placenta percreta - gksgks.fi/wp-content/uploads/2012/03/nuutilamika.pdf · 2012. 3. 29. ·...
TRANSCRIPT
-
PLACENTA PERCRETA
Mika NuutilaGKSBiomedicum, Helsinki22.9.2005
-
Epänormaalin plasentaation muotoja
• Alkuraskauden epäonnistunut implantaatio, plasentaatio: pre-eklampsia, ovum abortivum ...
• Ablatio placentae• Placenta praevia• Placenta accreta, increta, percreta• Placenta circumvallata• Placenta bilobalis• Vasa praevia
-
Placenta accreta, increta, percreta
• Määritelmä: Istukan epänormaali kiinnittyminen/”tunkeutuminen” kohdun seinämään (kliininen + histologinen)
• Insidenssi: riippuu määritelmästä (kliininen vs. histologinen); kirjallisuus 1:540 -1:93000; HYKS, Nkl: 2-3/vuosi (4700)
• Riskitekijöitä: placenta praevia, kohtuarpi (sektio, myomektomia …), kaavinnat, multipariteetti, äidin ikä, tyttösikiö (?) ...
-
Ongelmat keisarileikkauksen jälkeisessä raskaudessa (Saisto & Halmesmäki 2003) Seuraavanraskaudenongelma
Esiintyvyys, jos eiaiempiakeisarileikkauksia
Riskisuhde
__________ ______________ ____________Placentapraevia
0.26% 1 sektio: 1.4 -4.52 sektiota: 7.43 sektiota: 6.5≥ 4 sektiota: 44.9
Placentaaccreta
0.01% 1 sektio: 1622 sektiota: 803 sektiota: 100≥ 4 sektiota 690
Ablatioplacentae
0.2-1.6% 1.3 - 3.9
-
Placenta accreta...
• Määrittely– 1. Huomattava vaikeus irrottaa istukkaa tai istukka irtoaa paloina…
– 2. Ultraäänitutkimuksessa istukkaretentiota, joka vaatii kaavintaa …
– 3. Voimakas verenvuoto istukkapedistä …– 4. Histologia (hysterectomia-preparaatti)
-
Placenta accreta, increta, percreta: syitä?
• Teorioita:– paikallinen inflammaatio, trauma (leikkaus)...
– alkuraskauden vuoto verihyytymän organisoituminen paikallinen fibroosi
– placenta praevia, ”tilan puute”– progestiinin puute (?)
-
Placenta accreta, increta, percreta:histopatologiaa ja patogeneesiä
• decidua basaliksen ja Nitabuchin kerroksen puuttuminen chorionvillusten suora tunkeutuminen/kiinnittyminen myometriumiin (accreta)
• … kohdun seinämään (increta)• … perforoi kohdun seinämän … (percreta)• takana?: paikallinen trauma, progressiivinen
verisuonten endoteelivaurio (ikä), epänormaali alasegmentin deciduaalireaktio, geneettiset tekijät ...
-
Placenta accreta, increta, percreta: diagnostiikka
• Anamneesi!• Ultraääni:
– placenta praevia– (normaalin) niukkakaikuisen retroplasentaarisen myometrium-linjan häviäminen
– kohdun serosan ja rakon välisen runsaskaikuisen alueen ohentuminen / häviäminen
– fokaalista eksofyyttistä massaa istukassa
-
• (Väri-)Doppler:– lisääntynyt istukan ja kohdun seinämän välinen
verisuonitus ja virtaus, ”storm flow”• MRI (?)
• Selvät kriteerit puuttuvat vielä• Sisimmän matalasignaalisen kerroksen puuttuminen
diagnostista accretalle • Istukan alaisen myometriumin oheneminen,
epäsäännöllisyys tai häviäminen paikallisesti• Istukka invasoi lihaskerrokseen tai rakkoon häivyttäen
kudosrajoja
• Levine ym. Radiology, 1997: accreta-diagnoosin sensitiviteetti 86% ja spesifisiteetti 92% ultraäänellä (+ Doppler); MRI:lla sensitiviteetti nousee ad 100% (?)
-
Longitudinal scan of lower uterus demonstrating absence of myometrium (arrow)and distortion of uterine serosa (arrowhead). Blood flow was detected in lacunar vascularspaces (open arrow) From: Jaffe: Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 558-9
-
storm flow
tyhjä rakko
-
Placenta accreta, increta, percreta
• Hoito (1)– massiivisen vuodon hoito– kirurgia: hysterectomia, verisuoniligaatiot– embolisaatio:
• sektion/hysterectomian yhteydessä• embolisaatio + istukan jättäminen paikalleen
-
Synnyttäjän massiivin vuodon hoito
KunnonIV-reitit
Veri-näytteet
Verituotteidenanto
Etiologianmääritys
Vuodon tunn istaminen
Istukka-retentioAtonia
Repeämät ,uterusruptuura
Supistavatlääkkeet,hieronta
Käsin irrotus ,kaavinta
Alatie ja/tailaparotomia
Vuodontamponaatio,embolisaatio
A. iliaca int.ligaatio
A. uterinan lig. Kohdunpoisto
Kirurgia
++
+++
(+ = harkitse NovoSeven®)
-
Placenta accreta, increta, percreta• Hoito (2)
– konservatiivinen hoito:• istukan jättäminen paikalleen (tapausselostuksia)
• metotreksaatti (tapausselostuksia): annos?, esim. 50 -100 mg kerta-annos perioperatiivisesti tai 1 mg/kg/vko ...
-
Pyritään
• Mahdollisimman tarkkaan antenataaliseen diagnoosiin
– anamneesi (sektiot, muu kohtukirurgia, placenta praevia…)
– ultraääni, MRI
• Elektiiviseen keisarileikkaukseen– hybridisali– embolisaatiovalmius– hysterectomia
-
Potilastapaus• 33-v. terve GVII / PVI• 1. synnytys sektiolla viisto-poikkitilan vuoksi• tämän jälkeen 4 säännöllistä alatiesynnytystä• v. 2003 sektio H 33+ (lapsiveden meno)
viistopoikkitilan vuoksi; vaikea ulosautto; herttamainen kohtu, pieni vasen puoli
• 7. raskaus: alkuraskaudesta lähtien verenvuotoja: placenta praevia totalis
-
• UÄ: lakuunoita, ei selvää storm flow´ta• MRI: ”ohut myometrium, ei selvää istukan
läpikasvua”• Kystoskopia: ”… pääosin normaali rakon
limakalvo, rakon funduksessa oikeavoittoisesti alue, jossa hentoa sinertävää verisuonitusta limakalvon alla, ei läpikasvua …”
• Elektiivinen sektio H 35+1, hybridisali, Meilahti– iliaca-suonten katetrointi ( 2 angioradiologia)– 10 yksikön verivaraus– istukan läpikasvu– pitkittäinen viilto kohtuun– poika, 2865 g, Apgar 9, pH 7.28, BE -1.1– iliaca interna-suonten sulku
-
– napanuora ligeraataan ja työnnetään takaisin kohtuonteloon, kohtuhaava suljetaan– hysterektomia– vasemmalla istukka ja rakko nousevat ylös, rakko
aukeaa– rakon sulkemisen jälkeen rakon metyleenisinitäyttö:
funduksen takaosassa laajalla alueella pelkkä rakon limakalvo näkyvissä; rakon lihas ommellaan päälle; rakko vesitiivis
– runsasta venaplexusvuotoa– kokonaisvuoto 8000 ml korvattu– kontrolliangiografia: ei vuotoa
-
• Post op
– seuraavana yönä voimakas hengenahdistus: oikeanpuoleinen alalohkon valtimon embolia:
Fragmin - Marevan
– vasempaan nivustaipeseen kookas hematooma: konservatiivinen hoito
– kotiin 11. post operatiivisena päivänä– jälkitarkastuksessa kuukauden kuluttua vointi ok,
Marevan jatkuu
-
Kiitos!
Slide 1Slide 2Slide 3Slide 4Slide 5Slide 6Slide 7Slide 8Slide 9Slide 10Slide 11Slide 12Slide 13Slide 14Slide 15Slide 16Slide 17Slide 18Slide 19Slide 20Slide 21Slide 22Slide 23Slide 24Slide 25Slide 26Slide 27Slide 28