pioderma gangrenoso / dermatosis neutrofílica estéril

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Health & Medicine

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Presentacin de PowerPoint

Se trata de paciente femenino de 60 aos de edad quien padece de diabetes mellitus tipo 2 de 30 aos de evolucin, glicemia controlada con glibenclamida de 5 mg va oral cada 12 horas y artritis reumatoide de 15 aos de evolucin contralada con AINES.

Acude a la consulta el da 1 de Agosto del 2016 por presentar un absceso en el tercio medio anterior de la pierna izquierda, mide 1.5 cm de dimetro, el centro se observa un pequeo orificio por el cual drena material purulento, los bordes son de color rojo oscuro.

La paciente refiere que tiene dolor intenso en el rea afectada, dice que hace 3 das sinti que la pico una cucaracha mientras dorma, el dolor la despert, se levant de su hamaca sacudi su sabana, espanto al insecto se acost y sigui durmiendo.

A la maana siguiente la zona del piquete se encontraba roja y le dola, toma analgsicos y continua haciendo sus actividades normales. Dos das despus se forma un absceso, el rea del piquete crece y el dolor se hace ms intenso motivo por el cual acude a la consulta.

Siguiendo el algoritmo de las lceras diabticas y despus de realizar una evaluacin, diagnosticamos piodermitis secundaria a la picadura de un insecto.

Nuestro objetivo principal es la cicatrizacin de la lcera por lo que nos enfocamos a erradicar el proceso infeccioso y a los cuidados locales de la herida. Comunicamos al paciente y sus familiares nuestro plan a seguir.

Persona con lceraEvaluacin y Dx Objetivo 1 cicatrizacinCuidado local de la heridaInfeccin / InflamacinTx adyuvantes / AvanzadasDeterminarObjetivosCINPATI

El objetivo 1 no es la cicatrizacin. Opinin del paciente y familiaresControl exudado Tx causa DesbridacinQx. Otros. Medidas de soporteControl del dolorControl glucmicoComorbilidadesCINPATIDolor. Miedo amputacin.Discapacidad.Economa

Utilizamos modelo CINPATI realizamos ITB (1.2), comprobamos presencia de pulsos arteriales en pie con doppler, realizamos oximetra (97%) y cuantificamos temperatura local con termmetro infrarrojo (36C).

"MODELO CINPATi"CIRCULACIN, INFECCIN, NEUROPATA, PRESIN AFECCIN TISULAR.

Iniciamos la preparacin del lecho de la herida. Previa asepsia y antisepsia del rea se realiza un corte con bistur # 15 y se drena todo el material purulento.

Se aplica agua superoxidada para limpieza de la zona afectada y posteriormente aplicamos Gambodene Plata Spray dos aspersiones, por ltimo Gambodene Plata Crema en cantidad suficiente para cubrir el rea afectada, colocamos gasas estriles y encima de ellas un apsito secundario, al final vendamos la parte media de la pierna.

Indicamos los siguientes medicamentos:Para control del proceso infeccioso Levofloxacino 500 mg va oral cada 24 horas por 7 das. Debido al tiempo de evolucin de la diabetes consideramos que la paciente cursa con una neuropata.

Indicamos ketorolaco 10 mg va oral cada 8 horas, pregabalina 75 mg va oral cada 12 horas.Debido a que la glicemia no se encontraba alterada sugerimos continuar con Glibenclamida 5 mg va oral cada 12 horas, indicamos controles semanales.

A las 24 horas de haber iniciado el abordaje encontramos a la lcera en las siguientes condiciones: la piel perilesional de color rojo escuro, el borde con presencia de tejido necrtico, excepto entre 12 y 1.

El lecho de la herida con tejido esfacelar, escaso exudado de olor tolerable. El dolor continuaba siendo de 8 EVA. Decidimos continuar con el mismo manejo y valorar a los 7 das.

A los 7 das de haber iniciado el abordaje la herida tena las siguientes caractersticas: La piel perilesional se observaba de color normal, los bordes ligeramente engrosados, 100 % de tejido de granulacin, exudado escaso sin mal olor, disminucin del dolor.

La paciente refiere solo molestias. En este momento sugerimos utilizar terapia asistida por vaco durante 7 das para acelerar el cierre de la lcera. Informamos a los familiares y a la paciente quienes aceptan.

A los 15 das de haber iniciado el abordaje la herida tena las siguientes caractersticas: La piel perilesional de color normal, los bordes macerados y blanquecinos, 100% tejido de granulacin el cual se encuentra superficial, exudado escaso sin mal olor.

La paciente refiere dolor 3 EVA en el rea afectada. A partir de este momento sugerimos realizar dos curaciones a la semana empleando agua superoxidada, Gambodene Spray y Gambodene Plata Crema de la forma descrita en la preparacin del lecho de la herida.

A los 25 das de haber iniciado el abordaje la herida tena las siguientes caractersticas: La piel perilesional de color normal. Los bordes engrosados con cicatriz (15%) a las 3 y entre las 11 y la 1.

El lecho tiene un 40% de tejido esfacelar, el tejido de granulacin (45%) es inestable. El exudado es escaso y sin mal olor. La paciente refiere que cuando deja de tomar sus analgsicos el dolor se hace intenso.

Despus de observar que el proceso de cicatrizacin presentaba alteraciones evidentes decidimos retomar el caso desde el inicio, hicimos una nueva historia clnica, un nuevo examen fsico y nos preguntamos sino es una piodermitis que patologa es?

Pte ulceradoEvaluacin y cuadro clnicoDiagnosticoEstudios complementariosTratamientoNo respondeDx. Dif. Volver a interrogar y a explorar. Estudios ComplementariosNvo. Dx. Nvo. Tratamiento

De los datos nuevamente obtenidos resaltamos lo que consideramos ms importante: Femenino de 60 aos. Artritis reumatoide. Picadura de un insecto que nunca vio la paciente. lcera en la parte media anterior de la pierna. Dolor 8 EVA. Piel perilesional de color rojo vino. Presencia de tejido necrtico y esfacelar. Bordes de la lcera elevados, socavados. PATERGIA.

Con estos datos consideramos algunos diagnsticos diferenciales como: Sndrome de Sweet: (la paciente nunca tuvo fiebre).Vasculitis: (debido a la artritis reumatoide).DIAGNOSTICO?

Despus de haber descartado a las patologas mencionadas pensamos que la patologa ms probable es PIODERMA GANGRENOSO. La nica forma de comprobar nuestro diagnostico era iniciar con el tratamiento especfico.

PIODERMA GANGRENOSODERMATOSISNEUTROFLICAESTRIL

El pioderma gangrenoso fue reportado por primera vez en 1924 y descrito en 1930 por Brunsting y Goeckerman y OLeary.Su nombre se debe a que inicialmente se crey que una infeccin estreptoccica causaba la lesin gangrenosa.

1924 1930

El P G se caracterizada por la presencia de pstulas eritematosas nicas o mltiples que progresan rpidamente a lceras necrticas dolorosas con borde violceo deprimido que aparece en la zona de un traumatismo. Su evolucin es trpida.

Se asocia muchas veces a patologas sistmicas como enfermedad inflamatoria intestinal (E I I) o artritis reumatoidea (A R), as como tambin se ha vinculado con patologas linfoproliferativas y gamapata monoclonal, entre otras.

Suele tener un curso recidivante y crnico, por lo que requiere de tratamientos combinados. Se pueden utilizar esteroides tpicos y/o sistmicos, e inmunosupresin no esteroidea sola o combinada a la anterior.

Sin embargo, la optimizacin teraputica de la patologa de base resulta ser en muchas oportunidades el elemento ms valioso del tratamiento.

ETIOLOGALa causa real todava se desconoce. Se ha propuesto que se debe a alteraciones de la inmunidad humoral y celular, por ejemplo, defectos en la quimiotaxis o en la funcin de los neutrfilos.

La vinculacin con el fenmeno de PATERGIA, que corresponde a la aparicin de nuevas lesiones o a la agravamiento de lesiones preexistentes despus de un traumatismo comn, sugiere una respuesta inflamatoria alterada, incontrolada o exagerada ante estmulos inespecficos.

Se han descrito defectos en la quimiotaxis y fagocitosis, en el metabolismo oxigenado de los neutrfilos, sobreexpresin de algunas citoquinas (interleuquina -8, interleuquina -16) y otras mltiples anomalas de la inmunidad humoral y celular, pero ninguna especfica.

Muchos autores consideran que el P G es una foliculitis supurativa y que su asociacin con la enfermedad inflamatoria intestinal, podra estar relacionada con la presencia de anticuerpos con reactividad cruzada frente a antgenos comunes del intestino y del epitelio folicular, como la citoqueratina 18.

CK 18

Es probable que la base patognica y el factor que dispara el proceso sean distinto segn la enfermedad sistmica asociada, siendo as el P G una manifestacin clnica comn a procesos diferentes.

El P G es una enfermedad de curso rpidamente progresivo, crnico e indolente ms frecuente en mujeres entre los 30 y 50 aos de edad, con una incidencia anual de al menos, 2 casos por ao por milln de habitantes.

30 50 2 casos por ao por milln de habitantes.

Un 50% se asocia a una enfermedad sistmica, siendo las ms frecuentes la E I I y artritis, seguidas de paraproteinemia y neoplasias hematolgicas.

PARAPROTEINEMIA

La lesin caracterstica es una o varias lceras irregulares de 2 a 20 cms, purulentas, de bordes violceos, sobreelevados y excavados en su vertiente interna, con predileccin por las extremidades inferiores y especialmente por la regin pretibial, aunque pueden afectar cualquier zona del cuerpo.

Las lesiones comienzan como pstulas, vesiculopstulas, ppulas o ndulos eritematosos, y dolorosos, que en pocos das se ulceran, con exudacin purulenta y hemorrgica, se necrosan y se extienden centrfugamente, a veces con gran velocidad.

Las lceras drenan por fistulas pus, restos necrticos a travs de orificios de aspecto crateriforme. En ocasiones, la lcera expone tendones y msculos. Tras el tratamiento o de manera espontnea tras un tiempo impredecible, las lceras reepitelizan formando cicatrices atrficas,

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