pinnacle health hospitals · trường hợp đó, sẽ dựa trên bản khai thuế liên bang...
TRANSCRIPT
UPMC Pinnacle
Chính sách #C-667
Trang 1 / 6
Tiêu đề: Chính Sách Chăm Sóc Từ Thiện và Hỗ Trợ Tài Chính
Tuyên Bố Chính Sách:
UPMC Pinnacle có chính sách xét khả năng thanh toán chi phí chăm sóc y tế của mỗi bệnh nhân bằng cách cung cấp một mức độ chăm sóc từ thiện và hỗ trợ tài chính cho các bệnh nhân không có bảo hiểm mà cần có các dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế tại các cơ sở miễn thuế của nó dựa trên các tiêu chí về điều kiện tài chánh. Tất cả các bệnh viện thuộc UPMC Pinnacle cam kết đối xử tôn trọng và quan tâm đối với những bệnh nhân có nhu cầu về tài chánh giống như tất cả các bệnh nhân của nó phù hợp với Sứ Mệnh của UPMC Pinnacle.
Hướng Dẫn về Thủ Tục:
I. Định nghĩa:
A. Chăm Sóc Từ Thiện có nghĩa là khả năng nhận được sự chăm sóc miễn phí. Bệnh
nhân nào không có bảo hiểm đối với một dịch vụ cần thiết về mặt y tế, mà không đủ điều kiện nhận bảo hiểm của chính phủ hoặc bảo hiểm khác, có thu nhập gia đình thấp hơn hoặc bằng 250% Mức gh o hó i n ang sẽ đủ điều kiện được chăm sóc miễn phí. Ngoài ra, những bệnh nhân nào có bảo hiểm và không có thu nhập gia đình cao hơn 250% Mức gh o hó i n ang c ng sẽ đủ điều kiện được chăm sóc từ thiện đối với trách nhiệm tài chính của bệnh nhân li n quan đến các dịch vụ cần thiết về mặt y tế theo các ti u chí chăm sóc cho người nghèo.
B. Hỗ Trợ Tài Chính có nghĩa là khả năng nhận dịch vụ chăm sóc ở mức giá đã giảm.
Bệnh nhân nào không có bảo hiểm đối với các dịch vụ cần thiết về mặt y tế và không đủ điều kiện nhận bảo hiểm của chính phủ hoặc bảo hiểm khác, và có thu nhập gia đình cao hơn 250%, nhưng không quá 400%, Mức gh o hó i n ang; sẽ đủ điều kiện nhận Hỗ Trợ Tài Chính ở dạng giảm giá một phần dẫn đến các số tiền trung bình được kỳ vọng sẽ được hoàn tiền từ Medicare và tất cả các bên thanh toán bảo hiểm sức khỏe tư nhân.
C. Bệnh Nhân Không Có Bảo Hiểm có nghĩa là một người không có bất kỳ bảo hiểm
chăm sóc sức khỏe bên thứ ba nào thông qua một công ty bảo hiểm bên thứ ba, chương trình ERISA, Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe của Liên Bang (bao gồm Medicare, Medicaid, SCHIP và TRICARE), Bồi Thường Tan Nạn ao Động, Tài Khoản Tiết Kiệm Y Tế hoặc bảo hiểm khác đối với toàn bộ hoặc bất kỳ phần nào của hóa đơn. Bệnh nhân nào đã sử dụng hết bảo hiểm sức khỏe của mình sẽ được xem là không có bảo hiểm.
D. Chăm Sóc Từ Thiện Giả Định/Hỗ Trợ Tài Chính dùng để chỉ một người không có
bảo hiểm được giả định là đủ điều kiện được Chăm Sóc Từ Tiện (hoặc Hỗ Trợ Tài Chính) khi thông tin đầy đủ được cung cấp bởi bệnh nhân hoặc thông qua các nguồn khác chẳng hạn như thông tin báo cáo tín dụng cho phép UPMC Pinnacle xác định là bệnh nhân đủ điều kiện.
E. Các Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Cần Thiết Về Mặt Y Tế theo định nghĩa của
chương trình Hỗ Trợ Y Tế PA là một dịch vụ, sản phẩm, thủ thuật hoặc cấp độ chăm sóc là: (i) Có thể được thanh toán theo Chương Trình MA. (ii) Cần thiết đối với sự điều trị hoặc kiểm soát thích hợp đối với một chứng bệnh, thương
tật hoặc khuyết tật.
Chính sách #C-667 Trang 2 / 6
(iii) Được kê toa, cung cấp hoặc chỉ định bởi một thầy thuốc có giấy phép thích hợp tuân theo các tiêu chuẩn thực hành được chấp nhận. Các dịch vụ không hội đủ điều kiện để được hỗ trợ tài chính bao gồm phẫu thuật thẩm mỹ và phẫu thuật điều trị béo phì, cùng với các dịch vụ li n quan, không được xem là cần thiết về mặt y tế; mọi dịch vụ ghép tạng và các dịch vụ liên quan; các thủ thuật có li n quan đến sinh sản (như thụ tinh trong ống nghiệm, cắt ống dẫn tinh, v.v.); thăm khám y tế ảo trên mạng/chẩn đoán và điều trị từ xa; bất kỳ chương trình giá cả theo gói đặc biệt nào; và bất kỳ dịch vụ nào nhận được bởi bệnh nhân có liên quan trong một vụ kiện đang chờ xử có thể dẫn đến một khoản phí dựa trên thu hồi phí tổn cho các dịch vụ đó.
II. Thông báo về tính khả dụng của chương trình này được đăng tr n các trang đăng ký bệnh
nhân trong các bệnh viện và trên trang Internet của UPMC Pinnacle (www.UPMCPinnacle.com/charitycare). Một bản tóm tắt bằng ngôn ngữ đơn giản sẽ được cung cấp theo yêu cầu trong khoa cấp cứu và bộ phận tiếp nhận. Các bản sao c ng có thể được cung cấp cho bệnh nhân trước khi xuất viện.
III. Bệnh nhân nào nằm viện nội trú c ng phải đăng ký Hỗ Trợ Y Tế với tiểu bang nơi cư trú
trước khi được xem xét nhận dịch vụ chăm sóc từ thiện hoặc hỗ trợ tài chính. Đối với bệnh nhân nào có nơi cư trú là Commonwealth of Pennsylvania, các bệnh viện sẽ cung cấp hỗ trợ. Tính khả dụng của các khoản tiền hiến tặng của bệnh viện c ng sẽ được xem xét.
IV. Đối với những bệnh nhân là người thuộc “Plain People” (có nghĩa là người Amish, Old
Order Mennonite, và Conservative Mennonite), một thủ tục riêng sẽ được cung cấp vì hệ thống tín ngưỡng của họ cấm họ nhận bất kỳ sự hỗ trợ nào của chính phủ. Họ không phải đăng ký nhận Hỗ Trợ Y Tế, và vì họ muốn trả gì đó, sẽ được đề nghị giảm giá không quá 80% và sẽ không hội đủ điều kiện được chăm sóc miễn phí theo định nghĩa về chăm sóc từ thiện. Phần này loại trừ bất kỳ giá cả theo gói đặc biệt nào đã được thỏa thuận với cộng đồng này đối với các dịch vụ nhất định.
V. Bệnh nhân nào cho biết có khó khăn tài chính sẽ có cơ hội đăng ký nhận sự chăm sóc từ
thiện/hỗ trợ tài chính bằng cách điền vào Đơn Đăng Ký Hỗ Trợ Tài Chính (xem Tài Liệu Đính m A) hoặc bằng văn bản hoặc qua điện thoại với Đại Diện Hỗ Trợ Tài Chính hoặc Cố Vấn Tài Chính, và cung cấp giấy tờ bắt buộc tối thiểu như lưu ý b n dưới:
A. Biên nhận tiền lương cho 30 ngày vừa qua B. Sao k tài khoản ngân hàng (vãng lai & tiết kiệm) cho 30 ngày vừa qua C. Bản sao bản khai thuế li n bang đã nộp gần nhất bao gồm tất cả phụ lục D. Bản sao thông báo đã nhận từ Social Security Administration (Sở An Sinh Xã Hội) cho
biết phúc lợi hàng tháng E. Bản sao thông báo đã nhận từ Bureau of Unemployment (Cục Thất Nghiệp) đối với phúc
lợi hàng tuần F. Bản sao bất kỳ khoản thanh toán lương hưu nào nhận hàng tháng G. Thông báo về quyết định từ chối hay phê duyệt Hỗ Trợ Y Tế hiện tại (nếu có) H. Nếu hộ gia đình không có thu nhập, thư của những người đang hỗ trợ thanh toán
các khoản chi phí sinh hoạt
VI. Thu nhập để so sánh với Mức gh o hó i n ang b n dưới sẽ được tính toán dựa trên thu nhập của hộ gia đình trong 30 ngày vừa qua trừ phi không khả dụng, và trong các trường hợp đó, sẽ dựa trên bản khai thuế liên bang gần nhất.
VII. Trong các trường hợp khi một bệnh nhân không có bảo hiểm có thể tỏ ra hội đủ điều kiện
được chăm sóc từ thiện/hỗ trợ tài chính, nhưng thiếu giấy tờ chứng minh, họ sẽ được xem xét dựa trên hoàn cảnh được trình bày hoặc dữ liệu thu nhập của cơ quan tín dụng đối với chương trình Chăm Sóc Từ Thiện Giả Định/Hỗ Trợ Tài Chính. Trường hợp này bao gồm, nhưng không giới hạn; tình trạng vô gia cư, không có thu nhập, tham gia các Women’s
Chính sách #C-667 Trang 3 / 6
Infants and Children’s programs (WIC) (chương trình dành cho Phụ Nữ, Trẻ Sơ Sinh và Trẻ Em), điều kiện nhận tem phiếu thực phẩm, các chương trình hỗ trợ khác của tiểu bang hoặc địa phương mà không được tài trợ (ví dụ như chương trình khấu trừ chi tiêu (spend-down) của Medicaid), thông tin từ gia đình hoặc bạn bè, nhà ở dành cho người có thu nhập thấp được cung cấp như địa chỉ hợp lệ, bệnh nhân qua đời không rõ di sản để lại, đủ điều kiện tham gia chương trình thuốc theo toa do tiểu bang tài trợ, và kiểm tra tín dụng mềm của cục tín dụng mà chỉ có bệnh nhân/người bảo lãnh thấy. Ngoài ra, UPMC Pinnacle sử dụng một nhà cung ứng bên thứ ba, họ thu thập thông về thói quen chi dùng của bệnh nhân từ các nguồn khác nhau và có thể chạy dữ liệu đó qua một thuật toán được chấp nhận trong ngành, có thể ước tính thu nhập của hộ gia đình và số người trong hộ gia đình, sau đó có thể được so sánh với các tiêu chuẩn chăm sóc từ thiện và hỗ trợ tài chính theo chính sách này. Những người đủ điều kiện được Chăm Sóc Từ Thiện Giả Định/Hỗ Trợ Tài Chính sẽ được thông báo về khoản giảm giá được cung cấp và sẽ có thể đăng ký một khoản giảm giá ở mức cao hơn thông qua chính sách này.
VIII. Đơn Đăng ý Hỗ Trợ Tài Chính đã điền sẽ được gửi chuyển cho phòng Hỗ Trợ Tài
Chính Dành Cho Bệnh Nhân.
Patient Financial Support Services UPMC Pinnacle PO Box 2353
Harrisburg, PA 17105-2353 (717) 231-8989 (địa phương) hoặc 1-877-499-3899 (ngoài khu vực).
Khi nhận được đơn, nhân vi n sẽ xem xét và xác định xem liệu đơn có hoàn chỉnh hay không và các giấy tờ chứng minh hội đủ điều kiện được Chăm Sóc Từ Thiện hoặc Hỗ Trợ Tài Chính. Nếu không nhận được mọi giấy tờ cần thiết, đương đơn sẽ được thông báo qua điện thoại và/hoặc thông báo bằng văn bản và các cố gắng thu nợ sẽ tiến hành với thông báo thích hợp về bất kỳ biện pháp thu nợ đặc biệt nào sẽ được tiến hành, chẳng hạn như báo cáo cho các cơ quan báo cáo tín dụng người tiêu dùng, theo chính sách Tín Dụng và Thu Nợ #C-669.
IX. Bệnh nhân diện Chăm Sóc Từ Thiện sẽ được giảm 100% chi phí. Các khoản giảm giá một
phần theo diện Hỗ Trợ Tài Chính được đặt ra b n dưới:
A. Những khoản phí vì mục đích của chính sách Chăm Sóc Từ Thiện và Hỗ Trợ Tài Chính #C-667 được xác định như những số tiền bình thường sẽ được lập hóa đơn cho các bệnh nhân có bảo hiểm đối với một dịch vụ và/hoặc thủ thuật tương tự.
B. Vì mục đích của chính sách Chăm Sóc Từ Thiện và Hỗ Trợ Tài Chính #C-667 số tiền hóa đơn bình thường (AG ) đối với các bệnh nhân hội đủ điều kiện theo chính sách này sẽ là mức trung bình của số tiền dự kiến sẽ được hoàn tiền từ Medicare và tất cả các bên thanh toán là bảo hiểm sức khỏe tư nhân của Bệnh Viện tương ứng.
C. AGB sẽ được tính toán bằng cách chia tổng số tiền của tất cả các yêu cầu bồi thường bảo hiểm đối với dịch vụ cấp cứu và chăm sóc cần thiết về mặt y tế khác đã được cho phép bởi các công ty bảo hiểm sức khỏe được mô tả trong IX.B. trong một khoảng thời gian 12 tháng trước đó bằng cách cộng các chi phí gộp li n quan đối với các yêu cầu bồi thường bảo hiểm đó. Số tiền yêu cầu bồi thường bảo hiểm bao gồm toàn bộ số tiền đã được cho phép phép bởi công ty bảo hiểm sức khỏe, bao gồm cả số tiền mà công ty bảo hiểm sẽ trả hoặc hoàn tiền và số tiền mà cá nhân đích thân chịu trách nhiệm trả dưới dạng đồng thanh toán, đồng bảo hiểm, và các khoản khấu trừ; bất kể đến việc toàn bộ số tiền được phép có được thanh toán trên thực tế hay không hoặc được thanh toán khi nào và bất kể có bất kỳ khoản giảm giá nào được áp dụng cho phần trách nhiệm của cá nhân đó hay không.
Chính sách #C-667 Trang 4 / 6
D. Các số tiền trung bình, dự kiến sẽ được hoàn tiền từ Medicare và tất cả các bên thanh toán là bảo hiểm sức khỏe tư nhân sẽ được áp dụng theo chính sách này sẽ được xem xét hàng năm và nếu cần, được cập nhật dùng phương pháp xem lại, bao gồm tất cả yêu cầu bồi thường bảo hiểm.
E. AGB mới nhất được tính đối với UPMC Pinnacle Hospitals (bao gồm các cơ sở chăm sóc cấp tính UPMC Pinnacle Harrisburg, UPMC Pinnacle Community Osteopathic, và UPMC Pinnacle West Shore) là 46% chi phí và UPMC Pinnacle Hanover là 42%, cả hai đều cao hơn 40% được giả định trong mức giảm giá thấp nhất là 60%. Đối với UPMC Pinnacle Carlisle, UPMC Pinnacle Memorial, UPMC Pinnacle Lancaster, và UPMC Pinnacle Lititz, phép tính này phản ánh 20%, do đó mức giảm giá thấp nhất là 80%.
X. Tất cả đương đơn nào đăng ký nhận chăm sóc từ thiện và đã cung cấp mọi giấy tờ cần
thiết, sẽ được thông báo về quyết định cuối cùng qua điện thoại hoặc qua thư trong vòng 30 ngày sau khi nhận.
XI. Bệnh nhân nào không cung cấp thông tin được yêu cầu, cần thiết để đánh giá hoàn chỉnh
và chính xác về tình hình tài chính của họ và/hoặc không hợp tác với các nỗ lực để có được bảo hiểm sức khỏe của chính phủ sẽ không đủ điều kiện nhận Chăm Sóc Từ Thiện hay Hỗ Trợ Tài Chính, trừ người thuộc nhóm Plain People như mô tả ở Phần IV. Tuy nhiên, sự hợp tác như thế không phải là điều kiện tiên quyết để nhận được sự điều trị cần thiết về mặt y tế, nhất là chăm sóc cấp cứu theo các quy định EMTALA.
XII. Các hướng dẫn về giảm giá đối với chương trình Chăm Sóc Từ Thiện và Hỗ Trợ Tài Chính như sau:
UPMC Pinnacle Hospitals (bao gồm các cơ sở chăm sóc cấp tính UPMC Pinnacle Harrisburg, UPMC Pinnacle Community Osteopathic, và UPMC Pinnacle West Shore) và UPMC Pinnacle Hanover
% Mức Nghèo K Liên Bang
Phân Loại Giảm Giá % Giảm Giá đối với Các
Khoản Phí Được Lập Hóa Đơn Bình Thường
0% – 250% Chăm Sóc Từ Thiện 100%
251% - 300% Hỗ Trợ Tài Chính 80%
301% - 400% Hỗ Trợ Tài Chính 60%
Đối với UPMC Pinnacle Carlisle, UPMC Pinnacle Memorial, UPMC Pinnacle Lancaster, và UPMC Pinnacle Lititz:
% Mức Nghèo K Liên Bang
Phân Loại Giảm Giá % Giảm Giá đối với Các
Khoản Phí Được Lập Hóa Đơn Bình Thường
0% – 250% Chăm Sóc Từ Thiện 100%
251% - 400% Hỗ Trợ Tài Chính 80%
XIII. Ngoài việc so sánh số tiền thu nhập với Mức gh o hó i n ang, tổng nguồn lực khả dụng sẽ được xem xét. Điều này bao gồm phân tích tài sản (chỉ đối với những tài sản có thể chuyển thành tiền mặt và cần thiết cho sinh hoạt hàng ngày), nợ, và thu nhập và chi phí. Sự Chăm Sóc Từ Thiện hoặc Hỗ Trợ Tài Chính có thể không được cung cấp cho những bệnh nhân nào có đủ tài sản để thanh toán và việc thanh lý các tài sản đó sẽ không gây ra khó khăn không đáng có. Tài sản bằng tiền của cá nhân không được quá $10.000.
XIV. Đối với bệnh nhân nào đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính và được giảm giá ít nhất ở mức AGB và sử dụng một khoản giảm giá khi thanh toán ngay, Bệnh Viện sẽ tính khoản giảm giá khi thanh toán ngay như Chăm Sóc Từ Thiện/Hỗ Trợ Tài Chính vì mục đích báo cáo tài chính.
Chính sách #C-667 Trang 5 / 6
XV. Bệnh nhân không có bảo hiểm nào có thu nhập cao hơn 400% Giới Hạn gh o hó i n Bang có thể hội đủ điều kiện được giảm giá theo quyết định của Giám Đốc Hệ Thống Phụ Trách Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân. Các khoản giảm giá áp dụng cho các khoản phí đối với loại bệnh nhân cụ thể này, không có bảo hiểm, có thu nhập trên 400% Giới Hạn Ngh o hó i n ang, không được xem là Chăm Sóc Từ Thiện hay Hỗ Trợ Tài Chính như định nghĩa ở các Phần I, VII, XII, & XIV của chính sách này. Giám Đốc Hệ Thống Phụ Trách Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân sẽ quyết định các khoản phí thích hợp đối với loại bệnh nhân này.
XVI. Đơn đăng ký nằm ngoài các hướng dẫn này có thể được duyệt dựa trên các hoàn cảnh
đặc biệt, có sự phê duyệt đã ghi nhận của Giám Đốc Hệ Thống Phụ Trách Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân.
XVII. Sự phê duyệt trợ cấp chăm sóc từ thiện sẽ dựa trên các tiêu chí sau đây: n đến $5.000 Đại Diện Hỗ Trợ Tài Chính $5.001 - $50.000 Trưởng Phòng Quan Hệ Khách Hàng về Vấn Đề Tài Chính
Bệnh Nhân hoặc Quản Lý Cấp Cao Phòng Bảo Vệ Bệnh Nhân
$50.001 - $150.000 Giám Đốc Hệ Thống, Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân > $150.000 Phó Chủ Tịch Hệ Thống, Chu Kỳ Doanh Thu
XVIII. Quyết định về chăm sóc từ thiện sẽ gồm có mọi dịch vụ được cung cấp l n đến một
năm trước ngày duyệt và có hiệu lực trong sáu tháng kể từ ngày duyệt, trừ những cá nhân nào đủ điều kiện thông qua chương trình Healthy Community Network (Healthy Care Card) (Mạng ưới Cộng Đồng Khỏe Mạnh) tại York County, và được cung cấp sự chăm sóc giảm giá trong một năm kể từ ngày đăng ký dựa tr n các ti u chí được đặt ra trong chính sách này. Tái đánh giá sau đó sẽ được tiến hành theo yêu cầu của bệnh nhân/bên hữu trách.
XIX. Trong trường hợp tái xác định sau đó, một khoản hoàn tiền sẽ được cung cấp đối với bất
kỳ số tiền nào tr n $5, được trả bởi một cá nhân đủ điều kiện đối với dịch vụ chăm sóc, vượt quá số tiền giảm giá còn nợ.
XX. Các cá nhân nào không đăng ký xin Hỗ Trợ Tài Chính hoặc các đương đơn chỉ hội đủ điều
kiện được giảm giá một phần sẽ phải đặt ra những thỏa thuận thanh toán hợp lý với Bệnh Viện về dư nợ tài khoản của họ theo chính sách Tín Dụng và Thu Nợ C-669. hững ai không thực hiện sẽ chịu các biện pháp thu nợ sẽ gồm có việc sử dụng một cơ quan thu nợ b n ngoài và sau đó báo cáo cho các cơ quan báo cáo tín dụng người tiêu dùng với thông báo thích hợp. Bệnh nhân, hoặc người bảo lãnh của họ, có trách nhiệm cung cấp địa chỉ chính xác tại thời điểm đăng ký để đảm bảo nhận được các sao kê và thông báo qua đường bưu điện. Có thể nhận một bản sao của chính sách này bằng cách gọi cho phòng Hỗ Trợ Tài Chính Bệnh Nhân theo số (717) 231-8989 hoặc số miễn phí 1-877-499-3899.
XXI. Trừ trường hợp các cá nhân nằm trong hoảng 250% Mức gh o hó i n ang, chính
sách này không áp dụng cho các bệnh nhân nào có bảo hiểm sức khỏe hoặc thiếu bảo hiểm; ví dụ như chính sách này không được thiết kế để cung cấp sự chăm sóc miễn phí hoặc giảm giá cho các bệnh nhân nào có bảo hiểm sức khỏe có các khoản khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm cao.
XXII. Các bệnh nhân quốc tế không phải là cư dân sẽ không được chăm sóc từ thiện hoặc
hỗ trợ tài chính trừ khi bệnh nhân được điều trị để cấp cứu.
XXIII. Với các quy chế bảo hiểm cá nhân đã có hiệu lực như một phần của Đạo Luật Chăm Sóc Vừa Túi Tiền và sự mở rộng chương trình Medicaid ở PA, việc bệnh nhân từ chối hoặc không muốn ghi danh tham gia chương trình bảo hiểm có trợ cấp có thể ảnh hưởng đến mức hỗ trợ tài chính được cung cấp thông qua chính sách này.
Chính sách #C-667 Trang 6 / 6
XXIV. Các quyết định của các Bệnh Viện về giảm giá phần trăm, c ng được công nhận bởi Community Life Team và mọi phòng mạch bác sĩ thuộc sở hữu của Pinnacle Health Medical Services (t n thương mại Pinnacle Health Medical Group), Pinnacle Health Cardiovascular Institute, và Pinnacle Health Regional Physicians.
XXV. Danh sách kèm theo phản ánh các nhà cung cấp có cung cấp dịch vụ chăm sóc cấp
cứu và cần thiết về mặt y tế được điều chỉnh bởi chính sách này, và các dịch vụ nào không được điều chỉnh.
Tài liệu đín kèm: A: Financial Assistance Application (Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính) B: Listing of Providers Delivering Emergency/Medically Necessary Care (Danh Sách
Các Nhà Cung Cấp Có Cung Cấp Dịch Vụ Cấp Cứu/Chăm Sóc Cần Thiết Về Mặt Y Tế)
Thay Thế Chính Sách Số: 667 (07/01/2017) Ngày có hiệu lực: 1 tháng 12, 2018
Soạn bởi: Quản Lý Chu Kỳ Doanh Thu/Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân
gười duyệt: an Giám Đốc UPMC Pinnacle vào ngày 14 tháng 5, 2018 và Ban
Giám Đốc UPMC Pinnacle Hanover vào ngày 9 tháng 11, 2018
Ngày Có Hiệu Lực an Đầu: 1 tháng 7, 1996
Ngày Xem Xét: Ngày Chỉnh Sửa:
1 tháng 11, 2018 9 tháng 11, 2018
17 tháng 4, 2018 14 tháng 5, 2018
1 tháng 7, 2017 17 tháng 7, 2017
1 tháng 4, 2017 22 tháng 5, 2017
28 tháng 2, 2016
19 tháng 1, 2015
PO BOX 2353 Harrisburg, PA 17105-2353
Tên của bệnh nhân (Patient name) Địa chỉ của bệnh nhân (Patient address) Địa chỉ của bệnh nhân (Patient address)
Ngày: (Date) Tên của bệnh nhân: (Patient Name) Số hồ sơ y tế: (Medical Record #)
Kính gửi :
Kèm theo đây là đơn xin hỗ trợ tài chánh theo yêu cầu. Để tránh tình trạng xử lý chậm trễ đơn xin của quý vị, xin sử dụng bảng liệt kê để kiểm tra mọi thông tin đã được hoàn tất hoặc đính kèm theo yêu cầu.
Hoàn tất đơn xin hỗ trợ tài chánh, ký tên và đề ngày. Sử dụng Không thích hợp nếu không áp dụng. Bản sao tờ khai thuế liên bang được nộp mới nhất với tất cả các khoản thuế. Nếu quý vị không nộp tờ khai, xin cung cấp thư giải trình lý do, ký tên và đề ngày thư
Bằng chứng thu nhập rất quan trọng. Các đơn xin không có thông tin thu nhập sẽ bị từ chối. Bằng chứng thu nhập hàng tháng của hộ gia đình đối với tất cả thành viên trong hộ gia đình:
· Bản sao kê ngân hàng hoàn chỉnh và mới nhất về các tài khoản thanh toán, tài khoản tiết kiệm, tài khoản doanh nghiệp thể hiện tất cả các giao dịch trong vòng 30 ngày qua
· Phiếu lương mới nhất trong vòng 30 ngày qua Quý vị phải gửi cho chúng tôi các bản sao nếu quý vị có bất kỳ phúc lợi nào trong số này:
Thông báo nhận được từ Sở An Sinh Xã Hội thể hiện phúc lợi hàng tháng của năm hiện tại Bất cứ khoản thanh toán tiền hưu nào nhận được hàng tháng Thông báo nhận được từ Văn Phòng Phụ Trách Thất Nghiệp về phúc lợi hàng tuần Thư từ chối hoặc chấp thuận hiện tại từ Medical Assistance/Medicaid nếu quý vị đã nộp Bản sao thư từ chối hoặc miễn trừ từ Thị Trường, HealthCare Exchange Bản sao thỏa thuận cấp dưỡng cho vợ hoặc hỗ trợ nuôi con, thư, ngân phiếu hoặc bản sao kê ngân hàng thể hiện số tiền gửi Nếu quý vị không có thu nhập, thì người giúp quý vị với các khoản chi phí sinh hoạt hàng ngày phải viết thư mô tả số tiền hỗ trợ mà họ cung cấp và lý do.
Khoản trợ cấp của quý vị có thể bị giảm hoặc bị từ chối do không ghi danh tham gia chương trình sức khỏe được trợ cấp vì bảo hiểm cá nhân ủy nhiệm từ Đạo Luật Chăm Sóc Y Tế Giá Phải Chăng và Medicaid mở rộng ở Pennsylvania. Nếu quý vị có câu hỏi, hãy gọi cho chúng tôi theo số 717-231-8989 hoặc 1-877-499-3899 (số điện thoại miễn phí), chọn 3. Trân trọng kính chào, Nhân viên Hỗ Trợ Tài Chánh
GỦI LẠI CHO:
ĐƠN XIN HỖ TRỢ TÀI CHÁNH
Financial Aid Representative UPMC Pinnacle P.O. Box 2353 Harrisburg, PA 17105-2353
Nếu quý vị có bất cứ câu hỏi nào, xin gọi Dịch Vụ Hỗ Trợ Tài Chánh cho Bệnh Nhân theo số 717-231-8989 hoặc 1-877-499-3899.
Thông tin của bệnh nhân
Họ Tên Tên đệm Ngày sinh
Địa chỉ Thành phố Tiểu bang Mã Zip
Số SSN Số điện thoại Thông tin của người bảo lãnh (Nếu khác với bệnh nhân)
Họ Tên Tên đệm Ngày sinh
Số SSN Số điện thoại Mối quan hệ
Các thành viên trong hộ gia đình:
Tên Mối quan hệ Ngày sinh Hóa đơn chưa thanh toán UPMC Pinnacle (Có/Không)
Thu nhập hộ gia đình (CUNG CẤP BẢN SAO BẰNG CHỨNG THU NHẬP TRONG VÒNG 30 NGÀY QUA)
Chủ lao động/Nghề nghiệp Số tiền trước thuế hàng tháng
Tiền lương: Bản thân Vợ/chồng Khác
Tự kinh doanh Lương hưu An Sinh Xã Hội/SSI
Tiền trợ cấp thất nghiệp hoặc Tiền bồi thường của công nhân Tiền trợ cấp cho trẻ/vợ Chương trình 401 K/Các khoản thanh toán niên kim khác
Hội đồng Cựu chiến binh (Phúc lợi VA) Hỗ trợ công/Hỗ trợ tiền mặt Thu nhập từ cổ tức, tiền lãi, tiền thuê
THU NHẬP TỔNG CỘNG
Chi phí (KHÔNG CẦN BẢN SAO, XIN ƯỚC TÍNH SỐ TIỀN TRUNG BÌNH HÀNG THÁNG) Tên của người cho vay Khoản thanh toán Số dư tài khoản hàng tháng
Vay thế chấp/Thuê Vay mua xe/Hợp đồng cho thuê
Thẻ tín dụng
Khoản vay ngân hàng
Thuế Cá nhân
Bất động sản Hóa đơn y tế
Thuốc kê toa Cấp dưỡng cho vợ
Chăm sóc/Trợ cấp nuôi con
Điện thoại (bao gồm điện thoại di động)/ Cáp/ Internet Điện
Nước Xăng/Dầu Vệ sinh
Bảo hiểm Xe
Cá nhân Nhà ở Y tế
Chi phí tổng cộng Tài sản (CUNG CẤP BẢN SAO CÁC BẢN KÊ CỦA TỔ CHỨC TÀI CHÁNH TRONG VÒNG 30 NGÀY QUA)
Tên ngân hàng Số dư tài khoản ($) Tài khoản thanh toán
Tài khoản tiết kiệm
Câu lạc bộ Giáng sinh/Vac. Chứng chỉ tiền gửi Tài khoản thị trường tiền tệ Cổ phần/Trái phiếu Y tế Tài khoản tiết kiệm Quỹ ủy thác/Niên kim Tài sản khác
Tôi xác nhận rằng thông tin trong đơn xin này là đúng sự thật và đầy đủ.
Chữ ký của bệnh nhân________________________ Vợ/chồng______________________
hoặc Người bảo lãnh Ngày: _________ Ngày:____________________
1
Policy #C-667 Attachment B Listing of Providers Delivering Emergency/Medically Necessary Care Providers Covered By Policy: UPMC Pinnacle Hospitals Blue Mountain Family Practice
PinnacleHealth Hospitalist Services LLC
Bowmansdale Family Practice
PinnacleHealth Infectious Disease Associates Children’s Resource Center
PinnacleHealth Internal Medicine Associates
Good Hope Family Physicians
PinnacleHealth Internal Medicine Associates Heritage Family Medicine
PinnacleHealth Maternal Fetal Medicine
Heritage Pediatrics
PinnacleHealth Neurosurgery Kline Health Center
PinnacleHealth Observation Services, LLC
Maternal Fetal Med of Central PA
PinnacleHealth Obstetrics and Gynecology Specialists
PHCVI- PinnacleHealth Cardiovascular and Thoracic Surgery
PinnacleHealth Palliative Care
PinnacleHealth Annville Family Medicine
PinnacleHealth Pediatric Associates PinnacleHealth Breast Care Center
PinnacleHealth Pediatric Surgery Assoc
PinnacleHealth Cardiovascular Institute Inc
PinnacleHealth Psychological Associates PinnacleHealth Children’s & Teen Center
PinnacleHealth Radiation Oncology
PinnacleHealth CRNA’s
PinnacleHealth REACCH Program PinnacleHealth Emergency Department Services LLC
PinnacleHealth Rheumatology Associates
PinnacleHealth Endocrinology Associates
PinnacleHealth SNF-Post Acute Care PinnacleHealth FamilyCare of Camp Hill PinnacleHealth FamilyCare of Chambers Hill
PinnacleHealth Surgical Associates
PinnacleHealth FamilyCare of Dillsburg
PinnacleHealth Transplant Services PinnacleHealth FamilyCare of Mechanicsburg
PinnacleHealth Women's Cancer Center
PinnacleHealth FamilyCare of Middletown
PinnacleHealth Women's Outpatient Health Center PinnacleHealth FamilyCare of Millersburg
PinnacleHealth Wound and Hyperbaric Center
PinnacleHealth FamilyCare of Silver Spring PinnacleHealth FamilyCare of Spring Road
Sherpardstown Family Practice
PinnacleHealth FastCaRE
Women's Outpatient Health Center PinnacleHealth Hematology/Oncology
UPMC Pinnacle Carlisle CRMG CRNAs Alexander Springs Family Medicine Bent Creek Family Medicine Boiling Springs Family Medicine Carlisle Cancer Center Carlisle Family Care Carlisle Foot & Ankle Specialists
Carlisle Internal Med Carlisle OB/GYN Carlisle Pain Management Carlisle Surgical Institute Carlisle Urology Hospitalists of Central Pennsylvania Women's Health Specialist
2
UPMC Pinnacle Memorial Memorial Family Medicine at Shrewsbury Memorial Family Medicine at Stewartstown Memorial Family Medicine at Susquehanna Trail Memorial Internal Medicine at Elmwood Memorial Family Medicine at Greensprings Memorial Family Medicine at Mill Creek Memorial Family Medicine at Manchester Memorial Family Medicine at Greenbriar
Memorial Infectious Disease Specialists Memorial OB/GYN Specialists York Heart & Vascular Specialists Memorial Surgical Specialists Memorial Urology Specialists Memorial Family Medicine at Brogue Memorial Pediatric Specialists Memorial Family Medicine at Windsor Commons
UPMC Pinnacle Lancaster Cardiothoracic & Vascular Surgeons of Lancaster Red Rose Cardiology Lancaster Pulmonary & Sleep Associates Infectious Disease Consultants of Lancaster Mastropietro & Associates Family Medicine Orthopaedic Specialists of Central PA Rose City Behavioral Health
LRMC Anesthesia Consultants Family Health Center of Mt. Joy General Surgery of Lancaster Occupational Medicine--Lancaster Regional Neurology and Pain Management Associates Radiation Oncology Regional Cardiac Consultants
UPMC Pinnacle Lititz Heart of Lancaster CRNAs Heartland Family Health Baron Family Practice Highlands Family Practice College Avenue Family Medicine Plastic & Aesthetic Surgical Associates Columbia Regional Health Center Lancaster Arthritis and Rheumatology Care Sallavanti & Cotter Family Medicine
ENT Head & Neck Surgery Breast Health Associates General & Vascular Surgery of Lancaster General & Surgical Oncology Specialists of Central PA Lititz Hematology & Oncology OBGYN of Lancaster Quarryville Family Medicine Lancaster Family Practice Associates
UPMC Pinnacle Hanover Cornerstone Adminisystems - ALSU Emergency Physician Associates of Pennsylvania Hanover Medical Group Mountain View OB/GYN, a member of HMG Hanover Pathology Associates
Integrated Wound Specialists of Pennsylvania, LLC Quantum Imaging and Therapeutic Associates, Inc. Pinnacle Health Medical Services Pinnacle Health Regional Physicians Pinnacle Health Cardiovascular Institute
3
Providers NOT Covered By Policy: UPMC Pinnacle Hospitals Abdulai M Bukari, MD
Jatto Internal Medicine and Wellness Center PC
Advanced PainCare
JDC pediatrics Allergy & Asthma Specialists
Joseph P Cardinale DO, PC
Andrews & Patel Assoc
Joseph W Bytof OD Armesto Eye Associates
Kandra Fierer Kuskin Assoc
Aspen Dental
Kantor & Tkatch Assoc Aspire Health Concepts
Kerns & Ashby DDS
Assoc In Kidney Disease
Keystone Podiatric Med Assoc Assoc Otolaryngologists of PA
Kussay Nassr, MD
Azizkhan Intern Med
Leger & Banducci Plastic Surg Bakare & Associates
Lung, Asthma & Sleep Associates
Bronstein & Jeffries Prof Assoc
Maingi Pediatrics Calcagno & Rossi Vein Treatment Ctr
Mason J Carp, MD
Capital Arthritis and Rheumatology Associates
Medical Arts Allergy PC Capital City Foot & Ankle Center
Memorial Eye Institute
Capital Foot Specialists
Michael Asken, PhD Carlisle Neurocare
Morganstein DeFalcis Rehab
Center for Kidney Disease Hypert
Nephro Assoc of Central PA Central PA Oral & Max Surg LLC
Nephrology Assoc of Central PA
Central PA Surgical Assoc Ltd
Oral & Max Surgery Innovations Children's Heart Group
Orthopedic Institute of PA
Christopher J Ziegler, PsyD
Orthopedic Surgeons of Cent PA Commonwealth Affiliates, P.C.
PA Gastro Consultants
Cosmetic and Plastic Surgery of Central PA
PA Retina Specialists PC Craig Lahar DMD
Partner's in Women's Healthcare
Cumberland Valley OB/GYN
Pathology Associates of Central PA Cummings Associates, P.C.
Pediatric Surgeons of Cent PA
Dailey Eye Associates
PEDIATRIX Medical Group Daniel M Kambic, DO
Penn Rehab Associates, P.C.
David J Ferner, DO
Penn State Hershey Heart & Vascular de Ramon Plastic Surg Inst PC
Penn State Hershey Medical Center
Ear Nose & Throat Surgery Grp
Penn State Hershey Neurosurgery East Shore Psychiatric Associates PC
Penn State Hershey Plastic Surgery
Edwin A Aquino, MD, PC
Penn State Neuroscience Clinic Elena Ruzzi Farrell, DO, PC
Pennsboro Pediatrics LLC
Emily Matlin, DO, PC
Pennsylvania Retina Specialists Endocrinology of Central PA
Pennsylvania Toxicologists, PC
Familicare Counseling Center
Perry Pediatrics PC Family Practice Center of Lykens
Peter J Sakol MD LLC
Family Practice Center PC
Pinker and Associates FHL Blood and Cancer Specialists
Premier Eye Care Group Inc
4
Foos ObGyn PC
Pulmonary and Critical Care Medicine Assoc Foot & Ankle Center
Quantum Imaging & Therapeutic
Forti & Consevage PC
Red Cedar Family Practice Francis X Brescia DO
Reproductive Medicine Associates
Gastro Assoc of Central PA PC
Riverside Anesthesia Assoc Ltd George OD Rosenwasser MD PC
Roy E Monsour MD Prof Corp
Hamilton Health Center
Saye Gette and Diamond Dermatology Assoc Hand & Upper Extremity Inst of Cent PA
Schein Ernst Eye Associates
Harrisburg Foot & Ankle Center
Shady Grove Fertility, RSC Harrisburg Gastro Ltd
Shah Neurology & Epilepsy
Harrisburg Nephrology & Hypertension
Sleber Associates PC Hartzell Rupp Ophthalmology
Sollenberger Colon & Rectal
Healthy Starts Pediatrics
Stoken Ophthalmology Hem Onc Consultants of PA
Susquehanna Valley Pain Mgt
Hershey Kidney Specialists Inc
Tan & Garcia Pediatrics, P.C. Hershey Pediatric Center
The Arlington Group
HMC Peds Hospitalists
Tristan Associates Holy Spirit Cardiology-A Geisinger Affiliate
U.S. Physiatry
Holy Spirit Cardiothoracic Surgery-A Geisinger Affiliate
Urology Associates of Central PA Holy Spirit General Surgery-A Geisinger Affiliate
Urology of Central PA Inc
Holy Spirit Neurology-Camp Hill-A Geisinger Affiliate
WellSpan Neurology Holy Spirit Pediatric-Mech-A Geisinger Affiliate
William Bush, MD
Holy Spirit Vascular Surgery-A Geisinger Affiliate
Women First Ob & Gyn PC Horizon Eye Care Group
Women's Outpatient Health Center
Hospitalists of Central Pennsylvania
Wood Myers & Hartman Oral Max Surgery, PC Houcks Road Family Practice
Woodward Associates
Internists of Central PA
Zlotoff Gilfert & Gold PC Jackson Siegelbaum Gastro
UPMC Pinnacle Carlisle Adams-Cumberland Family Medicine Advanced Podiatry Services Alexander Spasic, M.D. Associates In Kidney Diseases Hypertension and Intensive Care Medicine B. D. Wellmon Family Practice Blue Mountain Anesthesia Associates Boiling Springs Family Medicine Bromedicon Carlisle Digestive Disease Associates, LTD. Carlisle Ear, Nose & Throat Carlisle Medical Pathology Associates Carlisle Neuro Care Carlisle Pediatric Associates Carlisle Psychiatric Services
Central Pennsylvania Surgical Associates Craig Lahar DMD Oral & Maxillofacial Surgery Cumberland Ear Nose and Throat Cumberland Valley Endocrinology Center LLC Cumberland Valley Rheumatology Cummings Associates, P.C. Darryl Guistwite, D.O. Family Practice Center P.C. Giesswein Plastic Surgery Graham Medical Clinic Guistwite Family Practice Hartzell Eye Specialists, LLC Hartzell Rupp Ophthalmology, P.C. Hecht Oral and Maxillofacial Surgeons, P.C. Heritage First Ear, Nose and Throat
5
Hershey Kidney Specialists Holy Spirit Family Medicine Holy Spirit Vascular Surgery Howard W. Burkett, D.P.M. Julian Ngo, DO Lehigh Anesthesia Assoc., P.C. Lung, Asthma & Sleep Associates, PC Masland Associates Medical Arts Allergy, P.C. Memorial Infectious Diseases Michael O. Daniels, MD LLC Orthopedic Institute of PA Pediatric Gastroenterology Associates Penn State Hershey Medical Center (ER doctors) Perry Physicians, P.C.
Pinker & Associates Pulmonary & Critical Care Medicine Assoc. Quantum Imaging & Therapeutic Associates, Inc. Regina Smith, DO, LLC Sentient Medical Monitoring Seth Steber, DPM Sumas Spine & Neurosurgical Care Union Hall Medical Associates ViswaNathan S. Iyer, MD, FACP, FASN W William J. Phelan, M.D. Walnut Bottom Family Practice Wood & Myers Oral & Maxillofacial Surgeons, PC
UPMC Pinnacle Memorial Apple Hill Eye Center Apple Hill Podiatry Associates, P.C. Begona Aristimuno, MD Christianne Schoedel, MD David Bene, MD Denise Kenna, MD East York Eye Specialists, P.C. Elmwood Eye Center Eyes of York Cataract and Laser Center, P.C. Gastroenterology Associates of York Internal Medicine Consultants of York Keystone Eye Care Group Leader Heights Eye Center Leader Surgical Associates Martin Foot and Ankle Mid Atlantic Cornea Consultants Miller DiPietro Associates North American Partners in Anesthesia Nephrology Associates of York, P.C. Orthopaedic and Spine Specialists
Plastic and Reconstructive Surgery, P.C. Premier Ankle and Foot Specialists Pulmonary and Critical Care Medicine Associates Ragland Seitz Oral and Maxillofacial Surgery Schumacher Clinical Partners St. George & Company Surgical Specialists of York, Ltd Susquehanna Oral and Maxillofacial Surgery, P.C. The Retina Care Center Waltz Oral Surgery and Implantology, P.C. WellSpan Orthopedics White Rose Ob/Gyn Women's Institute for Gynecology and Minimally Invasive Surgery, LLC Wyntre Brooke Surgical Associates York ENT Associates
UPMC Pinnacle Lancaster Allergy & Asthma Medical Center Allergy & Asthma Medical Center Allergy & Asthma Medical Center Allergy & Asthma Medical Center AO Orthopedics Argires Marotti Neurosurgical Associates of Lancaster Brain Orthopedic Spine Specialists
Cancer Care for Women Cardiothoracic & Vascular Surgeons of Lancaster Community Anesthesia Associates CompHealth Locum Tenens Conestoga Eye Conestoga Oral & Maxillofacial Surgery, Ltd. Cornerstone Family Health Associates
6
Dale R. Lent & Associates Darren B. Barbacci, DPM., FACFAS David R. Cioffi, DPM Dermatology Physicians Drs. Eichenlaub & May Eastbrook Family Health Center Electrodiagnostic Medicine Group Elizabethtown Family Health EmCare, Inc. dba Envision Physician Services Eye Doctors of Lancaster Eye Group of Lancaster County, Ltd. Family Foot Health Foot and Ankle Associates of Lancaster, LLC Foundation Radiology Group General Internal Medicine Halpern Eye Associates Henderson Podiatry Horizon Eye Care Group Hospice and Community Care Hypertension & Kidney Specialists Infectious Disease Consultants of Lancaster Justin L. Cappiello, M.D., P.C. Kissel Hill Family Care Lancaster Cancer Center Lancaster Cardiology Group Lancaster Cleft Palate Clinic Lancaster Ear, Nose & Throat Lancaster Family Allergy Lancaster Family Medicine Associates Lancaster GALS Lancaster Hematology Oncology Care Lancaster NeuroScience & Spine Associates Lancaster Orthopedic Group Lancaster Plastic Surgery Lancaster Urology LGH Geriatrics Manor Family Health Center May Grant Associates Mid Atlantic Surgical Services, Inc. Moonlighting Solutions Mountville Family Practice Neurology & Stroke Associates
Office of Dr. Allan Davis Office of Dr. Carl Colombo Office of Dr. John English Office of Dr. Kathleen Kreider Office of Dr. Louis Neureuter Office of Dr. Neil Kline Office of Dr. Neil Lahurd Office of Dr. Patrick Rohal Office of Dr. Ratan Shah Office of Dr. Robert Shultz Office of Dr. Sayed Alamy Office of Dr. Steven Jacobs Office of Dr. Susan Hollander Office of Henry Ostman Office of Suzanne Shulman Orthopedic Associates of Lancaster, Ltd. Oyster Point Family Health Center PAL South Family Medicine Pediatrix at HLRMC Penn State Hershey Penn State Hershey Neurology Pulmonary & Critical Care Medical Association Randi J. Miller, CCP Reading Anesthesia Associates Red Rose Pediatrics Regional GI Rehabilitation Medicine Associates of Lancaster RHEMA Medical And Wellness LLC Riverside Anesthesia Associates, LTD Rosenfeld, Belser and Davis ENT Rudolph F. Rigano, Jr, MD Sentient Spencer D. Phillips, M.D. dba MDVIP Ltd. Stephen G. Diamantoni, M.D. & Associates Stuart H. Goldberg, M.D., P.C. Surgical Specialists of Lancaster The Electrodiagnostic Center of Lancaster The Hospitalists of Lancaster Toomey & Toomey Wellspan Cardiology Westphal Orthopedics
UPMC Pinnacle Lititz Allergy & Asthma Medical Center AO Orthopedics, Inc. Argires Marotti Neurosurgical Associates of Lancaster
Brain Orthopedic Spine Specialists Brandywine Valley Oral & Maxillofacial Surgery Campus Eye Center Campus Oral & Maxillofacial Surgery
7
Cancer Care for Women Cardiology Care for Children Central Pennsylvania Surgical Associates Community Anesthesia Associates Conestoga Eye Cornerstone Family Health Associates David Abbott, DO David R. Cioffi, DPM David Silverstein Associates Dermatology Physicians, Inc Eden Park Pediatric Associates Elizabethtown Family Health EmCare Foot and Ankle Associates of Lancaster, LLC Foundation Radiology Group Hospice and Community Care Hypertension & Kidney Specialists Internal Medicine Consultants John English, MD Justin Cappiello, MD Kabbani Foot & Ankle Associates Kissel Hill Family Care Lancaster County Podiatry Lancaster Gynecologic and Advanced Laparoscopic Surgery Lancaster Hematology Oncology Care Lancaster NeuroScience & Spine Assoc.
Lancaster Orthopedic Group Lancaster Plastic Surgery Lancaster Podiatry Lancaster Urology Lawrence Rosen DPM Lebanon Pain Relief Center Lent and Associates Martin Foot & Ankle Center Maternal Fetal Medicine MidAtlantic Surgical Services Neurology and Stroke Associates Pediatrix at HLRMC Penn State Hershey Medical Center- Pathology Dept Pennsylvania Institute of Endocrinology, LLC Quarryville Family Foot Care Regional GI RHEMA Medical And Wellness LLC Rosenfeld, Belser and Davis ENT Shady Grove Fertility Steven Jacobs, DPM Sudbrink Oral Surgery Surgical Specialists of Lancaster The Heart Doctor Toomey and Toomey Wendell L. Funk, M.D. Westphal Orthopedics
UPMC Pinnacle Hanover Adams Hanover ENT Carroll Health Group Plastic Surgery Cherry Tree Cancer Center Cherry Tree Foot and Ankle Specialists Cornerstone Surgical Daniel F. Neuzil, MD David W Zickafoose, MD East Berlin Foot and Ankle Hanover Anesthesiology and Pain Management, PC Hanover Apothecary Hanover Family Practice Assoc. Hanover Foot & Ankle Assoc. Hanover Orthopedics - Wellspan
Hanover Pediatric Associates Hanover SurgiCenter Hanover Women’s Health Care Jose R. Parra, MD Marcos A. Ugarte, MD Mark Gazall, DO Obstetric and Gynecologic Associates of Hanover Richard E. Jones, MD Todd J. Goldberg, DPM Vincent J. Tranchitella, MD Wellspan Cardiothoracic & Vascular Surgery Wellspan Gastroenterology Zaher Srour, MD