Pilocarpina oral en el Síndrome de Sjögren: ¿Cómo y cuando?

Dra. Roser Solans LaquéUnidad de Enfermedades autoinmunes sistémicas.Servicio de Medicina InternaHospital Universitario Valle de Hebrón. Barcelona.

Síndrome de Sjögren

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune sistémica de evolución crónica y lentamente progresiva, que afecta principalmente a las glándulas exocrinas de las superficies mucosas del organismo, originando síntomas de sequedad.

El “complejo seco” : sequedad ocular (xeroftalmia) y oral (xerostomia) es el síntoma más frecuente

Afecta a todas las razas y su distribución geográfica es universal.

Predomina en mujeres entre los 40 y 60 años (relación de 9:1).

Síndrome de Sjögren

Prevalencia en la población general: varía desde el 0.08% al 4% en Europa o el 0.05% hasta el 4.8% en EEUU.

Enfermedad reumática autoinmune más frecuente después de la artritis reumatoide

Las manifestaciones extraglandulares condicionan el pronóstico

Mavragani C et a. Nat Clin Pract 2006

Tratamiento síndrome de Sjögren

Síndrome seco

Xerostomia:Caries múltiplesAlteración gustoDificultad habla

XeroftalmiaFotofobiaConjuntivitisÚlceras corneales

MALA CALIDAD DE VIDA

TRATAMIENTO GENERAL

Buena hidrataciónEvitar fármacos inductores de XS y XFMedidas ambientales (gafas de sol, aire acondicionado, calefacción, humidificadores)Profilaxis infeccionesTratamiento sustitutivoEstimulación de la secreción glandularTratamiento manifestaciones extraglandulares

TRATAMIENTO XEROSTOMIA

Saliva artificial: hipromelosao metilcelulosa

Estimulantes salivares mecánicos:

xiclés de xilitolHuesos de frutas o semillasCaramelos sin azúcar

Sialagogos: N-acetilcisteina: 200mg/d vo± colirio al 5-10-20%

• Bromhexina: 48 mg/d vo• Cloruro de betanecol 5-20

mg/8h• Anetoletritiona

Higiene oral: xilitol, pasta dentrífica fluorada

Control regular por estomatólogo

Evitar alimentos azucarados

Profilaxis infecciones (candidiasis oral)

TRATAMIENTO XEROFTALMIA

Higiene palpebral

Termo-masajes palpebralesParpadeo forzadoCompresas calientesLimpieza mecánica de las glándulasToallitas limpiadoras

Reposición del componente acuoso: soluciones salinas + celulosas

Reposición componente mucoso: ↑ permanencia ocular (visión borrosa)

Lubricantes: lanolina, vaselina, y parafina (disminuyen la evaporación acuosa)

Suero autólogo (Ruckner, 1938): factores de crecimiento epidérmico, vitaminas (A)

Oclusión canalicular:Quirúrgica:

Parche punctalLigadura

Termocauterización

Taponamiento puntos lagrimales: tapones de silicona o polimetilmetacrilato

TRATAMIENTO XEROFTALMIAANTIINFLAMATORIOS

AINEs: Voltaren colirio (2-3 sem)MPDN: colirio 0,01-0,05% (2 –3 sem)Ciclosporina A:

colirio 2% en aceite de oliva o emulsión al 0,05%:↑ BUT, ↓RB, ± Schirmer Ophthalmic cyclosporine for dry eye disease. Med LettDrugs Ther 2003

oral: no beneficios objetivos Cyclosporin A in primarySjögren’s syndrome: a double blind study. Ann Rheum Dis 1986

Metotrexate 0,2 mg/Kg/sem: no mejoría objetiva Metotrexatein primary Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheum 1996

TRATAMIENTO SÍNDROME DE SJÖGRENESTIMULACIÓN GLANDULAR: PILOCARPINA

Alcaloide natural derivado del Pilocarpus jaborandi (HaddenWB, 1888)

Agonista colinérgicomuscarínico M3

Produce contracción del músculo liso intestinal, bronquial, ureteral, vesical y de la vía biliar.

Aumenta la secreción de las glándulas exocrinas (FDA: XS post-radiación)

Pilocarpina: contraindicaciones

Asma, BNCO graveCardiopatíaEnf. Gastrointestinal (úlcus gástrico activo)Esclerosis múltipleDiabetesGlaucoma de ángulo estrecho, retinopatía, iritis aguda, uveitisBetabloqueantesHipersensibilidad a la pilocarpina

Pilocarpina en el síndrome de Sjögren

¿Cómo administrarla?

¿Cuándo administrarla?

49. Fox PC et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986 50.Fox PC et al. Arch Intern Med 1991 51. Papas AS et al. Arch Exp Med Biol 1998

52. Rhodus NL et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991 53. Vivino FB et al. Arthritis Rheum 1994 54. Rhodus NL et al. Oral Dis 1997

Cuestionario XF, XS al inicio, 6 semanas y 12 semanas

Medición del flujo salivar al inicio, 6 semanas y 12 semanas

Muestra de saliva (5 min.): antes del fármaco y a los 30, 60 y 90 minutos de la administración

Analítica y ECG control

373 pacientes con síndrome de Sjögren 1º o 2º (95.7% mujeres)

Diagnóstico SS: XS, XF, y Ro, La, ANA, FR o biopsia + (Criterios Europeos modificados)

Pilocarpina hidroclorhidro(Salagen®): 2.5 mg x 4 o 5 mg x 4 o placebo, 12 semanas

Eficacia:

Cuestionarios (VAS) XF, XS, sequedad cutánea, nasal, vaginal

Medición flujo salivar

XS mejoró en:61.3% pacientes tratados con 5 mg x 4v 31% grupo placebo

XF mejoró en:42% pacientes tratados con 5 mg x 4v26% grupo placebo

Flujo salivar: aumentósignificativamente más en el grupo tratado con 20 mg/día

Estudio randomizado

Pilocarpina 5 mg 2 veces/día

Seguimiento: 12 semanasValoración eficacia: VAS y Schirmer-I

No diferencias significativas en Schirmer-I

Mejoría Rosa Bengala

Estudio prospectivo, randomizado

15 pacientes (criterios consenso 2002)

Pilocarpina oral 5-20 mg/día (1º mes) y 20 mg/día 2º mes

Valoración eficacia: 2 meses

VARS

BUT, Shirmer, fluoresceina

Pilocarpina en el síndrome de Sjögren

¿Como hay que administrarla?

Pilocarpina en el síndrome de Sjögren

¿Cuándo hay que administrarla?

Pacientes que no mejoran con tratamiento sustitutivo

40 pacientes: 38 mujeres y 2 hombres con XF y/o XS intensa

Edad media: 49.2 años (35-68)

Criterios de Fox: 37 pacientes

Tiempo medio de evolución de la enfermedad: 7,2 años (1-14)

Dósis: 3 comp/día de pilocarpina hidroclorhidro (SalagenR) 5 mg

Cuestionario de síntomas subjetivos al inicio del tratamiento, a las 6 semanas, y a los 6 meses

Gammagrafía salival y pruebas oculares (Shirmer-I, Rosa Bengala, BUT) al inicio del tratamiento y a los 6 meses

Duración media tratamiento: 16,2 m (8-48 m)

Disminución de los brotes de aftas orales: 20/40 pacientes (50%) → 10/40 (25%), p 0.002

Disminución de los episodios de parotiditis: 8/40 pacientes (20%) → 2/40 pacientes (2%), p 0.03

Disminución de los episodios de conjuntivitis: 10/40 pacientes (20%) → 7/40 (17,5%), p 0.25

Aumento salivación: a los 30 min de la administración y hasta 60-90 min(80%)

Efectos adversos:aumento sudoración 20% (8 pacientes)aumento frecuencia miccional: 12,5% (5 pacientes)

Causas de suspensión (10 pacientes):no mejoría (5), taquicardia (1), sd. diarréico (3), hipersudoración (1)

Messages to take home

Pilocarpina oral debe administrase a pacientes con XF y XS intensas que no mejoran con tratamiento sustitutivo y/o oclusión puntal o que cursan con complicaciones (caries múltiples, candidiasis, queratopatía punctata, úlcera corneal)

La dosis más efectiva oscila entre 15 y 20 mg/día. Su administración debe ser progresiva para disminuir los efectos adversos.

Pilocarpina puede mejorar la XF y XS en pacientes con escasa función glandular