LAPORAN KASUS MATADry Eye Syndrome + Pinguekulitis

Pembimbing :dr. Djoko Heru, Sp.M

 Disusun oleh:

Ayu Kartika Sari406117084

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATARUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

UNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTA

Identitas PasienNama : Tn. SolikhinUmur : 38 tahunJenis kelamin : PriaAgama : IslamPekerjaan : Buruh bangunanAlamat : Undaan Wates 1/2

ANAMNESISAutoanamnesis pada tanggal 4 Februari 2013

Keluhan Utama : Nyeri pada kedua mata

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Mata RSUD Kudus dengan

tujuan memeriksakan kedua matanya yg terasa sakit. Mata kanan terasa nyeri diawali gatal sejak 2 minggu yg lalu secara tiba-tiba, sedangkan mata kiri terasa nyeri sejak 2 bulan yg lalu saat pasien sedang membersihkan sawang. Pasien mengeluh kedua matanya perih terutama saat terkena sinar matahari dan angin(saat bekerja dan mengendarai motor). Bila berada diruangan yang gelap pasien tidak mengeluh perih. Pasien juga merasa kedua matanya kering. Pasien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan, tidak pernah mengalami trauma mata. Pasien juga tidak mengeluarkan mengeluarkan sekret dari kedua matanya.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat diabetes melitus (-)Riwayat hipertensi(-)Riwayat gigi berlubang (+)Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi (-)Riwayat DM (-)

Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai buruh bangunan,

memiliki 1 anak

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis

Tekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 92 x/menitRespiratory Rate : 20 x/menitSuhu : 36,6ºCKeadaan Umum: baik Kesadaran : compos mentisStatus Gizi : baik

Status Ophtalmologi

OD OS 

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/6 Visus 6/6

Baik Persepsi sinar Baik

Baik Persepsi Warna Baik

Gerak bola mata normal, enoftalmus (-)eksoftalmus (-)strabismus (-)

Bulbus okuli Gerak bola mata normal, enoftalmus (-),eksoftalmus (-),strabismus (-)

Edema (-)hiperemis(-)

nyeri tekan (-)blefarospasme (-)

lagoftalmus (-)ektropion (-)entropion (-)

Palpebra Edema (-)hiperemis(-)

nyeri tekan (-)blefarospasme(-)lagoftalmus (-)ektropion (-)entropion (-)

Edema (-)injeksi konjungtiva (-)

infiltrat (-)Pinguekula (+)

Konjungtiva Edema (-),injeksi konjungtiva (-)

infiltrat (-)Pinguekula (+)

Putih Sklera Putihkeruh (-)oedem (-)ulkus (-)

Sikatriks (-)Arkus senilis (-)

Kornea keruh (-)oedem (-)ulkus (-)

Sikatriks (-)Arkus senilis (-)

JernihKedalaman cukup

hipopion (-)hifema (-)

Camera Oculi Anterior(COA)

JernihKedalaman cukup

hipopion (-)hifema (-)

Kripta(-)edema(-)sinekia (-)

Iris Kripta(-)edema(-)sinekia (-)

IsokorBulat diameter 3mm

Refleks pupil langsung(+)Refleks tidak langsung(+)

Pupil IsokorBulat diameter 3mm

Refleks pupil langsung(+)Refleks tidak langsung(+)

Jernih Lensa JernihJernih Vitreus Jernih

Papil N III bulat, batas tegas, ablatio(-), mikroaneurisma(-), eksudat(-), cotton wool spot(-), perdarahan(-), CD ratio < 0.5

Retina Papil N III bulat, batas tegas, ablatio(-), mikroaneurisma(-), eksudat(-), cotton wool spot(-), perdarahan(-), CD ratio < 0.5

+ Fundus Refleks +N( digital) TIO N ( digital)Epifora (-)

lakrimasi(-)Sistem Lakrimasi Epifora (-)

lakrimasi(-)

RESUMESubyektif

Pasien datang ke Poli Mata RSUD Kudus dengan tujuan memeriksakan kedua matanya yg terasa sakit. Mata kanan terasa nyeri sejak 2 minggu yg lalu secara tiba-tiba, sedangkan mata kiri terasa nyeri sejak 2 bulan yg lalu saat pasien sedang membersihkan sawang. Pasien mengeluh kedua matanya perih terutama saat terkena sinar matahari dan angin(saat bekerja dan mengendarai motor). Bila berada diruangan yang gelap pasien tidak mengeluh perih. Pasien juga merasa kedua matanya kering.

• Obyektif

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/6 Visus 6/6

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

Edema (-)hiperemis(-)

nyeri tekan (-)

Palpebra Edema (-)hiperemis(-)

nyeri tekan (-)

Edema (-)injeksi konjungtiva (-)

infiltrat (-)Pinguekula (+)

Konjungtiva Edema (-),injeksi konjungtiva (-)

infiltrat (-)Pinguekula (+)

DIAGNOSADIAGNOSA BANDING

Pinguekulitis+dry eye syndrome PterigiumEpiskleritis

DIAGNOSA KERJAODS pinguekulitis+dry eye syndrome

DASAR DIAGNOSAPada anamnesis

Perih pada kedua mata terutama bila terpapar angin dan sinar matahari

Penglihatan tidak mengalami gangguanPasien bekerja sebagai buruh dan mengendarai motor,

sehingga sering terpapar debu, angin dan sinar matahariKeluhan kering pada kedua mata

 Pada pemeriksaan

Tampak benjolan pada konjungtiva bulbi dengan pelebaran pembuluh darah sekitarnya

Visus normal

 

TERAPIMedikamentosa:Cendo-lyteers 4x2 tetes sehari(ion

Natrium+Kalium+Benzalkonium Cl)Gentamicin 4x2 tetes sehari(antibiotik)

PROGNOSISOkuli

dekstra

Okuli

sinistraQuo ad sanam Dubia ad bonam Ad bonam

Quo ad functionam Dubia ad bonam Ad bonam

Quo ad kosmetikum Dubia ad bonam Ad bonam

Quo ad vitam Ad bonam Ad bonam

SARANMenggunakan obat secara teraturGunakan kacamata hitam sebagai pelindung

mataKontrol secara teratur