Pike River Kömür Madeni Patlaması

Afet Analizi

Pike River Bölgesi

• Pike River, Yeni Zelanda’nın Batı Yakası’nda,

• Güney Adası’nın Greymouth Kasabası’nda yer almaktadır.

19/11/10 tarihinde gerçekleĢen patlamada 29 kiĢi ölürken 2 kiĢi sağ kurtuldu.

Zorluklar

• Jeoloji, coğrafya, iklim ve madencilik süreci çoğu yerden daha zordu.

• Maden iĢletmesi; eksik jeolojik bilgiden, koruma alanının altında damara ulaĢmak için yapılan geniĢ sondajdan, havalandırma Ģaftının çökmesinden ve çok sayıda arızadan etkilenmiĢtir.

• Makinelerin ve madencilik yöntemlerinin süreci engellemesi.

• ĠĢçilerin çoğunun tecrübesiz olması ve kömür madenciliğinde deneyimsiz olması

• Ana fanın yeraltına yerleĢtirilmiĢ olması

• Hedeflere ulaĢamama, borçlanma artıĢı ve hissedarların memnuniyetsizliği.

• Yüksek kömür fiyatları; önemli fırsatların kaçırılması, gerçek dıĢı prim beklentisi yarattı.

Ölçek

Brunner Maden Damarı

• 110 – 180 m derinlik

• 9-10 m kalınlık

• 5-15 derece

• Yüksek kalite kok kömürü (düĢük sülfürlü)

• Orta seviyede kendiliğinden tutuĢma eğilimi

• Yerinde 1-12m3/ton metan

Olay zamanında faaliyetlerin durumu

• 2.3 km taĢ sondaj eriĢimi; %5 eğim, 4.5m (yükseklik) x 5.5m (geniĢlik)

• Tek hava çıkıĢ yolu

• ġaft tabanında bulunan ana fan.

• Fana yeraltı galerisinden elektrik sağlanıyordu.

• Tüm madencilik faaliyetleri baĢyukarı yöntemlerle yapılıyordu.

Pike River tunnel 2.3km long, 4.5m high

Ventilation shaft

Pit bottom Miners believed to have died here Hawera fault

Tunnel ent

19 Nov - First explosion knocks miner off digger. He escapes injured, with colleag

24 Nov -Debris second blast de

ter coal seam ck, 150m surface

Çok küçük maden, çok uzun galeri

Yaygın faylanma ve moloz çalıĢmaları gerekiyordu

Çok az kömür baĢarılı bir Ģekilde çıkarıldı

Kuyu sondajı

• Metan aralığı 1-12 m3/t

• Aktif gaz drenajı ve boru sistemi olmalı

• Yüzey araĢtırma deliklerine sondaj yapılamadığından, kuyu sondajıyla keĢif

• Maden damarını bulmak amacıyla kol, çatı ve zemine çok sayıda müdahale

• 550 metrelik bir sondaj deliğinin 24 kolu olabilir ve 2000 metreye ulaĢabilir

• Gaz sensörüne, çubukların çıkarılması için elektrik enerjisi kullanımına izin vermek amacıyla torba geçirilmiĢti.

Havalandırma

• Benzer Ģekilde, coğrafi koĢullar ve hava koĢulları da zorlayıcıydı:

• 4,5 m çaplı Ģaft

• 106 m derinlik

• Helikopterle veya 4-6 saat yürüyerek ulaĢım; Ģafttan ofislere dönen 2 çalıĢan 12 saat boyunca kayıptı

• Bulut, kar, rüzgâr koĢullarından, özellikle kıĢ koĢullarından dolayı genellikle uçuĢa uygun değil.

ġaft çökmesi

• ġaft baĢyukarı delindi (Aralık 2008)

• Tabanı 40m kadar çöktü

• Tıkaç betonuyla sağlamlaĢtırıldı (Ocak 2009)

• Yeniden bağlamak için 2,7 x 2,7m Alimak baĢyukarı delme

Ölenlerin ve hayatta kalan iki kiĢinin bilinen son konumları. Son versiyon

ABM 17 CRUSE 18 DUGGAN 19 HERK 20 HOLLING 21 PALMER 22 MUDGE 23 JOYNSON

29 RODGER HYDRO MONITOR

PIT BOTTOM

CRUSHING STATION

VENTILATION SHAFT

D ROCKHOUSE (Survivor)

ABM20

PRDH 44

completed

PRDH 43

(blocked)

14 CAMPBELL

15 JONKER

1 DREW 2 NIEPER

3 MONK

16 ADAMS

27 SIMS

28 HOGGART

PIT BOTTOM

SOUTH

8 MACKI E 9 OSBORNE

10 KITCHI N

5 HALE

Russell E SMITH (Survivor)

Key:

Pike River Coal Ltd

CYB Construction Ltd (Builders)

Boyd KilKelly Builder

Valley Longwall Drilling VLI Drilling PTY Limited

Graeme Pizzato Contracting Ltd

Subtech Services Ltd

HYDROMONITOR

PUMPS

ROADHEADER

TO PORTAL

4 KEANE

PRDH 47

completed

24 DIXON 25 O'NEILL

26 VALLI

PRDH 46

in progress VALLEY LONGWALL

DRILLERS

CONTINUOUS

MINER

PRDH 45

proposed

DIRTY SUMP 6 HURREN

7 MARDEN

SLIMLINE SHAFT

“SPAGHETTI

JUNCTION”

Grizzly Borehole

PIKE RIVER COAL LTD.

REF : 172

DRAWN BY : G. xxx

SCALE : 1:3000

PROJECT : Rescue 101119 DATE : 28-Jan-2011

Mine Workings Surface Boreholes

12 ROCKHOUSE 13 UFER

11 DUNBAR

Madenin faal durumda olmaması gerektiğinin nedenleri:

• Yeraltı fanı

• Yetersiz ikinci kaçıĢ yolu

• EtkilenmemiĢ bir kaçıĢ yolu yok

• Uygun olmayan gaz izleme, gaz drenajı sistemleri

• Yetersiz havalandırma

• Kabul edilemez havalandırma kontrol cihazları

• Sürtünmeli ateĢleme

• Bakım sisteminde arıza

• Sadece ana fan için yeraltı güç kaynağı mevcut

ĠĢleme paneli (1W2R)

• Patlamadan önceki haftasonunda ana havalandırma değiĢtirildi (kapalı)

• Faaliyet bazlı yönetim bütçesi 9m / 9 saat vardiya; 17-18 Kasım:’da 27m ve 17m'ye ulaĢıldı

• D / S ile kesiĢen en az üç sondaj deliği ve sürekli boĢaltılan metan faaliyet bazlı yönetimi hep aksattı (%3,5'e kadar)

• 12.20'den sonra su kesintisi nedeniyle üretim yapılmadı

• 15.44'te sular geldi

• Patlama anında kesilmeyen ABM

ABM KESĠNTĠSĠZ MADEN MAKĠNESĠ

CM041

CH4 SENSÖRLÜ ( GZ002'den itibaren) CH4, CO SENSÖR (HAVALANDIRMA KAPAĞI KONTROLÜ için DB004'den itibaren) WARATAH

GUZZLER GZ002

DAĞITIM KUTUSU DB001

YARDIMCI FAN/ AF003t

DAĞITIM KUTUSU DB003

WARATAH KESĠNTĠSĠZ MADEN MAKĠNESĠ CM002

DAĞITIM KUTULARI DB004 DB005 (servis dıĢı)

DB002 (servis dıĢı)

YARDIMCI FAN AF004

VALLEY LONGWALL SONDAJ KULESĠ DI001 YARDIMCI FAN

AF005

WARATAH TÜNEL AÇMA MAKĠNESĠ RH001

ALT ĠSTASYON SS001

Hidromaden Paneli

25 m aralıklı, 5,2 m geniĢliğe sahip yollar

Maden Ġzni, maden ekstraksiyon geniĢliğini 45 m'ye kadar geniĢletti.

Çok düĢük ekstraksiyon hızı: 2 ayda ~ 36 m geri çekildi.

AUXILIARY FAN AF003

ABM CONTINUOUS MINER CM041

CH4 SENSOR (reading at GZ002) CH4, CO SENSOR (reading at DB004 for BLEEDER DOOR CONTROL) WARATAH

GUZZLER GZ002

DISTRIBUTION BOX DB001

WARATAH CONTINUOUS MINER CM002

VALLEY LONGWALL DRILL RIG DI001

DISTRIBUTION BOXES DB004 DB005 (out of service) DB002 (out of service)

WARATAH ROADHEADER RH001

SUB STATION SS001

DISTRIBUTION BOX DB003

AUXILIARY FAN AF004

AUXILIARY FAN AF005

19.Kasım 2010

• Saat:15:44: Görüntülerde yüzeyde patlama meydana geldiği görüldü, madende tüm elektrik enerjisi ve iletiĢim kesildi.

• Teyit almak 1 saat sürdü.

• Saat 17:26: 2 kiĢi madenden kaçtı.

Ölenlerin ve hayatta kalan iki kiĢinin bilinen son konumları. Son versiyon

ABM 17 CRUSE 18 DUGGAN 19 HERK 20 HOLLING 21 PALMER 22 MUDGE 23 JOYNSON

29 RODGER HYDRO MONITOR

PIT BOTTOM

CRUSHING STATION

VENTILATION SHAFT

D ROCKHOUSE (Survivor)

ABM20

PRDH 44

completed

PRDH 43

(blocked)

14 CAMPBELL

15 JONKER

1 DREW 2 NIEPER

3 MONK

16 ADAMS

27 SIMS 28 HOGGART

PIT BOTTOM

SOUTH

8 MACKI E 9 OSBORNE

10 KITCHI N

5 HALE

Russell E SMITH (Survivor)

Key:

Pike River Coal Ltd

CYB Construction Ltd (Builders)

Boyd KilKelly Builder

Valley Longwall Drilling VLI Drilling PTY Limited

Graeme Pizzato Contracting Ltd

Subtech Services Ltd

HYDROMONITOR

PUMPS

ROADHEADER

TO PORTAL

4 KEANE

PRDH 47

completed

24 DIXON 25 O'NEILL

26 VALLI

PRDH 46

in progress VALLEY LONGWALL

DRILLERS

CONTINUOUS

MINER

PRDH 45

proposed

DIRTY SUMP 6 HURREN

7 MARDEN

SLIMLINE SHAFT

“SPAGHETTI

JUNCTION”

Grizzly Borehole

PIKE RIVER COAL LTD.

REF : 172

DRAWN BY : G. xxx

SCALE : 1:3000

PROJECT : Rescue 101119 DATE : 28-Jan-2011

Mine Workings Surface Boreholes

12 ROCKHOUSE 13 UFER

11 DUNBAR

20 Kasım

Cumartesi

• Bekleme konumunda bulunan kurtarma ekipleri, gaz analizini ve cevap çağrısını bekler

• Uzaktan maden gazı verisi yok. Maden ocağında yerinde boru demeti sistemi yok

• Gerçek zamanlı gaz izleme sistemi artık çalıĢmıyor ve ciddi Ģekilde arızalı.

• Gaz izleme iĢlemi için yüzeyden damara sondaj kuyuları açıldı

Kuyu deliği sondajı

Sadece helikopterle eriĢim

Madene girmek üzere olan Maden Kurtarma Ekibi

• 2. Patlama: 24 Kasım 14.37

• 4. Patlama: 28 Kasım

1.Aralık 22:00

GAG jet motoru maden atmosferini etkisiz hale getirmeye baĢladı.

4. – 5

. Aralık’ta onarımlar için durdu

Maden yanmaya devam ediyor. 11.Aralık’ta

söndürüldü.

ġaft Kapatma: 12. Aralık

AraĢtırma kaynakları

• Yeni Zelanda Polisi– (~25 NZP)

• ÇalıĢma Bakanlığı – Rekor sayıda endüstri düzenleyicisi (6-10 müfettiĢ)

• Uzman madencilik temsilcileri ekibi- (Bakanlığa rapor veren beĢ temsilci)

• Yeni Zelanda Polisi – Olay Yeri Ġnceleme ġubesi (CIB) – 4 dedektif

• Kraliyet Komisyonu- 3 Komiser

• ~ 47 soruĢturmacı 12-18 ay; 3 milyon dolar

Yeni Zelanda Polisi

• Kumanda ve kontrol, arama ve kurtarma (~ 25 polis)

• Tüm delilleri karantinaya ve yaptırım altına alındı

• Tüm delilleri kontrol etme ve dağıtma - DoL'a ve Uzman Ekibe

• Ġhmal veya kabahatlerin kovuĢturmasını yürütmek amacıyla kusurluluk soruĢturması (4 dedektif)

ÇalıĢma Bakanlığı

• Polisle iĢbirliği halinde kanıt toplama (~ 10 denetçi)

• Endüstriyi ve olayları anlama ve yeniden canlandırma– 6 ay + 6 ay uzatma

• PaydaĢlarla irtibat- Aileler, Polis, Koruma Bölümü

• Uzman Ekibin Koordinasyonu

• Polis ve Uzman Ekip ile bilgi paylaĢımı, delil sunma, etkileĢimli analiz ve yorumlama

• Kanıtların çoğunu geliĢtirme ve Kraliyet Komisyonu'na gönderme

• Olayın doğasını ve sebebini ĠĢyeri Mevzuatı uyarınca kovuĢturmak amacıyla anlama

Uzman Ekip

• Jeoloji ve jeoteknik mühendisliği, havalandırma mühendisliği, elektrik mühendisliği, kimya ve gaz analizi, gaz ve kömür tozu patlamaları ve maden mühendisliği ve yönetimi konularında uzmanlaĢmıĢ 5 kiĢilik ekip

• 3 amaç:

• Mevcut kanıtlara dayanarak patlamanın en olası nedenini bulmak

• Maden tasarımının patlama yönetimindeki yeterliliğini veya yetersizliğini araĢtırmak

• Olayın tekrarlamasını engelleyecek öneriler

SoruĢturma

• Olayın gerçeklere dayalı olarak tanımlanması ve tarif edilmesi

• Verilerin ve kanıtların kronolojik sınıflandırılması

• Olaylar ve KoĢullar grafiği hazırlama

• Teknik uzmanlığa dayalı senaryo modellemesi; gazların kimyasal analizi, havalandırma modellemesi, patlama modellemesi, elektrik arıza modellemesi

• Sebepler sırayla sınıflandırılabilir ve kök nedenler belirlenebilir; Hata ağaç analizi, organizasyonel hata modellemesi (ICAM ile), Sistem Güvenliği Olay Ġnceleme protokolleri (SSII)

• Tekrarlamayı önlemek üzere düzeltici önlemler ve çözüm önerileri

Nedensel Analiz- Olaylar ve KoĢullar

ABM Panel 1

Batı

Yapı yüzünden gelen metan madenin diğer

alanlarını besler Yapı yüzündeki CH4

okumalarında Ģüphe

Yapı yüzünde yüksek gaz oranı;

16/9/10

TutuĢturma kaynakları

BaĢyukarı yöntemde yapı yüzünde oluĢan

gaz

Panel çıkıĢındaki C galeri ağzı arakesitine gönderilen

gaz fiĢi Panel 2042 Borichevsky

p166'da Driftrunner Sörveyör CH4 dedektörü <%0,25 Callum McNaughton olduğunu

gösteriyor Gaz içeriği ve baĢyukarı madencilik faaliyetleri nedeniyle yapı yüzünde

potansiyel olarak patlayıcı karıĢımlar 12042

Borichevsky

GBH'nin zeminde kesiĢimi

Yapı yüzlerinde gazdan arındırma hakkında yeterince bilgisi olmayan vekiller 12042

Borichevsky

Yardımcı fan çalıĢtırma

Tek galeri ağzındaki yükleyici nedeniyle sondaj kanallarını bağlayan gaz

hortumunda olası hasar

Patlamadan bir saat önce, B galeri ağzının sonunda

sörveyör

Vekil Raporuna göre (540 19/11/10) drenaj deliğinden gazı kontrol etmek

için kullanılan %3,5 CH4 ve gaz torbaları kullanıldığını gösteriyor

Galeri ağzında havalandırma borularını

tamir etmekle görevli loder

Rd, fan / tüp kaybı nedeniyle dıĢarı gazı

atma potansiyeli

Sızdırmazlık sondaj deliğine bağlı yüksek gaz- yeniden delinince yığılmaya ve yüksek oranda

salınıma neden olur 10115 RVX Bell ABM baĢlama Sert dolomit RH kiriĢi

18/9/10 Çok uzun drivaj (140m)

nedeniyle yüksek oranda

metan

GBH008, ABM tarafından kesiĢen zemin- 3-4 kol

ile en az 2 sondaj deliği- 12042 Borichevsky

B Hdg madencilik

taĢ arızası 21/10/11 Kayıt sayaçları önceki iki

vardiyada kesilmiĢtir- yüksek oranda gaz

çıkıĢına neden olmuĢtur

PR yapamadığından delik ĢiĢirme iĢlemini gaz sondaj makineleri

yapmıĢtır 10115 RVX Bell

Sondaj makineleri, CM 10115 RVX Bell tarafından delinmiĢ bir deliği

onarmak için saf metan içinde

çalıĢabilir

Dolomit ve yüksek gaz

oranı 24/9/11

RH kiriĢinde sert dolomit 18/9/10

Hata Ağacı Analizi

Hedef hacimde patlama aralığında

gaz

Dizel yakıt Patlayıcılar Kendiliğinden

tutuĢma Sürtünmeden

dolayı tutuĢma

Elektrik boĢalma

Çıplak alev Sıcak yüzey

Havalandırma hava devridaimi

Havalandırma sisteminde

tıkanıklk

VCD Arızası havalandırma kısa devresi

Havalandırma fanı arızası

Yeraltı patlaması

TutuĢturma kaynakları Yakıt kaynağı

Havalandırma arızası gaz

oluĢumuna izin verir

Kömür tozu gerekli gaz hacmini aĢmak için gaz kaynağına eklenir

Gaz kaynağı

Maden çıkarılan noktadaki düĢüĢ fazla

gaz çıkıĢına neden olur ve hafriyata baskı yapar

Ekstraksiyon panelinden çıkan

fazla gaz panel

Gaz tahliye boru hattı kopuk

Gaz tahliye sondaj deliği serbest

havalandırma

AĢırı gaz, havalandırma

kapasitesini aĢar DMA havalandırma

Panelde kötü taĢ tozu serpme

standartları

Panelde toz

damlası yok

ABM kesme yüzünden aĢırı

toz

Meta

n k

aynağ

ı

Havala

nd

ırm

a

deste

ği

Jeolo

ji fa

ktö

rleri

Mad

en

cili

k fa

ktö

rle

ri

Tutu

Ģtu

rma k

ayn

akla

rı

Damarda 6-8m3 / t metan

Gaz boĢaltma delikleri maden

çıkarma noktası ile kesiĢir

Beklenen çıkarma noktasının

tavanında küçük maden damarı

Panel baĢ aĢağı metodu çıkarma

noktasının madencilik alanının üstünden kalmasına

neden olur

Havalandırma azalması, çıkarma noktasında daha

fazla gaz birikmesine neden olur

Havalandırma kontrol cihazının tahta

bölmeden olması nedeniyle kısa

çıkıĢ/giriĢ uzunluğu

Panel taĢınması- yeni overcast

yüklendi

Panel 30m'den 45m'ye geniĢletildi

Evidence island sandstone closely Kırık ve kesilmiĢ

Faylar ve buna bağlı kaymalar, çatı yarığında

çatlaklara sebep oldu

Küçük maden damarının çok

üstünde potansiyel hata

Çıkarma noktasında kömür stokları/

Fay yakınında kısa

ekstraksiyon paneli

Kısmi ekstraksiyon yöntemi

Pike Nehri Patlaması- Çıkarma noktası gaz kaynağı, yardımcı fan tutuşması

Panel 1

ABM, Rd BaĢlığı, kuyu sondajı nedeniyle C

galeride yüksek metan yükü

Tahmini oran 1000m3x%100 veya 10000m3x% 10 CH4

Çıkarma noktasındaki metana yüksek hacim /

konsantrasyon beslemesi

Metan dolu çıkarma noktası

Ana çıkıĢ/ giriĢ patlayıcı aralığında seyreltilen yüksek

saflıkta metan

Tahta bölme / sırık 1 Batı 3 ve 4 XCut'ta

yer alan havalandırma kontrol cihazları 1

Patlama, kritik VCD'lere zarar verir; Fiziksel yaralanmaya ve zehirli gaz çıkıĢına

neden olur

Çıkarma noktasının düĢüĢü nedeniyle

tahta bölmenin havalandırma kontrol cihazı üzerinde etkili

olmaması

Ana fanın yeraltına yerleĢtirilmiĢ olması

Patlama hızı = 70m / s @ portal; ġaftta

daha yüksek

Maden faaliyetlerine dayalı baskı nedeniyle stokların feci Ģekilde

düĢmesi

Çıkarma noktasındaki gazın çıkıĢ noktasına ve AF005’e itilmesi

Stoklar çatının desteklenmesini

sağlar

Rd Header A galerisine 5 X-cut'a

doğru geri sürer

Takoz madencilik iĢleminde dikkate

alınmaz

Üretim baskısı kömür kütüklerinin çizilmesine

neden oluyor

Kömür iletimi için finansal baskı

Kömür bariyerinin geniĢliğini azaltma

kararı

Ana giriĢ/çıkıĢ noktasına yerleĢtirilen

AH005

Panel çıkıĢ noktasının doğrudan hattında yer alan Yardımcı Fan 005

Sert kömür ve yavaĢ ekstraksiyon hızı

Fan VSD, topraklama

sisteminde uyum oluĢturur

ÇıkıĢ noktasındaki metan monitörü

güvenli değil

AF005'te elektrik ark yapması

Gaz dedektörlerinin yanlıĢ analiz yapması

Metan tutuĢma AF005

Organizasyonel Hata- Nedeni

Görev/Çevresel

Koşulları Yönetim/ Organizasyonel

faktörler

Bireysel/Ekip

Eylemleri

Başarısız

Savunmalar

• Kaymalar • Yanlışlıklar

• Hatalar

• İhlaller

• Güvenlik kilitleri

• Koruyucular

• Monitörler

• Standart İşletme Prosedürleri

• Süpervizyon

• Acil Durum

Müdehalesi

• Liderlik

• Güvenlik Kültürü

• Yüklenici Yönetimi

• Değişim Yönetimi

• Bakım sistemleri

• Yönetim

sistemleri

• Çalışma Koşulları • Zaman baskısı • Görev zorluğu • İş yükü

• Görev planlaması

• Kaza • Olay • Ramak

kala

BaĢarısız tedbirler

• Gaz monitörleri; monte edilmemiĢ; bakımı yapılmamıĢ, baypas edilmiĢ; kaldırılmıĢ, torbalanmıĢ

• Havalandırma yer altı fanı; patlamada hasar görmüĢ, çalıĢma yerleri için yeterli değil; yeraltı güç kaynağı

• Gaz drenajı yok; yetersiz gaz toplama ve tasfiye etme

Bireysel/ekip eylemleri

• Madene kaçak mal alınması

• Bakım çalıĢması yürütülmemesi

• Bakımı yapılmamıĢ; kaldırılmıĢ gaz monitörleri,

• Denetçilerin madende alt standart izleme ve bakım çalıĢmalarına izin vermesi

• Deneyimsiz iĢçilerin kömür madenciliğinin tehlikelerini anlamaması

ĠĢyeri / Çevresel KoĢullar

• Orta düzey gaz seviyeleri

• Çok kırıklı zeminin kömür iyileĢtirme iĢlemlerini sınırlaması

• Önceki tavan düĢmesinin havalandırmaya zarar vermesi, 2 gün boyunca gaz kesilmesi

• Yüksek kömür üretim baskısı; tehlikeli iĢler

• Yetkili amirlerin ve iĢçilerin koĢullar ve yönetim yaklaĢımı nedeniyle ayrılma / istifa etme kanıtları

• Coğrafi sınırlamaların alt standart uygulamalara zemin hazırlaması; yer altı fanı, yer altı elektrik gücü, galeri eriĢimi

Yönetim Faktörleri

• Taslakta olan ve uygulanmayan çok sayıda plan ve prosedür vardı.

• Bakım sistemi eksiklikleri giderilmemiĢti

• Yüksek metan seviyeleri tanımlanmamıĢtı veya cevap verilmemiĢti- açıkça kaydedilmiĢtir

• Kömür madenine aĢırı baskı vardı; gönderilecek yük kapasitesini doldurmak için ölçüsüz Ģekilde ek yük konulmuĢtu

• Emniyet sistemleri sağlanmamıĢtı- tüp demeti; ikincil kaçıĢ

• Yönetim sistemlerinin sınırlı anlayıĢla diğer madenlerden yetersiz kopya edilmesi

• Kusurlu yönetim karar süreçlerinin güvenlik sistemlerinde azalmaya neden olması

• Güvenlik kültürünün zayıf olması

Maden havalandırma

gerekliliği

Fanın patlama koruması Patlama bariyer torbaları Yola taĢ tozu serpme Islak maden

Hayır, fakat Hayır, fakat Hayır, fakat

Fanı yeraltına yerleĢtirme kararı Patlama baypas

yolları/ Bariyer torbalarını satın alma

TaĢ tozu serpme gereklilikleri

BaĢyukarı madencilik faaliyetleri; kesintisiz maden makinesiyle Ana fan yeraltında/ patlama

baypası yok, patlama bariyerleri; fan denetimleri, bakımı; gaz

izleme, gaz koĢullarının bilgisi ve yetersiz taĢ tozu serpme;

Yürütülen risk yönetimi – kritik kontrolleri

tanımlar Hafriyat yapılmamıĢ

Monte edilmemiĢ TaĢ toz serpilmemiĢ Yol kuruması

Yeraltı fanı için koruma gerekliliği

Bakım yönetim sistemi

Risk yönetim müdürleri veya yardımcıları

tarafından denetim ve cevap

Gaz durumlarının bilgisi Fan denetimleri Gaz koruması

Hayır, fakat Hayır, fakat Hayır, fakat Hayır, fakat

Ani gaz artıĢlarına

yetersiz cevap veya bilgi

Periyodik olarak yürütülmemiĢ

Yerine getirilmemiĢ iĢ emirleri

Hatalı gaz monitörleri Ani gaz artıĢı

Kalibre edilmemiĢ gaz monitörleri

Yetersiz bilgisi Ana çıkıĢ noktasında yüksek oranda gaz Fan problemleri Ana çıkıĢ noktasında gaz

Havalandırma

• Yeraltı elektrik gücünden beslenen yeraltı ana fanı

• Çoğu dolgunun (havalandırma kontrol cihazlarının) tahta bölme ve kalaslardan oluĢması

• Madenin beĢ ayrı çalıĢma bölgesinde bir hava giriĢ ve bir çıkıĢ noktası; üç yardımcı fan vardı.

• Yardımcı fanlar devirdaimi önlemek için 4m

3/saniyeye kadar düĢürüldü.

• Yardımcı fanlar basınç yükseltici (amplifikatör) görevi gördü.

• Hızlı gaz dilüsyonunu sağlamak için ana giriĢ/çıkıĢlara yerleĢtirilen dilüsyon kapakları

AUXILIARY FAN AF003

ABM CONTINUOUS MINER CM041

CH4 SENSOR (reading at GZ002) CH4, CO SENSOR (reading at DB004 for

BLEEDER DOOR CONTROL) WARATAH GUZZLER GZ002

DISTRIBUTION BOX DB001

WARATAH CONTINUOUS MINER CM002

VALLEY LONGWALL DRILL RIG DI001

DISTRIBUTION BOXES DB004 DB005 (out of service) DB002 (out of service)

WARATAH ROADHEADER RH001

SUB STATION SS001

DISTRIBUTION BOX DB003

AUXILIARY FAN AF004

AUXILIARY FAN AF005

Metan

• Olası yakıt kaynağında metan- patlama sonrası gaz analizi

• ABM geliĢtirme paneli- kuyu sondajı sondaj deliği kesiĢiminde gazlar panelden çıkarak madencilerin iĢini zorlaĢtırdı.

• Kuyu sondajı-gaz, sondaj kulesinden çıkar, çalıĢmanın devam edebilmesi için gaz monitörü "torbalanır"

• 100mm gaz aralığı gaz yükünü taĢıyamaz (danıĢman tarafından 250mm olması gerekir). Gazsız havalandırma yapılmıĢ.

• Gaz tahliye yönetimi planı yok.

Trickett oranı

• Panel 1 maden çıkarma yeri-günlük >5%, 6.000 m3 metan arıtması

• Strata hatası daha önce havalandırma kontrol cihazlarının çöküĢüne ve panelde iki gün boyunca gaz çıkmasına neden olmuĢtu.

• Gaz miktarı 8.5m3/t; Aktif gaz drenajı yapılmalıydı.

• Tüp demeti sistemi yok.

• Gerçek zamanlı gaz izleme. 1W2R monitörü yüksek gaz oranı nedeniyle zehirlendi.

• ġaft monitörü bakımı yapılmamıĢtı ve gerçek değerin yarısını okuyordu.

• Makine tabanlı monitörler çoğunlukla zorluk çıkarır ve zaman zaman baypas edilir.

Tahminen, gaz madenin çıkarıldığı yerden ve monitörün çalıĢmasıyla Ģafttan sensör CH45'e cüruf etti

Taban çizgisinin üstünde

5:14Pm ve 6:31Pm arasında hesaplanan

hacim = =1500m3 CH4

Strata

• Önceki hızlı arıza, gaz çıkıĢına neden olmuĢtu; VCD'nin itmesiyle; havalandırma kısa devre yapmıĢtı.

• Ekstraksiyon 15m daha geniĢlemiĢti.

• Kömür yığını ve güçlü çatı maden koĢullarını zorlaĢtırıyordu.

• Brunner damarının 5.5m üstünde 2 metrelik küçük maden damarı

TutuĢturma kaynakları

• Elektrik: VSD'ler nedeniyle oluĢan akım ve güç kaynağı sınırlaması (madenin dıĢından). Birden fazla yerde tutuĢma meydana geldi: Ġndüksiyon motorları, öz güvenlik bariyerleri, kablo bağlantıları

• Kaçak mal; yeraltında daha önce çakmak ve sigara izmaritleri bulunmuĢtu. • KiĢisel eĢyalardan iki telefon eksik

• Sürtünmeden doğan tutuĢma; madencilik panelinde dolomit olması. Daha önce meydana gelmiĢti. Patlama ile üst üste gelen güç giriĢi

• Kendi kendine tutuĢma olasılığı. ġafttaki Jones-Tricketts oranı kömür yangını olduğunu kanıtlamıyor.

• Küçük maden damarında düĢük seviyede kendi kendine tutuĢma olabilirdi.

• Patlatma saat 13.30'da bitti, patlayıcı anahtarı yüzeydeydi.

• Dizel makine güvenlik devreleri zaman zaman baypas edilmiĢti ve bakım kayıtları eksikti.

Sonuç

• ġirket, dokuz ihmal kategorisinde suçlu bulundu

• Yüklenici üç ihmal kategorisinde suçlu bulundu

• CEO'ya karĢı 12 suçlama kanıt yetersizliği nedeniyle düĢtü

• Risk bazlı yaklaĢım mevzuatta revize edildi

• Denetleme modeli yeniden oluĢturuldu

• Endüstriyel cinayet yasaları yürürlüğe kondu

• Yeterlilikler ve nitelikler güçlendirildi

Sorularınız var mı?