plaie biliaire prévention
DESCRIPTION
Pr Laurence CHICHE CHU Bordeaux. PLAIE BILIAIRE Prévention. Les faits. 2012 : 112332 cholécystectomies en France dont 95% par coelioscopie Le taux de plaies biliaires lors de CL reste plus élevé qu ’ en laparotomie ( taux : 0,3 à 0,8%) et les plaies sont plus complexes - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Société de Chirurgiede Lyon
PLAIE BILIAIRE Prévention
Pr Laurence CHICHECHU Bordeaux
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Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Les faits
• 2012 : 112332 cholécystectomies en France dont 95% par coelioscopie
• Le taux de plaies biliaires lors de CL reste plus élevé qu’en laparotomie ( taux : 0,3 à 0,8%) et les plaies sont plus complexes
• Les plaies biliaires peuvent être très graves (morbi mortalité, qualité de vie, coût, conséquences médico-légales)
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Message
• La plaie biliaire (section, brûlure , clippage, arrachement, dilacération) résulte en général d’une faute technique
• La plaie biliaire n’est donc pas une fatalité ni un dommage latéral acceptable
• Leur prévention est l’objectif principal – Pré requis : connaissance de leur mécanisme
= mauvaise identification des structures anatomiques et/ou geste inapproprié
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Pré requis 1 : pourquoi en coelio c’est plus risqué
• La coelioscopie : une image de la réalité
• Vision différente, tangentielle, 2D, vision magnifiée , vite compromise (caméra, saignement ) utilisation large de la coagulation, de clips
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Pré requis 1 : pourquoi en coelio c’est plus risqué
PLAIE
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Pré requis 2 : quand est ce plus
risqué ?• Variations anatomiques– Cystique très court– Tronc hépatocystique– Convergence étagée (glissement du canal
postérieur)
• Conditions locales– Liées au patient : obésité, hépatopathie – Liées à la vésicule : cholécystite , pédiculite
inflammatoire, vésicule scléro atrophique
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Les mesures préventives
En 10 règles simples
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REGLE 1
• Personne ne doit se considérer à l’abri
Nombre de cholécystectomies
Gigot JF et al , 1997
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Mécanisme des accidents
• Cause des accidents de la route
–Mauvaise visibilité – Non respect du code de la route– Inexpérience– Vitesse– Baisse de la vigilance
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REGLE 2
Etre conscient de l’importance de l’apprentissage
Formation, programme sur simulateur
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REGLE 3
Exiger une bonne visibilité : Sinon ne démarrez pas ou arrêtez vous
Attendez d’avoir une bonne image (caméra)Commencer par bien vous exposer (trocart
supplémentaire, position pt) , traction de la vésicule pour exposer le collet
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REGLE 4
Rester concentré , ne pas se laisser distraire
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REGLE 5
• Respecter le manuel opératoire
• Rester près de la vésicule et méfier vous du « triangle de tous les dangers » T de CALOT– Commencer par dégager la parie postéro inf
du collet– Rester au plus près du collet– Voire faire une antérograde …
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TRIANGLE DE CALOTDanger biliaireDanger artériel
Ne pas rentrer dans ce triangle , rester sur le mur infundibulo-cystique
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REGLE 6
• Ne pas sectionner ou coaguler une structure non identifiée
• DEUX CIBLES : – canal cystique +++ – Artère cystique ou ses branches
Un moyen d’identification : la CPO
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REGLE 7
• Faire une CPO, la faire bien et savoir l’interpréter
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REGLE 7
• OUI , il faut faire une CPO
• Savoir bien la faire: avant de couper quoique ce soit, en se mettant au ras de la vésicule sans chercher à disséquer le trépied biliaire
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REGLE 8
• Savoir ne PAS la faire– Difficulté à cathétériser le cystique– Cystique nécrotique– Conditions inflammatoires ++
La CPO peut etre génératrice de plaie biliaire (arrachement du cystique, perforation de la
VB)
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REGLE 9
• Savoir convertir en cas de doute, de difficulté majeure ou d’impasse
• Et convertir avec une voie d’abord suffisante pour une bonne exposition
• Ne pas hésiter à demander avis ou aide à un chirurgien plus expérimenté
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REGLE 10
• Savoir reculer et ne pas faire de geste complet– Cholécystectomie partielle + drainage• Laisser le collet vésiculaire et drainer• Cholécystectomie en laissant le fond
– Drainage de la vésicule, cholécystostomie
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CONCLUSION
Les plaies biliaires restent malheureusement un sujet d’actualité
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CONCLUSION
• Le respect des règles de prévention des plaies biliaires– Vous permettra de réduire le risque de plaie
probablement sans l’éliminer– Sera vérifié en cas d’expertise
• Ecoutez donc attentivement les topos suivants !