pk pemeriksaan sumsum tulang

21
PATOLOGI KLINIK PEMERIKSAAN SUMSUM TULANG Pembimbing: dr. Asnawi Yanto,SpPK Disusun oleh: Mayla Azkia Rima Pahlasari Putri Noursyarif Maharani Siti Yayah Urfiah Yesinta Dianda PANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

Upload: annisa-aulia-fitri

Post on 14-Dec-2015

454 views

Category:

Documents


55 download

DESCRIPTION

stase anak

TRANSCRIPT

Page 1: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

PATOLOGI KLINIK

PEMERIKSAAN SUMSUM TULANG

Pembimbing:

dr. Asnawi Yanto,SpPK

Disusun oleh:

Mayla Azkia

Rima Pahlasari

Putri Noursyarif Maharani

Siti Yayah Urfiah

Yesinta Dianda

PANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2015

Page 2: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan fisiologi sumsum tulang

Tulang atau keragka adalah penopang tubuh vertebra. Tanpa tulang pasti tubuh

kita tidak bisa tegak berdiri. Tuanlg sudah mulai terbentuk sejak bayi dalam kandungan,

berlangsung terus sampai decade kedua dalam susunan yang teratur.

Pertumbuhan tulang selengkapnya terbentuk pada umur lebih kurang 30 tahun.

Setelah itu ada juga perubahan yang disebut sebagai remodeling. Tulang merupakan

reservoir dari kasium dan phosphate.

Dari segi bentuk, tulang dapat dibagi menjadi tulang pipa seperti tualng hasta dan

tibia, tulang pipih seperti tulang rusuk dan tulang dada, dan tulang pendek, sepertu tulang

telapak tangan, pergelangan tangan.

Pada umumnya penyusun tulang diseluruh tubuh kita semuanya berasal dari material

yang sama. Dari luar ke dalam kita akan dapat menemukan lapisan – lapisan berikut ini :

- Periosteum

Pada lapisan pertama kita akan bertemu dengan yang namanya perisoteum.

Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum mengandung

osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuulh darah.

Periosteum merupakan tempat melekatnya otot – otot rangka ke tulang dan berperan

dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusuk.

- Tulang kompak

Pada lapisan kedua ini kita akan bertemu dengan tulang kompak. Tulang ini

teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memilki sedikit rongga dan ebih

banyak mengandung kalsium phosfat dan kasium karbonat sehingga tulang menjadi

padat dan kuat. Kandungan tualng manusia dewasa lebih banyak mengandung

kalsium dibandingkan anak – anak dan bayi karena mereka lebih banyak mengandung

serat – serat sehingga lebih lentur.

- Tulang spongiosa

2

Page 3: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

Sesuai namanya tulang spongiosa memiilki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh

sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tuang spongiosa terdiri dari

trabekula

- Sumsum tulang

Lapisan terakhir yag dapat kita temui adalah sumsum tulang, wujudnya seperti jelly

yang kental. Sumsum tulang dilindungi oleh tulang spongiosa. Sumsum tulag

berperan penting dalamtubuh kita karena berfungsi memproduksi sel – sel darah.

Gambar 1. Struktur tulang panjang

Pemeriksaan sumsum tulang adalah metode pemeriksaan yang sangat diperlukan untuk

mendiagnosis berbagai kelainan hematologi dan kadang – kadang merupakan satu –

satunya pemeriksaan yang dapat memastikan suatu diagnosis. Pemeriksaan sumsum

tulang dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu aspirasi dan biopsi sumsum tulang.

Hasil pengambilan bahan sumsum tulang dengan cara aspirasi dan biopsi sumsum

tulang dapat dilakukan bersamaan. Aspirasi bertujuan untuk mengambil sejumlah kecil

3

Page 4: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

cairan sumsum tulang sedangkan biopsi bertujuan untuk mengambil jaringan sumsum

tulang yang dibutuhkan untuk pemeriksaan histopatologi di patologi anatomi. Dibawah

ini akan di bahas lebih lanjut tentang kedua pemeriksaan sumsum tulang tersebut.

B. Biopsy sumsum tulang

a. Pengertian

Biopsy sumsum tulang merupakan metode pemeriksaan sistem hematologi

dengan cara mengambil sedikit jaringan yang berada pada sumsum tulang. Dapat

dilakukan pada tempat yang sama seperti pada aspirasi. Namun memakai jarum

trephine yang sedikit lebih besar daripada jarum aspirasi. Bahan yang diperoleh

dari biopsy biasanya untuk pemeriksaan histopatologi di patologi anatomi.

b. Tujuan

Tujuan dari biopsy tulang adalah sebagai berikut :

- Kecurigaan adanya gangguan produksi sel darah

- Menilai selularitas sumsum tulang

- Penentuan adanya keganasan hematologi dan non hematologi

- Menenntukan adanya fibrosis sumsum tulang

c. Indikasi

- Kelainan hematologi : anemia, neutropenia, trombositopenia,

pansitopenia, dugaan leukemia,polisitemia, dugaan myeloma

- Kelainan yang disertai : limfadenopati, hepatomegali,splenomegali,

kelainan radiologi tulang, demam yang tidak diketahui penyebabnya

- Evaluasi terhadap cadangan besi dalam sumsum tulang dan adanya

kelainan besi dalam precursor eritroid pada penderita dengan penyakit

kronik dan anemia siderobalstik

- Penyakit metabolic : lipid storage disease, hemosiderosis

- Metastasis tumor ganas

- Infeksi sistemik : TBC, lepra, demam tifoid

d. Kontraindikasi

Kontraindikasi pada dari prosedur adalah sebagai berikut :

4

Page 5: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

- Tidak ada kontraindikasi mutlak

- Pada trombositopenia berat (<20.000) pemberian transfusi trombosit

sebelum tindakan akan lebih baik

- Melakukan biopsi sumsum tulang pada sternum

- Pasien dengan hemofili

- Pasien denga DIC berat

- Memiliki tulang yang rapuh

Keadaan pasien yang tidak perlu dilakukan pemeriksaan sumsum tulang

- Mendiagnosis anemia karena defisiensi besi

- Beberapa bentuk anemia

- ITP

- Diagnosis trombositosis atau leukositosis setelah trauma

e. Bahan dan alat

Jarum biopsi trephine jamshidi

Minor set

Alkohol 70% dan betadine

Duk bolong

Spuit 5 cc

Lidokain 2%

Sarung tangan steril

Kassa

Plester

Objek glass

Formalin 10%

Pewarna jaringan seperti wright atau may grumwald giemsa (MGG)

5

Page 6: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

Gambar 2 alat yang digunakan untuk pemeriksaan

f. Prosedur tindakan

1. Pasien pada posisi tengkurap dan siapkan semua alat

2. Operator mencuci tangan dan memakai sarung tangan

3. Lakukan asepsis dan antisepsi pada daerah sekitar lokasi yaitu krista iliaka

superior posterior

4. Tindakan dilakukan secara steril

5. Pasang duk steril bolong

6. Lakukan anestesi dengan lidokain 2% sampai mencapai periostium

7. Suntikan jarum biopsi dengan cara twisting morion sambil melakukan

penekanan sampai terasa menembus tulang. Kemudian lanjutkan lagi

sepanjang 1-2 cm lebih dalam.

8. Gerakan jarum biopsi ke empat arah, ke atas, bawah, kiri dan kanan. Setelah

itu jarum diangkat

9. Luka biopsi ditutup dengan kassa kecil yang dibasahi povidone iodine.

Usahakan agar luka tidak basah sampai tiga hari

10. Sediakan parafin atau parafin section. Partikel dikumpulkan dan dimasukan ke

dalam parafin, lalu di potong-potong untuk sediaan patologi anatomi. Sediaan

ini biasanya diwarnai dengan pewarnaan hematoksilin eosin dan yang dinilai

adalah struktur histologinya.

6

Page 7: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

Gambar 3 tempat pemeriksaan

g. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin akan terjadi pada pemeriksaan biopsi sumsum

tulang adalah perdarahan, terutama pada pasien dengan kadar trombosit yang rendah.

Selain itu komplikasi lainnya adalah infeksi yang disebabkan karena jaringan kulit

tidak intak dapat menjadi jalur masuk kuman.

h. Hasil pemeriksaan biopsi sumsum tulang

Sediaan biopsi sumsum tulang diatas merupakan gambaran sediaan

sumsum tulang normal. Dapat terlihat bagian hematopoesis dan sel lemak (panah

kecil) yang seperti spons berada di dalam tulang trabekula (panah besar).

Perbandingan antara jumlah sel hematopoesis dengan sel lemak bergantung pada

aktivitas orang tersebut dan usia.

7

Page 8: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

Hematopoesis yang terjadi pada sediaan biopsi sumsum tulang ini tampak

menurun, tidak hanya sel darah merah, namun sel darah lain seperti trombosit dan

sel granulosit akan menurun jumlah. Hal ini dapat terjadi pada pasien dengan

anemia aplastik yang bisa disebabkan oleh obat, racun atau bahkan infeksi.

Biopsi dengan trephine pada seorang pasien menunjukan hasil seperti sediaan

diatas. Pada sediaan tersebut tampak banyak sel prekursor myeloid dan sel myeloblast

meningkat. Dari sediaan tersebut ditarik kesimpulan terjadi left-shifted marrow. Hal ini

dapat merupakan sebuah respon tubuh terhadap sebuah tatalaksana atau infeksi namun

dapat juga merupakan sebuah gambaran acute myeloid leukimia.

C. Aspirasi sumsum tulang

a. Pengertian

Pemeriksaan sumsum tulang merupakan pemeriksaan yang penting untuk

diagnosa dan penanganan berbagai penyakit darah dan sumsum tulang. Pengambilan

sumsum tulang (bone marrow punction/BMP) dapat dilakukan dengan cara bone

marrow aspiration (BMA) dan bone marrow biopsy (BMB). Aspirasi sumsum tulang

8

Page 9: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

(BMA) dilakukan untuk memperoleh spesimen yang digunakan dalam penilaian

morfologi sel dan tes khusus sumsum tulang seperti flowcytometry untuk analisis

immunophenotypic, tes sitogenetik atau tes molekuler. BMA digunakan dalam

evaluasi hematologi, kanker, penyakit metastasis dan storage disease serta beberapa

penyakit sistemik kronik. Biopsi sumsum tulang (BMB), sering dilakukan sebagai

bagian dari prosedur BMA, dan dapat memberikan informasi yang lebih spesifik

mengenai selularitas sumsum tulang dan penyakit yang lebih luas.1,2,3

Aspirasi dan biopsi sumsum tulang harus dilakukan oleh klinisi terlatih yang

mengetahui indikasi, kontraindikasi serta penanganan komplikasinya. Tindakan yang

sesuai prosedur dan pembuatan sediaan apus sumsum tulang yang baik dapat

memberikan informasi yang berguna dalam pembacaan sediaan apus. 1,2

a. Tujuan

Aspirasi sumsum tulang dilakukan untuk memperoleh spesimen yang

digunakan untuk menilai morfologi sel sumsum tulang dan untuk tes khusus pada

sumsum tulang seperti flowcytometry untuk analisis immunophenotypic, tes

sitogenetik atau molekuler.2

b. Indikasi

Pemeriksaan mikrositosis yang belum jelas penyebabnya.

Pemeriksaan makrositosis yang belum jelas penyebabnya.

Pemeriksaan anemia yang belum jelas penyebabnya.

Pemeriksaan trombositopenia yang belum jelas penyebabnya.

9

Page 10: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

Pemeriksaan pansitopenia (termasuk kecurigaan anemia aplastik)

Pemeriksaan apusan darah leuko-eritroblastik & kecurigaan infiltrasi sumsum

tulang.

Pemeriksaan pada kecurigaan leukemia akut.

Penilaian status remisi setelah pengobatan leukemia akut.

Pemeriksaan pada kecurigaan MDS, gangguan mieloproliferatif atau

mielodisplastik.

Pemeriksaan pada kecurigaan leukemia mieloid kronik.

Follow-up leukemia mieloid kronik

Pemeriksaan pada kecurigaan gangguan mieloproliferatif (polisitemia rubra

vera, trombositemia esential, mielofibrosis idiopatik, atau mastositosis

sistemik)

Pemeriksaan leukemia limfositik kronik.

Pemeriksaan pada kecurigaan limfoma non-Hodgkin.

Diagnosis & follow-up leukemia hairy cell

Penilaian stadium limfoma non-Hodgkin derajat rendah dan derajat tinggi

(bila hasil pemeriksaan akan mempengaruhi penatalaksanaan).

Pemeriksaan multiple mieloma.

Pemeriksaan pada kecurigaan storage disease.

Pemeriksaan fever of unknown origin.

Curiga gangguan kromosom pada bayi jika dibutuhkan konfirmasi yang cepat.

Konfirmasi sumsum tulang normal jika sumsum tulang tersebut diaspirasi

untuk transplantasi alogenik.4,5

c. Kontraindikasi

Keadaanumum yang buruk

Bayibarulahirpungsipadatulang sternum merupakankontraindikasi yang

absolut

Infeksipadakulit

d. Alat dan bahan

Bahan dan alat disediakan diatas meja dorong (trolley) yang berisi:

10

Page 11: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

Bahan tindakan antiseptic

1. Povidone iodine

2. Kapas lidi dan kasa steril

Semprit 3 cc dengan jarum no 25 yang telah diisi dengan lidokain HCl 0,5 %

Sarung tangan steril, dan duk steril

Spuit 10 cc

Set jarum aspirasi sumsum tulamg (18 G) dengan panjang 3-5cm (dapat diatur

dengan mengatur ulir dengan penahannya) sesuai dengan tempat yang akan

dilakukan, dan spuit yang sesuai dengan jarum aspirasi sumsum tulang,

tempat aspirasi

1. Spina iliaka posterior superior (SIPS)

2. Krista ilika

3. Spina iliaka anterior superior (SIAS)

4. Spina dorsalis / prosesus spinosus vertebrata lumbalis (jarang dilakukan)

Botol bersih untuk koleksi aspirat, gelas objek dan kaca penutup yang bersih

Antikoagulan titriplek, heparin atau EDTA

Perlengkapan untuk mengatasi renjatan neurogenic dan renjatan anafilaksi

seperti adrenalin, atropine sulfat dan cairan serta set infus

Jarum untuk aspirasi sumsum tulang Salah (kiri) dan klima (kanan)

Alat yang dipakai aspirasi adalah jarum untuk pungsi sumsum tulang salah

atau klima yang terbuat dari baja tahan karat yang kuat

11

Page 12: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

e. Tata cara aspirasi sumsum tulang

Pasien diharapkan untuk buang air kecil ataupun besar sebelum dilakukan

tindakan.

1. Periksan kelengkapan dan kelayakan bahan dan alat tindakan

2. Cuci tangan yang bersih dan keringkan

3. Memakai sarung tangan steril

4. Periksa kelengkapan dan keseuaian jarum aspirasi dan spuitnya

12

Page 13: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

5. Isi spuit untuk aspirasi tersebut dengan sedikit antikoagulan titriplex

(EDTA) untuk pemeriksaan sitologi dan imunologi atau heparin tanpa

pengawet untuk sitogenetik

6. Lakukan tindakan A dan antiseptik daerah tindakan

7. Pasang duk bolong steril untuk menjaga daerah tindakan dan prosedur

terjaga aseptik

8. Tentukan titik tindakan

9. Lakukan anestesi lokal tegak lurus permukaan mulai dari subkutis

sampai periosteral

10. Lakukan penetrasi jarum aspirasi tegak lurus dengan diputar kiri-kanan

secara lembut menembus kulit sampai membentur tulang/periosteum

kemudian perhatikan tingginya jarum, untuk jarum sternal sesuaikan

pembatas/pengaman setinggi lebih kurang 0,3-0,5 cm dari kulit,

kemudian lanjutkan penetrasi jarum untuk menembus tabula eksterna

dengan memberikan tekanan lebih besar secara mantap dan lembut

setelah terasa seperti menembus kertas pada saat menembus diploe dan

perbedaan tinggi jarum yang akan menyulitkan penilaian, kemudian

spuit dicabut, jarumnya biarkan saja.

11. Teteskan aspirat secukupnya ke gelas obyek diratakan diatas kaca

slidem, maka akan terlihat partikel sumsum tulang

12. Sisanya masukkan ke botol koleksi kemudian dikirim ke laboratorium

13

Page 14: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

13. Jika diperlukan untuk alasan lain dapat dilakukan aspirasi dengan spuit

yang lain yang telah dibatasi antikoagulan, kemudian dikoleksi pada

tempat lain yang telah diisi antikoagulan

14. Setelah selesai jarum aspirasi dicabut pelan-pelan tetapi mantap

dengan dengan cara diputar seperti ketika memasukkannya

15. Daerah perlukaan dilakukan penutupan luka (dressing) dengan kasa

yang telah diberi antiseptik jika diperlukan seperti adanya

trombositopeni atau fragilitas kapiler yang meningkat (defisiensi

hemostasis primer) dilakukan penekanan dulu sekitar 10-15 menit,

setelah yakin tidak ada perdarahan baru dilakukan dressing.

16. Daerah perl ukaan jangan dibasahi selama 3 hari, dan dressing dibuka

setelah 3 hari

f. Komplikasi

- Pneumomediastinum jika tindakan dilakukan pada sternum

- Perdarahan

- Infeksi

14

Page 15: PK Pemeriksaan Sumsum Tulang

DAFTAR PUSTAKA

1. Imam B. Teknik Tindakan dan Pembacaan Bone Marrow Punction. Continuing

Professional Development on Clinical Pathology and Laboratory Management

Joglosemar 3; 2011 May 19; Yogyakarta.

2. Malempati S, Joshi S, Lai S, Braner D, Tegtmeyer K. Bone Marrow Aspiration and

Biopsy. Video in Clinical Medicine. N Engl J Med. 2009 Oct 8:361;15.

3. Peles S. Bone Marrow Evaluation. In : Pillot G, ed. The Washington Hematology and

Oncology Subspecialiaty Consult. 2nd ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.

11-13.

4. Goldberg C, Besa EC. Bone Marrow Aspiration and Biopsy. [updated 2015, Apr8].

Available from : http://emedicine.medscape.com/article/207575-overview.

5. Lee SH, Erber WN, Porwit A, Tomonaga M, Peterson LC. ICSH guidelines for the

standardization of bone marrow specimens and reports. Journal compilation 2008.

Blackwell Publishing Ltd, Int. Jnl. Lab. Hem. 2008, 30, 349–364.

15