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Place du bloc paravertébralen chirurgie thoracique en 2013
Clément BrunService anesthésie réanimation Hôpital Nord
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• Place de l’ALR
• BPV:
●Technique
●Efficacité
●Mode administration
•Comparaison efficacité/complications avec autres techniques
–APD
– Kt cicatriciel
Plan
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Douleur et chirurgie thoracique
• Douleur aiguë majeure (<48h pour vidéothoracoscopie; >48h thoracotomie)Hazelrigg et al Surg Clin North Am, 2002
Peeters-Asdourian et al Chest, 1999Solier et al Ann Fr Anesth Reanim, 2004
• Douleur chronique (mois, années): 20 à 70%Gottschalk et al Anesthesiology 2006
Kaiser et al anesthesiology 2002
Douleur pariétale
•incision (4-5ème espace intercostal)•délabrement muscle grand dorsal, trapèze, rhomboïde, grand dentelé, intercostaux, •écartement ligaments costotransverses, costo-vertébraux et des m. paravertébraux+/- fracture côte, •drain (8-11ème espace)•lésions nerfs intercostaux
Douleur viscérale
irritation pleurale (manipulations, drains, épanchement): rameaux pleuraux des nerfs intercostaux: mouvements respiratoires et la toux
Douleur projetée
•face antérieure du thorax : irritation de la muqueuse bronchique•épaule: irritation pleurale ou diaphragmatique
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● Dysfonction pulmonaire
Douleur et chirurgie thoracique• -30% capacité résiduelle fonctionnelle• -50% capacité vitale• Diminution toux et mobilité
Smetana et alAnn Intern Med, 2006.
•Condensations•Micro-atelectasie•Pneumonie•Embolie pulmonaire
Davies et al bja 2006Pluijms et al acta anaesthesiol scan 2006
● Aggravation par la douleur
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Intérêt analgésie loco-régionale:
• Confort post opératoire
• Douleur chronique
• Diminution CRPO, durée séjour
• Diminution toxicité morphine
• Récurrence tumorale
• Réduction des couts
Douleur et chirurgie thoracique
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Indications/ Contre-indications●Thoracotomie
●Thoracoscopie / CTVA
●Traumatisme thoracique unilatéral
●Contre indication péridurale
• Absolues• Infection site ponction• Empyème• Tumeur espace paravertébral• Allergie• Refus
• Relatives• Coagulopathie• Cypho-scoliose• Antécédents thoracotomie• Pleurectomie pariétale postèrieure• Neuropathie
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Contact : profondeur de 15 à 38 mm
Espace à 40 mm (de 24 à 56 mm)
Pusch et al Br J Anaesth 2000 ; 85 : 841-3.
●Luyet et al Anaesthesia 2012: 30 patients, VATS●Paravertebral (21); epidural (3); intramusculaire (5) intrapleural (1)●Echec « radiologique » 29% - Echec clinique 23%●Absence de correlation entre opacification et efficacité●Echec du au placement de l’aiguille et catheter
Technique classique (Eason et Wyatt)
●Luyet et al, BJA 2011: cadavre
•Ponction ds espace paravertébral OK
•Problème pour montée et placement du catheter
•80% mauvais placement chez cadavres malgré aiguille ok
●Lonnqvist et al 1995: centre expert
Echec 10.8%
Quelle technique ?
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Plusieurs approches
•Longitudinale
•Transversale
•Oblique
•Latéral
•Médial
Echoguidage
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Processus transverse
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Lame ?
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40% diffusion hors site...
-Prevertebral : 1-Posterior: 3-Controlateral :1-Epidural : 5
Echoguidage
position aiguille OK 94% vs 14% cathétersCathéters trop montés ?Cathéters non adaptés ?
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+–Sécurité pour éviter ponctions pleurales si patients nondrainés(gynéco, lombotomie, traumatisme)–Pas de contrôle radio ?
-–Absence de corrélation entre pointe aiguille et position finale du cathéter: prévertébral, péridural…
•Pas de technique supérieure actuellement démontrée
•Courbe d'apprentissage?•Nouveaux catheters?
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ChirurgicalBPV vs IV : idem
http://icvts.oxfordjournals.org/content/suppl/2012/02/16/ivr055.DC1
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Aucune étude comparant repérage anatomique vs chirurgical vs écho pour réduire le taux d'échec...
Conclusion ??
Echec APD 32% (25000 patients)Ready et al reg anesth pain med 1999
Jusqu’à 50% d’insuffisance (déplacement, échec…)Low et al anaesthesia 2008
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Modalités d’administration
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Bupivacaïne ou naropéïne: idem
Molécules
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•Bupi: 19 études (dose max théorique: 400mg/j)
–Bupi : 800 vs < 500mg/j: -50% EVA, pas d'ES
–Bupi : 800 vs < 500mg/j: meilleure fonction ventilatoire à 72h
•Ropi : 3 études (dose max théorique : 672mg/j)
– 450 vs 850mg/j: idem que pour bupivacaïne
Hautes doses !!
Bolus fractionné : Naropéïne 0,5% 0,2 à 0,3ml/kg
Continu : jusqu'à 12 à 14 ml/h pour naro 0,2%
Doses : hautes vs faibles
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Distribution 4 métamèresPréférence caudale
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Chirurgie mammaireRopivacaïne 1%, bolus 2mg/kg (12ml)Avec vs sans adrénaline (1:200000 ; 5µg/ml) (1mg dans 200ml)
Pic concentration retardé et diminué -25%
Ajout adrénaline dans Ropivacaïne !!!
Adjuvants
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morphiniques ou clonidine: pas d’effet
Adjuvants
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Continu !!!
Continu + bolus (PCRA) : ??
Bolus ou continu ?
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Timing?
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Nguyen Duong et al, in press
Pas d’effet du moment de la poseAnalgésie plus rapide au réveil ?Gain de temps si posé réveillé en SSPI ?
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Comparaisons
• Efficacité
• Complications
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BPV vs IV
Réduction complications respiratoires
Réduction EVA statique et dynamique
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BPV ou Péridurale ?
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•APD:
–la plus pratiquée 62% vs 30%
–95% préop, 30% PCEA, 94% opioides
–21% PCA morphine
–20% vasopresseurs per opératoire
•BPV:
–34% anesthésiste vs 66% chirurgien
–77% continu vs 14% PCRA
–100% PCA morphine
Pratiques actuelles
CTVA:50% ; Thoracotomie : 40%90% posé par chirurgien vision directe66% catheter en continu
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BPV ou Péridurale ?
Métaanalyses:
Davies et al BJA 2006Joshi et al anesth analg 2008
Norum scan journal of pain 2009
Idéal:APD (AL + opioide +/- adre PCEA)
vsBPV (AL +/- adre PCRA)
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Messina 2009 NS
Messina 2009 NS
BPV comparable à APD: bonne efficacitéMais très peu d’études comparant APD avec opioïdes
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Metaanalyse récente 10 études (anciennes)BPV > TEA: 1/10 ; BPV = TEA 8/10 ; TEA> BPV 1/10Mais APD pas de PCEA, niveaux adaptés ds 6/10, opioïdes ds 3/10Moins d'hypotension ou RAU BPV : 5/10
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Peu d'études avec AL + OpioïdesMajorités de BPV chirurgicaux
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●Equivalence
●APD optimale ?
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BPV ou Péridurale ?
Depuis ces métaanalyses…
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32pat.Levo bupivacaineM = Morphine
EVA repos effort:
•PERI+M=BPV+M
75 pat.M= Hydromorphon
EVA et Spiro.
•PERI+M>BPV•PERI=BPV
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24 patMise en route à la fermeture:
BPV continu 0.1ml/kg/h (6ml/h) levobupi 0.25 et fentanylAPD continu 0.08ml/kg/h (5ml/h) levobupi 0.125% et fenta
2µg/mlPas de bolus, dose BPV très faiblePas de bolus + continu pour APD
2009
- Conso morphine 36mg BPV vs 9mg PERI
- EVA : BPV = PERI
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91 patientsBPV bupiPERI bupi plus opioïde
EVA et spiroBPV = PERI IDEM
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Méta-analayses et RCTs: BPV = APDMais études non optimales (effectif; modes administration)
BPV : analgésie suffisante
BPV ou Péridurale ?
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BPV vs Kt cicatriciel
EVA repos, toux, conso morphine:BPV < Kt = IV
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•Echec: 10 à 25%
•Pneumothorax: 0,5% (pas de drainage) ; Ponction pleurale: 1.1%
•Ponction vasculaire: 3.8%
•Hypotension: 4.6%
•Traumatisme nerf spinal
Diffusion (péridural et controlatéral)
Ponction péridurale ou sous arachnoidienne
Hématome pulmonaire
Sd Claude Bernard Horner
Lonnqvist et al Anesthesia 1995
Norum et al Scan journal of pain 2010
Complications BPV
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Complications BPV vs PERI
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OR 0.36 (0,14 – 0.92)Complications pulmonaires
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OR 0.23 (0.1-0.51)
OR 0.47 (0.24-0.93)
OR 0.12 (0.04-0.34)
Rétention urinaire
NVPO
Hypotension
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187 APD vs 95 BPV patients80% BPV + PCA62% APD AL + opioïde18 vs 8% séjour en réa
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Complications BPV vs PERI
Méta-analayses et RCTs:
BPV : moins de complications (majeures et mineures)
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●Moins d'effets secondaires
●Durée de séjour plus brève
Fast track
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• Développement +++
• Douleur aiguë, durée drainage, durée de séjour à l'hopital < thoracotomie.
Landreneau el al Ann Thorac Surg 1993
Suguira et al Surg laparosc endosc percutan tech 1999
• Mais douleur significative et douleur chronique
Nagahiro et al Ann Thor Surg 2001
Vogt et al BJA 2005
• BPV?
• Single, multiple, continu?
Chirurgie vidéo-assistée
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Update on the rôle of paravertebral blocks for thoracic surgery : are they worth it ?Daly et al , Current opinion in anaesthesiology 2009
●CTVA courte durée : Single shot multiples niveaux?
●CTVA longue : cathéter
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•Douleur= enjeu majeur
•Analgésie BPV efficace, +/-comparable à l'APD
•Moins de contre indications
•Moins de complications, mais attention !
•Plus facile, patient endormi
•Haute dose, continue, adrénaline
•Echoguidage : avenir ?
Conclusion
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