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PLACENTA Y ANEXOS FETALES

A medida que el feto crece aumenta lademanda de principios nutricionales y otrosfactores, lo cual determina los cambios másimportantes en la placenta. El mas destacadoentre estos es el incremento de la superficieentre los componentes maternos y fetalespara facilitar el intercambio, la disposición delas membranas fetales también se modifica yla producción de líquido amniótico aumenta.

La parte fetal de la placenta y de lasmembranas fetales separan al feto delendometrio uterino. A través de la placenta seproduce un intercambio de sustancias (comonutrientes y oxigeno) entre los torrentescirculatorios materno y fetal. Los vasos delcordón umbilical conectan la circulaciónplacentaria a la fetal. El corion, amnios, sacovitelino y alantoides constituyen lasmembranas fetales. Se desarrollan a partirdel cigoto, pero no participan en la formacióndel embrión ni del feto, excepto algunasporciones del saco vitelino y alantoides.

Una parte del saco vitelino se incorpora como el primordio del intestino primitivo. El alantoidesforma un cordón fibroso conocido como uraco en el feto y el ligamento umbilical medio en eladulto.

CAMBIOS EN EL TROFOBLASTO

Al comienzo del segundo mes, el trofoblasto secaracteriza por abundantes vellosidadessecundarias y terciarias (corionica) que le dan unaspecto radiado. Las vellosidades troncales (defijación) se extienden desde el mesodermo de lalámina o placa corionica hasta la envolturacitotrofoblastica. La superficie de las vellosidadesesta formada por el sincitio, que descansa sobreuna capa de células citotrofoblasticas, las cuales,a su vez, cubren la parte central del mesodermovascularizado.

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El sistema capilar que se desarrolla en el centro de la vellosidades pronto se pone en contactocon los capilares de la lámina corionica y del pedículo de fijación, lo cual da origen al sistemavascular extraembrionario.

La sangre materna es llevada a la placentapor las arterias espirales del útero. La erosiónde estos vasos maternos para liberar lasangre en los espacios intervellosos esllevada a cabo por invasión endovascular delas células citotrofoblasticas. Estas células,que surgen desde los extremos de lasvellosidades de fijación, invaden los extremosterminales de las arterias espirales, donderemplazan a las células endotelialesmaternas en las paredes de los vasos ycrean vasos híbridos que contienen célulasfetales y maternas. Para cumplir esteproceso, las células citotrofoblasticasexperimentan una transición epitelialendotelial.

La invasión de las arterias espirales por las células del citotrofoblasto transforma a estos vasos depequeño diámetro y mayor resistencia en vasos de gran diámetro y menor resistencia quepueden proporcionar cantidades mayores de sangre materna al espacio intervelloso.

En los meses siguientes, desde las vellosidadesde fijación salen abundantes prolongacionespequeñas que se dirigen como vellosidadeslibres hacia los espacios intervellosos olagunares circundantes. Estas vellosidadeslibres neoformadas son primitivas al principio,pero al comienzo del cuarto mes las célulascitotrofoblasticas desaparecen, lo mismo quealgunas de las células de tejido conectivo.Entonces las únicas capas que separan lascirculaciones materna y fetal son el sincitio y lapared endotelial de los vasos sanguíneos. Confrecuencia el sincitio se adelgaza y grandessegmentos que contienen varios núcleos puedendesprenderse y llegar a los lagos sanguíneosintervellosos. Estos segmentos, llamados nudossincitiales, entran en la circulación materna y porlo común degeneran sin causar síntoma alguno.

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La desaparición de las células citotrofoblasticas avanza desde las vellosidades menores hasta lasmayores, y aunque siempre persisten algunas en las vellosidades más grandes, no participan delintercambio entre las dos circulaciones.

CORION FRONDOSO Y DECIDUA BASAL

En las primeras semanas del desarrollo lasvellosidades cubren toda la superficie delcorion. A medida que avanza la gestación, lasvellosidades del polo embrionario siguencreciendo y expandiéndose, lo cual da origen alcorion frondoso (corion velloso); las del poloabembrionario o vegetativo degeneran, y en eltercer mes esta porción del corion es liso y sellama corion leve o calvo.

La diferencia entre el polo embrionario y el poloabembrionario del corion se manifiesta tambiénen la estructura de la decidua, la capafuncional del endometrio que se desprendedurante el parto. La decidua que cubre alcorion frondoso, llamada decidua basal,consiste en una capa compacta de célulasvoluminosas, las células deciduales, conabundantes lípidos y glucógeno. Esta capa, lalamina decidual, esta íntimamente unida alcorion. La capa de decidua sobre el poloabembrionario o vegetativo se denominadecidua capsular, la cual se expande ydegenera con el crecimiento de la vesículacoriònica. En una etapa ulterior, el corion levese pone en contacto con la pared uterina(decidua parietal) en el lado opuesto del úteroy las dos capas se fusionan, de modo quequeda obliterada (cortada) la cavidad uterina.

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En consecuencia, la única porción del corion que participa en los procesos de intercambio es elcorion frondoso que, junto con la decidua basal, forma la placenta. De igual modo la fusión delamnios y el corion para formar la membrana amniocorionica obliteran la cavidad corionica. Estaes la membrana que se rompe cuando se inicia el trabajo de parto (rotura de la bolsa de las aguas

ESTRUCTURA DE LA PLACENTA

Al comienzo el cuarto mes, la placenta tiene dos componentes: a) una porción fetal, formada porel corion frondoso, y b) una porción materna, constituida por la decidua basal. En el lado fetal, laplacenta esta rodeada por la lámina corionica y en el lado materno, por la decidua basal, cuyalámina decidual es la porción mas íntimamente incorporada a la placenta. En la llamada zona deunión se entremezclan células del trofoblasto y deciduales. Esta zona se caracteriza por célulasgigantes deciduales y células sincitiales y porque contiene abundante material extracelularamorfo. En este momento, la mayor parte de las células citotrofoblasticas han degenerado. Entrelas láminas coriònica y decidual se hallan los espacios intervellosos ocupados por sangrematerna; provienen de las lagunas del sincitiotrofoblasto y están revestidos por sincitio de origenfetal. Las vellosidades arborescentes se desarrollan en los lagos sanguíneos intervellosos.

En el curso del cuarto y quinto mes, la deciduaforma varios tabiques deciduales, que

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sobresalen en los espacios intervellosos perono llegan a la lámina corionica. Estos tabiquestienen un núcleo central de tejido materno,pero su superficie esta cubierta por una capade células sincitiales, de manera que en todomomento hay una capa sincitial separando lasangre materna que se encuentra en los lagosintervellosos, del tejido fetal de lasvellosidades. Como consecuencia de laformación de esos tabiques, la placenta quedadividida en varios compartimientos ocotiledones. Como los tabiques decidualesno llegan a la lámina coriònica, se mantiene elcontacto entre los espacios intervellosos enlos diversos cotiledones

Como resultado del crecimiento continuo del feto y la expansión del útero, la placenta tambiéncrece. El aumento de su superficie es en cierta medida paralelo al del útero en expansión, ydurante todo el embarazo cubre aproximadamente del 15 al 30% de la superficie interna del útero.El aumento del grosor de la placenta se debe a la arborización de las vellosidades existentes y noa la penetración ulterior en los tejidos maternos

Placenta de término

La placenta de término es discoidal, tiene undiámetro de 15 a 25 cm. y alrededor de 3 cm deespesor, y pesa entre 500 y 600 gr. En elmomento del nacimiento se desprende de lapared uterina y unos treinta minutos después delparto es expulsado de la cavidad del útero. Si sela observa entonces del lado materno, seadvierten con claridad 15 a 20 zonasligeramente abultadas, los cotiledones, cubiertospor una delgada capa de decidua basal. Lossurcos que separan a los cotiledones sonformados por los tabiques deciduales.

La superficie fetal de la placenta esta cubiertacompletamente por la lamina corionica. Seobservan arterias y venas de grueso calibre, losvasos coriònicos, que convergen hacia el cordónumbilical. A su vez, el corion esta cubierto por elamnios. La inserción del cordón umbilical sueleser excéntrica y a veces incluso marginal. Sinembargo es raro que se inserte en la membranacorionica por fuera de la placenta (inserciónvelamentosa).

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Circulación placentaria

Los cotiledones reciben sangre a través delas arterias espirales, que en número de 80a 100 atraviesan la lámina decidual yentran en los espacios intervellosos conintervalos más o menos regulares. Lapresión en estas arterias impulsa la sangrehacia la profundidad de los espaciosintervellosos y baña las abundantesvellosidades pequeñas del árbol vellosocon sangre oxigenada. Al disminuir lapresión, la sangre retorna desde la láminacorionica hacia la decidua donde entra enlas venas endometriales. En consecuencia,la sangre de los lagos intervellosos retornadrenada hacia la circulación materna através de las venas endometriales.

En conjunto, los espacios intervellosos de la placenta madura contienen alrededor de 150 ml. desangre, que se recambia unas tres a cuatro veces por minuto. Esta sangre se desplaza a lo largode las vellosidades coriònicos, que tienen una superficie de 4 a 14 m2. Sin embargo elintercambio placentario no se produce en todas las vellosidades, sino solo en aquellas en lascuales los vasos fetales están en íntimo contacto con la membrana sincitial de revestimiento.

En estas vellosidades, el sincitio tiene, amenudo, un ribete en cepillo formado pornumerosas microvellosidades, lo cualaumenta considerablemente su superficie yen consecuencia el índice de intercambioentre las circulaciones materna y fetal. Lamembrana placentaria (barreraplacentaria) separa la sangre materna dela fetal, y esta formada inicialmente porcuatro capas: a) el revestimiento endotelialde los vasos fetales; b) el tejido conectivodel núcleo de las vellosidades (mesodermoextraembrionario); c) la capacitotrofoblastica, y d) el sincitio. A partir delcuarto mes, sin embargo, la membranaplacentaria se adelgaza ya que elrevestimiento endotelial de los vasos sepone en íntimo contacto con la membranasincitial aumentando significativamente elíndice de intercambio.

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Aunque a veces se la denomina barrera placentaria, la membrana placentaria no es unaverdadera barrera por cuanto muchas sustancias pasan libremente a través de ella. Puesto que lasangre materna que se encuentra en los espacios intervellosos esta separada de la sangre fetalpor un derivado corionico, se considera que la placenta humana es de tipo hemocorial.

FUNCIONES DE LA PLACENTA

a. Metabolismo Placentario: La placenta, especialmente al principio del embarazo, sintetizaglucógeno, colesterol y ácidos grasos, que actúan como fuente de nutrientes y energía para elembrión/feto. Sin duda, muchas de sus actividades metabólicas son críticas para sus otras dosfunciones importantes (transporte y secreción endocrina).

b. Transporte placentario: El transporte de sustancias en ambas direcciones entre la placentay la sangre materna se facilita por la gran área de superficie de la membrana placentaria.

Intercambio de gases: El intercambio de gases como el oxigeno, el dióxido de carbono y elmonóxido de carbono se realiza por difusión simple. El feto a termino extrae de 20 a 30 ml deoxigeno por minuto de la circulación materna y por ello es comprensible que la interrupción desuministro de oxigeno, aunque sea por corto período, resulte letal para el feto. El flujo de sangreplacentario es decisivo para el aporte de oxigeno, puesto que la cantidad de oxigeno que llega alfeto depende principalmente da la oferta y no de la difusión.

Intercambio de elementos nutritivos y de electrolitos: El intercambio de elementosnutritivos y de electrolitos, como los aminoácidos, los ácidos grasos libres, los carbohidratos y lasvitaminas es rápido y aumenta a medida que el embarazo avanza.

Transmisión de anticuerpos maternos: La competencia inmunológica comienza adesarrollarse tardíamente en el primer trimestre, ya que en este momento el feto puede producirlos componentes del complemento. Las inmunoglobulinas pertenecen casi en su totalidad a lasinmunoglobulinas G maternas (Ig G), que comienzan a ser transportada desde la madre al fetoa partir de las 14 semanas aproximadamente. De este modo, el feto obtiene inmunidad pasivacontra ciertas enfermedades infecciosas como difteria, viruela, el sarampión y otras, más nocontra varicela y tos convulsiva . Los recién nacidos empiezan a elaborar su propia Ig G, peroestas alcanzan las concentraciones del adulto a partir de los 3 años de edad, ya que en la etapafetal se tiene poca capacidad para generar sus propios anticuerpos.

c. Producción de hormonas: Al final de cuarto mes la placenta produce progesterona encantidad suficiente como para mantener la gestación en caso de eliminación o falta de funciónadecuada de cuerpo lúteo. Es muy probable que todas las hormonas sean sintetizadas por eltrofoblasto sincitial. Además de progesterona, la placenta elabora hormonas estrogenicas, sobretodo el estradiol, en cantidades cada vez mayores, hasta inmediatamente antes de completarsela gestación, momento en el cual se alcanza el nivel máximo. Estas concentraciones elevadas deestrógeno contribuyen al crecimiento del útero y de la glándula mamaria.

Durante los dos primeros meses del embarazo, el sincitiotrofoblasto también produceGonadotrofina corionica humana (hCG), que mantiene al cuerpo lúteo. Esta hormona es

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excretada por la madre en la orina, y en los primeros tiempos de la gestación se utiliza supresencia como indicador de embarazo. Otra hormona elaborada por la placenta es laSomatomamotrofina (antes llamada lactogéno placentario). Esta sustancia similar a la hormonadel crecimiento le confiere al feto prioridad sobre la glucosa sanguínea materna y es en ciertagrado diabetògena para la madre. Estimula además el desarrollo de las glándulas mamarias parala producción de leche. Además existe otra hormonas también producida por la placenta como:Tirotropina corionica humana (hCT) y la Corticotropina corionica humana (hCACTH).

La barrera placentaria: la mayoría de las hormonas materna no atraviesan laplacenta, y cuando la transponen, como el caso de la tiroxina, lo hacen conlentitud. Algunos progestágenos sintéticos atraviesan la placenta rápidamente ypueden ocasionar la masculinización de fetos femeninos. Aun mas peligrosoresulta el uso del estrógeno sintético dietilestilbestrol, que atraviesa la placenta confacilidad. Este compuesto causo carcinoma de la vagina y anomalías testicularesen quienes tuvieron contacto con él durante su vida intrauterina.

Aun cuando se considera que la placenta actúa como un mecanismo de proteccióncontra factores nocivos, muchos virus como el de la rubeola, citomegalovirus,coxsackie, viruela, varicela, sarampión y poliomielitis atraviesan la placenta singran dificultad. Algunos de estos virus ocasionan infecciones en el feto lo cual a suvez produce la muerte celular y anomalías del desarrollo. Lamentablemente lamayoría de las drogas y sus metabolitos atraviesan la placenta y muchos puedenocasionar consecuencias graves para el embrión. Además el consumo de heroínay cocaína en la madre puede producir habituación en el niño.

AMNIOS Y CORDÓN UMBILICAL.

La línea ovalada de reflexión entre el amnios yel ectodermo embrionario (uniónanmioectodermica) es el anillo umbilicalprimitivo. En la quinta semana del desarrollopasan a través de este anillo las estructurassiguientes: a) el pedículo de fijación, queincluye la alantoides y los vasos umbilicales,representados por dos arterias y una vena; b)el pedículo vitelino (conductoonfalomesenterico), acompañados por losvasos vitelinos, y c) el conducto que comunicalas cavidades intraembrionaria yextraembrionaria. El saco vitelino propiamentedicho ocupa un espacio en la cavidadcorionica entre el amnios y la lámina corionica.

E L C O R D O N U M B IL IC A L

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Durante el desarrollo ulterior, la cavidad amniótica crece rápidamente a expensas de la cavidadcoriònica, y el amnios comienza a envolver a los pedículos de fijación y del saco vitelino paraformar el cordón umbilical primitivo. En sentido distal, el cordón comprende entonces al pedículodel saco vitelino y a los vasos umbilicales. En sentido proximal incluye algunas asas intestinales yel resto del alantoides. El saco vitelino se encuentra en la cavidad corionica unido al cordónumbilical por su pedículo. Al final del tercer mes, el amnios se ha expandido de tal medida que sepone en contacto con el corion y se oblitera la cavidad corionica. Es habitual que el saco vitelinose retraiga y quede obliterado en forma gradual.

La cavidad abdominal es transitoriamentedemasiado pequeña para albergar las asasintestinales que se desarrollan con rapidez,algunas de ellas sobresales hacia el espacioextraembrionario en el cordón umbilical. Estasasas intestinales forman la hernia umbilicalfisiológica. Al finalizar el tercer mes, las asasintestinales retoman al cuerpo del embrión y lacavidad en el cordón umbilical desaparece.Cuando además se obliteran la alantoides, elconducto vitelino y sus vasos, solo persisten enel cordón los vasos umbilicales rodeados porgelatina de Wharton. Este tejido, rico enproteoglucanos, funciona como capa protectorapara los vasos sanguíneos.

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Las paredes las arterias son musculares y contienen abundantes fibras elásticas, las cualescontribuyen a la rápida constricción y contracción de los vasos umbilicales después de ligar elcordón.

En el nacimiento, el cordón umbilical tiene 2 cm.de diámetro y entre 50 y 60 cm. de longitud. Esde aspecto tortuoso y presenta los llamadosnudos falsos. Un cordón extremadamente largopuede rodear el cuello del feto, por lo generalsin aumentar el riesgo, mientras que un cordóncorto puede provocar dificultades durante elparto ya que tracciona a la placenta desde susitio de inserción en el útero.

En condiciones normales se encuentra dosarterias y una vena en el cordón umbilical. Sinembargo en uno de cada 200 recién nacidossolo hay una arteria, y esos niños tienen unaprobabilidad de alrededor del 20% de presentaranomalías cardiacas y vasculares de otro tipo.La arteria que falta no se ha formado (agenesia)o ha degenerado al comienzo de su desarrollo.

Bandas amnióticas: En ocasiones losdesgarros del amnios llevan a la formación debandas amnióticas que pueden rodear parte delfeto, sobre todo las extremidades y los dedos.Esto puede generar amputaciones,constricciones anulares y otras anomalías comomalformaciones craneofaciales. El origen deestas bandas amnióticas se encuentraprobablemente en las infecciones o ciertosefectos tóxicos sobre el feto, las membranasfetales o ambos. Entonces se forman bandas apartir del amnios, a manera de un tejidocicatrizal, que comprimen las estructuras fetales.

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CAMBIOS PLACENTARIOS AL FINAL DEL EMBARAZO

Al final del embarazo se producenmodificaciones en la placenta que podríansignificar una reducción del intercambio entre lasdos circulaciones. Estas modificaciones son: a)aumento del tejido fibroso en el centro de lasvellosidades; b) engrosamientos de lamembranas basales de los capilares fetales; c)la obliteración de los capilares pequeños de lavellosidades, y d) deposito de sustanciafibrinoide en la superficie de las vellosidades dela zona de unión y de la lámina corionica. Laformación excesiva de sustancia fibrinoide causaa menudo el infarto de un lago intervellosos o,en ocasiones, de todo un cotiledón. En estascircunstancias el cotiledón adquiere un colorblanquecino.

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LIQUIDO AMNIÓTICO

La cavidad amniótica esta ocupada por un liquidoacuoso y cristalino formado en parte por lascélulas amnióticas, pero que se originaprimariamente a partir de la sangre materna. Lacantidad de liquido aumenta desde unos 30 ml. Alas 10 semanas de gestación hasta 450 ml. a las20 semanas, y de 800 a 1000 ml. a las 37semanas. En los primeros meses del embarazo,el embrión, sujeto por el cordón umbilical, flotaen ese líquido, que le sirve como almohadilla deprotección. El líquido: a) amortigua lassacudidas; b) impide que se adhiera elembrión al amnios, y c) permite losmovimientos fetales. El volumen del líquidoamniótico es remplazado cada tres horas.

A partir del quinto mes el feto traga liquido amniótico y se estima que ingiere unos 400 ml. por día,cerca del 50% del volumen total.También en el quinto mes de gestación se añade diariamenteorina fetal al liquido amniótico; esta orina es, en su mayor parte, agua, puesto que la placentaactúa como mecanismo de intercambio de los deshechos metabólicos. Durante el período departo, la membrana amniocorionica forma una cuña hidrostática que ayuda a dilatar el canalcervical.

Líquido amniótico El termino hidramnios oPolihidramnios se usa para describir el excesode liquido amniótico (1500 a 2000 ml), mientrasque oligohidramnios designa una reducción devolumen (menos de 400 ml). Ambas alteracionesse asocian con un aumento de la incidencia deanomalías del desarrollo. Las principales causasde Polihidramnios son idiopáticas (35%),diabetes materna (25%) y anomalías deldesarrollo como defectos del sistema nerviosocentral (anencefalia) y gastrointestinales (atresiaesofágica) que impiden la actividad normal delmecanismo de deglución del liquido. Eloligohidramnios es poco frecuente y puede ser elresultado de agenesia renal.

En el 10% de los embarazos se produce la rotura del amnios, lo cual representa la causa máscomún de parto pre término. Además el pie zambo y la hipoplasia pulmonar pueden ser causadospor oligohidramnios consecutivo a la rotura prematura de membranas (amnios). En general sedesconocen las causas de esta rotura aunque en algunos casos pueden ser traumáticas.

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