecrasem. veineux hyperP et stase d ’amont
échanges tissulaires ischémie
• Endothélium 5-HT, histamine, … VC
• Fibroblastes synthèse collagène
Act fibrinolytiq derme CIV localisée
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PHYSIOPATHOLOGIE (6)
A. Facteurs locaux: Friction
• Glissement spontané le long du drap, malade
remonté sur le drap, …
• Imputabilité réelle? (peu de travaux)
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PHYSIOPATHOLOGIE (7)
A. Facteurs locaux: Cisaillement (force of shear)
• Glissement et enroulement des couches cutanées et
sous-cutanées les unes / aux autres
ex: peau adhérente / malade glissant
• P oblique: 3 fois plus oblitérante pour capillaires
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PHYSIOPATHOLOGIE (8)
A. Facteurs locaux:
Macération:
aucune étude chez l ’Homme
toxicité fécès > urines
Corps étrangers
sonde, prothèse, canule, cale-pied, ...
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PHYSIOPATHOLOGIE (9)
B . Facteurs généraux: « Insuffisance vasculaire »
Tout état de « bas débit »:
P capillaire
Insuff cardiaque
Collapsus per-op
Choc
Hémorragie,
Déshydratation , …
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PHYSIOPATHOLOGIE (10)
B . Facteurs généraux: Déficits nutritionnels:
ttt curatif d ’une escarre
> 30 kCal/kg/j !
• Dénutrition Protéïno-énergétique
• Vit (C, …)
• Oligoéléments (Zinc, …)
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PHYSIOPATHOLOGIE (11)
B . Facteurs généraux: Pa02:
1 . Par apport sanguin local:
• sténose distale
• compression
• artérite
2 . Par trouble de l ’hématose = insuff respiratoire
• chronique
• aiguë
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PHYSIOPATHOLOGIE (12)
B . Facteurs généraux:
• GR pour le transport O2:
(Hb>10g%ml sinon pas de guérison). Intérêt de la transfusion ?
• Fièvre
• Troubles métaboliques
• Infections locales
• Age?, ...